KÉRELEM települési lakásfenntartási támogatás megállapítása iránt

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "KÉRELEM települési lakásfenntartási támogatás megállapítása iránt"

Tivadar Orsós
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 2. számú függelék a 4/2015. (II. 26.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM települési lakásfenntartási támogatás megállapítása iránt I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1. Neve: Születési neve: Anyja neve: Születés helye, ideje (év, hó, nap): Lakóhelye: irányítószám... település...utca/út/tér... házszám... épület/lépcsőház... emelet, ajtó 6. Tartózkodási helye: irányítószám... település... utca/út/tér... házszám... épület/lépcsőház emelet, ajtó 7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Állampolgársága: Telefonszám (nem kötelező megadni): cím (nem kötelező megadni): A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): 1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy 2. EU kék kártyával rendelkező, vagy 3. bevándorolt/letelepedett, vagy 4. menekült/oltalmazott/hontalan. 3. Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma:... fő. 4. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: A B C D Születési helye, ideje Társadalombiztosítási Név (születési név) Anyja neve (év, hó, nap) Azonosító Jele 1

2 II. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A B C A jövedelem típusa Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek III. Lakásviszonyok 1. A támogatással érintett lakás nagysága:... m 2 2. A lakásban tartózkodás jogcíme:... IV. Nyilatkozatok 1. A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék működik nem működik (a megfelelő rész aláhúzandó). Amennyiben igen, kérjük, nevezze meg a szolgáltatót: A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok): Fűtés költségei; Villanyáram-fogyasztás díja; Víz-és csatornadíj; Szemétszállítás díja; Gázfogyasztás díja; Lakáskarbantartás költségei; 1 A feltüntetett jövedelmet kivéve a Magyar Államkincstár által folyósított ellátásokat a jövedelem típusának megfelelő módon igazolni kell. 2

3 A lakásfenntartási támogatás összegét az alább megjelölt szolgáltatóhoz kérem utalni: EDF Démász Zrt. (villamosenergia szolgáltató) GDF-SUEZ Zrt. (gázszolgáltató) Alföldvíz Zrt. Előre fizető mérőre kérem:... Szemétszállítás díja 3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek 2 (a megfelelő rész aláhúzandó), b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti. Tudomásul veszem, hogy a jelen kérelemben általam feltüntetett adatok megváltozását 15 napon belül be kell jelentenem a Vésztői Közös Önkormányzati Hivatal szociális ügyekkel foglalkozó szervezeti egységénél. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához kérelmező aláírása a háztartás nagykorú tagjainak aláírása 2 Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik. 3

4 V. Vagyonnyilatkozat települési lakásfenntartási támogatáshoz Ingatlanok (Feltüntetendő a kérelmező és a háztartás valamennyi tagjának vagyona) 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:...m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): c íme:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:...év 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:...város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Gépjármű: 1. személygépkocsi:... típus... rendszám, a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:... típus... rendszám, a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Egyéb vagyontárgyak:... Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.... aláírás 4

5 NYILATKOZAT lakás alapterületéről, települési lakásfenntartási támogatás igényléséhez Alulírott..(név) Vésztő,.u..sz. alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam életvitelszerűen lakott fenti lakás nagysága: m2. A lakásnagyságot tervrajzzal igazolom (mellékelem) n em tudom igazolni 3. (A megfelelő rész aláhúzandó!) Az általam életvitelszerűen lakott lakás alaprajza:.. aláírás Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek... kérelmező aláírása 3 Amennyiben a lakásnagyságot tervrajzzal igazolni nem tudja, a lakás alaprajzát a kérelmezőnek le kell rajzolnia! 5

Hasonló dokumentumok

KÉRELEM. TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS - lakhatási támogatás. megállapítására

KÉRELEM. TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS - lakhatási támogatás. megállapítására 1. Személyi adatok KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS - lakhatási támogatás 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: megállapítására 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4.