Magyar Sebészet 2009; 62(3): 120 124 DOI: 10.1556/MaSeb.62.2009.3.3 EREDETI KÖZLEMÉNY Transvaginalis cholecystectomia állatmodellen kezdeti tapasztalataink Transvaginal cholecystectomy in animal model: first series in Hungary HORVÁTH SZABOLCS 1,@, GÁL ISTVÁN 1, RÁKÓCZI ISTVÁN 2, JÁVOR SZANISZLÓ 1, BALATONYI BORBÁLA 1, TAKÁCS ILDIKÓ 1, FERENCZ ANDREA 1, FERENCZ SÁNDOR 1, WÉBER GYÖRGY 1 1 Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Oktató és Kutató Intézet, Pécs (intézetvezető: Prof. Dr. Wéber György) 2 Fővárosi Önkormányzat, Szent Imre Kórház, Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Budapest (osztályvezető főorvos: Prof. Dr. Rákóczi István) Bevezetés: A természetes testnyílásokon keresztüli sebészet (NOTES) a minimálisan invazív sebészet legújabb irányvonala. Az eddigi klinikai tapasztalatok szerint a transvaginalis megközelítésben végzett epehólyag-eltávolítás kisebb fájdalommal, megterheléssel, rövidebb ápolási idővel jár, és a betegek hamarabb, bőrmetszés nélkül térhetnek vissza normál életvitelükhöz. Anyag és módszerek: Hazánkban először végeztünk sertésen transvaginalis cholecystectomiát ún. hibrid technikával, laparoscopos eszközök használatával. A köldöknél bevezetett 5 mm-es trokáron keresztül történt a cysticus képletek kipreparálása, a klippek felhelyezése valamint a hólyag kifejtése. A műtét követését a transvaginalisan, 10 mm-es trokáron keresztül behelyezett optika biztosította, az epehólyagot a műtét során az ugyancsak itt bevezetett hajlított végű fogóeszköz segítségével pozicionáltuk. Az epehólyag eltávolítása is transvaginalisan történt. Eredmények: Hat esetben végeztünk transvaginalis cholecystectomiát. A műtéti idő átlagosan 78 perc volt (40 145 perc). A műtétek során, illetve a megfigyelési idő alatt (3 hónap) szövődményt nem észleltünk, mortalitás nem volt. Következtetések: Tapasztalataink szerint a műtét, az általunk használt eszközökkel biztonsággal végezhető állatmodellen, és a módszer alkalmas a klinikai bevezetésre. Kulcsszavak: NOTES, transvaginalis cholecystectomia, állatmodell, hibrid technika Introduction: The Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) is the newest trend in minimally invasive surgery. Based on clinical experiences, transvaginal cholecystectomy causes less pain and operative stress, requires shorter hospitalization and allows patients to return quicker to normal activity. Materials and Methods: A transvaginal cholecystectomy was carried out using hybrid technique in animal model first time in Hungary. A 5 mm umbilical trocar was used for preparation of cystic artery and duct, clip application and gallbladder dissection. A transvaginally inserted 10 mm trocar was used for laparoscopic camera to follow the procedure. Gallbladder was fixed and secured with a special curved instrument inserted also transvaginally during the procedure. At the end of procedure the gallbladder was removed transvaginally. Results: Six transvaginal cholecystectomies was performed on pigs. The mean time of operations was 78 min (40 145 minutes). During the operations and the follow up period (3 months) no complications and mortality was detected. Conclusions: According to our experiences both procedures can be safely carried out on animal model, but further refinement of devices is necessary. Keywords: NOTES, transvaginal cholecystectomy, animal model, hybrid technique Beérkezett: 2009. április 27.; elfogadva: 2009. május 20. Bevezetés Az elmúlt évtizedek sebészi szemléletében egyre inkább követelménnyé válik a műtéti megterhelés csökkentése, valamint a minimálisan invazív eljárások alkalmazása és előtérbe helyezése. A laparoscopos technika kidolgozása és fejlődése alapvetően megváltoztatta a sebészi gondolkodást. Bebizonyosodott, hogy a műtéti metszés mérete fontos szerepet játszik a beteg felépülésében. A Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery @ Levelezési cím/corr. address: Dr. Horváth Szabolcs, 7624 Pécs, Kodály Zoltán u. 20. Tel.: (06 72) 535 823, Fax: (06 72) 535 821, E-mail: szabihorvath@gmail.com ISSN 0025-0295 2009 Akadémiai Kiadó, Budapest
Transvaginalis cholecystectomia 121 (NOTES) a természetes testnyílásokon keresztül bevezetett, majd transluminalisan (transgastricus, -colonicus, -vaginalis vagy -vesicalis) a hasüregbe juttatott flexibilis endoscoppal, illetve ennek továbbfejlesztett változataival végzett hasi műtéteket jelenti. A módszer kivitelezhetőségét túlélő sertésmodellen először Kalloo írta le 3. A NO- TES-technika segítségével lehetővé válik műtéti beavatkozások végzése látható heg nélkül, lehetőséget nyújt az invazivitás és a posztoperatív fájdalom, valamint a hegsérvek, hasüregi összenövések kialakulásának csökkentésére. Új technika lévén azonban számos alapvető kérdés válaszra vár, az intenzív kutatások sok elvi és technikai újdonsággal gyarapíthatják a minimálisan invazív sebészet lehetőségeit 1. Magyarországon 2007 decemberében alakult meg a NOTES-munkacsoport, melynek hatására intenzív kutatás kezdődött a PTE ÁOK Sebészeti Oktató és Kutató Intézetében, elsősorban a transvaginalis megközelítés technikai részleteinek kidolgozásában 2. Célkitűzés keresztül bevezetett 5 mm-es optika (Karl Storz GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Németország) segítségével exploráltuk a hasüreget (1. ábra). A kismedencében való könnyebb tájékozódás érdekében a műtőasztalt kb. 20 fokos Trendelenburg-pozícióba helyeztük. Amennyiben a húgyhólyag vizelettel telt, percutan punkciót követően a vizeletet lebocsátottuk, majd a hasfalon keresztül behelyezett szonda segítségével a hólyagot eltartva láthatóvá tettük a kismedencei szerveket, illetve a Douglast. Szemkontroll mellett vezetőnyársat, majd ennek segítségével 10 mm-es trokárt vezettünk a hüvelybe, illetve a hátsó hüvelyboltozaton keresztül a hasüregbe (2. ábra). Itt, tekintettel a hüvely és az epehólyag közti távolságra, extra hosszúságú trokárt (24 cm) alkalmaztunk. A trokár mellett, annak vezetésével egy speciális hajlított fogóeszközt is bevezettünk a hátsó hüvelyboltozaton keresztül (3. ábra). Ezzel a fogóeszközzel ragadtuk meg az epehólyag fundusát, a köldökön keresztül bevezetett dissector segítségével pedig a szokott módon kipreparáltuk az a. és d. cysticust (4 5. ábra). A képleteket ugyancsak a köldökön keresztül bevezetett 5 mm-es klipprakó A munkacsoportunk célja a transvaginalisan elvégzett műtétek értékelése, klinikai bevezetésre alkalmas műtéti protokoll kidolgozása állatmodellen. Anyag és módszer A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Sebészeti Oktató és Kutató Intézetében 2008 őszén, Magyarországon először 6 db házi sertésen végeztünk cholecystectomiát hüvelyen keresztül. Kísérleteinket az állatok védelméről és kíméletéről szóló 1998. évi XXVIII. törvény előírásai alapján kiadott hatósági engedély birtokában végeztük. Anaesthesia és gyógyszerek 1. ábra. 5 mm-es optikával áttekintjük a hasüreget Az állatok műtét előtti nap csak folyadékot kaptak. Beavatkozás előtt fél órával premedicatióban részesültek (azaperonum 1,6 mg, ketamin 200 mg, diazepam 10 mg, atropin 1 mg). Vénabiztosítást és intubatiót követően 250 ± 150 mg ketamin adásával az állatokat elaltattuk, melyet 0,2 ml Halothan, valamint oxigén és dinitrogén-oxid 1:3 arányú keverékével tartottunk fenn. Az állatok a műtét alatt 1000 ± 250 ml Ringer Lactat infúzióban részesültek. Antibiotikum-profilaxisként 750 mg cefuroximot és 500 mg metronidazolt alkalmaztunk (single shot). Műtét Az állatokat háton fekvő helyzetben helyeztük el a műtőasztalon. A műtét során ún. hibrid technikát alkalmaztunk. Köldök alatti metszésből Veress-tű segítségével elkészítettük a pneumoperitoneumot (intraabdominalis nyomás 10 Hgmm), majd 5 mm-es trokárt vezettünk be. A trokáron 2. ábra. Vezetőnyárs segítségével vezetjük be a 10 mm-es trokárt a hasüregbe a hüvelyen keresztül
122 Horváth Sz. és mtsai 3. ábra. Hajlított fogóeszköz bevezetése a trokár mellett 6. ábra. Az artéria és a ductus cysticus ellátása 5 mm-es kliprakó segítségével 4. ábra. Az epehólyag feltárása 7. ábra. Az epehólyag eltávolítása transzvaginális trokáron keresztül (Covidien, 15 Hampshire Street Mansfield, MA 02048, USA) segítségével zártuk (6. ábra). Ezt követően az epehólyagot kifejtettük a májágyból, majd a 10 mm-es trokáron keresztül, transvaginalisan távolítottuk el (7. ábra). Öblítést követően, a pneumoperitoneumot megszüntettük, és a trokárokat eltávolítottuk. A colpotomiás nyílást, tekintve, hogy vizsgálni kívántuk a szövődmények előfordulását nyitott hüvely esetén, nem zártuk. A bőrön ejtett metszéseket csomós varrattal (Prolene; Ethicon, Edinburgh, Egyesült Királyság) zártuk. Eredmények 5. ábra. Az epehólyag képleteinek preparálása köldök alatti trokáron bevezetett eszközzel A műtétek szövődmény nélkül lezajlottak, mortalitás nem volt. A műtéti idő átlagosan 78 perc volt (40 145 perc), az intraabdominalis nyomás minden esetben 10 Hgmm volt. Műtét után a megfigyelési idő alatt (3 hónap) szövődményt nem észleltünk.
Transvaginalis cholecystectomia 123 Megbeszélés A NOTES, azaz a természetes testnyílásokon keresztül végzett sebészeti beavatkozás egy új technika számos megválaszolatlan kérdéssel, valamint megoldásra váró főleg technikai problémával. Az eljárás előnyei a kisebb posztoperatív fájdalom, a heg hiánya, az összenövések és posztoperatív hasfali sérvek kialakulásának megelőzése. A NO- TES alapjait Wilk már 1994-ben leírta 3, első állatkísérletes megvalósítása (transgastricus peritoneoscopia) 2004-ben Kalloo által történt 4. Jelenleg még nem áll rendelkezésünkre a megfelelő eszköztár az eljárás kivitelezésére, ezért az eddig nyilvánosságra hozott állatkísérletekben az ún. hibrid technika került bevezetésre, mely során a flexibilis endoscopia, a laparoscopia és a természetes testnyílásokon keresztül való feltárás különböző kombinációit ötvözik. A hüvelyen keresztüli behatolás elméletileg kisebb infekciós rátával jár a transcolonicus, illetve transgastricus behatolással szemben, így mi ezt a technikát használtuk. A sertéshüvely jelentősen eltér a humánhüvely anatómiájától, ami a behatolást megnehezíti. A transvaginalis trokár behelyezését nagymértékben megkönnyítette a vezetőnyárs használata. Kísérletünkben laparoscopos optika, eszközök mellett néhány speciális eszközt (hajlított fogóeszköz, 24 cm-es trokár) használtunk a hüvelyen keresztül elvégzendő epehólyag-eltávolításra, azonban a triangulatio érdekében egy köldök alatti trokárt is használtunk a műtét során. Ehhez hasonló megoldást használt Bessler 4 sertésen, azonban hüvelyen keresztül laparoscopos optika helyett endoscopot használt, bár az ő műtéti ideje a mi időnkhöz képest (40 145 perc) hosszabb volt (110 155 perc) 5. Ugyanezt a technikát humánműtét során is sikeresen alkalmazta 3 esetben 6. Alessiani szintén hasonló megoldás segítségével végzett 4 sertésen epehólyagműtétet, az ő műtéti ideje azonban rövidebb volt (65 95 perc) 7. Scott hüvelyi feltárásból flexibilis, valamint merev overtube és flexibilis endoscop segítségével 4 sertésen végzett cholecystectomiát, a műtét során intraabdominalisan elhelyezett mágneses kapcsokat és preparáló eszközöket használt, azonban a technikai nehézségek miatt csak az utolsó állatnál történt technikai módosításokat követően szövődménymentes műtét, és a műtéti idő is meglehetősen hosszú volt (130 240 perc) 8. Fan egycsatornás endoscop segítségével végzett 20 sertésen transvaginalis cholecystectomiát, 16 sertésen vizsgálták a túlélést, 1 állat vizeletszivárgás miatt elpusztult. Az epehólyag feltárása 5 mm-es trokáron bevezetett eszközzel történt 9. Sánchez-Margallo 5 sertésen végzett hasonló műtétet, hasfali trokárt azonban nem használt. 1 állatnál technikai nehézség miatt a beavatkozás nem sikerült, az átlagos műtéti idő 110 perc volt 10. Az említett munkákban a transvaginalis behatolás nyílását kivétel nélkül zárták, azonban kísérletünk eredményei azt mutatják, hogy a zárás elhagyása sem jár nagyobb kockázattal, bár ennek nagyobb esetszámon való vizsgálata szükséges. Ezen technikák közül jó néhányat már klinikai körülmények között is kipróbáltak 11 27, azonban a NOTEStechnika élettani, kórélettani hatásai még nem tisztázottak, technikai fejlesztések, új megoldások is szükségesek, így elengedhetetlen a további állatkísérletek tervezése, végzése. Fontos továbbá a beavatkozást végző orvosok gyakorlati képzésére alkalmas modellek kidolgozása 28 31. Jelen kísérlet alapjául szolgál további kutatásoknak, amelyek a transvaginalis NOTES-technika eszközpalettájának kifejlesztésére (overtube, intarabdominalisan egymástól függetlenül elhelyezhető és irányítható fényforrások, kamerák, valamint eszközök) és a beavatkozás menetének tökéletesítésére, valamint a beavatkozások élettani hatásainak vizsgálataira irányulnak. Irodalomjegyzék 1 Wéber Gy, Hossein B, Ferencz A: Természetes testnyílásokon keresztül történő sebészet: a NOTES technika. Magy Seb 2007; 60: 277 283 2 PTE ÁOK Sebészeti Oktató és Kutató Intézet. http:// soki.aok.pte.hu 3 Wilk, PJ: Method for use in intra-abdominal surgery. US Patent 5, 1994; 297: 536 4 Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, Niiyama H, Hill SL, Vaughn CA, Magee CA, Kantsevoy SV: Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004; 60: 114 7 5 Bessler M, Stevens PD, Milone L, Hogle NJ, Durak E, Fowler D: Transvaginal laparoscopic cholecystectomy: laparoscopically assisted. Surg Endosc 2008; 22: 1715 6 6 Bessler M, Stevens PD, Milone L, Parikh M, Fowler D: Transvaginal laparoscopically assisted endoscopic cholecystectomy: a hybrid approach to natural orifice surgery. Gastrointest Endosc 2007; 66: 1243 5 7 Alessiani M, Alvisi C, Cobianchi L, Zonta S, Bottazzi A, Perego M, Dionigi P: Transvaginal laparoscopic cholecystectomy: endoscopically assisted. Surg Endosc 2008; 22: 2763 4 8 Scott DJ, Tang SJ, Fernandez R, Bergs R, Goova MT, Zeltser I, Kehdy FJ, Cadeddu JA: Completely transvaginal NOTES cholecystectomy using magnetically anchored instruments. Surg Endosc 2007; 21: 2308 16 9 Fan JK, Tong DK, Law S, Law WL: Transvaginal cholecystectomy with endoscopic submucosal dissection instruments and single-channel endoscope: a survival study in porcine model. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009; 19: 29 33 10 Sánchez-Margallo FM, Asencio JM, Tejonero MC, Pérez FJ, Sánchez MA, Usón J, Pascual S: Techincal feasibility of totally natural orifice cholecystectomy in a swine model. Minim Invasive Ther Allied Technol 2008; 17: 361 4 11 Noguera J, Dolz C, Cuadrado A, Olea J, Vilella A, Morales R: Hybrid transvaginal cholecystectomy, NOTES, and minilaparoscopy: analysis of a prospective clinical series. Surg Endosc 2009; 23: 876 81 12 Navarra G, Rando L, La Malfa G, Bartolotta G, Praca-
124 Horváth Sz. és mtsai nica G: Hybrid transvaginal cholecystectomy: a novel approach. Am J Surg 2009; DOI: 10.1016/j.amjsurg. 2008.07.059 13 DeCarli L, Zorron R, Branco A, Lima FC, Tang M, Pioneer SR, Zanin I Jr., Schulte AA, Bigolin AV, Gagner M: Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES) Transvaginal Cholecystectomy in a Morbidly Obese Patient. Obes Surg 2008; 18: 886 9 14 Zorrón R, Filgueiras M, Maggioni LC, Pombo L, Carvalho GL, Oliveira AL: NOTES Transvaginal Cholecystectomy: Report of the First Case. Surg Innov 2007; 14: 279 15 Zorron R, Maggioni LC, Pombo L, Oliveira AL, Carvalho GL, Filgueiras M: NOTES transvaginal cholecystectomy: preliminary clinical application. Surg Endosc 2008; 22: 542 7 16 Zornig C, Mofid H, Emmermann A, Alm M, von Waldenfels HA, Felixmüller C: Scarless cholecystectomy with combined transvaginal and transumbilical approach in a series of 20 patients. Surg Endosc 2008; 22: 1427 9 17 Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, Wattiez A, Mutter D, Coumaros D: Surgery Without Scars Report of Transluminal Cholecystectomy in a Human Being. Arch Surg 2007; 142: 823 7 18 Vereczkei A, Illenyi L, Arany A, Szabo Z, Toth L, Horváth OP: Transvaginal extraction of the laparoscopically removed spleen. Surg Endosc 2003; 17: 157 19 Palanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M, Prasad M, Kalyanakumari V, Parthasarathi R, Senthilnathan P: NOTES: Transvaginal endoscopic cholecystectomy in humans preliminary report of a case series. Am J Gastroenterol 2009; 104: 843 7 20 Auyang ED, Hungness ES, Vaziri K, Martin JA, Soper NJ: Human NOTES cholecystectomy: transgastric hybrid technique. J Gastrointest Surg 2009; DOI: 10.1007/ s11605-009-0813-y 21 Zornig C, Mofid H, Emmermann A, Alm M, V Waldenfels HA, Felixmüller C: Combined transvaginal and transumbilical approach for cholecystectomy with no visible scarring. Chirurg 2009; 80: 364 9 22 Bachmann K, Izbicki JR, Strate T: A new cholecystectomy with no visible scarring and low risk: a possible alternative to natural orifice transluminal endoscopic surgery. Chirurg 2008; DOI: 10.1007/s00104-008-1644-1 23 Noguera JF, Dolz C, Cuadrado A, Olea JM, Vilella A: Transvaginal liver resection (NOTES) combined with minilaparoscopy. Rev Esp Enferm Dig 2008; 100: 411 5 24 Ramos AC, Murakami A, Galvão Neto M, Galvão MS, Silva AC, Canseco EG, Moyses Y: NOTES transvaginal video-assisted cholecystectomy: first series. Endoscopy 2008; 40: 572 5 25 Rossi P, Bugiantella W, Graziosi L, Cavazzoni E, Donini A: Transvaginal laparoscopically assisted endoscopic cholecystectomy: report of 3 cases. Gastrointest Endosc 2008; 68: 1226 8 26 Forgione A, Maggioni D, Sansonna F, Ferrari C, Di Lernia S, Citterio D, Magistro C, Frigerio L, Pugliese R: Transvaginal endoscopic cholecystectomy in human beings: preliminary results. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008; 18: 345 51 27 Palanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M, Parthasarathi R, Senthilnathan P, Praveenraj P: Transumbilical flexible endoscopic cholecystectomy in humans: first feasibility study using a hybrid technique. Endoscopy 2008; 40: 428 31 28 Buess G, Becerra-Garcia F, Misra MC: Instruments for transluminal surgery or NOTES. Minim Invasive Ther Allied Technol 2008; 17: 331 5 29 Tang SJ, Bergs R, Jazrawi SF, Olukoga CO, Caddedu J, Fernandez R, Scott DJ: Live video manipulator for endoscopy and natural orifice transluminal endoscopic surgery (with videos). Gastrointest Endosc 2008; 68: 559 64 30 Becerra Garcia FC, Misra MC, Bhattacharjee HK, Buess G: Experimental trial of transvaginal cholecystectomy: an ex vivo analysis of the learning process for a novel single-port technique. Surg Endosc 2009; DOI: 10.1007/s00464-008-0296-z 31 Lukovich P, Kádár B, Jónás A, Sadatakhavi M, Váradi G, Tari K, Kupcsulik P: Transgastric gastro-jejunal anastomosis with flexible endoscope on a biosynthetic model. Orv Hetil 2007; 148: 161 4