NÓGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL SALGÓTARJÁNI JÁRÁSI HIVATALA HATÓSÁGI OSZTÁLY

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "NÓGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL SALGÓTARJÁNI JÁRÁSI HIVATALA HATÓSÁGI OSZTÁLY"

Lőrinc Fülöp
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 NÓGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL SALGÓTARJÁNI JÁRÁSI HIVATALA HATÓSÁGI OSZTÁLY K É R E L E M Egészségügyi szolgáltatás igénybevételére jogosító hatósági bizonyítvány kiállítására I. A kérelmező személyes adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Telefonszám (nem kötelező megadni):... Állampolgársága:... Nem magyar állampolgárság esetén jogállása: bevándorolt / menekült (aláhúzással jelölje!) Családi állapota: nőtlen / hajadon, nős / férjezett, elvált, özvegy, élettárs (aláhúzással jelölje!) II. A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai: Név Szül. hely, idő Anyja neve Rokoni fok TAJ száma Nógrád Megyei Kormányhivatal Salgótarjáni Járási Hivatala 3100 Salgótarján, Múzeum tér 1.tel: 32/ fax: 32/

2 III. Jövedelmi adatok A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók száma:. fő Jövedelem típusa Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátás Keresőtevékenységből származó jövedelem Egyéb jövedelem Összesen Kérelmező havi jövedelme (forint) Házastárs/élettárs Felelősségem tudatában kijelentem, hogy * kérelmező: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), * házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság útján ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. A kérelem beadásakor a személyi adatokat tartalmazó igazolványt (új igazolványok esetében lakcímkártyát), valamint a TAJ kártyáját szíveskedjenek bemutatni. Dátum:.... kérelmező kérelmező házastársának/élettársának aláírása aláírása * Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

3 VAGYONNYILATKOZAT I. A kérelmező személyes adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év

4 II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű::... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint gyártás éve::... Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap... kérelmező aláírása Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

5 NYILATKOZAT Alulírott a kérelemhez csatolt vagyonnyilatkozatban feltüntetett... típusú,... forgalmi rendszámú gépjármű tulajdonosa nyilatkozom, hogy a gépjármű az alábbi tulajdonságokkal rendelkezik: A gépjármű sérülésmentes / törött* állapotban van. Futott km:... * A megfelelő aláhúzandó. Az alábbiakban megjelölt extrákkal rendelkezik: c kézi klíma c automata klíma c központi zár c elektromos ablak c autórádió c riasztó c fűthető hátsó szélvédő, fűthető tükör c ABS (blokkolásgátló) c ASR (kipörgésgátló) c szervokormány c állítható kormány c ESP (menetstabilizátor) c légzsák c automata váltó c APS (parkolóradar) Dátum: aláírás

6 NYILATKOZAT Alulírott... (szül.hely, idő:.....,an: sz. alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy jelenleg jövedelemmel nem rendelkezem, az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére más jogcímen nem vagyok jogosult. Dátum:

Hasonló dokumentumok

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP Kérelmező neve:... Kérelmező születési neve:.... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):. Állampolgársága:.. Lakóhely:.. Tartózkodási hely:.