Dementiához társuló viselkedési és pszichés tünetek Pákáski Magdolna Szegedi Tudományegyetem Pszichiátriai Klinika
Történet - definíció 1996 Nemzetközi Pszichogeriátriai Társaság Viselkedési zavar Konszenzus Konferenciája Dementiához társuló viselkedési és pszichés tünet (BPSD) Pszichés reakciók, pszichiátriai tünetek és abnormális viselkedés heterogén csoportja, melyek bármilyen etiológiájú demenciában megjelennek.
Tünetcsoportok Pszichés tünetek szorongás depresszió delúziók hallucinációk miszidentifikáció alvászavar Viselkedési tünetek agresszív viselkedés nyugtalanság, agitáció kóborlás, gátlástalan viselkedés
Tünetcsoportok Pszichomotoros Pszichés Viselkedési agitáció hallucináció agresszivitás kóborlás delúzió alvászavarok affektív zavarok szorongás Lyketsos 2001
Gyakoriság AK betegek 64 %-nál van 1 v. több BPSD tünet első vizsgálatkor Devanand, 1997 5,5 éves nyomonkövetéses vizsgálat Steinberg 2008 NPI 1,5 évenként (n=400) Depresszió 77% Apátia 71% Anxietás 62% Delúzió 18% 38% Hallucináció 10% 24% Agitáció / agresszivitás 13% 24%
BPSD jelentősége Gyorsítja a kognitív hanyatlást Beteg Rontja a beteg életminőségét Hozzátartozó Szignifikáns gondozói stressz Gyakoribb a hospitalizáció ill. a korai intézeti elhelyezés Romlik a gondozó életminősége is Financiális költségek növekednek
Delúziók Gyakoriság: 10%-73% Wragg és Jeste, 1989 Meglopatás 18% - 43% Nem az én otthonom haza akarok menni Bizalmatlanság a hozzátartozó irányában Elhagyatás kórházba akarják dugni 3% - 18% Féltékenységi tartalmak 1% - 9% Tariot 1994 Agresszív viselkedés Deutsch, 1991; Gilley 1997
Hallucinációk Gyakoriság: 12% - 49% Swearer, 1994 Vizuális hallucinációk: 30% leginkább a középsúlyos stádiumban Lewy-testes demenciában 80% McKeith, 1992 Akusztikus hallucinációk: 10% Swearer, 1994
Miszidentifikáció Valaki van a beteg otthonában (fantom-lakó szindróma) 17% Tükör tünet 4% Egy adott személyt másnak hisz (intermetamorfózis) 12% A TV-ben látott események a szobában zajlanak (TV miszidendifikáció) 6% Burns, 1996
Affektív zavarok Depresszió Alzheimer-kór 40-50% Apáthia Alzheimer-kór 50% Fontos a differenciál diagnózis! Apáthia esetén kolinészterázgátló Szorongás Egyedülléttől való félelem Godot szindróma
Etiológia Genetikai (főleg receptor polimorfizmus) Neurobiológiai (neurokémiai, neuropatológiai) Pszichológiai (premorbid személyiség, stresszválasz) Szociális (környezetváltozás, gondozói faktor)
Genetikai faktorok Szerotonin receptor altípusok polimorfizmusa - agresszív, agitált viselkedés Sukonik, 2001 Dopamin receptor polimorfizmus - Alzheimer - kórhoz társuló pszichózis Sweet, 1998 Depresszió családi halmozódása - BPSD gyakorisága Tau mutáció - szkizofrénia szerű pszichózis Holmes, 2000 Bird, 1997
Neurokémiai faktorok: kolinerg rendszer Kolinerg rendszer zavara memóriazavar, konfúzió, delírium Monoaminerg aktivitás Mániás tünetek Delúziók Hallucinációk Fizikai agresszió Folstein, 1997
Neurokémiai faktorok: dopamin rendszer Alzheimer-kór Parkinson-kór: 25% 11 C-raclopride PET: striatum D2/D3 receptor denzitás Reeves, 2009
Neurokémiai faktorok: norepinefrin locus coeruleus norepinefrin-pozitív neuronszám neocortex területén csökkent norepinefrin szint norepinefrin - depresszió gyakoriság Caudatus, hippocampus: MHPG Abnormálisan magas norepinefrin turnover aktivitás substantia nigra: norepinefrin - pszichotikus tünetek Alzheimer kórban Zubenko, 1991 Liquor MHPG szint nem csökken
Neurokémiai faktorok: szerotonin szerotonin, de végső metabolitja, az 5 hidroxi indolecetsav szintje nem változik Szerotonerg rendszer kóros funkciója depresszió, nyugtalanság. agitáció, agresszivitás Kontrollált vizsgálat SSRI szerekkel Nyth és Gottfries, 1990
A BPSD tünetek vizsgáló módszerei: 12 tünetet vizsgál téveszmék, hallucinációk, nyugtalanság/agresszivitás, depresszió/dysphoria, szorongás, emelkedett hangulat/eufória apátia,közönyösség, gátlástalanság, ingerlékenység/labilitás, abnormális motoros aktivitás, étvágy/evés, alvás Nem AK specifikus Gondozóval történő interjún alapul Pozitív válasz esetén további alkérdések Cummings, 1994
Gyakoriság megállapítása 0: hiányzik 1: alkalmanként; >1/hét 2: gyakran; kb.1x/hét 3: sűrűn; többször/hét, de nem minden nap 4: nagyon sűrűn; naponta 1x v. többször
Súlyossági fokozatok 1: enyhe az adott tünet jelen van, de ezek ártalmatlanok és nem jelentenek kellemetlenséget a beteg számára 2: mérsékelt az adott tünet kellemetlenséget okoz a beteg számára, zavaró és nehezen uralható 3: jelentős az adott tünet nagyon zavaró és fő forrása a beteg szenvedéseinek és viselkedészavarának.
Hozzátartozó lelki megterhelése 0 egyáltalán nem 1 minimálisan 2 enyhén 3 mérsékelten 4 súlyosan 5 rendkívül súlyosan, extrém módon Öszpontszám Gyakoriság x súlyosság Lelki megterhelés
A BPSD tünetek vizsgáló módszerei Alzheimer Viselkedési Skála (The Behavioral Scale of AD, BEHAVE-AD) Gondozóval történő interjú A Mindennapi Aktivitás Skálája (Activities of Daily Living, ADL) Funkcionális autonómia Cohen-Mansfield Agitáció mérőskála (CMAI)
29 tünet, a hozzátartozó kikérdezése 4 csoport fizikai nem agresszív fizikai agresszív verbális nem agresszív verbális agresszív A tünetek gyakorisága: 1-7 pont 1: soha; 2: > 1x/hét; 3: 1-2x/hét; 4: többször/hét; 5: 1-2x/nap; 6: többször/nap 7: többször/óra Cohen-Mansfield, 1989
Általános nyugtalanság Ismétlődő mesterkélt viselkedés Topogás, céltalan bóklászás Dolgok elrejtése Dolgok felhalmozása Dolgokat, tárgyakat nem megfelelő módon kezel Megpróbál eljutni más helyre Nem helyénvaló öltözködés vagy vetkőzés Fogyasztásra alkalmatlan dolgok evése, ivása Cohen-Mansfield, 1989
Ütés (önmagát is) Lökdösődés Karmolás Emberek megragadása Rúgás Mások vagy önmaga bántalmazása (pl. cigaretta, forró víz) Harapás Köpködés Tárgyak dobálása Dolgok szétszakítása, tárgyak rongálása Fizikális szexuális közeledés Cohen-Mansfield, 1989
Negativizmus Különös zajok keltése (furcsa nevetés vagy sírás) Ismétlődő mondatok vagy kérdések Panaszkodás Állandó jogosulatlan kérés figyelemért vagy segítségért Verbális agresszív tünetek Sikoltozás Káromkodás Szóbeli szexuális közeledés Cohen-Mansfield, 1989
BPSD kezelési lehetőségek Nem farmakológiai Nyugodt környezet Rendszeresség Fizikai aktivitás Hozzátartozói tréning Farmakológiai Antipszichotikumok Demencia ellenes szerek AChE gátlók NMDA antagonista Antidepresszívumok Benzodiazepinek
Antipszichotikumok BPSD-ben Hatékonyak az agresszió, pszichózis és az irritábilitás kezelésére Ito, 2007 Placebonál 20%-al jobb válasz Sink, 2005 Lewy testes demenciában 50% rizikó a neuroleptikus hiperszenzitivitásra McKeith, 1992 Jótékony hatásuk nem additív jellegű az AChE gátlókkal Farlow, 2002
Magyarországi indikációk: típusos antipszichotikumok haloperidol tiaprid dopamin receptor gátlás a-adrenerg receptor gátlás extrapiramidális tünetek ortosztatikus hypotonia elesések kockázata
Magyarországi indikációk: atípusos antipszichotikum - risperidon Alkalmazása demenciában a kognitív hanyatlást nem rontja Rainer, 2001 Gyorsabb hatékonyság Rabinowitz, 2004 Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) szignifikáns csökkenés Clinical Global Impression skála - javulás Risperidon Placebo Responder 59% 26% Brodaty, 2003
Improvement in CGI-C score (%) Atípusos antipszichotikumok hatása a BPSD tünetekre 35 CATIE-AD study 30 25 20 15 32% 26% 29% 21% 10 5 0 Olanzapine Quetiapine Risperidone Placebo Schneider, 2006
Odds ratio Antipszichotikumok: mortalitás, CVAE Típusos antipszichotikum Atípusos antipszichotikum Mortalitás (%) 17,9 14,6 2,5 2 1.91* 1.96** Wang, 2005 Risperidone 1,5 1 1 1.05 0.66 Olanzapine Quetiapine Haloperidol 0,5 Benzodiazepines 0 Kozma, 2005
Rivastigmine hatása a BPSD tünetekre
Rivastigmine hatása a BPSD tünetekre
Rivastigmine hatása a BPSD tünetekre
CMAI (összpontszám) Donepezil hatása az agitációra CALM AD study 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Donepezil Placebo -4 0 4 12 betegszám hetek Placebo 131 131 113 112 Donepezil 128 128 111 115 Howard et al. N Engl J Med 2007; 357 (14): 1382 1391
LS mean change from baseline item score at Week 24 (ITT LOCF) A donepezil hatása az affektív tünetekre középsúlyos, súlyos demenciában -2.0-1.5-1.0-0.5 Donepezil Placebo *p<0.05 vs placebo * * * javulás 0.0 kiindulás 0.5 1.0 rosszabbodás Gauthier, 2005
Arithmetic mean change from baseline rosszabbodás javulás Memantin hatása a magatartástünetekre -0,3-0,2-0,1 *** 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 téveseszme hallucináció agitáció/agresszió depresszió/diszfória **p<0.01; ***p=0.001 Memantine *** NPI=Neuropsychiatric Inventory szorongás Placebo ** euphoria apátia/érdektelenség gátlástalanság ingerlékenység aberrált viselkedés éjszakai magatartásproblémák étvágy/étkezés változás Gauthier, 2008
Konklúzió A demencia gondozása nemcsak a kognitív tünetek progresszió lassítása miatt fontos. A BPSD tünetek prevenciója korai felismerése hatékony kezelés csökken az akut kórházi felvétel javul a gondozó életminősége az intézeti elhelyezés későbbre tolódik
Köszönöm a figyelmet!