Tüzelőanyag támogatás iránti kérelem

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Tüzelőanyag támogatás iránti kérelem"

Barnabás Takács
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 3. számú melléklet a 7/2015.(V.28.) önkormányzati rendelethez Érk.:... Tüzelőanyag támogatás iránti kérelem 1. Kérelmező személyes adatai: Név:... Leánykori név:... Szül. helye:... Ideje:... Anyja neve:... Állandó lakóhelye:... Tartózkodási helye:... TAJ száma: Személyi igazolvány/útlevél száma:.. Lakcímigazolvány száma:... Állampolgársága:... Telefonszám/elérhetőség..:.. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan. 2. A támogatást az alábbi jogosultság alapján kérem: a.) regisztrált munkanélküli vagy aktív korúak ellátásában részesül, b.) gyermeket nevel, c.) öregségi- vagy rokkantnyugdíjas, d.) egyedülálló, e.) a kérelem benyújtását megelőző öt éven belül kötött házasságot (fiatal házas), f.) rokkantsági járadékban vagy más rokkantsági ellátásban részesül, g.) az a személy, akinek családjában az a.) f.) pontja szerinti személy él. A kérelemhez, amennyiben szükséges egyidejűleg csatolni kell a jogosultságot igazoló vagy azt alátámasztó okiratot. 3. Kérelmezővel közös háztartásban élő hozzátartozók száma:... fő 4. A 2. pontban szereplő hozzátartozók személyes adatai: Név: Anyja neve: Szül. idő: Rokoni kapcsolat: 1)... 2)... 3)...

2 2 4)... 5)... 6)... 7)... 8)... 9)... 10)... Kelt: év. hónap. nap 5. Vagyonnyilatkozat az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása I. A kérelmező személyes adatai Neve:... Születési neve... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft

A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz.

3 3 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje:... gyártási éve:. Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz:... típus... rendszám a szerzés ideje:...gyártási éve:.. Becsült forgalmi érték:**... Ft c.) motorkerékpár: típus..rendszám a szerzés ideje:..gyártási éve:. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Nagyfüged,... év... hó... nap Megjegyzés:... aláírás Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

.. út/utca... hsz. alapterülete:... m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi:... típus.

4 4 6. Korábban részesült-e tüzelőanyag támogatásban: (megfelelő aláhúzandó) igen nem Ha igen, annak időpontja: Kérelmének indokait részletesen leírni szíveskedjék Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben, valamint a vagyonnyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. /7/ bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti. Tudomásul veszem, hogy a valótlan tények, vagy adatok közlése által megállapított ellátás vagy támogatás összegét vissza kell fizetni. 9. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy (a megfelelő rész aláhúzandó) életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek. 10. Hozzájárulok a kérelemben és valamint a vagyonnyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Nagyfüged, kérelmező, vagy törvényes képviselőjének aláírása

Tudomásul veszem, hogy a közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10.

5 5 N Y I L A T K O Z A T Alulírott hozzájárulok ahhoz a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló évi LXIII. törvény 3.. (1) bekezdés a) pontjában és az 5. -ában foglaltakra figyelemmel-, hogy a Kirendeltség a tüzelőanyag támogatás megállapítása ügyében hozott határozatában szereplő, alábbi adataimról a tüzelőanyag forgalmazását biztosító üzlet részére adatot szolgáltasson. Az adatközlés a természetbeni ellátásként megállapított tüzelőanyag támogatás átvételéhez szükséges. Név: Lakcím:.. Személyi igazolvány, vagy útlevél vagy gépjárművezetői engedély száma:... Nagyfüged,. aláírás

-ában foglaltakra figyelemmel-, hogy a Kirendeltség a tüzelőanyag támogatás megállapítása ügyében hozott határozatában szereplő, alábbi adataimról a

6 6 FELLEBBEZÉSI JOGRÓL VALÓ LEMONDÓ NYILATKOZAT Alulírott..(szül.neve: anyja neve: szül. hely,idő:, lakcím:, szig. szám: ) kijelentem, hogy a tüzelőanyag támogatás megállapítása iránt benyújtott kérelmem teljesítése esetére Nagyfüged Községi Önkormányzat Polgármestere által kiadásra kerülő döntéssel szembeni fellebbezési jogomról jelen nyilatkozat aláírásával lemondok. Egyidejűleg tudomásul veszem, hogy a fellebbezési jogról történő lemondó nyilatkozat nem vonható vissza, valamint az első fokú döntés a közlésekor jogerőre emelkedik. A nyilatkozatot a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló évi CXL. törvény 73/A. (1) bekezdés b) pontja, (2) bekezdés a) pontja, valamint a 99. (2) bekezdése alapján tettem meg. Nagyfüged, 20.. Név

fellebbezési jogomról jelen nyilatkozat aláírásával lemondok.

7 7

Hasonló dokumentumok

KÉRELEM Lakhatáshoz kapcsolódó támogatás megállapítására

KÉRELEM Lakhatáshoz kapcsolódó támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születés