Oszcillátoros szabályozás

Tematika Stressz és kognitív aspektusok Stressz és gyermekpszichiátriai kórképek, externalizációk Externalizációs zavarok Gyermekbántalmazás Hypocortizolizmus és agresszivitás Halász József DSM-V: új irányok Oszcillátoros szabályozás Stressz / allosztázis 1

Stressz-betegségek gyermekkorban? DSM-IV szerint: Akut stressz zavar Alkalmazkodási zavarok PTSD Gyermekkorban egyik sem típusos, helyette zömében externalizációs tünetek (esetenként internalizációra épülve) jelennek meg. 2

Tematika Gyermekkori externalizáció Stressz és kognitív aspektusok Externalizációs zavarok Gyermekbántalmazás Hypocortizolizmus és agresszivitás DSM-V: új irányok Figyelemzavar/hiperaktivitás (ADHD) Koncentrációs/figyelmi nehézségek és/vagy túlmozgás, impulzivitás, izgés-mozgás Oppozíciós zavar (ODD) Negativisztikus, kihívó, dacos, engedetlen, erőszakos a tekintéllyel szemben Viselkedési zavar (CD) Visszatérő és állandósuló magatartásmintázat, ahol mások alapvető jogai vagy a kornak megfelelő szociális szabályok, normák megsérülnek I R R I T A B I L I T Á S R I D E G S É G ODD I. (oppozíciós zavar, F91.3) DSM IV A, Negativisztikus, ellenséges és dacos viselkedés legalább 6 hónapig, amelyben az alábbiakból 4 vagy több van jelen N=142, évenkénti utánkövetés Costello et al, Arch Gen Psychiatry 6: 837-844, 23 1. Önmérséklet gyakori elvesztése 2. Gyakori vitatkozás felnőttekkel 3. Gyakran aktívan szembeszegül a felnőttek elvárásaival vagy normáival 4. Gyakran szándékosan bosszant másokat 5. Gyakran és könnyen hibáztat másokat saját hibáiért és rossz viselkedéséért 6. Gyakran érzékeny és sértődékeny 7. Gyakran dühös és megsértett 8. Gyakran bosszúálló és rosszindulatú ODD II. (oppozíciós zavar, F91.3) DSM IV B, A viselkedési zavar klinikailag jelentős károsodást okoz a társas, iskolai működésben, foglalkozásban C, A fentiek nem kizárólag pszichotikus vagy hangulati zavar folyamán keletkeznek D, A kritériumok nem felelnek meg viselkedészavarnak, illetve 18 éves vagy idősebb egyénnél antiszociális személyiségzavarnak ODD (oppozíciós zavar) jellemzői Relatíven benignus, CD kistestvére Előfordulása közösségben: 2,6-15,6% Gyakorisága klinikumban: 28-65% Fiú/lány arány közel azonos (bár fiúk gyakrabban ütnek, rongálnak) Általában 8 éves kor előtt ODD diagnózis megoszlása egy évvel később 36% ODD, 27% CD, 37% egyik sem (Burke et al, 211) ODD-CD átmenet: fizikai agresszió, családi támogatás hiánya 3

CD (viselkedési zavar) DSM IV, tünetek I. A, A viselkedés olyan visszatérő és állandósult mintája, amelyben mások alapvető jogait vagy az életkornak megfelelő alapvető szociális normákat és szabályokat megszegik. Az alábbi kritériumokból legalább 3 van jelen az elmúlt 12 hónapban, és legalább egy az elmúlt 6 hónapban: Emberek és állatok iránti agresszió Gyakran terrorizál, fenyeget vagy megfélemlít másokat Gyakran kezdeményez verekedést Olyan fegyvert használ, amely komoly fizikai sérüléseket okozhat másoknak (pl. bot, tégla, kés, puska, törött üvegpalack) Fizikailag kegyetlen másokkal Fizikailag kegyetlen állatokkal Rablótámadásban vesz részt (pl. utcai, erőszakos, fegyveres rablás) Valaki mást szexuális tevékenységre kényszerít CD (viselkedési zavar) DSM IV, tünetek II. Vagyonrongálás Szándékosan részt vesz olyan gyújtogatásban, amely célja komoly kár okozása Szándékosan károsítja mások tulajdonát (nemcsak tűzgyújtással) Csalás vagy lopás Betör valaki otthonába, házába, autót feltör Gyakran hazudozik előnyök vagy tárgyak megszerzése érdekében vagy a felelősségre vonás elkerülésére Ellop nem olcsó dolgokat anélkül, hogy szembekerülne az áldozattal (pl. betörés nélküli bolti tolvajlás, hamisítás) Szabályok súlyos megsértése Gyakran kimarad éjszakára a szülői tiltás ellenére, már 13 éves kora előtt A szülői vagy szülői jellegű otthonban élve, éjszaka elrohan otthonról (legalább kétszer, vagy egyszer, de hosszú ideig nem tér vissza) Gyakran elcsavarog az iskolából, már 13 éves kora előtt. CD (viselkedési zavar) DSM IV, tünetek III. A viselkedészavar klinikailag jelentős károsodást okoz a szociális, iskolai vagy foglalkozási működésekben. Ha az egyén 18 éves vagy idősebb, a kritériumok nem felelnek meg az antiszociális személyiségzavar kritériumának. Viselkedési zavar (CD) jellemzői Előfordulása 1,8-16% (fiú),,8-9,2% lány Ha fennáll a CD diagnózisa, ODD nem adható (?) 5-6 éves korban megjelenhet Ritkán jelenik meg 16 év után év a határ Előtte gyermekkori (korai kezdetű) CD Szülői antiszociális viselkedés Elhanyagolás Alacsony iskolázottság Lányoknál plussz : alacsony SES, családi pszichés tünetek Utána serdülőkori (késői kezdetű) CD Elhanyagoláshoz, durva fizikai büntetéshez társul Komorbiditás adatok (esély hányados) CD: hangulati zavarok, szerhasználat, ADHD Costello et al, Arch Gen Psychiatry 6: 837-844, 23 Murray et al, 2 JCPP 4

Murray et al, 2 JCPP Murray et al, 2 JCPP Példák a gyermekpszichiátriában érzékelhető agresszivitásra Gyermekbántalmazás Externalizációs kórképek Major depresszió Bipoláris betegség Szorongásos zavarok Étkezési zavarok Tourette szindróma Drogfogyasztás Pszichotikus állapotok Pervazív zavarok Mentális retardáció (Pszichiátriai értelemben) az agresszió tünet, nem betegség! Humán fizikai agresszió típusai Adaptivitás szerint Fiziológiás (adaptív, túléléshez szükséges) Pathologiás (nem-adaptív, megjelenésében, tartamában, irányultságában) Irányultság/kiváltás szerint Reaktív (adott provokáló tényezőre túlzott válaszként) Proaktív (vagy instrumentális, nincs kifejezett provokatív tényező) Társuló fiziológiás változások szerint Hiperarousal (izgatottság, tachycardia, verejtékezés, hiperventilláció, feszültség, megemelkedett stresszérzet) Hipoarousal (hidegvérű cselekedet, alacsony szívfrekvencia, alacsony stresszhormon-szintek) Agresszió megközelítése Prefrontális-vegetatív közjáték Prefrontális Szürkeállomány térfogat Szívritmus Köbcentiméter Frekvencia Kontroll Drogfüggő Antiszociális Kontroll Drogfüggő Antiszociális Halász et al, 212 Raine et al, Arch Gen Psychiatry, 57: 119-127, 2 5

Prefrontális metabolizmus Lokalizált agresszivitás Healthy controls Patients with social phobia Criminal antisocial psychopaths According to the somatic marker hypothesis [4], feedback from the autonomic, musculoskeletal, and endocrine systems to cortical areas is critical for emotional responding. Without the ability to reactivate emotion-related somatic markers in the orbitofrontal limbic circuit, behavior lacks planning and responsibility. The anterior cingulate orbitofrontal connection is also crucial for assigning emotional valence to social stimuli. Its underactivity may promote an undifferentiated approach experienced as the winning charm of the psychopath or his/her violent ruthlessness. Neurobiológia honnan indul? Neurotranszmitterek 5-HT, noradrenalin, dopamin, GABA, glutamát, NO Neuropeptidek Substance P Neurohormonok Vazopresszin, oxytocin Hormonok Androgének, glukokortikoidok Agyterületek Prefrontális kéreg amigdala hipothalamusz Birbaumer és mtsai, 25, Arch Gen Psychiatry, 62: 799-85 Marsch et al, Am J Psychiatry, 165, 712-72, 28 6

Marsch et al, Am J Psychiatry, 165, 712-72, 28 Marsch et al, Am J Psychiatry, 165, 712-72, 28 12 8 Érzelem felismerés Undor Öröm Meglepetés Viselkedészavar tünetek és érzelem-felismerés 6 4 2 Harag Félelem Szomorúság Áspán et al, MITT 211 poszter Externalizáció (N=18) Internalizáció (N=19) Áspán et al, MITT 211 poszter Kérgi aktivitás Az agresszió modulálása Tartós figyelem Jutalmazási helyzet A fenti agyterületek működését számos rendszer, elsődlegesen a biogén aminok modulálják. Kiemelkedik a jelentőségét tekintve a szerotonerg rendszer, amely a legtöbb, agresszivitáshoz vezető neurokémiai elváltozásban érintettnek tűnik. Egyéb faktorok modulálhatják pl. a stresszhormonok szintje. A szerotonerg rendszer különösen érintett a gén-környezeti kölcsönhatások leképezésében. Rubia et al, Am J Psychiatry, 166, 83-94, 29 7

Tematika Stressz és kognitív aspektusok Externalizációs zavarok Gyermekbántalmazás Hypocortizolizmus és agresszivitás DSM-V: új irányok Gyermekbántalmazás Bármely cselekedet, amelynek végrehajtása, illetve végrehajtásának elmulasztása a gyermek sérülését, lehetséges sérülését, vagy a sérülés fenyegetettségét eredményezi. elsődlegesen szülő vagy nevelő által, nem feltétlenül szándékosan USA: 82%-ban szülő vagy nevelő (kivéve: szexuális abúzus) Nyomonkövetési lehetőségek (jelentős alulbecslés): önbevallás (korral emelkedik) szülői/nevelői kérdőívek (korral csökken) bejelentett, regisztrált, kivizsgált ügyek (korral kisebb mértékben nő) Az áldozat A bántalmazás tényezői Lányok: szex. abúzus magasabb gyakorisága Sérült/beteg gyermekek (31% vs 9%), minden 4. bántalmazott gyermek tartósan károsodott Szülők/közösség SES, alacsony edukáció, mentális betegség, szerhasználat, átélt korai bántalmazás Országok közötti különbségek Időbeli változások Fizikai bántalmazás Fizikai erő vagy kényszerítés szándékos alkalmazása a gyermekkel szemben, amely a gyermek sérülését eredményez(het)i lehet égés, mérgezés, elcsúfítás, hegek kialakítása is USA: 77%-ban szülő vagy nevelő UK: éves prevalencia kb. 9% UK: minden 3. gyermek kerül vizsgálatra UK: minden 25. gyermek esetében készül gyermekvédelmi terv 3,7-16,3% évente (kumulatívan 5-35%) angolszász területeken 12,7-29,7% évente Macedonia, Moldova, Lettország, Livánia 24-29% kumulatívan Oroszország, Románia Szexuális bántalmazás Bármely befejezett vagy megkísérelt szexuális aktus, szexuális érintés vagy szexuális tartalmú, érintéssel nem járó interakció szülők 3-5%-ban önbevallással! USA: 26%-ban szülők, 29%-ban más rokon Angolszász: lányok 5-%-a, fiúk 1-5%-a vall be korábbi penetrációt Angolszász: kumulatív prevalencia: 15-3% lányok, 5-15% fiúk Andrews et al metaanalízis: 3,1% fiúk, 6,8%, penetráció: 1,9% fiúk, 5,3% lányok (93 tanulmány fiúkról és 143 tanulmány lányokról) A gyermek felé irányuló szándékos viselkedés, amelynek következtében a gyermek értéktelennek, nem szeretettnek, feleslegesnek, veszélyeztetettnek érezheti magát, illetve úgy érezheti, hogy csak akkor ér valamit, ha a felnőtt kérésének megfelelően cselekszik lehet folyamatos, illetve epizódikus (pl. szerhasználathoz kapcsolódó), egyesek ide sorolják a partnerrel szembeni erőszak érzelmi hatását is USA: 81%-ban szülő Érzelmi bántalmazás USA/UK: nők 8-9%-a, férfiak 4%-a be számol súlyos, tartós érzelmi bántalmazásról gyemekkorukat tekintve USA/UK: az előző évben átélt érzelmi bántalmazást %-ra becsülik mindkét nemben tinédzsereknél 12,5-33,3% évenként közepes vagy súlyosabb érzelmi bántalmazás (Macedonia, Lettország, Litvánia, Moldova) 8

Elhanyagolás A gyermek alapvető fizikai, érzelmi, orvosi/fogorvosi vagy oktatási igényei nincsenek biztosítva; a megfelelő táplálás, higénia, otthon hiánya, a gyermek biztonságának hiánya itt a legmagasabb az elkövetők közül a vér szerinti szülők aránya Partnerrel szembeni erőszak tanúja Fenyegető viselkedés, erőszak, bántalmazás közeli felnőttek vagy felnőtt családtagok között, aminek a gyermek tanúja általában heteroszexuális kapcsolatokban a férfi, de hölgyek aránya emelkedő tendenciát mutat USA: 87%-ban szülő USA/UK: 1,4-15,4% éves incidencia USA/UK: 6-11,8% kumulatív gyermekkori prevalencia USA: éves prevalencia -2%, kevés tanulmány Kumulatív gyermekkori prevalencia: 8-25% Svédország (retrospektív adat, felnőttekben és tinédzserekben) Módszerek Eredeti minta: Holland Igazságügyi Minisztérium Örökbefogadási regiszteréből származó adatok, 1972.1.1. és 1975.12.31. között adoptált, nem Hollandiában született és nem rokonok által örökbefogadott gyermek (n=3,519). 4-es fázisban, 24-26 között kapcsolatot teremtettek 1521 felnőtt korábbi adoptálttal. Végül 623-an napi négy saliva kortizol mérésen vettek részt, az összes kérdőíves vizsgálat a korábbi stációkban történt (demográfiai adatok, abusus/elhanyagolás felmérése, illetve a harmadik fázisban (átlagban 26 évesen) a felnőttkori pszichiátriai problémák meghatározása). 9

PFC bántalmazásban Van der Vegt, Psychoneuroendocrinology, 29, 34: 66-669. Davidson et al, Nat Neurosci, 15, doi.38, 212. Amygala bántalmazásban Gén-környezet interakció MAO A aktivitás modulálja az erőszak körforgását. Davidson et al, Nat Neurosci, 15, doi.38, 212. Következtetések Az ébredés utáni kortizol válasz kisebb elhanyagolás/abúzus után inkább növekvő, míg súlyos esetekben csökkenő tendenciát mutat, hasonlóan a reggeli ébredéskor mutatott értékekhez. A súlyos bántalmazás a limbikus rendszer morfológiai elváltozásával társul. Retz et al, Int J Law Psychiatry, 32, 245-243, 29

Tematika Stressz és kognitív aspektusok Externalizációs zavarok Gyermekbántalmazás Hypocortizolizmus és agresszivitás DSM-V: új irányok Agresszió és stresszhormonok I. Antisocial personality with habitually violent tendency (DSM III 31.7), n=34 Habitually violent offenders with intermittent exposive disorder (DSM III 312.34), n=39 Other violent offenders (DSM III 31.84 + 31.), n=17 Residivous arsonists (DSM III 312.33), n= Psychiatric male personnel (DSM III 312.33), n= Antisocial personality without the habitually violent tendency (DSM III 31.7), n=2 Urinary cortisol (µg/24h) mean±sd 36.2±11.7 73.1±25. 71.2±32.6 78.8±23.3 74.2±22.3 69.5±27.9 Urinary free cortisol secretion in habitually violent offenders Virkkunen, Acta Psychiatr Scand. 1985; 72: 4-44. Agresszió és stresszhormonok II....One peripheral measure, salivary cortisol concentration, may reflect individual differences in the hypothalamicpituitary-adrenal axis that underlie propensities for aggression, socialization,... Agresszió és stresszhormonok III. DP: delinquent boys with disruptive behavioral disorder Low Salivary Cortisol and Persistent Aggression in Boys Referred for Disruptive Behavior McBurnett et al, Arch Gen Psychiatry. 2; 57: 38-43. Hypothalamus pituitary adrenal axis and autonomic activity during stress in delinquent male adolescents and controls Popma et al, Psychoneuroendocrinology, 26; 31: 946-957. Alacsony glukokortikoid szint kísérletes modellben violens agresszív viselkedést okoz Kortizol és externalizáció Alink et al 28 Dev Psychobiol, two meta-analyses 72 studies including basal cortisol and ext. symptoms weak neg. correlation. 27 studies including reactive cortisol and ext. symptoms no correlation. Fairchild et al 28 Biol Psychiatry, healthy controls vs. early and late onset conduct disordered kids Both CD groups showed lower cortisol reactivity compared to controls No major differences in morning cortisol awakening response were observed. Main reasons for differences Clinical vs. normal samples Psychopathic trait included serkentés gátlás serkentés/gátlás Halász et al, Eur J Neurosci, 22. Halász et al, Biol Psychiatry, 28. - + AMY Halász et al, Behav Brain Res, 26. PFC HAA - DR Haller et al, Behav Brain Res, 25. 11

Az agresszió szélsőségei Fokozott izgalmi állapot megjelenése Az agresszió mértéke változik meg Kóros intenzitásúvá váló normális reakció Depresszióhoz társuló dühkitörés? Intermittáló explozív zavar Akut (nem genomiális) serkentés Diurnális / ultradián ritmus Kihívásra adott válasz STRESSZ GLUKOKORTIKOID HIPOTÉZIS? Fokozott izgalmi állapot elmaradása Az agresszió irányultsága változik meg Patológiás reakció Antiszociális személyiségzavar? Viselkedési zavar (conduct disorder) Krónikus (genomiális?) hatás Keringésben levő szabad glukokortikoidok alapszintje és reaktivitása lecsökken FEEST: Érzelemfelismerés, érzelem felismerés döntéshozatal, kortizol Több tanulmány vizsgálta az arcon mutatott érzelem felismerésének (FEEST), elsődlegesen a félelem felismerésének károsodását antiszociális egyénekben (rev: Marsch and Blair, 28, Neurosci Biobehav Rev) és pszichopátiás vonásokat hordozó de nem viselkedészavarosként diagnosztizált gyermekekben (Blair et al, 21, JACP). Az érzelmi döntéshozatal károsodott (hasonlóan ventromediális Hipotézis: Viselkedés zavarban alacsony kortizol orbitofrontális kéreg léziós betegekhez) bizonyos antiszociális személyeknél szintek együtt az Iowa járnak Gambling a FEEST Tesztben és (IGT, az Bechara IGT et al, 1994, tesztekben Cognition, mutatott 2, Cerebral teljesítmény Cortex). romlásával Tudomásunk szerint korábban egyetlen tanulmány sem vizsgálta együttesen az érzelmi döntéshozatal, érzelemfelismerés és a kortizol szintek asszociációját viselkedészavaros gyermekekben. Előzetes eredmények viselkedészavaros gyermekeknél IGT, FEEST Kortizol napi ritmus (saliva) IGT: alacsony kockázatú válaszok változása FEEST- düh felismerés Kortizol (nmol/l) 25 2 15 5 Kortizol 7:3 Kortizol 14: Kortizol 2:3 Fgroup(3,28)=2.16, p<.12 Ftime(2,56)=4.14, p<.1 Finteraction(6,56)=3.55, p<.5 CD alacsony kortizol (n=8) CD magas kortizol (n=9) Tourette szindróma (n=9) Kontroll (n=6) p <.5 15 5-5 - -15 CD alacsony kortizol CD magas kortizol Tourette szindróma Kontroll p <.5 8 6 4 2 8 6 4 FEEST undor és düh különbsége 2 Halasz et al, NPH 29 Halasz et al, NPH 29 Viselkedési fenotípus Következtetések 8 6 4 Proszociális viselkedés - szülői SDQ # CD alacsony kortizol CD magas kortizol Tourette szindróma Kontroll Kísérletes körülmények között alacsony és nem reaktív glukokortikoid szintek markáns amygdaloprefrontális működésváltozást és violens működést eredményeznek. 2 p <.5 Előzetes adataink szerint viselkedészavaros gyermekekben alacsonyabb glukokortikoid szintek alacsony proszociális viselkedéssel járnak együtt, valamint döntéshozatali és érzelemfelismerési nehézséggel társulnak. Halasz et al, NPH 29 12

Tematika DSM-V új irányok Stressz és kognitív aspektusok Externalizációs zavarok Gyermekbántalmazás Hypocortizolizmus és agresszivitás PTSD in preschool children Temper dysregulation disorder with dysphoria Callous-unemotional traits in conduct disorder Inclusion of morphological changes as diagnosis modifiers? DSM-V: új irányok FEEST: Érzelemfelismerés, érzelem felismerés döntéshozatal, agresszivitás Több tanulmány vizsgálta az arcon mutatott érzelem felismerésének (FEEST), elsődlegesen a félelem felismerésének károsodását antiszociális egyénekben (rev: Marsch and Blair, 28, Neurosci Biobehav Rev) és pszichopátiás vonásokat hordozó de nem viselkedészavarosként diagnosztizált gyermekekben (Blair et al, 21, JACP). Az érzelmi döntéshozatal károsodott (hasonlóan ventromediális Hipotézis: Reaktív agresszió megjelenése nem a orbitofrontális kéreg léziós betegekhez) bizonyos antiszociális személyeknél pszichopátiás az Iowa félelem-felismerés Gambling Tesztben (IGT, deficitjével, Bechara et al, 1994, hanem Cognition, a harag 2, módosult Cerebral Cortex). felismerésével társul, az IGT tesztben mutatott teljesítmény romlásával Tudomásunk szerint korábban egyetlen tanulmány sem vizsgálta együttesen az érzelmi döntéshozatal, érzelemfelismerés és a reaktív agresszió asszociációját. 16 14 12 8 6 4 2 Reactive aggression (RPA) Low ReA (N=33, 21/12) High ReA (N=35, 24/11) Low ReA High ReA Vida et al, ms in prep. IOWA teszt eredménye 3 28 26 24 22 2 IOWA Beneficial Responses CD 1-5 CD 51- Low ReA N=33 High ReA N=35 Vida et al, ms in prep. Összefoglalás A stressz komplex neurobiológiai folyamatokat vált ki, és alapesetben az egyensúlyi állapot visszaállítására irányul. Krónikus esetben számos, gyakorlatilag minden szervrendszert érintő, individuális betegségállapotok alakulhatnak ki, amelyeket az alapállapot, a stresszor időzítése, genetikai polimorfizmus és számos pszichés faktor modulálhat. Gén-környezet interakció központi jelentőségű, mind védő, mind támogató faktorok ezeken keresztül modulálják az amygdalo-prefrontális területek működését, és az agresszióval kapcsolatos tünetek megjelenését. 13