KÉRELEM ÉS ADATLAP Település Támogatás megállapításához

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "KÉRELEM ÉS ADATLAP Település Támogatás megállapításához"

János Lakatos
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 KÉRELEM ÉS ADATLAP Település Támogatás megállapításához Alulírott... Tiszaszentmárton,...szám alatti lakos jelen kérelemmel fordulok Tiszaszentmárton Község Önkormányzatához, hogy számomra az alábbi formában (megfelelő rész aláhúzandó) - rendkívüli települési támogatás - lakhatási támogatás - temetési támogatás megállapítani szíveskedjen létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetemre valamint a lakás fenntartásával kapcsolatos terhekre, illetve temetéssel járó költségek viselésére tekintettel. Tényleges indok: IGÉNYLŐ ADATAI: Neve:...Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely;... Társadalombiztosítási Azonosító Jele... Telefonszám (nem kötelező megadni):... Bankszámlaszám (ha a folyósítást bankszámlára kéri.):... A folyószámlát vezető pénzintézet neve... Kérelmező jövedelme... VELE KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐK ADATAI: Név Rokoni kapcsolat Születési hely, idő Foglalkozás Nettó. jövedelem Taj szám Összes jövedelem:... Egy főre jutó jövedelem:... Az ADATLAPON szereplő személyes adataim kezeléséhez hozzájárulok. Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom arról, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Az eljárás megindításáról írásbeli értesítést nem kérek. Tiszaszentmárton,

2 Vagyonnyilatkozat 1. számú melléklet I. A kérelmezőszemélyi adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona I Ingatlanak 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (állandó, vagy tartós használat): Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű' a) személygépkocsi:... típus rendszám a szerzés ideje: Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz:... típus rendszám a szertrés ideje: Becsült forgalmi ércék:**...ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó.«... nap : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kit0lteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénmemábcn is fel kell tűntetni. 'Becsalt forgalmi írtékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feitflntetni. ** Becsüli forgalmi éhékként a jármú kora és állapota szerinti énekét kell fdtüntemi.

3 anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy egyedülálló vagyok. (abban az esetben kell kitölteni, ha egyedül neveli) anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy gyermekemet, napjától egyedülálló szülőként gondozom. (abban az esetben kell kitölteni, ha egyedül neveli) anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy gyermekem után tartásdíjban részesülök, melynek havi összege: Ft/hó nem részesülök

4 anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy őstermelői igazolvánnyal : rendelkezem, melyből származó bevételem évben Ft. nem rendelkezem. anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy őstermelői igazolvánnyal : rendelkezem, melyből származó bevételem évben Ft. nem rendelkezem. anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, arra vonatkozóan, hogy az elmúlt 1 hónapban munkaviszonyban nem álltam, jövedelemmel nem rendelkezem.

Önkormányzati Képviselő Testület Polgármestere Tiszaszentmárton Damjanich út 30. KÉRELEM Temetési segély iránt Alulírott... Születési helye:... Születési ideje:... Anyja neve:... Tiszaszentmárton... utca.

5 Önkormányzati Képviselő Testület Polgármestere Tiszaszentmárton Damjanich út 30. KÉRELEM Temetési segély iránt Alulírott... Születési helye:... Születési ideje:... Anyja neve:... Tiszaszentmárton... utca... hsz. alatti lakos kérem a Tisztelt Polgármester Urat, hogy részemre temetési segélyt megállapítani szíveskedjenek. A... napján elhunyt... eltemetésére én voltam köteles. A temetés időpontja... A temetés helye:... A kérelmező aláírása Mellékletek: temetési költséget igazoló számla eredeti példánya Halotti anyakönyvi kivonat ha az anyakönyvezés nem helyben történt

Hasonló dokumentumok

KÉRELEM Temetési támogatás

KÉRELEM Temetési támogatás Az igénylő adatai: Kérelmező neve... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási Azonosító