Az Országos Traumatológiai Intézet és a Magyar Természettudományi Múzeum Budapest, közleménye Az osteoporosisra jellemzô combnyaktáji és radius-törések a történelmi korokban DR. JÓZSA LÁSZLÓ, DR. DÓCZI JÓZSEF, DR. PAP ILDIKÓ Érkezett: 1996. szeptember 5. ÖSSZEFOGLALÁS Irodalmi adatok és saját paleopatológiai megfigyeléseik alapján áttekintik a történeti korokban elôfordult osteoporosis gyakoriságot, valamint a combnyaktáji és radiustörések elôfordulását. Megállapítják, hogy a 19. század elôtt az osteoporosis ritka betegség volt az idôsebbek körében is, radius distalis vég törést pedig nem ismertettek az ôskórtani irodalomban. A csípôtáji combcsonttörések ritkán fordultak elô az egyiptomi kortól a 19. század elejéig. L. Józsa, J. Dóczi, Ildikó Papp: Osteoporotic femoral neck fractures and Colle s fractures in historic time They give a review of the incidence in osteoporosis and in the femoral neck and Colle s fractures according to the literary data and according to their own paleopathologic observations. They declare that osteoporosis was a rare disease before the XIX-th century in the elderly population and there was no radial fracture published from the prehistoric time. The incidence of hip fractures was low from the Egyptian time to the beginning of the XIX-th century. BEVEZETÉS Hosszú ideje foglalkozunk az osteoporosis és következményeinek (csípôtáji törés, radius-, csigolya- stb. fractura) patológiájával és epidemiológiájával. Vizsgálataink kezdetén elfogadtuk és saját megfigyeléseink révén bizonyítottnak tekintjük azt az irodalmi megállapítást, hogy a csontritkulás az 1960-as évek eleje óta mind gyakoribbá és súlyosabbá vált a fejlett országokban (3, 4, 5). Ebbôl kiindulva azt elemeztük, hogy elôfordult-e és milyen gyakoriságú volt az osteoporosis és annak következményei a középkorban, ókorban? Ezek a vizsgálatok jórészt még tartanak, de elsôként közzétettük a 10 12. századi magyarságra vonatkozó adatainkat (19, 21). Korábban 341 jómegtartású és teljes felnôtt csontváz quantitatív radiológiai vizsgálatakor (Singh-index, femur corticalis-index, csigolya biconcavitási-index stb.) a 41 60 éves koruk között meghalt férfiak között egyáltalán nem, a nôk körében 1,25%, a 61 évesnél idôsebb férfiakon 7,0%, nôkön 16,6%-os osteoporosis gyakoriságot állapítottunk meg (19). Ebben az anyagban azonban egyetlen esetben sem fordult elô osteoporosisra jellegzetes csonttörés. Farkas és mtsai (8) a 10 12. századokból származó 294 felnôtt csontvázon egy esetben észleltek csontritkulást törés(ek) nélkül. Azt gondoljuk, hogy nem érdektelen, ha a leggyakoribb osteoporosis-szövôdmények, a combnyaktáji és radius distalis-vég törések történetét áttekintjük ezzel mintegy bevezetôt képezve az osteoporosis ókori-, középkori gyakoriságát és következményeit elemzô tanulmányainkhoz. IRODALMI EMLÉKEK A csípôtáji törés (vagy ficamos törés) elsô leírása nem is az orvosi literaturában, hanem az Iliászban olvasható (15). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 2. 129
Tüdeidész óriási kôvel,,dobta meg Aineiászt csípôn, hol combja csípôben fordul, forgónak hívja az ember, ezt szétzúzta... Hippokrátész (14), jóllehet (mai terjedelmében, nyomtatásban) 23 oldalnyit ír az alsó végtag ficamairól és töréseirôl, de meg sem említi a csípôtáji töréseket. Nem lehetetlen, hogy ilyen fracturával nem is találkozott. A középkorban ismét csak nem az orvosi irodalomban, hanem a viking mondákban lehet nyomára bukkanni az akkoriban ritkaságnak számító törés leírásának. A 11 12. században keletkezett, Vörös Erikrôl szóló szagák szerint a hódító vezér lováról az ülepére esett, ezt követôen lábraállni nem tudott és egyévi ágyhozkötöttség után meghalt (11). Egykorú izlandi történet egy másik viking vezérrôl írt hasonlókat (27) és mindkettôben combnyaktáji törés leírását sejtjük. Ambroise Paré (13) 1575-ben megjelent és több ezer klinikai és boncolási esetet ismertetô naplójában mindössze egyetlen combnyaktáji törés leírása szerepel (M II 325 számú kórleírás). Paré nem titkolja, hogy elôbb traumás csípôficamra gondolt és megpróbálta helyreilleszteni (a valószínûleg nagy dislocatióval járó) törött csontot. Betegérôl csak annyit árul el, hogy,,rendes nô, de sem életkorát, sem a sérülés körülményeit, sem a kimenetelt nem közli. Megjegyzi viszont, hogy ha felfekvés, vagy üszkösödés lép fel, akkor igen rossz a prognósis. A radius distalis vég törését a 19. század elejéig nem ismerték fel, a fractura elsô szabatos leírása Colles nevéhez fûzôdik 1814-ben (4). A múlt század második felében megszaporodtak a combnyaktáji és radius-törés leírások az orvosi irodalomban, azonban a maihoz hasonló több százas, vagy több ezres szériákat nem publikáltak. 130 PALEOPATOLÓGIAI ADATOK Sem osteoporosis, sem osteoporoticus csonttörés leírását nem ismerjük az ôskorból származó anyagban. A legkorábbi esetismertetések az egyiptomi korszakból származnak, amikortól kezdve mind múmiákban, mind vázanyagon megállapították a csípôtáji csonttörést. Shaw (32) a XVIII dinasztia korából származó múmia boncolásakor combnyaktörést talált, Husszein (16, 17) ugyancsak egyiptomi múmiákon észlelt gyógyult pertrochantericus törést, álízületes és rossz helyzetben konszolidált combnyaktöréseket, combfej epiphyseolysist és egy alkalommal traumás csípôficamot. Gray (9, 10) 193 egyiptomi múmia rtg. vizsgálatakor egy alkalommal talált nem konszolidált intertrochantericus fracturát. Ahlström és mtsai (1) combnyaktörés utáni álízületképzôdést és ízületkörüli meszesedést írtak le egy idôs férfi múmiájában. Braunstein és mtsai (2) 12 királymúmia rtg és CT vizsgálatakor egy idôs férfiben a tomportájék osteolyticus csontelváltozását és patológiás fracturát észleltek. Kutatásaink során 322 egyiptomi múmia boncolási, radiológiai, CT, MRI leírásait gyüjtöttük össze az irodalomból (1, 2, 9, 10, 33, 36). Ezek között hat esetben combnyaktörés, két alkalommal pertrochantericus fractura, egy személyben pedig patológiás törés fordult elô. Sajnos a szerzôk gyakran azt sem közlik, hogy férfi vagy nôi tetemben észlelték az elváltozást és egyetlen alkalommal sem térnek ki arra, hogy megfigyeltek volna osteoporosist (noha egyes rtg. felvételeken ez is látható). Annyi többnyire mégis kiderül, hogy idôs személyeken fordult elô a combnyaktáji törés. Radius distalis vég törés sem ezekben, sem a késôbb ismertetendô leletekben nem szerepel. A dél-amerikai indián-múmiákon, valamint az alaszkai és grönlandi eszkimó múmiákon (összesen 147 eset) nem írtak le csípôtáji törést (35). Mi magunk korábban 27 magyarországi múmiát gyûjtöttünk össze, akik a római-kor és a 19. század közötti idôkbôl származtak. Ezek egyikében sem észleltünk osteoporosis talaján bekövetkezett csonttörést (18, 31). Az 1994 95-ben Vácon feltárt 265 múmia életkorát, foglalkozását pontosan ismerjük. Közöttük 76 személy volt hatvan évesnél idôsebb halálakor, s egyetlen esetben sem fordult elô csípôtáji fractura (30). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 2.
Jóval nehezebb a kórkép felismerése csontváz anyagon, ugyanis a postmortálisan keletkezett és kevéssel a halál elôtt bekövetkezett fractura alig különíthetô el. Pales (28) késô római-kori csontvázakon egy beékelt, gyógyult combnyaktörést és két intertrochantericus fracturát írt le. Nelsen (25) a 2 4. századokból származó, núbiai ossarium anyagáról úgy vélekedik, hogy abban gyakori volt a pertrochantericus törés, de számszerû adatokat nem közöl. A 10. századnál korábbi idôkbôl származó ásatag csontokon még nem észleltek combnyaktáji törést Magyarországon. Molnár és mtsai (24) 1996-ban ismertettek elôször csípôtáji törés eseteket. A szatymazi, 10 11. századi temetô anyagában egy gyógyult combnyaktörést és egy ugyancsak konszolidált pertrochantericus fracturát találtak. Mindkét eset 60 évesnél idôsebb nôn fordult elô és mindkettôben súlyos, generalizált osteoporosist állapítottak meg mikroszkópos és rtg vizsgálattal. A laterobasalis combnyaktörés után combfej-necrosis alakult ki. Mi magunk ezerötszáz, a honfoglalás és Árpád-korból származó csontváz vizsgálatakor egyetlen esetben láttunk subtrochantericus femurtörést (kb. 40 45 éves férfin) amely rossz tengelyállással és 8 cm-es rövidüléssel gyógyult (20). Ugyanebben az anyagban egyetlen csigolyatörés sem fordult elô. A közel 3000 radiuson (azért nem pontos a szám, mert nem minden orsócsont került elô), összesen három alkalommal találtunk jó helyzetben konszolidált diaphysis törést, mindhárom alkalommal 41 60 éve között elhunyt nôkön. A mellékelt táblázaton négy, az ország különbözô területein feltárt (Dunántúl, Tiszántúl, Budapest, Északi hegyvidék) 10 13. századi temetô vázanyagán észlelt törésgyakoriságot és lokalizációt tüntettük fel. Ezekbôl is az derül ki, hogy sokkal inkább erôszak-cselekmények, vagy baleset, semmint osteoporosis következményei voltak a fracturák. Két 10 11. századi temetô (Tiszafüred és Karos-Eperjesszög) anyagából, több mint száz, mindkét nemû személy bal radiusának SPA (= single photon absorptiometry) vizsgálatát végeztük el. Az osteometriás mérésekkel egyetlen esetben sem lehetett osteoporosist megállapítani és nem volt csontritkulás a 40 évnél idôsebb nôk orsócsontjában sem (6). A hazai paleopatológiai közleményekben (8, 24, 26, 29) 1707 felnôtt csontváz vizsgálatáról számolnak be, sem radius distalis vég törést, sem combnyaktáji törést nem észleltek. Luzsa és mtsai (23) a székesfehérvári bazilika ossariumából 15, a királyi családhoz tartozó személy csontvázának rtg vizsgálatakor egy 39 éves nôben (III Béla király hitvesén) találtak osteoporosist. Lees és mtsai (22) a London-Spitalsfieldi templom kriptájában 1727 1852 között eltemetett, ismert korú és foglalkozású 87 nô és 30 férfi (25 89 évesek) femurjait vizsgálták DXA (= dual X-ray energy absorptiometry) készülékkel. A férfiak és nôk között 17%-nyi különbséget találtak, de mind a combnyak, mind a Ward háromszög osteodenzitása szignifikánsan magasabb volt mint a mai (kontroll) eseteké. Ebben az anyagban nem észlelték a korral fokozódó csonttömegcsökkenést. Ekenman és mtsai (7) a 15 16. századokban élt, 343 stockholmi személy (187 férfi, 156 nô) radiusainak, II metacarpusainak, femurjainak, tibiáinak és humerusainak quantitatív röntgen, és osteodenzitometriás vizsgálatát végezték. Csonttörést, gyógyult törést egyetlen esetben sem találtak. A kettôs fotonabszoptiometriával végzett vizsgálatkor osteoporosist nem találtak, s azt is megjegyzik, hogy a 40 60 év közöttiek csontsûrûsége és ásványianyag-tartalma szignifikánsan magasabb volt, mint a mai élô személyeké. Ezek a vizsgálatok azért is érdemelnek különös figyelmet, mert tudjuk, hogy napjainkban éppen Svédországban a leggyakoribb a csontritkulás és az osteoporoticus csonttörés. MEGBESZÉLÉS A közelrôl sem teljes irodalmi áttekintés azt sugallja, hogy a combnyaktáji törések meglehetôsen ritkák, a csuklótáji törések pedig rendkívül ritkák lehettek az ókor és középkor idôszakában. Régebbi és folyamatban lévô vizsgálataink (6, 19, 20) azt mutatták, hogy az Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 2. 131
osteoporosis igen ritka megbetegedés lehetett középkori elôdeink körében. Nem magyarázható ez pusztán azzal, hogy az emberek nagy része nem érte meg az idôs kort, mert hiszen 10 25%-uk 60 évesnél öregebben halt meg akkor is. Az osteoporosis és következményeinek megszaporodása világszerte észlelt tény, a lehetséges okokat érdemes röviden áttekinteni. A (nôk) hormonális változásai azonosak voltak, a menopausa a 45 életév körül következett be (7), ez azonban nem járt korábban a csonttömeg nagyfokú csökkenésével. A magyarság körében nem következett be rassz-beli változás a középkor óta, tehát ilyen módon sem magyarázható a változás. Azt gondoljuk, hogy az okokat az életmód megváltozásában kell keresnünk. A középkori magyarság jóval több tejet (kb. napi 1 liter) és tejterméket fo- I. táblázat A gyógyult csontsérülések gyakorisága és megoszlása 10-13 sz. temetõben* csont Vörös-Papkert Tiszafüred Bp. Timur u. Karos-Eperjes Kulcscsont 3/178 (1.7%) 3/210 (1.4%) 1/55 (1.8%) 1/33 (3.0%) Felkarcsont 2/166 (1.2%) 1/186 (0.54%) 0 0 Singcsont 2/178 (1.1%) 4/190 (2.1%) 2/55 (3.6%) 1/33 (3.0%) Orsócsont 0 1/210 (0.5%) 2/50 (4.0%) 0 Combcsont 2/160 (1.25%) 2/245 (0.8%) 0 0 Sipcsont 1/166 (0.6%) 9/416 (2.2%) 0 1/33 (3.0%) Szárkapocscsont 0 0 0 1/26 (3.85%) Bordák 2/145 (1.4%) 5/118 (4.2%) 2/50 (4.0%) 2/33 (6.0%) Kéz és lábcsontok 0 1/184 (1.2%) 1/50 (2.0%) 0 Arckoponya 5/178 (2.85%) 7/416 (1.7%) 0 3/33 (0.9%) Agykoponya 11/178 (6.2%) 18/503 (3,6%) 0 1/33 (3.0%) *Józsa L.: A Honfoglaló és Árpádkori magyarság egészsége és betegségei c. könyvébõl átvett táblázat. (Gondolat, Budapest 1996.) gyasztott, ami lényegesen magasabb kalcium- és vitaminbevitelre utal. A dohányzás ismeretlen volt, a népesség alkoholfogyasztására vonatkozóan nincsenek pontos adataink. A mai és az ókori-középkori lakosság életmódja között a legnagyobb különbség mégis a fizikai aktivitásban mutatkozik. A régmúlt korok embere napi 10 12 órát dolgozott, munkáját nem könnyítették gépek, s minden jel szerint jóval többet gyalogolt. Röviden fogalmazva: magasabb csonttömegre tett szert és ezt lényegesen lassabban veszítette el mint a mai generáció tagjai. Egyetlen adattal kívánjuk alátámasztani ezt az állításunkat, a megerôltetô izom-ín tevékenység következményeként a középkori emberek több mint 20%-án alakult ki enthesopathia, ami a kortársainkon kevesebb mint 2%-ban fordul elô (20). Természetesen számításba kell vennünk egyéb okokat is. Az ókorban és középkorban más volt a betegség-gyakoriság és a kórképek megoszlása lényegesen eltért a maitól. Nem voltak olyan gyógyszerek amelyek részben a csontanyagcserét befolyásolták volna, részben pedig megnövelhették volna az elesések gyakoriságát. 132 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 2.
Messzire vezetne a lehetséges kóroki tényezôk részletes boncolgatása. Közleményünknek és vizsgálatsorozatunknak az az elsôdleges célja, hogy minél több adatot szerezhessünk az osteoporosis,,kórelôzményéhez. A közelmúltban olyan osteometriás készülékhez (egyes foton abszorptiométer) jutottunk, amely lehetôvé teszi a csontsûrûség számszerû mérését és ezzel nyomon követhetjük az osteodenzitás változásait az ókori- középkori- valamint a 18 19. századi lakosság körében. IRODALOM 1. Ahlström CG., Hakansson S., Dalin T.:Den egyptiska mumien pa Museum Stobaeanum in Lund. (A lundi Museum Stobaeanum egyiptomi múmiája). Sydsvenska medicinhistoriska sallkapets arskrift. 15, 17 42, (1978). 2. Braunstein E. M., White S. J., Russel W., Harris J. E.:Paleoradiological evaluation of the royal mummies. Skeletal Radiol. 17, 348 352 (1988). 3. Cummings S. R., Kelsen JL., Nevitt MC., et al.:epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures. Epidemiol. Rev. 7, 178 209, (1985). 4. Dóczi J., Frölich P.: A radius distalis vég törések osztályozásának prognosztikai értékelése. M. Traumatológia. 37, 347 354 (1994). Dóczi 5. J., Renner A.: Epidemiology of distal radius fractures in Budapest. A retrospective study of 2241 cases. Acta Orthop. Scand. 65, 432 433 (1993). 6. Dóczi J., Pap I., Józsa L.:A 10 11. századi magyarok radiusának osteodenzitása. Közöletlen vizsgálatok 1997. 7. Ekenman I., Eriksson SAV., Lindgren JU.:Bone density in Medieval skeletons. Calcif. Tissue Int. 56, 355 358 (1995). 8. Farkas Gy., Marcsik A., Oláh S.:A történeti idôk embere Szegváron. Anthrop. Közl. 35, 7 37 (1993). 9. Gray PHK.: Radiography of ancient Egyiptian mummies. Med. Radiography and Photography. 43, 34 44 (1967). 10. Gray PHK.: The radiography of mummies of ancient Egypt. J. Hum. Evol. 2, 51 60 (1973). 11. Groenlendinga saga 8 Grönlandi szagák. Islandinga Sögur (Reykjavik) 1, 361 390 (1953). 12. Hamada G., Rida A.: Orthopedics and orthopedic diseases in ancient and modern Egypt. Clin. Orthop. Rel. Res. 89, 258 268 (1972). 13. Hamby WB, (szerk.):the case reports and autopsy records of Ambroise Paré. (Angolra fordította: Malgaignes JP.) Thomas Springfield. 1960. 14. Hippokratész: The genuin works of Hippocrates (angolra fordította: Adams F.) Williams & Wilkins Baltimore 1939. 15. Homérosz: Iliász (fordította: Devecseri G.) Európa. Budapest. 1957. (V. ének, 305 310 sorok). 16. Hussein MK.: An ancient treatise on traumatology 2800 BC., J. Bone Joint Surg. 31B, 309 312 (1949). 17. Hussein MK.: Quelques specimens de pathologie osseuse chez les anciens egyptiens. Bull. Inst. Egypte (Cairo) 32, 11 70 (1949/1950). 18. Józsa L., Susa É., Szabó Á., Varga T.: József nádor és Alexandra Pavlovna szerveinek kórszövettani vizsgálata. Anthrop. Közl. 37, 37 44 (1995). 19. Józsa L., Pap I.: Az osteoporosis elôfordulása a X XI. századi magyarság körében. Osteológiai Közl. 4, 126 129, (1996). 20. Józsa L.: A honfoglaló és Árpád-kori magyarság egészsége és betegségei. Gondolat Budapest, 1996. 21. Józsa L.: The antiquity of osteoporosis. Acta Biol. (Szeged) 42, 75 80 (1997). 22. Lees B., Molleson T., Arnett T. R., Stevenson J. C.: Differences in proximal femur bone density over two centuries. Lancet 341, 673 675 (1993). 23. Luzsa Gy., Gáspárdy G., Nemeskéry J. et al.:paleoradiológiai tanulmány a székesfehérvári bazilika 15 csontvázmaradványáról. M. Radiol. 62, 39 50 (1988). 24. Molnár E., Marcsik A., Farkas Gy., Dutour O., et al.: A Szatymaz-Vasútállomás X XI. századi széria paleopathológiai feldolgozása. in: Pálfi Gy., Farkas Gy., Molnár E. (szerk.): Honfoglaló magyarság, Árpád-kori magyarság JATE Kiadás Szeged, 1996 (235 250 old.). 25. Nelsen OV.: Human remains. Metrical and non metrical anatomical variations. Scand. Joint Expedition to Sudanese Nubia 9, 1970. 26. N. Gonda K.: Sopronkôhida IX. századi temetôjének embertani feldolgozása. Anthrop. Közl. 35, 101 117 (1993). 27. Njal Saga (Vikingfiak, izlandi hôsköltemények. Fordította: Bernáth I.) Szépirodalmi Kiadó. Budapest, 1965. 28. Pales P.: Paléopathologie et pathologie comparative. Masson & Cie. Paris. 1935. 29. Pap I., Susa É.: Complex anthropological analysis of the cemetery of the comitat center Visegrád. Anthrop. Hung. 19, 51 91 (1986). 30. Pap I., Susa É., Józsa L.:Mummies from the 18 19th century Dominican Church of Vác, Hungary. Acta Biol. (Szeged), 42, 107 112 (1997). 31. Susa É., Józsa L.: A múmiakészítés technikája és eredményei az ókortól napjainkig. Anthrop. Közl. 37, 100 118 (1995). 32. Shaw AFB.: A histological study of the mummy Har-Mose the singer of eigtheent dynasty (circa 1940 BC.) J. Path. Bacteriol. 47, 115 123 (1936). 33. Waldrom T.: Note on a mummy from Theban tombs. J. Paleopathol. 3, 89 94 (1990). 34. Wells C.: Diagnose 5000 Jahre später. G. Lübbe. Ulm. 1967. 35. Zimmermann MR.: Aleutian and Alaskan mummies. In: Cockburn E. (szerk.) Mummies, diseases, ancient cultures, Cambridge Univ. Press. London. 1980. 36. Zimmermann MR.: Autopsy of Egyptian mummies. Canad. J. Med. Ass. J. 117, 461 476 (1983). Dr. Józsa László Országos Traumatológiai Intézet Budapest, Fiumei út 17. 1081 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 2. 133