Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: office@chipmunk.hu / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Program verzió:022-1-0210.001 - IP:195.228.219.140 Nyilatkozat - 1 / 1.oldal NILATKOZAT Ajánlatszám: 10389395-R276 Biztosító: Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt. telefon: +36 40 204-204 fax: +36 1 476-5710 Alulírott (szerződő ) MIHÁL IMRE kijelentem, hogy a L M C 5 4 7 forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó 27078750 / 10389395-R276 sorszámú ajánlat megtételekor díjfizetés nem történt. Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete 8 970 Ft plussz a Baleseti adó : 2 691 Ft Amennyiben az első díjrészlet 2013.03.04 -ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete 2013.01.03. Amennyiben a 2013.03.04 -én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba, a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés 2013.03.04 -én megszűnik. Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk. 539. (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított 1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk office@chipmunk.hu e-mail címen vagy +36 (27) 360-408 faxon. A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi Ft. Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé: Ft. Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre: Csoportos díjbeszedési megbízás (GIRO) Alkuszi megállapodás Ajánlat Személyazonosító dokumentum ( Új személyi igazolvány) Lakcímkártya Forgalmi engedély Adásvételi szerződés Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, e-mail cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az office@chipmunk.hu e-mail címre vagy +36 (27) 360-408 faxra kérjük eljuttatni. A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül. Nyomtatványszám: E - 2010-0028 / 02 Kelt: szerződő / biztosított aláírása *10389395-R276* nyomtatás dátuma: alkusz vonalkódja
Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: office@chipmunk.hu / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Program verzió:022-1-0210.001 - IP:195.228.219.140 Díjszámítás - 1 / 1.oldal KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS Ajánlatszám: 13011543-B659 Díjkalkuláció időpontja: 2013. 1. 3. 20:40 Rendszám: L M C 5 4 7 Díjkalkuláció oka: Tulajdonszerzés Kockázatviselés kezdete: 2013. 1. 3. 20:30 vége: Szerződés tartama: határozatlan határozott a. Díjrendezettség vége / Tulajdonszerzés dátuma : 2 0 1 3 0 1 0 3 b. Teljesítmény(kw): 5 9 c. Gyártás éve: 2 0 0 9 d. Gyártmány / Modell / Típus: SKODA (CZ) / Octavia Kat 2004- e. Hengerűrméret(cm3): 1 3 9 0 f. Erőforrás: Benzin g. Gépjármű fajta: személygépjármű h. Saját tömeg(kg): 1 2 1 0 i. Össztömeg(kg): 1 8 7 0 j. Hasznos teherbírás / h - i / (kg): 6 6 0 k. Használat jellege: Normál l. Szállítható személyek száma(fő): 5 m. A díjfizetés gyakorisága: negyedéves n. Díjfizetés módja: díjlehívás folyószámláról o. Km óra: 1 0 0 0 0 p. Szerződő neme: Férfi q. Szerződő születési éve: 1 9 7 7 r. Életkora: 3 6 év s. Szerződő irányítószáma: 1 1 9 2 t. Szerződő jogosítványszerzésének éve: 1 9 9 5 v. Jelenlegi Bonus / Malus: A 0 0 w. Jövőbeni Bonus / Malus: A 0 0 Fedezetlen időszak fed díj / nap fed adó / nap fedezetlen nap fedezetlenségi díj fedezetlenségi adó összesen Nyomtatványszám: E - 2011-0030 / 03 Összesen Biztosító Groupama Garancia Biztosító Zrt. Generali-Providencia Biztosító Zrt. Allianz Hungária Biztosító Zrt. Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt Uniqa Biztosító Zrt. Union Biztosító Zrt. K&H Biztosító Zrt. Signal Biztosító Zrt. Magyar Posta Biztosító Zrt. MKB Általános Biztosító Zrt. Genertel Biztosító Zrt CIG Wabard Biztosító Zrt. Közlekedési Biztosító Egyesület Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver) N1 - Nem köthető termék (biztosító) N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító) N3 - Nem köthető kategória (biztosító) N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító) N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt - 0 Éves HUF Gyakoriság szerinti HUF T Díj Adó Összesen Díj Adó Összesen NA NA N1 NA NA N1 N1 27600 8280 35880 8970 2691 11661 71247 21374 92621 17812 5344 23156 59889 17967 77856 14972 4492 19464 35556 10667 46223 8889 2667 11556 50544 15163 65707 12636 3791 16427 44470 13341 57811 11118 3335 14453 43524 13057 56581 10881 3264 14145 32892 9868 42760 8223 2467 10690 A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a Megnézem gomb segítségével megtekintheti. - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén biztosításközvetítő aláírása *13011543-B659* alkusz vonalkódja nyomtatás dátuma: 2013.01.03
Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére AZONOSÍTÓ Jelleg: Időtartam: A szerződés megkötésének az oka: Kötvényszám (AFC tölti ki): ADATOK E E - egyéni 1 1 - határozatlan Tulajdonos váltás C - csoportos 2 - határozott SZERZŐDŐ Neme: Férfi (1) Díjfizetés módja: Csoportos megbízás Neve: MIHÁL IMRE Személyi igazolvány száma: Anyja neve: KOMLÓSI ANNA MÁRIA Leánykori neve: Születési hely: BUDAPEST Születési idő: 1977.03.22. Foglalkozása: 1 Alkalmazott, 2 Vállalkozó, 3 Munkanélküli, 4 Nyugdíjas, 5 Tanuló, 6 Egyéb Családi állapot: Adóazonosító: Rendelkezik jogosítvánnyal: Igen Nem 1 Nőtlen/Hajadon, 2 Házastársi/Élettársi kapcsolat, 3 Özvegy, 4 Elvált Állampolgárság: Magyar A jogosítvány megszerzésének éve: 1995 SZERZŐDŐ CÍME Lakcím: 1192 BUDAPEST, Határ út 39. FSZ/1 SZERZŐDŐ LEVELEZÉSI CÍME Lakcím: 1192 BUDAPEST, Határ út 39. FSZ/1 Telefon (mobil): 06/70/336-9124 eposta szolgáltatás nem. Telefon: E-mail: imre77@freemail.hu GÉPJÁRMŰ Forgalmi rendszám: LMC547 Járműfajta: személygépkocsi (01) Üzemeltetés jellege: Saját használat (1) Hengerűrtartalom: 1 390 cm³ Gyártmány (márka): SKODA (CZ) Típus (modell): Octavia Kat 2004- Teljesítmény: 59 kw Gyártási év: 2009 Szállítható személyek száma: 5 fő Alvázszám: TMBC61259C001231 Km-óra állása: Forgalomba helyezés ideje 2009.04.01. Forg. eng. száma: Éves futásteljesítmény: Össztömeg: 1 870 kg EM40210 Motor üzemmódja: Benzin (B) BIZTOSÍTÁS Szerződés aláírásának kelte: 2013.01.03. Kockázatviselés kezdete: 2013.01.03.20:30 Tulajdonszerzés ideje: 2013.01.03. Díjfizetés gyakorisága: Negyedéves (N) Évforduló: 2014.01.03. GFB KORREKCIÓS SZORZÓK Alkalmazásuk Szorzó 1.05 Gyártmány korrekció 0.97 E-mailcím korrekció minden esetben kötelező! 0.95 Folyószámlás korrekció GFB DÍJSZAMÍTÁS Alapdíj: 30 400 Ft Korrekciós szorzók szorzata: 0.97 Bónusz szorzó: 0.78 KIEGÉSZÍTÖ BIZTOSÍTÁSOK Fix díj: 4 600 Ft GFB nettó éves díj: 27 600 Ft Baleseti adó: 8 280 Ft Baleseti adóval növelt GFB nettó éves díj: 35 880 Ft Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj: 8 970 Ft Induló bónuszfokozat: A00 Igen Nem Assistance Igen Nem Utasbiztosítási bérlet választott egység: Igen Nem Vadkár Igen Nem Kátyúkár Igen Nem Kiegészítő gyermekfelszerelés biztosítás Igen Nem Kiegészítő járművön kívül szállított szabadidős felszerelések biztosítás Igen Nem Kisállat kiegészítő biztosítás Igen Nem Kiegészítő rágcsálókár biztosítás Igen Nem Rendszám és forgalmi engedély pótlás kiegészítő biztosítás FIZETENDŐ DÍJAK Gfb szerződésre fizetendő első díj: 8 970 Ft Nyilatkozat Szerződésre fizetendő első díj összesen: Saját számlaszám (banki utaláshoz): 11773195-04727752 A 2009. évi LII. tv. 9. 3. pontja értelmében a 4. (3) bekezdésében meghatározottak szerint a gépjármű tulajdonosa által üzemben tartóként megnevezett személy által kötött szerződés az üzemben tartói jogosultság keletkezésének - járműnyilvántartásba bejegyzett - időpontjában - de legkorábban a biztosítási szerződésben megállapított időpontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttének időpontjában - lép hatályba. Ha az üzemben tartói jogosultság bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül üzembentartóként nem voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó magyarországi telephelyű gépjárműre vonatkozó gépjármű-felelősségbiztosításnak. Ha a biztosító utólag tudomást szerez arról, tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba (rendelet 5. (5) pontja) sorolja. A már megszerzett bonus-malus besorolás csak az előző felelősségbiztosító által kiállított kárelőzményi igazolás alapján vehető figyelembe. A biztosítási díjak esedékességétől számított 60. napig a szerződés él, a 60. nap (türelmi idő) elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a díjat nem fizették meg, vagy ha addig a napig a biztosító halasztást nem adott. A késedelmesen befizetett díjak után a Biztosító kamatot kérhet. A Biztosító az általam befizetett összegekből először a gépjármű-felelősségbiztosítás díját, illetve ha van, a Fedezetlenségi díjat egyenlíti ki és csak a fennmaradó öszeget fordítja a CASCO biztosítási elemek díjának kiegyenlítésére. A szerződés évfordulója a kockátaviselés kezdetét követő év azonos napja és a Biztosító a CASCO és GFB biztosítás díját, valamint a CASCO szerződés önrészesedésének minimális összegét a biztosítási feltételekben rögzítettek szerint évfordulóval módosíthatja. 8 970 Ft AB A 120930 AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT 1. Biztosító példánya
Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére Figyelmeztetés: Az ajánlat Biztosító részére való beérkezése nem jelenti annak elfogadását, a Biztosítónak az átvételtől számítva 15 napja van a kockázatelbírálásra és az ajánlatot elutasíthatja. Ha az ajánlat a biztosító megbízottjának minősülő függő ügynök vagy többes ügynök közvetítésével jut el a biztosítóhoz a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlatot a biztosító megbízottja átveszi. Amennyiben az ajánlat a Szerződő (Biztosított) megbízottjának minősülő biztosítási alkusz közvetítésével kerül a biztosítóhoz, akkor a 15 napos határidő kezdete az, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. A biztosító által üzemeltett www.aegon.hu oldalon, a biztosító Call Centerének közreműködésével és a www.aegondirekt.hu oldalon távértékesítés keretében létrejövő biztosítási ajánlatok esetében a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. Az ajánlatot a Biztosító elutasíthatja, amennyiben az a meghirdetett díjtarifának és a biztosítási feltételeknek nem felel meg, vagy azt nem a Biztosító nyomtatványán tették. Ebben az esetben a kockázatviselés meg sem kezdődik, az esetleg befizetett díj a Szerződőnek - kamatmentesen - visszafizetésre kerül. Kíván-e biztosítása mellé külön online ügyfélszolgálati szerződést kötni? Nem Igen felhasználónév: xxxx Az Online Ügyfélszolgálati szerződés általános feltételei a www.ugyfelszolgalat.aegon.hu-n tekinthetők meg. szerződő aláírása Kijelentem, hogy Átvettem a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat egyik példányát Az ajánlat aláírása előtt átvettem és megismertem a Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról szóló Általános feltételeket és az Európai Baleseti Bejelentő űrlapot Átvettem a "Felhatalmazás csoportos beszedési megbízás teljesítésére, a felhatalmazás módosítása, megszüntetése" című nyomtatványt Átvettem az A06 Tájékoztató és Nyilatkozat az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről szóló nyomtatványt Kelt: 2013.01.03. Közvetítő aláírása Szerződő aláírása Az aláírás nem minősül az ajánlat elfogadásának. Közvetítő adatai: Közvetítő neve: CHIPMUNK KFT Azonosítója: 0000941159 Jutalékjogosult kódja: (*állományfenntartó) ; 0000941159 100 % AB A 120930 AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT 1. Biztosító példánya
Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére AZONOSÍTÓ Jelleg: Időtartam: A szerződés megkötésének az oka: Kötvényszám (AFC tölti ki): ADATOK E E - egyéni 1 1 - határozatlan Tulajdonos váltás C - csoportos 2 - határozott SZERZŐDŐ Neme: Férfi (1) Díjfizetés módja: Csoportos megbízás Neve: MIHÁL IMRE Személyi igazolvány száma: Anyja neve: KOMLÓSI ANNA MÁRIA Leánykori neve: Születési hely: BUDAPEST Születési idő: 1977.03.22. Foglalkozása: 1 Alkalmazott, 2 Vállalkozó, 3 Munkanélküli, 4 Nyugdíjas, 5 Tanuló, 6 Egyéb Családi állapot: Adóazonosító: Rendelkezik jogosítvánnyal: Igen Nem 1 Nőtlen/Hajadon, 2 Házastársi/Élettársi kapcsolat, 3 Özvegy, 4 Elvált Állampolgárság: Magyar A jogosítvány megszerzésének éve: 1995 SZERZŐDŐ CÍME Lakcím: 1192 BUDAPEST, Határ út 39. FSZ/1 SZERZŐDŐ LEVELEZÉSI CÍME Lakcím: 1192 BUDAPEST, Határ út 39. FSZ/1 Telefon (mobil): 06/70/336-9124 eposta szolgáltatás nem. Telefon: E-mail: imre77@freemail.hu GÉPJÁRMŰ Forgalmi rendszám: LMC547 Járműfajta: személygépkocsi (01) Üzemeltetés jellege: Saját használat (1) Hengerűrtartalom: 1 390 cm³ Gyártmány (márka): SKODA (CZ) Típus (modell): Octavia Kat 2004- Teljesítmény: 59 kw Gyártási év: 2009 Szállítható személyek száma: 5 fő Alvázszám: TMBC61259C001231 Km-óra állása: Forgalomba helyezés ideje 2009.04.01. Forg. eng. száma: Éves futásteljesítmény: Össztömeg: 1 870 kg EM40210 Motor üzemmódja: Benzin (B) BIZTOSÍTÁS Szerződés aláírásának kelte: 2013.01.03. Kockázatviselés kezdete: 2013.01.03.20:30 Tulajdonszerzés ideje: 2013.01.03. Díjfizetés gyakorisága: Negyedéves (N) Évforduló: 2014.01.03. GFB KORREKCIÓS SZORZÓK Alkalmazásuk Szorzó 1.05 Gyártmány korrekció 0.97 E-mailcím korrekció minden esetben kötelező! 0.95 Folyószámlás korrekció GFB DÍJSZAMÍTÁS Alapdíj: 30 400 Ft Korrekciós szorzók szorzata: 0.97 Bónusz szorzó: 0.78 KIEGÉSZÍTÖ BIZTOSÍTÁSOK Fix díj: 4 600 Ft GFB nettó éves díj: 27 600 Ft Baleseti adó: 8 280 Ft Baleseti adóval növelt GFB nettó éves díj: 35 880 Ft Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj: 8 970 Ft Induló bónuszfokozat: A00 Igen Nem Assistance Igen Nem Utasbiztosítási bérlet választott egység: Igen Nem Vadkár Igen Nem Kátyúkár Igen Nem Kiegészítő gyermekfelszerelés biztosítás Igen Nem Kiegészítő járművön kívül szállított szabadidős felszerelések biztosítás Igen Nem Kisállat kiegészítő biztosítás Igen Nem Kiegészítő rágcsálókár biztosítás Igen Nem Rendszám és forgalmi engedély pótlás kiegészítő biztosítás FIZETENDŐ DÍJAK Gfb szerződésre fizetendő első díj: 8 970 Ft Nyilatkozat Szerződésre fizetendő első díj összesen: Saját számlaszám (banki utaláshoz): 11773195-04727752 A 2009. évi LII. tv. 9. 3. pontja értelmében a 4. (3) bekezdésében meghatározottak szerint a gépjármű tulajdonosa által üzemben tartóként megnevezett személy által kötött szerződés az üzemben tartói jogosultság keletkezésének - járműnyilvántartásba bejegyzett - időpontjában - de legkorábban a biztosítási szerződésben megállapított időpontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttének időpontjában - lép hatályba. Ha az üzemben tartói jogosultság bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül üzembentartóként nem voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó magyarországi telephelyű gépjárműre vonatkozó gépjármű-felelősségbiztosításnak. Ha a biztosító utólag tudomást szerez arról, tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba (rendelet 5. (5) pontja) sorolja. A már megszerzett bonus-malus besorolás csak az előző felelősségbiztosító által kiállított kárelőzményi igazolás alapján vehető figyelembe. A biztosítási díjak esedékességétől számított 60. napig a szerződés él, a 60. nap (türelmi idő) elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a díjat nem fizették meg, vagy ha addig a napig a biztosító halasztást nem adott. A késedelmesen befizetett díjak után a Biztosító kamatot kérhet. A Biztosító az általam befizetett összegekből először a gépjármű-felelősségbiztosítás díját, illetve ha van, a Fedezetlenségi díjat egyenlíti ki és csak a fennmaradó öszeget fordítja a CASCO biztosítási elemek díjának kiegyenlítésére. A szerződés évfordulója a kockátaviselés kezdetét követő év azonos napja és a Biztosító a CASCO és GFB biztosítás díját, valamint a CASCO szerződés önrészesedésének minimális összegét a biztosítási feltételekben rögzítettek szerint évfordulóval módosíthatja. 8 970 Ft AB A 120930 AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT 2. Ügyfél példánya
Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére Figyelmeztetés: Az ajánlat Biztosító részére való beérkezése nem jelenti annak elfogadását, a Biztosítónak az átvételtől számítva 15 napja van a kockázatelbírálásra és az ajánlatot elutasíthatja. Ha az ajánlat a biztosító megbízottjának minősülő függő ügynök vagy többes ügynök közvetítésével jut el a biztosítóhoz a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlatot a biztosító megbízottja átveszi. Amennyiben az ajánlat a Szerződő (Biztosított) megbízottjának minősülő biztosítási alkusz közvetítésével kerül a biztosítóhoz, akkor a 15 napos határidő kezdete az, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. A biztosító által üzemeltett www.aegon.hu oldalon, a biztosító Call Centerének közreműködésével és a www.aegondirekt.hu oldalon távértékesítés keretében létrejövő biztosítási ajánlatok esetében a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. Az ajánlatot a Biztosító elutasíthatja, amennyiben az a meghirdetett díjtarifának és a biztosítási feltételeknek nem felel meg, vagy azt nem a Biztosító nyomtatványán tették. Ebben az esetben a kockázatviselés meg sem kezdődik, az esetleg befizetett díj a Szerződőnek - kamatmentesen - visszafizetésre kerül. Kíván-e biztosítása mellé külön online ügyfélszolgálati szerződést kötni? Nem Igen felhasználónév: xxxx Az Online Ügyfélszolgálati szerződés általános feltételei a www.ugyfelszolgalat.aegon.hu-n tekinthetők meg. szerződő aláírása Kijelentem, hogy Átvettem a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat egyik példányát Az ajánlat aláírása előtt átvettem és megismertem a Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról szóló Általános feltételeket és az Európai Baleseti Bejelentő űrlapot Átvettem a "Felhatalmazás csoportos beszedési megbízás teljesítésére, a felhatalmazás módosítása, megszüntetése" című nyomtatványt Átvettem az A06 Tájékoztató és Nyilatkozat az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről szóló nyomtatványt Kelt: 2013.01.03. Közvetítő aláírása Szerződő aláírása Az aláírás nem minősül az ajánlat elfogadásának. Közvetítő adatai: Közvetítő neve: CHIPMUNK KFT Azonosítója: 0000941159 Jutalékjogosult kódja: (*állományfenntartó) ; 0000941159 100 % Igazolás kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról Szerződő adatai Neve: MIHÁL IMRE Székhelye: 1192 BUDAPEST, Határ út 39. FSZ/1 Születési hely, idő: BUDAPEST, 1977.03.22. Édesanyja neve: KOMLÓSI ANNA MÁRIA Jármű adatai Fajta: személygépkocsi (01) Forgalmi rendszám: LMC547 Gyártmány: SKODA (CZ) Modell (típus): Octavia Kat 2004- Alvázszám: TMBC61259C001231 Kötvényszám/ajánlat száma: Kockázat viselésének kezdete: 2013.01.03. A szerződés évfordulója: 2014.01.03. Biztosító neve: AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Biztosító címe: 1091 Budapest, Üllői út 1. Díjfizetés gyakorisága: Negyedéves (N) Jelen igazolás 2013.03.03.- ig igazolja a szerződés fennállását. Szerződő érdekeltsége a kötelező gépjármű felelősség biztosítás megkötésére: A biztosítási szerződésre a magyar jogot kell alkalmazni. Saját tulajdon (1) Jelen igazolást a 2009. LII. törvény alapján állítottuk ki, a kötvénynyilvántartó szerv irányában fennálló értesítési kötelezettségre vonatkozó szabályok figyelembe vételével. Kelt: Budapest, 2013.01.03. Vereczki András vezérigazgató-helyettes Bobrovics József ügyvitelszervezési igazgató AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. AB A 120930 AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT 2. Ügyfél példánya
FELHATALMAZÁS csoportos beszedési megbízás teljesítésére, a felhatalmazás módosítása, megszüntetése Fizető fél neve: M I H Á L J Ó Z S E F I M R É N É Fizetô fél pénzforgalmi jelzőszáma: 2. Kedvezményezett adatai 1 1 7 7 3 1 9 5 0 4 7 2 7 7 5 2 Kedvezményezett neve: AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. 3. Kedvezményezettel szerződéses viszonyban lévő (szerződô fél) adatai Szerződő fél neve: Szerződő fél címe: Szerződés azonosítója a kedvezményezettnél: M I H Á L I M R E B U D A P E S T H a t á r ú t 3 9 Dolgozói kód: Kedvezményezett azonosítója: A10389395 0000941159 Érvényesség kezdete: Teljesítés felső értékhatára*: 2 0 1 3 év 0 1 hó 0 3 nap Érvényesség vége: év hó nap 1 0 0 0 0 Ft, azaz t í z e z e r Forint Felhatalmazás jellege: Eredeti (új) Módosítás Megszüntetés Jelen nyomtatvány kitöltésével kitöltésével aláírásával és aláírásával felhatalmazom felhatalmazom a OTP Bank a OTP Nyrt. Bank Nyrt. pénzforgalmi szolgáltatót arra, pénzforgalmi hogy a fentebb szolgáltatót megjelölt arra, hogy kedvezményezettet a fentebb megjelölt az kedvezményezettet általam benyújtott az általam felhatalmazásról benyújtott felhatalmazásról értesítse, és értesítse, a fizetési a számlámat fizetési számlámat a kedvezményezett a kedvezményezett által által benyújtott benyújtott beszedési megbízás alapján - megbízásom - megbízásom keretei keretei között - között megterhelje. - megterhelje. Felhatalmazásomat Felhatalmazásomat a kitöltési útmutató a kitöltési ismeretében útmutató adtam ismeretében meg. Tudomásul adtam veszem, meg. hogy Tudomásul a beszedési veszem, megbízás hogy teljesítésére a beszedési szóló felhatalmazás megbízás teljesítésére elfogadásáról, szóló a beszedés felhatalmazás megkezdésének elfogadásáról, tényleges a idôpontjáról, beszedés illetve megkezdésének elutasításáról, tényleges vagy a beszedés időpontjáról, akadályáról illetve elutasításáról, és annak okáról vagy a kedvezményezettôl a beszedés akadályáról a számlavezetôm és annak és a szerzôdô okáról a fél kedvezményezettôl kap értesítést. a számlavezetőm és a szerződő fél kap értesítést. Hozzájárulok Nem járulok hozzá, hogy a számlavezetőm a teljesítés felső értékhatáráról értesítse a kedvezményezettet. Kelt: 1 7 8 9 9, 2 0 1 3 év 0 1 hó 0 3 nap Kelt:, év hó nap Kitöltési útmutató Fizető fél aláírása a banknál bejelentett módon Átvevő hivatalos aláírása A FELHATALMAZÁS CSOPORTOS BESZEDÉSI MEGBÍZÁS TELJESÍTÉSÉRE, A FELHATALMAZÁS MÓDOSÍTÁSA, MEGSZÜNTETÉSE című nyomtatvány kitöltésével a fizető fél felhatalmazza számlavezető pénzforgalmi szolgáltatóját, hogy az általa megadott adatok alapján, a megjelölt fizetési számláról fizetéseket teljesítsen. Kitöltendő a Fizető fél neve (számlatulajdonos) maximum 32 jel hosszúságban és a terhelendő Fizetési számla pénzforgalmi jelző -száma 2-szer 8, vagy 3-szor 8 számjegy hosszan. Amennyiben a teljes név meghaladná a 32 jelet, akkor rövidíteni szükséges a számlaszerződéssel összhangban. 3. Kedvezményezettel szerződéses viszonyban lévő személy (a továbbiakban szerződő fél) adatai A szerződő fél neve és címe mezőket különös figyelemmel kell kitölteni abban az esetben, ha a fizető fél és a szerződő fél nem ugyanaz a személy! A Szerződés azonosítója a kedvezményezettnél mezôbe egy jelsorozatot kell beírni, amelyet szerződéskötéskor a Kedvezményezett, a későbbiekben a Szerződő fél tölt ki. (Amennyiben nem ismeri ezt a számot, abban az esetben segítségként hívja telefonos ügyfélszolgálatunkat a 06-40-204-204 telefonszámon.) Az Érvényesség kezdete: szöveget követő négyzetekbe számmal (év, hó, nap formában) kell jelezni, hogy mikortól érvényes a felhatalmazás. Az Érvényesség kezdete azt jelenti, hogy a fizető fél ettől a dátumtól biztosítja a kedvezményezett számára azt a lehetőséget, hogy a számláját beszedéssel megterhelje. * A Teljesítés felső értékhatára mezőt kötelező kitölteni. Limit megadásakor vegye figyelembe a biztosítási szabályzat indexálásra vonatkozó pontjait. Amennyiben nem ad meg limitösszeget, a mezőt húzza át. Az adatokat a felhatalmazás jellegétől függően értelemszerűen kell kitölteni. (Új felhatalmazás esetén az Eredeti (új) után található négyzetbe kell -et írni, Módosítás, illetve Megszüntetés esetén a megfelelő négyzetbe kell az -et tenni.) A felhatalmazás csak akkor érvényes, ha a fizető fél a Nyilatkozatot kitölti, aláírásával hitelesíti, és a kitöltött felhatalmazáson szerepel az átvétel dátuma, valamint az átvevő aláírása. A Hozzájárulok vagy a Nem járulok hozzá szöveget követő négyzetbe tett jellel rendelkezhet a fizető fél arról, hogy a számlavezetője a teljesítés felső értékhatáráról értesítheti-e a kedvezményezettet vagy sem. ALT-FCSB-091118 (PFN31) FELHATALMAZÁS CSOPORTOS BESZEDÉSI MEGBÍZÁS TELJESÍTÉSÉRE, A FELHATALMAZÁS MÓDOSÍTÁSA, MEGSZÜNTETÉSE FrontEnd verzió: 3.11 1. Biztosító példánya
FELHATALMAZÁS csoportos beszedési megbízás teljesítésére, a felhatalmazás módosítása, megszüntetése Fizető fél neve: M I H Á L J Ó Z S E F I M R É N É Fizetô fél pénzforgalmi jelzőszáma: 2. Kedvezményezett adatai 1 1 7 7 3 1 9 5 0 4 7 2 7 7 5 2 Kedvezményezett neve: AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. 3. Kedvezményezettel szerződéses viszonyban lévő (szerződô fél) adatai Szerződő fél neve: Szerződő fél címe: Szerződés azonosítója a kedvezményezettnél: M I H Á L I M R E B U D A P E S T H a t á r ú t 3 9 Dolgozói kód: Kedvezményezett azonosítója: A10389395 0000941159 Érvényesség kezdete: Teljesítés felső értékhatára*: 2 0 1 3 év 0 1 hó 0 3 nap Érvényesség vége: év hó nap 1 0 0 0 0 Ft, azaz t í z e z e r Forint Felhatalmazás jellege: Eredeti (új) Módosítás Megszüntetés Jelen nyomtatvány kitöltésével kitöltésével aláírásával és aláírásával felhatalmazom felhatalmazom a OTP Bank a OTP Nyrt. Bank Nyrt. pénzforgalmi szolgáltatót arra, pénzforgalmi hogy a fentebb szolgáltatót megjelölt arra, hogy kedvezményezettet a fentebb megjelölt az kedvezményezettet általam benyújtott az általam felhatalmazásról benyújtott felhatalmazásról értesítse, és értesítse, a fizetési a számlámat fizetési számlámat a kedvezményezett a kedvezményezett által által benyújtott benyújtott beszedési megbízás alapján - megbízásom - megbízásom keretei keretei között - között megterhelje. - megterhelje. Felhatalmazásomat Felhatalmazásomat a kitöltési útmutató a kitöltési ismeretében útmutató adtam ismeretében meg. Tudomásul adtam veszem, meg. hogy Tudomásul a beszedési veszem, megbízás hogy teljesítésére a beszedési szóló felhatalmazás megbízás teljesítésére elfogadásáról, szóló a beszedés felhatalmazás megkezdésének elfogadásáról, tényleges a idôpontjáról, beszedés illetve megkezdésének elutasításáról, tényleges vagy a beszedés időpontjáról, akadályáról illetve elutasításáról, és annak okáról vagy a kedvezményezettôl a beszedés akadályáról a számlavezetôm és annak és a szerzôdô okáról a fél kedvezményezettôl kap értesítést. a számlavezetőm és a szerződő fél kap értesítést. Hozzájárulok Nem járulok hozzá, hogy a számlavezetőm a teljesítés felső értékhatáráról értesítse a kedvezményezettet. Kelt: 1 7 8 9 9, 2 0 1 3 év 0 1 hó 0 3 nap Kelt:, év hó nap Kitöltési útmutató Fizető fél aláírása a banknál bejelentett módon Átvevő hivatalos aláírása A FELHATALMAZÁS CSOPORTOS BESZEDÉSI MEGBÍZÁS TELJESÍTÉSÉRE, A FELHATALMAZÁS MÓDOSÍTÁSA, MEGSZÜNTETÉSE című nyomtatvány kitöltésével a fizető fél felhatalmazza számlavezető pénzforgalmi szolgáltatóját, hogy az általa megadott adatok alapján, a megjelölt fizetési számláról fizetéseket teljesítsen. Kitöltendő a Fizető fél neve (számlatulajdonos) maximum 32 jel hosszúságban és a terhelendő Fizetési számla pénzforgalmi jelző -száma 2-szer 8, vagy 3-szor 8 számjegy hosszan. Amennyiben a teljes név meghaladná a 32 jelet, akkor rövidíteni szükséges a számlaszerződéssel összhangban. 3. Kedvezményezettel szerződéses viszonyban lévő személy (a továbbiakban szerződő fél) adatai A szerződő fél neve és címe mezőket különös figyelemmel kell kitölteni abban az esetben, ha a fizető fél és a szerződő fél nem ugyanaz a személy! A Szerződés azonosítója a kedvezményezettnél mezôbe egy jelsorozatot kell beírni, amelyet szerződéskötéskor a Kedvezményezett, a későbbiekben a Szerződő fél tölt ki. (Amennyiben nem ismeri ezt a számot, abban az esetben segítségként hívja telefonos ügyfélszolgálatunkat a 06-40-204-204 telefonszámon.) Az Érvényesség kezdete: szöveget követő négyzetekbe számmal (év, hó, nap formában) kell jelezni, hogy mikortól érvényes a felhatalmazás. Az Érvényesség kezdete azt jelenti, hogy a fizető fél ettől a dátumtól biztosítja a kedvezményezett számára azt a lehetőséget, hogy a számláját beszedéssel megterhelje. * A Teljesítés felső értékhatára mezőt kötelező kitölteni. Limit megadásakor vegye figyelembe a biztosítási szabályzat indexálásra vonatkozó pontjait. Amennyiben nem ad meg limitösszeget, a mezőt húzza át. Az adatokat a felhatalmazás jellegétől függően értelemszerűen kell kitölteni. (Új felhatalmazás esetén az Eredeti (új) után található négyzetbe kell -et írni, Módosítás, illetve Megszüntetés esetén a megfelelő négyzetbe kell az -et tenni.) A felhatalmazás csak akkor érvényes, ha a fizető fél a Nyilatkozatot kitölti, aláírásával hitelesíti, és a kitöltött felhatalmazáson szerepel az átvétel dátuma, valamint az átvevő aláírása. A Hozzájárulok vagy a Nem járulok hozzá szöveget követő négyzetbe tett jellel rendelkezhet a fizető fél arról, hogy a számlavezetője a teljesítés felső értékhatáráról értesítheti-e a kedvezményezettet vagy sem. ALT-FCSB-091118 (PFN31) FELHATALMAZÁS CSOPORTOS BESZEDÉSI MEGBÍZÁS TELJESÍTÉSÉRE, A FELHATALMAZÁS MÓDOSÍTÁSA, MEGSZÜNTETÉSE FrontEnd verzió: 3.11 2. Ügyfél példánya
FELHATALMAZÁS csoportos beszedési megbízás teljesítésére, a felhatalmazás módosítása, megszüntetése Fizető fél neve: M I H Á L J Ó Z S E F I M R É N É Fizetô fél pénzforgalmi jelzőszáma: 2. Kedvezményezett adatai 1 1 7 7 3 1 9 5 0 4 7 2 7 7 5 2 Kedvezményezett neve: AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. 3. Kedvezményezettel szerződéses viszonyban lévő (szerződô fél) adatai Szerződő fél neve: Szerződő fél címe: Szerződés azonosítója a kedvezményezettnél: M I H Á L I M R E B U D A P E S T H a t á r ú t 3 9 Dolgozói kód: Kedvezményezett azonosítója: A10389395 0000941159 Érvényesség kezdete: Teljesítés felső értékhatára*: 2 0 1 3 év 0 1 hó 0 3 nap Érvényesség vége: év hó nap 1 0 0 0 0 Ft, azaz t í z e z e r Forint Felhatalmazás jellege: Eredeti (új) Módosítás Megszüntetés Jelen nyomtatvány kitöltésével kitöltésével aláírásával és aláírásával felhatalmazom felhatalmazom a OTP Bank a OTP Nyrt. Bank Nyrt. pénzforgalmi szolgáltatót arra, pénzforgalmi hogy a fentebb szolgáltatót megjelölt arra, hogy kedvezményezettet a fentebb megjelölt az kedvezményezettet általam benyújtott az általam felhatalmazásról benyújtott felhatalmazásról értesítse, és értesítse, a fizetési a számlámat fizetési számlámat a kedvezményezett a kedvezményezett által által benyújtott benyújtott beszedési megbízás alapján - megbízásom - megbízásom keretei keretei között - között megterhelje. - megterhelje. Felhatalmazásomat Felhatalmazásomat a kitöltési útmutató a kitöltési ismeretében útmutató adtam ismeretében meg. Tudomásul adtam veszem, meg. hogy Tudomásul a beszedési veszem, megbízás hogy teljesítésére a beszedési szóló felhatalmazás megbízás teljesítésére elfogadásáról, szóló a beszedés felhatalmazás megkezdésének elfogadásáról, tényleges a idôpontjáról, beszedés illetve megkezdésének elutasításáról, tényleges vagy a beszedés időpontjáról, akadályáról illetve elutasításáról, és annak okáról vagy a kedvezményezettôl a beszedés akadályáról a számlavezetôm és annak és a szerzôdô okáról a fél kedvezményezettôl kap értesítést. a számlavezetőm és a szerződő fél kap értesítést. Hozzájárulok Nem járulok hozzá, hogy a számlavezetőm a teljesítés felső értékhatáráról értesítse a kedvezményezettet. Kelt: 1 7 8 9 9, 2 0 1 3 év 0 1 hó 0 3 nap Kelt:, év hó nap Kitöltési útmutató Fizető fél aláírása a banknál bejelentett módon Átvevő hivatalos aláírása A FELHATALMAZÁS CSOPORTOS BESZEDÉSI MEGBÍZÁS TELJESÍTÉSÉRE, A FELHATALMAZÁS MÓDOSÍTÁSA, MEGSZÜNTETÉSE című nyomtatvány kitöltésével a fizető fél felhatalmazza számlavezető pénzforgalmi szolgáltatóját, hogy az általa megadott adatok alapján, a megjelölt fizetési számláról fizetéseket teljesítsen. Kitöltendő a Fizető fél neve (számlatulajdonos) maximum 32 jel hosszúságban és a terhelendő Fizetési számla pénzforgalmi jelző -száma 2-szer 8, vagy 3-szor 8 számjegy hosszan. Amennyiben a teljes név meghaladná a 32 jelet, akkor rövidíteni szükséges a számlaszerződéssel összhangban. 3. Kedvezményezettel szerződéses viszonyban lévő személy (a továbbiakban szerződő fél) adatai A szerződő fél neve és címe mezőket különös figyelemmel kell kitölteni abban az esetben, ha a fizető fél és a szerződő fél nem ugyanaz a személy! A Szerződés azonosítója a kedvezményezettnél mezôbe egy jelsorozatot kell beírni, amelyet szerződéskötéskor a Kedvezményezett, a későbbiekben a Szerződő fél tölt ki. (Amennyiben nem ismeri ezt a számot, abban az esetben segítségként hívja telefonos ügyfélszolgálatunkat a 06-40-204-204 telefonszámon.) Az Érvényesség kezdete: szöveget követő négyzetekbe számmal (év, hó, nap formában) kell jelezni, hogy mikortól érvényes a felhatalmazás. Az Érvényesség kezdete azt jelenti, hogy a fizető fél ettől a dátumtól biztosítja a kedvezményezett számára azt a lehetőséget, hogy a számláját beszedéssel megterhelje. * A Teljesítés felső értékhatára mezőt kötelező kitölteni. Limit megadásakor vegye figyelembe a biztosítási szabályzat indexálásra vonatkozó pontjait. Amennyiben nem ad meg limitösszeget, a mezőt húzza át. Az adatokat a felhatalmazás jellegétől függően értelemszerűen kell kitölteni. (Új felhatalmazás esetén az Eredeti (új) után található négyzetbe kell -et írni, Módosítás, illetve Megszüntetés esetén a megfelelő négyzetbe kell az -et tenni.) A felhatalmazás csak akkor érvényes, ha a fizető fél a Nyilatkozatot kitölti, aláírásával hitelesíti, és a kitöltött felhatalmazáson szerepel az átvétel dátuma, valamint az átvevő aláírása. A Hozzájárulok vagy a Nem járulok hozzá szöveget követő négyzetbe tett jellel rendelkezhet a fizető fél arról, hogy a számlavezetője a teljesítés felső értékhatáráról értesítheti-e a kedvezményezettet vagy sem. ALT-FCSB-091118 (PFN31) FELHATALMAZÁS CSOPORTOS BESZEDÉSI MEGBÍZÁS TELJESÍTÉSÉRE, A FELHATALMAZÁS MÓDOSÍTÁSA, MEGSZÜNTETÉSE FrontEnd verzió: 3.11 3. Bank példánya
A 06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NILATKOZAT az adatkezelésről AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Telefonos Ügyfélszolgálat: 06/40-204-204 1091 Budapest, Üllői út 1. Honlap: www.aegon.hu TÁJÉKOZTATÁS 1. Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át. 1.1. Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CII. törvény, továbbá a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi L. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit. 3.. 61. pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető. 1.2. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul. 1.3. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás. 1.4. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti. 1.5. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át, vonhatók össze. 1.6. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. 1.7. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető. 1.8. Aláírásommal felhatalmazom a biztosítót, hogy a szerződésem rögzítéséhez szükséges adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatalától beszerezze (gépjárműfelelősség-biztosítás esetén). 2. Az érintett jogai és érvényesítésük Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat. 3. Tiltakozási jog Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi. HOZZÁJÁRULÁS A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje hozzájárulását -szel az alábbi pontok mellett található négyzetben. 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében. 4.1. Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja. 4.2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, e-mail, fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson. 4.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy a 4.1. pontban megjelölt célból kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált adatfeldolgozássalszemélyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen. 4.4. Hozzájárulok hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja. 4.5. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi L. törvény 157. (1) és (6) (7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz. Szerződő Bizt. 1 Kelt: Dátum: 2013.01.03. Szerződő aláírása A Szerződő / Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: 2012. július 1-jétől Biztosított 1 aláírása ALT A06 A 120702 1. Biztosító példánya
A 06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NILATKOZAT az adatkezelésről AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Telefonos Ügyfélszolgálat: 06/40-204-204 1091 Budapest, Üllői út 1. Honlap: www.aegon.hu TÁJÉKOZTATÁS 1. Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át. 1.1. Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CII. törvény, továbbá a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi L. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit. 3.. 61. pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető. 1.2. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul. 1.3. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás. 1.4. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti. 1.5. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át, vonhatók össze. 1.6. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. 1.7. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető. 1.8. Aláírásommal felhatalmazom a biztosítót, hogy a szerződésem rögzítéséhez szükséges adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatalától beszerezze (gépjárműfelelősség-biztosítás esetén). 2. Az érintett jogai és érvényesítésük Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat. 3. Tiltakozási jog Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi. HOZZÁJÁRULÁS A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje hozzájárulását -szel az alábbi pontok mellett található négyzetben. 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében. 4.1. Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja. 4.2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, e-mail, fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson. 4.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy a 4.1. pontban megjelölt célból kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált adatfeldolgozássalszemélyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen. 4.4. Hozzájárulok hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja. 4.5. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi L. törvény 157. (1) és (6) (7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz. Szerződő Bizt. 1 Kelt: Dátum: 2013.01.03. Szerződő aláírása A Szerződő / Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: 2012. július 1-jétől Biztosított 1 aláírása ALT A06 A 120702 2. Ügyfél példánya