Mi a Sürgősségi Akadémia szerepe az egészségügyi ellátás minőségének fejlesztésében? Dr. Betlehem József (PTE ETK) Bevezetés A hazai prehospitális ellátás tudományos kutatási alapjait leginkább az Országos Mentőszolgálat és az orvos-egészségtudományi sürgősségi képzést folytató egyetemek kapcsolatának szorosabbra fűzésével lehet megteremteni, ami a Sürgősségi Akadémia koncepció alatt teljesíthető ki legmarkánsabban. Az akadémia előnyei: szakmapolitikai döntések tudományos bizonyítékokra alapozott meghozatalának elősegítése tudományos szakmai háttér a sürgősségi ellátók, hallgatók és képzők számára célzott alap és alkalmazott kutatások, vizsgálatok folytatása hazai és nemzetközi tudományos közlési színvonal emelése a sürgősségi ellátás elméletének és gyakorlatának közelítése a sürgősségi ellátás társadalmi és szakmai presztízsének emelése pályázati lehetőségek figyelése és kiaknázása az érintettek bevonásával az érintett szervezet erőforrásainak jobb kihasználása korszerű sürgősségi és katasztrófa ellátási koncepciók kidolgozása Részletesebben: Mentőtiszt képzés szakmai tartalmának egységesítése (beleértve az aktuális igényekhez és valós szükséglethez igazodó mentőtiszt III képzés legalizálása) Mentőápoló szakképzés egységesítése Sürgősségi szakápoló képzés szakmai egységesítése Sürgősségi szakorvos képzés áttekintése 1
Alapvető szakmai követelmények meghatározása az egyes szinteken Sürgősségi gyakorlatok szervezésének áttekintése Helyzetértékelés - problémamegoldás A magyarországi sürgősségi ellátórendszer önálló funkcionális egységei az elmúlt évtizedek során kialakultak. A prehospitális sürgősségi ellátórendszer, azaz a mentőellátás nagy múltra tekint vissza, szervezeti struktúrája hungaricumként említhető.(1) A hospitális sürgősségi ellátás körvonalazódik, azonban az egységes szemléletének és módszertanának kialakulása még várat magára. Ezen sürgősségi ellátási rendszer-elemeket erősítik a progresszivitás alacsonyabb szintjét megtestesítő háziorvosi ügyeleti struktúra, a logisztikai, forrásallokációs és szervezési tevékenységeket ellátó mentésirányítás, valamint a betegszállítás. (2) 1. ábra A hazai optimális sürgősségi ellátási koncepció az NFT II. nyomán Preklinikai és klinikai utak a sürgősségben HOSPICE Folyamatos ellátásra, gondozás ra szorulók SZAKELLÁTÁS NAPPALI KÓRHÁZ ALAPELLÁTÁS MENTÉS Ak utan ellátásra, gondozás ra szorulók SÜRGŐS- SÉGI OSZTÁLY KÓRHÁZI OSZTÁLYOK 2
Mindezen rendszerek egymásra épülő betegellátási folyamatot eredményezve egy funkcionális egységet kell, hogy képezzenek, egymás megkezdett ellátását folytatva a BETEG gyógyulásának, de legalább további egészségkárosodása megelőzésének érdekében. A beteg Az egészségügyi ellátórendszer nem önmagáért létező szisztéma, középpontjában a beteg áll. Különösen helytálló ez a szemlélet a sürgősségi ellátás esetében, ahol a legtöbbször maga a szervezett ellátási rendszer kezdődik. A mai magyar egészségügyi kultúrában a saját hibáján kívül - tájékozatlan beteg kezdeményezi az ellátás igénybevételét, mely különböző szintű ellátóknál (háziorvosi ügyeletet, mentőt hív, beutaló nélkül felkeresi a területi kórház sürgősségi osztályát) történő jelentkezésen keresztül valósul meg, ugyanakkor nem feltétlenül indokolt az adott szintű ellátás igénybevétele. Ez jelentős problémát eredményez a beteg számára, egyszer s mind nehezíti a betegútszabályozást, mégpedig épp annak legelső, belépési pontjánál. A Sürgősségi Akadémia a nemzetközi gyakorlatnak, legjobb klinikai praxisnak (Best Practice) megfelelő a betegek és a döntéshozók számára is segítséget képes nyújtani elemző tevékenységének köszönhetően. Emberi erőforrás helyzete A sürgősségi ellátás valamennyi szintjét és elemét súlyos emberi erőforráshiány és nagyfokú egészségi állapotot rontó munkakörülmények jellemzik. (3,4) A képzett szakdolgozói rétegre éppúgy jellemző, mint a szakorvosokra. A BSc (főiskolai) szinten képzett mentőtisztek helye a sürgősségi ellátórendszerben azonban az eltelt évtizedek alatt sem rendeződött. A prehospitális ellátási szakaszban részvételük nem kérdőjeleződik meg, felsőfokú képzésüket e célból hívták életre. Szakértelmük, ismereteik ugyanakkor kórházi körülmények között is hasznosíthatóak lennének, ekkor 3
azonban a képzésüket és jogilag definiált tevékenységüket is az elvárásokhoz kell hangolni. Kórházi foglalkoztatásukra próbálkozások zajlanak, azonban tevékenységi kompetenciájuk szélsőségek között mozog: egyes osztályokon ápolóként alkalmazzák, máshol vizsgálatokat (labor és képalkotó) is indikálni jogosult ellátóként foglalkoztatják a felsőfokú végzettségű szakembereket. Egyes képzőhelyek a kórházi ellátásra is felkészíti a hallgatóit (így a Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kara), míg más intézmény a mai napig döntően a prehospitális szerepkőr elvárásait érvényesíti (például a Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kara). E képzési heterogenitás tovább súlyosbítja a sürgősségi osztályok bizonytalanságát a mentőtiszti kompetencia tekintetében. A Sürgősségi Akadémia által végzendő környezetelemzés, igényfelmérés és benchmarking tevékenységeket követően a képzéseket valamennyi szinten a realitásoknak megfelelő szakmai igényekhez illeszkedően képes átalakítani, kidolgozni, majd letisztult kompetenciák alapján, megnyugtató keretek között lesznek képesek az ellátók a humán erőforrás problémát mentőtisztek bevonásával mérsékelni. (5) Szakmai felkészültség, képzés, továbbképzés A rendszerben rejlő szinergikus hatás sajnálatos módon alig valósul meg. Még a mentőellátást szemlélve sem egyértelmű a betegellátás egységes szemlélete, nem beszélve a jelenleg önálló rendszerként, izoláltan működő illetve működtetett sürgősségi ellátási szintekről. (6,7) A betegellátás folyamatszemlélete nagyobb hangsúlyt kell, hogy kapjon nem csak a betegutak rendezésén keresztül, hanem a képzési programok szemléletében is. Annak ellenére, hogy a háziorvosi ügyeleti ellátást a mentőellátás, majd a kórházi sürgősségi ellátás követi, a beteg szempontjából egybefüggő, egymásra épülő ellátási folyamat szakmai szempontból nem egységes. Az egyes ellátási elemek szereplői gyakran nem veszik figyelembe a következő ellátó 4
lehetőségeit, sőt nem egyszer nem is ismerik azokat. Amennyiben teljes vertikumban (szakképzéstől az akadémiai fokozatig), egységes elvek mentén megvalósulva lehetőség nyílik a szakemberek képzésére, valamint továbbképzésére, az ismeretek diverzifikációjával megtehetőek az első lépések az egységes szemléletű sürgősségi ellátás megvalósítása felé, mely szilárd alapot képezve rendszer szinten is észlelhető minőségi és hatékonysági változást eredményez. (8,9) A Sürgősségi Akadémiába integrált képzések lehetőséget nyújtanak a horizontális képzési struktúrában rejlő, eddig kiaknázatlan erőforrások megragadására. Az egyes sürgősségi ellátó-szintek saját továbbképzési struktúrában, nem egységes elvárások szerint igyekeznek a szinten tartásról gondoskodni, gyakran nem megfelelő módszertannal. Nem csak az ellátókra, hanem a kvalifikált oktatók, kutatók tekintetében is kritikus a szakemberhiány. Ennek megoldását jelenti a Sürgősségi Akadémia létesítése, mely a tudományos igényességű és munkásságú, ugyanakkor gyakorlati szakemberek koncentrálásával képes ezen emberi erőforráshiányt mérsékelni. Az Akadémia tárgyi és emberi erőforrás, valamint módszertani támogatással hatékonyabbá teszi az egyes ellátók igényeit kielégítő továbbképzéseket, megteremtve a kompetencia alapú egészségügyi továbbképzés lehetőségét, támogatva a nemzetközi viszonylatban terjedő on the job képzési formát. (10) Tudományos tevékenység A sürgősségi betegellátás nem pusztán korlátozott lehetőségek melletti rutinbetegellátást, hanem valódi orvosi diszciplínát jelent. Ennek ellenére a hazai sürgősségi ellátók tudományos fejlődésére nem áll rendelkezésre kellő tér. A tudományos minősítés megszerzését nehezíti, hogy rendkívül kevés doktori iskolában található sürgősségi kutatási téma. Nemzetközi kongresszusokon való jelenlétük sem kielégítő, publikációs tevékenységük is elmarad a többi, egészségügyi tudományterülettől. 5
A tudományos igényesség megteremtéséhez a doktori képzés intenzitásának növelésén túl kutatási platform és módszertani támogatás is szükséges. Fontos lenne egy sürgősségi ellátással foglalkozó tudományos folyóirat alapítása, mely határozottan növelné a publikációs aktivitást. Akadémiai koncepció A sürgősségi ellátás rendszerébe belépő beteg gyors, az egészségügyi dolgozó (orvos, ápoló) legjobb tudása, a tudomány aktuális állása szerinti ellátást várja el az egészségügyi rendszertől, különösen akkor, amikor súlyos állapota miatt veszi igénybe az ellátórendszert. Ezt csak abban az esetben képes az ellátórendszer szavatolni, ha a dinamikusan változó szakmai környezetre, igényekre gyorsan és rugalmasan reagálni képes szupervíziót igénybe véve garantálja az időbeni intervenciót. Annak érdekében, hogy ez megtörténhessen nem elég reaktívnak lenni, proaktív, sőt 6
döntés-előkészítő tevékenységre is képes preaktív Sürgősségi Akadémia létesítése szükséges. A fentiek alapja a folyamatos benchmarking tevékenység, melynek eredményei inputként szolgálnak a bizonyítékokon alapuló egészségügyi ellátásnak, a módszertani támogatásnak, a kutatás-fejlesztés-innováció elválaszthatatlan elemeinek, továbbá az oktatás számára. E tevékenységet globális volta miatt a sürgősségi ellátórendszer szereplői (háziorvosi ügyeleti rendszer, mentőszolgálat, sürgősségi osztályok hálózata) önmagukban nem képes elvégezni, így ez szükségszerűen a Sürgősségi Akadémiára hárul. A sürgősségi ellátás jelenlegi rendszerében a fenti ábrán felsorolt tevékenységek majd mindegyike megvalósul (a benchmarking kivételével), ugyanakkor ez csupán egy-egy mesterségen kialakított metszetre (prehospitális és hospitális) korlátozódik, környezeti helyzetértékelése ebből kifolyólag nem kellően távolba mutató. Mindezek következtében az ellátás folyamatjellege sérül, mely következtében a betegút-szervezést és racionalizálást nem támogatja, sőt adott esetben ellenében is hat. A Sürgősségi Akadémia nem mást, mint egy keretintézmény, melyen belül megvalósul a sürgősségi ellátórendszer egészére kiterjedő benchmarking tevékenység, ennek támogatásával egyben kvalifikált szakemberek képzésére és folyamatos továbbképzésére alkalmas színteret jelent, mely helyet ad a nívós, érdemi, mérhető, így értékelhető tudományos műhelymunkának. E küldetését a bizonyítékokon alapuló egészségügy támogatásával végzi, módszertani előkészítő, tanácsadó tevékenységével bekapcsolódva a döntés-előkészítés és végrehajtás folyamatába, hatásvizsgálatába és utánkövetésébe. Mindezen tevékenységekkel fokozza a sürgősségi ellátást igénybe vevő beteg elégedettségét éppúgy, mint az ellátásban résztvevők szakmai felkészültségét. Konkrét tevékenységi területek 7
A sürgősségi ellátást jelképező Constantin keresztben ábrázolva az alábbi főbb tevékenységi területek azonosíthatóak be: A következőkben az egyes területek konkrét céljait, feladatait illetve tevékenységeit ismertetjük. Képzés, továbbképzés A Sürgősségi Akadémia döntő szerepe a képzések és továbbképzések összehangolásában rejlik. Az egymást követő képzési szintek egymásra épülésének megteremtése a fő szervező elv és cél. Az ismeretek horizontális kiterjesztése, diverzifikációja továbbképzésekkel és ráépített képzésekkel valósítható meg. E képzéseket a Sürgősségi Akadémia kezdeményezi, vagy külső igényként kerülnek megfogalmazásra. Ebben az esetben a Sürgősségi Akadémia összeállítja a képzési programot, szükség esetén meg is szervezi és le is bonyolítja. Amennyiben a képzési program a kezdeményezőtől rendelkezésre áll, az Akadémia módszertani és minőségi kontrollfolyamaton keresztül akkreditálja azt. A sürgősségi ellátás keretében kompetenciabővítést eredményező továbbképzés csak az Akadémia keretei között lenne megvalósítható, így például a jelenleg mentőtisztek számára létező trombolízis vagy kárhelyparancsnoki képzés, új lehetőségként például a kardioverziót is lehetővé tevő elektoterápia képzés. A korábban végzett mentőtisztek számára, a sürgősségi osztályos munkavégzéshez elengedhetetlen ismereteket (például szervezési, képalkotó- illetve labordiagnosztika) tartalmazó továbbképzésének megvalósítása még sürgetőbb feladat. A folyamatosan fejlődő szakmai környezet követésével az aktualitások beépíthetővé válnak a szakorvosok és szakdolgozók folyamatos, kötelező továbbképzése során, megvalósítva ezáltal a folyamatos szakmai fejlődést (CPD). Az alapellátásban dolgozó orvosok, szakdolgozók számos sürgősségi helyzettel szembesülnek. Folyamatos, sürgősségi továbbképzésük Akadémiához rendelése garantálná a betegellátás biztonságát. Ezek során klinikopatológiai megbeszéléseken elemezhetőek, esetelemzéseken és gyakorlatokon keresztül kondicionálhatóak és elsajátíthatóak azon készségek és képességek, melyek az akut helyzetek megoldása során 8
valamennyi ellátótól elvártak. 9
Kutatás Tudomány Betegellátás A sürgősségi ellátás területén jelenleg is zajlik tudományos kutatómunka, jellemzően az egyetemi karok keretein belül. A klinikumban dolgozó ellátók e kutatómunkában alig vesznek részt. A kutatási területek és témák ebből eredően gyakran a klinikumtól távol esnek, így eredményei nem kellően implementálhatóak a mindennapi ellátó tevékenységbe. A klinikum és tudomány közelítése az előbbi gondolatment alapján mindenképpen megvalósítandó célkitűzés. Ebben a folyamatban a megalapítandó Sürgősségi Akadémiára kulcsszerep hárulhat. A sürgősségi osztályokkal és a mentőszolgálattal összefogva meghatározhatóak a klinikai munka szempontjából is releváns kutatási területek, melyek vizsgálatába a praktizáló orvosok, kivonuló mentőtisztek is bevonhatóak. A sürgősségi ellátás tevékenységi területéből levezethetően döntően az alkalmazott kutatás eredményeit hasznosítja, azonban annak érdekében, hogy az alapkutatás során feltárt folyamatok alkalmazott szinten is a mindennapi betegellátó tevékenységbe illeszthetővé váljanak, azok eredményeit is ismerni és értelmezni szükséges. Ennek következtében az egyetemi campusokon belül létrehozni tervezett Sürgősségi Akadémia keretein belül folytatott kutatás-fejlesztés eredményezhet csak valódi innovációt. A Sürgősségi Akadémia által végezni szándékozott benchmarking során felszínre kerülő kitörési pontok, fejlődési lehetőségek szintén aktuális kutatási témákat szolgáltathatnak. Az egyetemi campuson létrehozandó Sürgősségi Akadémia megfelelő elméleti és infrastrukturális hátteret biztosít a minőségi tudományos műhelymunkához. Nem csak a sürgősségi ellátást, hanem a tudományos munkát is jellemzi az emberi erőforráshiány. Nem áll rendelkezésre kellő számú minősített kutató, tudományos kutatóműhely. Ez is indokolja, hogy a tudományos alkotómunkát egy vagy két Akadémiába célszerű koncentrálni. A sürgősségi betegellátás keretében folyó gyógyító tevékenység egy része protokollok segítségével algoritmizálható, növelve ezáltal a betegbiztonságot. E protokollok elkészítésekor számos szempont figyelembevétele szükséges, úgymint: Az egyes ellátók kompetenciája Az egyes ellátási szintek terápiás lehetőségei Az Evidence Based Health Care alapját képező tényeken 10
Benchmarking Módszertan nyugvó Best Clinical Practice Legújabb tudományos eredmények, azok implementálhatósága Betegutak lokális szabályozottsága Érvényességi szempontok A leghatékonyabb protokollfejlesztéshez tehát a benchmarking és a tudományos kutatómunka mellett valamennyi ellátási szint összehangolása szükséges. A legideálisabb helyzetben egyes protokollok a helyi betegút-szervezési szempontokat is figyelembe vevő, lokális szabályozásként fejlesztendők. E tevékenységet a szinergizmus érdekében nem az egyedi ellátási szintekre (mentőszolgálat, sürgősségi betegellátó osztály) kell bízni, hanem az összehangolást és a tudományos környezetet is biztosítani képes Sürgősségi Akadémia hatáskörébe célszerű vonni. Annak ellenére, hogy a korszerű és szakszerű betegellátás egyik garanciáját jelenti a benchmarking, a sürgősségi ellátás területén gyakorlatilag nem valósul meg. Ennek oka döntően abban azonosítható be, hogy az ellátási lánc egyes szereplői izoláltan működnek, így tág körben megvalósított környezeti, érintetti kör elemzésben. összevetésben nem érdekeltek. A Sürgősségi Akadémia tán legfontosabb szerepe épp a benchmarking megvalósításában rejlik, mely alapját képezi a korszerű ellátást biztosító módszertani ajánlások, aktuális képzési programok, tudományos kutatási témák megalapozott megalkotásához és megvalósításához. Emellett a sürgősségi ellátásra fókuszáló benchmarking jelentős szereppel bír az egészségpolitikai döntés-előkészítés során, mely túlmutat a sürgősségi ellátás területén (például betegút kidolgozása során). A benchmark és kutatási adatokat felhasználva konkrét módszertani javaslatok megfogalmazásával képes a Sürgősségi Akadémia a betegellátás minőségét és hatékonyságát javítani. Összehangolt eszközfejlesztésekkel az erőforrások azon ellátóhoz allokálhatóak, ahol a legnagyobb egészségnyereséget eredményezve a legjobban hasznosulnak, év/vagy a leghatékonyabban alkalmazhatóak. Ezen döntésekhez nem csupán a sürgősségi ellátás egészségügyi szakmai ismerete, hanem egészséggazdaságtani és gazdálkodási jártasság is szükséges. Épp ezért is célszerű olyan, több tudományterületre kiterjedő egyetemi környezetben létrehozni a Sürgősségi Akadémiát, ahol e képességek is rendelkezésre állnak. 11
Felhasznált irodalom Gondocs Z, Olah A, Marton-Simora J, Nagy G, Schaefer J, Betlehem J. (2010) Prehospital Emergency Care in Hungary: What Can We Learn from the Past? Journal Emergency Medicine, 39;4:512-518. Németh I. (1998) A sürgősségi betegellátás kórtünetei és a gyógyítás lehetőségei. Kórház, 5;10:38-41. Betlehem, J., Horváth, A., Göndöcs, Z., Jeges, S., Boncz, I., Oláh, A. (2010) A kivonuló mentődolgozók egészségi állapotát befolyásoló főbb tényezők hazánkban. Orvosi Hetilap, 151;51:2089-2098. Horváth, A., Göndöcs, Zs., Betlehem, J. (2008) A kivonuló mentődolgozók egészségi állapotának néhány jellemzője 2008-ban hazánkban. Magyar Mentésügy, 28;1-4:80-92. Pikó, K, Szekeres J. (2007) A sürgősségi ellátás infokommunikációs közműjének koncepciója. IME, 6;5:54-55. Szócska, M. (1999) Változtatás-menedzsment, mint az érdekek integrálásának eszköze. Kórház, 6;3: 26-29. Szócska MK, Réthelyi JM, Normand C (2005) Managing healthcare reform in Hungary: challenges and opportunities. BMJ, 331;7510:23-233. Puskás, T. et al. (1998) A sürgősségi ellátás lehetséges rendszere. Magyar Mentésügy, 18;4:2-5. Dózsa Cs, et al. (2004) A sürgősségi ellátórendszer átalakításának koncepciója. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 42;5:5-16. Betlehem, J., Köcse, T., Puskás, T., Deutsch, K., Marton-Simora, J., Nagy, G., Göndöcs Zs. (2008) A mentőtiszt képzés helye a Bologna típusú képzési rendszerben és az Európai Felsőoktatási Térségben. Magyar Mentésügy, 28;1-4:114-122. 12