Magyar Sebészet 2014; 67(3) 129 134 DOI: 10.1556/MaSeb.67.2014.3.8 KÖSZÖNTŐ Stolzenburg szerint módosított teljes extraperitonealis technikával végzett laparoscopos műtéteinkről Our experience with totally extraperitoneal technique of laparoscopic inguinal hernia repaires modified by Stolzenburg KESSERŰ BALÁZS 1, @, KECSKÉDI BENCE 1, POLÁNYI CSABA 1, RÉTI ANDRÁS 1, SAFTICS GYÖRGY 1, VÖLGYI RÉKA 1, KOVÁCS BÉLA 2, TENKE PÉTER 2, ENDER FERENC 1, VÖRÖS ATTILA 3 1 Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest (osztályvezető: Dr. Ender Ferenc) 2 Fővárosi Önkormányzat Jahn Ferenc Dél-pesti Kórháza, Urológiai Osztály, Budapest (osztályvezető: Prof. Dr. Tenke Péter) 3 Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, I. Sz. Sebészeti Osztály, Budapest (osztályvezető: Dr. Bakity Boldizsár) Bevezetés: A laparoscopos hernioplasticának két formája terjedt el: a TransAbdominalis PrePeritonealis (TAPP) és a Total ExtraPeritonealis (TEP) módszer. A háló pozicionálása a preperitonealis térben történik. TAPP-módszernél a hálót általában kapcsokkal rögzítjük. TEP-műtét esetén külön rögzítés nem szükséges, mert a hasűri nyomás fixálja az implantátumot. A két beavatkozás recidívaarányát tekintve nem találtak szignifikáns különbséget. A TEP előnye, hogy a peritoneum nem kerül megnyitásra, ezért kisebb az intraabdominalis sérülések, valamint adhaesiók kialakulásának esélye, és szükségtelen speciális kapocsrakó használata. Anyag és módszer: Munkacsoportunk 2011 és 2013 között 50 alkalommal végzett férfi betegek panaszt okozó, egy- vagy kétoldali e miatt TEP-műtétet. A hálót speciálisan kialakítva (Stolzenburg), a funiculus alá helyezve pozicionáltuk. További hálórögzítést (kapcsok, varratok) nem alkalmaztunk. A műtéti területet nem drenáltuk. Az átlagos postoperativ ápolási idő 1 nap volt. Teljes fizikai terhelést (élsport) 10 12 nap múlva engedélyeztünk. Eredmények: Az utánkövetési időszakban (2 év) recidíva nem jelentkezett. Az átlagos műtéti idő 70 perc volt. Konverzió 3 (Lichtenstein 2, TAPP 1), arteria epigastrica sérülés 1 esetben történt. Postoperativ neuralgiát 2 alkalommal észleltünk. Következtetések: A módszer a tanulóidőszakon túljutva biztonsággal, jó funkcionális eredménnyel alkalmazható. A háló helyben tartásának módja csökkenti a szövődmények lehetőségét és költséghatékonyabbá teszi a beavatkozást. Kulcsszavak: TEP, háló helyben tartása, költséghatékonyság, jó funkcionális eredmény Introduction: Two current types of laparoscopic inguinal hernia repair are known: the TransAbdominal PrePeritoneal (TAPP) and the Totally ExtraPeritoneal (TEP) method. The mesh is placed in the preperitoneal space (sublay). Usually during TAPP method we fix the mesh with tacks or staples. In case of TEP fixation it is not necessary because the intraabdominal pressure keeps the implant in position. There is no significant difference between the two methods in terms of recurrence. The advantage of TEP is that the abdominal cavity remains intact, hence reduces the risk of intraabdominal injuries and adhesions. It is unnecessary to use special stapler or tacker. Materials and Methods: Our team performed 50 TEP procedures in male patients with uni- or bilateral inguinal hernias in the period 2011 2013. We prepared the mesh in a special way according to Stolzenburg and placed it to the subfunicular area. We did not apply additional fixation (tacks, stitches) and drainage. Mean hospital stay was 1 day. We allowed complete physical activity 10 12 days after surgery. Results: No recurrence was observed during the 2 years of follow-up. The mean operating time was 70 minutes. We performed conversion in 3 cases (Lichtenstein 2, TAPP 1). In one case there was an injury of the inferior epigastric artery. In two cases we have detected neuralgia in the postoperative period. Conclusions: After the learning curve the TEP method can be used safely with good functional results. The technique of mesh positioning reduces the risk of complications and provides cost-effectiveness. Keywords: TEP, mesh positioning, cost-effectiveness, good functional result Beérkezett: 2014. március 5.; elfogadva: 2014. március 21. @ Levelezési cím/corr. address: Dr. Kesserű Balázs, Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Sebészeti Osztály, 1096 Budapest, Nagyvárad tér 1., Tel.: +36 70 450 7714, Fax: +36 1 215 2474, E-mail: kesserub@hotmail.com ISSN 0025-0295 2014 Akadémiai Kiadó, Budapest
130 Kesserű B. és mtsai Bevezetés Az első laparoscopos epehólyag-eltávolítás 1 után mintegy 10 évvel végeztek először laparoscopos hernioplasticát. 2,3 A módszer egyre elterjedtebb, bár a mai napig sem olyan népszerű, mint a laparoscopos cholecystectomia vagy appendectomia. Ennek oka valószínűleg a hosszabb tanulási időszakban keresendő. A hagyományos (nem minimálisan invasiv NMI) rekonstrukcióknál (Lichtenstein, Shouldice) megszokottól jelentősen eltérő anatómiai helyzetből adódó biztonságos preparálás elsajátítása, a szűk műtéti területhez történő alkalmazkodás (preperitonealis tér), valamint a háló pozicionálása, megfelelő rögzítése, mind nagy gyakorlatot kíván, a learning curve időszaka 30 80 műtét közé tehető. 4,5 Sokan a kezdeti kudarcok és a tanulóidőszak relatíve hosszabb műtétei miatt felhagynak a módszer alkalmazásával. Mégis, minden nehézség ellenére, a nemzetközi trendeknek megfelelően ma már hazánkban is egyre több általános sebészeti osztályon rutineljárás a laparoscopos hernioplastica (LH). A minimálisan invasiv sérvhelyreállító beavatkozások teljesítik a korszerű műtétekkel szembeni elvárásokat. Egyrészt a recidívaarány 1 1,5% körül van, másrészt biztosított a lehető legkorábbi teljes terhelhetőség, akár élsportolói szinten is. A módszer egynapos sebészet keretei között végezhető, hosszú távon költséghatékonynak mondható. Az LH egyesíti magában a minimális invasivitas előnyeit és a feszülésmentességből adódó alacsony recidívaarányt. Napjainkban az eljárásnak két fajtája terjedt el: a TransAbdominalis PrePeritonealis (TAPP) és a Teljes ExtraPeritonealis (TEP) rekonstrukció. Hazánkban a TAPPbeavatkozást végzik nagyobb számban. 6 Mindkét módszer nagy előnye a nem minimálisan invasiv rekonstrukciókkal (NMIR) szemben a gyors rehabilitáció lehetősége. LH után 10 12 nappal akár élsport is végezhető, 7 ezzel szemben NMIR-t követően általában 8 12 hétig mérsékelt fizikai terhelés ajánlott. A korai terhelhetőséget a háló sublay helyzete biztosítja. Recidívák kialakulásának elkerülése miatt alapvető fontosságú megfelelő méretű háló alkalmazása, pontos elhelyezése és ezt követően jó helyzetben tartása a szöveti beépülés idejéig. Az LH-nál a háló elmozdulását az intraabdominalis nyomás és főleg TAPP esetén valamilyen rögzítési mód (kapocs, öltés) hivatott meggátolni. Laparoscopos rekonstrukciók tekintetében nagy nemzetközi tanulmányok (EU Hernia Trialists Collaboration) 8 funkcionális eredmény, illetve recidívaarány tekintetében nem találtak szignifikáns különbséget a TAPP- és a TEP-műtétek között. 1. ábra. A funiculus spermaticus és a belső lágyékgyűrűk extraperitonealis anatómiája A TEP előnye, hogy kisebb az intraabdominalis sérülés veszélye, nem képződik adhaesio a hasüregben. Ritkább a port site herniák kialakulása 9, továbbá a műtét sajátosságából adódóan nem kell a peritonealis ablakot zárni. Hátrány a hosszabb műtéti idő (átlag 15 perccel hoszszabb, szemben a TAPP-módszerrel), 4,5 szűk operatív tér, még a TAPP-nál megszokottól is eltérő anatómiai helyzet és a mindezekből adódó nehezebb tanulási időszak (1. ábra). Kiemelendő, hogy TEP-nél nincs lehetőség hasűri exploratióra, az ellenoldali incipiens sérv felismerése nehezebb, ezért a preoperativ kivizsgálásnak részletesebbnek kell lennie. Lehetőség van azonban szinkron műtét végzésére, tekintettel arra, hogy a peritoneum integritása megmarad, így szeparálja és védi az implantátumot az esetlegesen nem steril intraabdominalis beavatkozásoktól (például cholecystectomia során véletlen hólyagsérülés, epecsorgás). Anyag és módszer Osztályunkon 2011 és 2013 között 50 TEP-műtétet végeztünk férfi betegek panaszokat okozó, egy- vagy kétoldali, reponabilis (diónyitól a férfi ököl nagyságú, inguinoscrotalis terjedésű) e miatt. Átlagéletkoruk 30 és 50 év közé esett (42,4 év). A legfiatalabb 19, a legidősebb 71 éves volt (1. táblázat). 1. táblázat. A sérvek megoszlása oldaliság, elhelyezkedés és kialakulás szerint Lateralis Medialis Kétoldali Recidív Par glissement Congenitalis Jobb oldali Bal oldali 15 4 1 0 1 4 20 11 2 2 1
Stolzenburg szerint módosított teljes extraperitonealis technikával végzett laparoscopos műtétek 131 2. ábra. A ballondilatátor bevezetésének iránya 3. ábra. Ballondilatátor segítségével kialakított extraperitonealis tér 4. ábra. Portolás jobb, illetve bal oldali sérvnél
132 Kesserű B. és mtsai 5. ábra. A háló preparálása, jelölése Műtét előtt one shot antibiotikum-profilaxist (cefalosporin) alkalmaztunk. Hólyagkatétert a várhatóan hoszszabb műtéti időtartam miatt csak recidív, illetve kétoldali sérveknél helyeztünk be. A beavatkozást az operatőr és egy asszisztens végezte a beteg mérsékelt Trendelenburg-helyzetében. Intratrachealis narcosist követően, köldök alatti bőrmetszésen keresztül, a behasított mellső rectushüvelyfal alá vezetett speciális pneumatikus ballondilatátor segítségével alakítottuk ki a preperitonealis teret (2 3. ábra). 10 Műtéti behatoláshoz típusosan egy 10 mm-es optikai és két 5 mm-es munkaportot használtunk (4. ábra). 10 Műtéteink többségénél (n = 47) a háló helyben tartásának speciális formáját alkalmaztuk, amelyet Stolzenburg 10 6. ábra. A funiculus alá vezetett feltekert háló 7. ábra. Kibontott, pozicionált háló 2. táblázat. Intraoperativ és postoperativ szövődmények Jobb oldali Bal oldali lipcsei urológus professzor útmutatása szerint végeztünk. A hálót (15 10 cm, prolene mesh) kissé aszimmetrikusan középvonalig bevágtuk, az így képződött szárak egyikére általában a mediális sérvkaput fedőre a háló anyagából egy toldalékot (flap) varrtunk (5. ábra). 10 Jelöltük a fel tekert háló mediális és laterális kaput fedő oldalát, majd az optikai porton keresztül bevezetve a funiculus alá helyeztük, és a rectus izom, valamint a m. obliqus internus abdominis hátsó falán kifektettük, műszerek segítségével pozicionáltuk (6 7. ábra). Külön rögzítést 2 eset kivételével nem alkalmaztunk (mindkét esetben kétoldali sérvnél, ramus ossis pubishoz kapcsokkal). Antitrendelenburg helyzetben végeztük a desufflaciót. A preperitoneális tér meg- Nagyér - sérülés Húgyhólyagsérülés Dysuria 0 0 2 Arteria epigastrica sérülése Haematoma seroma Neuralgia 1 2 1 0 3 1
Stolzenburg szerint módosított teljes extraperitonealis technikával végzett laparoscopos műtétek 133 szűnéséig a hálót műszerek segítségével fixáltuk. A műtéti területet nem drenáltuk. Postoperativ szakban fájdalomcsillapításra rutinszerűen NSAID-ot használtunk. A beavatkozás után 8 10 órával a betegeket mobilizáltuk, per os folyadékot engedélyeztünk. Eredmények Az átlagos műtéti idő 70 perc volt (68,4 perc, 40 120 perc). Ezt követően 24 órán belül betegeink 97%-át (n = 44) otthonába bocsátottuk. Rövid fizikai kíméletet (10 12 nap) követően élsportot is engedélyeztünk (professzionális labdarúgók rekonstrukciója, n = 3). Konverzióra 3 esetben kényszerültünk. Két alkalommal (rerecidív sérv) Lichtenstein-, egyszer (heges peritoneum hosszú szakaszt érintő megnyílása) TAPP-műtétre váltottunk. Az utánkövetési időszak (két év) alatt recidíva nem jelentkezett. A betegeinknél kialakult szövődményeket (n = 9) a 2. táblázatban foglaltuk össze. Az a. epigastrica sérülését klippel láttuk el. Haematoma, seroma feltárást nem igényelt, punctio nem vált szüksé gessé, a beavatkozást követően 8 12 héttel felszívódott. A mérsékelt neuralgia amely okaként a preparálás folyamán az idegek vongálódása miatt kialakuló perineuralis oedema átmeneti kompressziós hatását feltételeztük 2 3 hét alatt spontán megszűnt. Megbeszélés Az LH két típusát (TEP vs. TAPP) összehasonlítva elmondható, hogy funkcionális eredmény tekintetében, megfelelő jártasságú sebész kezében egyformán megbízható beavatkozások. Recidívaarányuk közel azonos. 8 A teljes extraperitoneális technika előnye főleg abban rejlik, hogy megmarad a peritoneum integritása és nem szükséges a háló rögzítése kapcsokkal vagy öltésekkel. Elegendő pozicionálása, műszerekkel történő fixálása a deszufflácio végéig. Ezt követően az implantátumot a hasűri nyomás tartja helyben. Gyakorlat megszerzését követően TEP ajánlható az elektív sérvműtétek gyakorlatilag minden formájában, beleértve a kétoldali beavatkozásokat is. Nagy tapasztalatot igényel azonban a recidív, az accret és a kongenitális sérv megoldása. Nem javasoljuk a beavatkozást nagy, nyitott alhasi műtéteket követően, tekintettel a peritoneum hegesedésére és az ebből adódó sérülésére, beszakadására. Munkacsoportunk a műtétek során Stolzenburg szerint preparált hálót használt, melynek kialakítása és pozicionálása (subfunicularis) meggátolja a véletlenszerű elmozdulást, migrációt. A nemzetközi irodalomban közölt cikkek, 11,12,13,14 valamint videoreferátumok 15,16 alapján egyes szerzők extraperitoneális behelyezés során is rutinszerűen használnak kapcsokat. Tapasztalataink szerint a megfelelő nagyságúra méretezett (15 10 cm) és kialakított (kis fokú aszimmetria) háló esetén 2 cm-t meghaladó mediális sérvkapunál mérlegelendő a ramus ossis pubishoz történő rögzítés (n = 2). Laterális sérvek esetén nem használtunk kapcsot vagy öltést. Kiemelendő fontosságúnak tartjuk, hogy kapcsokat (főleg fel nem szívódó) csak indokolt esetben és a megfelelő helyeken alkalmazzunk, tekintettel az idegsérülés, kompresszió vagy a kapocsvándorlásból adódó igen kellemetlen szövődményekre. 14 Bár a TEP elsajá títása nehezebb, a tanulóidőszakon túljutva a kezdetben hosszabb műtéti idők jelentősen nem térnek el a TAPP-tól. Vitatott kérdés lehet az eljárás gazdaságossága. TEP esetén a la paroscopia költségeit az egyszer használatos ballon dilatátor emeli, amely nem alapfeltétele a preperitoneális tér kialakításának, csak főleg a tanulóidőszakban gyorsabb preparálást, könnyebb tájékozódást tesz lehetővé. Gyakorlat megszerzésével elhagyható. Összevetve a dilatátor árát a TAPP-nál általában alkalmazott egyszer használatos kapocsrakóéval, a módszert gazdaságosabbnak mondhatjuk. Ballon nélkül végzett műtétek esetén nem számítva az eszközök amortizációját a költségek közel azonosak a hagyományos (nyitott) beavatkozásokéval. Saját tapasztalatunk szerint a módszer a tanulóidőszakon túljutva biztonsággal, jó funkcionális eredménnyel alkalmazható. A háló helyben tartásának módja csökkenti a szövődmények esélyét és költséghatékonyabbá teszi a beavatkozást. Irodalomjegyzék 1 Reynolds W, Jr.: The first laparoscopic cholecystectomy. JSLS 2001; 5: 89 94 2 Ger R, Monroe K, Duvivier R, Mishrick A: Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac. Am J Surg 1990; 159: 370 3 3 McKernan JB, Laws HL: Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc 1993; 7: 26 8 4 Choi YY, Kim Z, Hur KY: Learning curve for laparoscopic totally extraperitoneal repair of inguinal hernia. Can J Surg 2012; 55: 33 6 5 Liem MS, van Steensel CJ, Boelhouwer RU, Weidema WF, Clevers GJ, Meijer WS, Vent JP, de Vries LS, van Vroonhoven TJ: The learning curve for totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Am J Surg 1996; 171: 281 5 6 Bátorfi J: A lágyéktáji és hasfali sérvek laparoszkópos műtétei. Akademiai.com www.akademiai.com/index/ L601V131576X911P.pdf-2010 7 Azurin DJ, Go LS, Schuricht A, McShane J, Bartolozzi A: Endoscopic preperitoneal herniorrhaphy in professional athletes with groin pain. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1997; 7: 7 12 8 McCormack K, Wake BL, Fraser C, Vale L, Perez J, Grant A: Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) versus totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair: a systematic review. Hernia 2005; 9: 109 14 9 Wake BL, McCormack K, Fraser C, Vale L, Perez J, Grant A: Two different laparoscopic techniques for re-
134 Kesserű B. és mtsai pairing a hernia in the groin. Published Online: October 8, 2008 http://summaries.cochrane.org/cd004703/ two-different-laparoscopic-techniques-for-repairing-a-hernia-in-the-groin#sthash.66yxoiqy.dpuf 10 Stolzenburg JU, Türk IA, Liatsikos EN, Schwalenberg T, Hafner T, Do M: Laparoscopic and robot-assisted surgery in urology: Atlas of standard procedures 11 Carter J, Duh QJ: Laparoscopic repair of inguinal hernias. World J Surg 2011; 35: 1519 25. Published online 2011 March 12. 12 Topart P, Vandenbroucke F, Lozac h P: Tisseel versus tack staples as mesh fixation in totally extraperitoneal laparoscopic repair of groin hernias: a retrospective analysis. Surg Endosc 2005; 19: 724 7 13 Khajanchee YS, Urbach DR, Swanstrom LL, Hansen PD: Outcomes of laparoscopic herniorrhaphy without fixation of mesh to the abdominal wall. Surg Endosc 2001; 15: 1102 7 14 Taylor C, Layani L, Liew V, Ghusn M, Crampton N, White S: Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation, early results of a large randomised clinical trial. Surg Endosc 2008; 22: 757 62 15 Clarke JM: Laparoscopic inguinal hernia repair (TEP). www.youtube.com/watch?v=mbzfemx-gm 16 Marzouk D: Laparoscopic TEP inguinal hernia repair. www.youtube.com/watch?v=rx8kj9dpfyc