TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY Ulánbátor MONGÓLIA Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet Budapest 2005
Tartalomjegyzék Általános információk 2 Demográfiai helyzet 3 A lakosság egészségi állapota. 4 Az egészségügy szervezete és működése 5 Az egészségügy reformja.. 7 Készítette az ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Irodája
MONGÓLIA Általános információk Terület: 1 566 460 km² Lakosság: 2 504 ezer fő (2003) Népsűrűség: 1,59 fő/km² Főváros: Ulaanbaatar (Ulánbátor) Államforma: parlamentáris köztársaság Közigazgatási beosztás: 21 tartomány, 336 körzet Városi lakosság aránya: 57,4% (2002) GDP/fő: 447 USD (2002) Munkanélküliség: 20-30% (2002) Demográfiai helyzet lakosainak száma, mely a 2000-ben végzett népszámláláskor 2 373 500 fő volt, a legutolsó rendelkezésre álló adat szerint 2003-ra 2 504 000 főre emelkedett. A lakosság száma nő ugyan, de lassuló tendenciájú a csökkenő fertilitás következtében. Az utóbbi időben a halálozás csökkenése mellett a születések száma is erőteljesen visszaesett, így a 90-es években regisztrált 1,4%-os növekedés, 2003-ra 1,2%-ra mérséklődött. A lakosság számának alakulása (ezer fő) és a nemek szerinti megoszlás Mutatók 1989 2000 2003 Lakosságszám Férfiak(%) Nők(%) 2044 49,9 50,1 2374 49,6 50,4 2504 49,6 50,4 A lakosság korcsoportok szerinti megoszlása, % Forrás:1 0-14 15-64 65- Összesen Korcsoport 1989 2000 2003 41,9 54,1 4,0 100,0 35,7 60,8 3,5 100,0 32,6 63,8 3,5 100,0 Forrás:1 2
A születések számának csökkenése révén 2000-ben fogyás mutatkozott a 0-14 éves korcsoport tagjainak lakossághoz viszonyított arányában, viszont erőteljesebb növekedés jelentkezett a 35-44 éveseknél, mint más korcsoportoknál. Jóllehet a munkaképes korú lakosság növekedése kedvezően hat a szociális terhek megoszlására, ugyanakkor nagyobb arányú munkanélküliséghez vezet. A 65 éven felüliek aránya gyakorlatilag egy szinten mozog. Demográfiai mutatók, Mutató 2003 Születési arány 20,6 Halálozási arány 6,6 Természetes szaporodás 4,0 Csecsemőhalálozás 28 Forrás:1 Míg 1990-ben a születési arány 1000 főre számítva 35,3 volt, 2003-ra ez az érték 20,6-re esett vissza. A mortalitás szintén jelentősen csökkent ebben az időszakban 8,5-ről 6,6/1000 főre. A lakosság növekedésének lassulása elsősorban a fertilitás terén jelentkező negatív tendenciának tulajdonítható. Az életmódban jelentkező változások nagymértékben meghatározzák a lakosság számának alakulását. A mai népességének jellemzői a későbbi korra kitolódó házasságkötések, a gazdasági nehézségek miatt kevesebb gyermeket vállaló családok, a modern fogamzásgátló módszerek fokozottabb alkalmazása, az abortuszok megnövekedett száma és a csecsemők hosszabb ideig történő anyatejes táplálása. Mongóliában a Reproduktív Egészség Országos Programja igen sikeres volt a modern fogamzásgátló módszerek megismertetése, széles körű alkalmazásának bevezetése és a családtervezés megvalósítása terén. 2003-ban a lakosság reprodukciójára vonatkozóan országos felmérést végeztek (RHS) azzal a céllal, hogy az egészségügyi döntéshozókat kellő információkkal lássák el a lakosság fertilitására, a csecsemőmortalitásra és a családtervezéssel kapcsolatos tapasztalatokra vonatkozóan. A felmérés adatai szerint a termékenységi arány, mely 1998-ban 3,1 volt, a 2001-2003-as időszakban 2,5-re csökkent. A fertilitás lakossági csoportok szerint is nagy eltéréseket mutat, városi területeken alacsonyabb, vidéken magasabb (2,1-2,9). A csecsemőhalálozásra is ugyanez vonatkozik, aránya földrajzi területektől függően 26-30. Az abortuszok száma - a vizsgálatok szerint - a felmérés előtti 5 évben 1000 élveszületésre számítva 214 volt. A rendkívül magas anyai mortalitásban viszonylagos csökkenést sikerült elérni: 1996-2001 között 145-176/100 000, 2003-ban 109,5/100 000 esetet regisztráltak. 3
A lakosság egészségi állapota lakosságának egészségi állapota valamivel jobb, mint egy átlagos jövedelmű fejlődő országé. Az átmeneti időszak nehézségei ellenére is sikerült az anyai és a csecsemőhalandóság terén viszonylagos javulást elérni, bár ennek értéke még így is nagyon magas. A lakosság összmortalitásában csökken a fertőző betegségek aránya. 1995 óta a vezető halálokok a keringési rendszer betegségei, a rák és a balesetek. Az egészségügyi szektor - sikerei ellenére is - olyan problémákkal szembesül, mint a lakosság bizonyos csoportjainak a perifériára szorulása, az országon belüli migráció, a hajléktalanok magas száma és a rossz lakáskörülmények. Mindezek - a TBC és a nemi betegségek terjedésének kedveznek. További problémát jelentenek azok az igen nagy különbségek, melyek a vidéki és városi lakosság valamint a különböző jövedelmi csoportok tagjainak egészsége és az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés terén jelentkeznek. éghajlata rendkívül szélsőséges. A jórészt állattenyésztéssel foglalkozó lakosság az időjárás viszontagságai következtében, állatállománya elvesztésével időnként pótolhatatlan veszteségeket szenved, sok esetben életmódváltásra kényszerül. A városokba történő migráció a megélhetési gondok megoldásának lehetőségeként merül fel. A vidéki területeken nélkülözött különféle szolgáltatások városi környezetben elérhetőek, és a gyermekek oktatása is jobban megoldott. A 2003-as Fejlesztési Jelentés (Human Development Report) nagy területi eltéréseket jelez a létfontosságú szolgáltatások, így az egészségügyi ellátás elérhetőségében. Az ivóvízszolgáltatás és a csatornahálózat hiánya rendkívüli gondokat okoz sok vidéki területen. 2002-ben a születéskor várható átlagos élettartam mindkét nem vonatkozásában összesítve 63,5 évet tett ki, ez nőkre és férfiakra lebontva 66,5, illetve 60,8 év volt. A 100 ezer lakosra jutó morbiditás és mortalitás alakulása öt kiváltó ok szerint (2002) Morbiditás Mortalitás Légzőrendszer betegségei Emésztőrendszer betegségei Húgy- ivarszervek betegségei Keringési rendszer betegségei Balesetek, mérgezések, egyéb 8506,23 6352,19 6058,37 4495,23 3105,90 Keringési rendszer betegségei Daganatok Balesetek, mérgezések, egyéb Emésztőrendszer betegségei Légzőrendszer betegségei 223,02 130,22 80,07 47,74 44,29 Forrás:3 lakosságának egészségi állapotában meghatározóak a szív- és érrendszeri megbetegedések, a rák, a balesetek és a mentálhigiénés zavarok. Minthogy az első három a halálozás kiváltásában is egyre jelentősebb szerepet játszik, az Egészségügyi Minisztérium a WHO támogatásával integrált prevenciós és szűrőprogramot hozott létre. A környező 4
országokban viszonylag gyorsan terjedő HIV-fertőzések ellenére, Mongóliában HIV fertőzés alig fordul elő. küzd a dohányzás és általa kiváltott egészségkárosodások ellen. Ezt megerősítve ratifikálta a WHO dohányzáselleni keretszerződését. Az egészségügy szervezete és működése Az 1990-es évek előtti állami egészségügyi rendszere központi irányítás alatt állt, és finanszírozása a kormány adóbevételeiből történt. Jóllehet a rendszer számos eredményt is felmutathatott az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés biztosítása és a fertőző betegségek leküzdése terén, térítésmentes szolgáltatásai nem voltak elég hatékonyak és beteg-orientáltak. Az átmenet időszakában bekövetkezett gazdasági válság súlyosan érintette az egészségügyi szektort. A rendszer anyagi hátterét biztosító erőforrások erőteljes csökkenése a szolgáltatások színvonalának eséséhez vezetett. A mongol kormány az egészségügyi ellátás mindenki számára való elérhetővé tételét továbbra is prioritásként kezelte, ennek érdekében a 90-es évek elején egészségbiztosítási rendszert állított fel, és különös figyelmet fordított az alapellátás kiterjesztésére. A 2000-ben hatalomra került új kormány kiemelt feladatának tekintette a szociálpolitika és a gazdasági fellendülés terén hozandó intézkedéseket. Cselekvési programja előterében a lakosság szűkös anyagi körülményeinek javítása állt. 2002-ben életbe lépett az Állami Szektor Irányítására és Finanszírozására vonatkozó Törvény. Ennek értelmében az Egészségügyi Minisztérium közvetlen döntéshozói hatáskörrel rendelkezik az egészségügyi létesítmények és programok állami erőforrásokból való támogatása terén. Mindemellett az állam lehetőségei korlátozottak a szociális juttatások és a kiegészítő támogatások biztosítását illetően. Alapellátás alapellátása az 1990-es években vált a lakosság ellátásának központi kérdésévé. Az országban működő csoportos családorvosi praxisokat az Egészségügyi Szektor Fejlesztését Szolgáló Program célkitűzései szerint 1998-ban vezették be. A lakosság számára ily módon kívánták biztosítani a térítésmentes alapellátást az Ázsiai Fejlesztési Bank (ADB) segítségével. A továbbiakban a családorvosokat privát csoportpraxisokba tömörítették, és jövedelmük biztosítására a kormány kockázatkiegyenlítésen alapuló fejkvótát vezetett be. 1999-ben Ulánbátorban és a tartományi központokban összesen 233 háziorvosi csoportpraxist létesítettek. A központok feladata az alapellátás színvonalának biztosítása és a szolgáltatások elérhetővé tétele a betegek számára. 2002-ben a lakosság 55%-a jutott hozzá az egészségügyi szolgáltatásokhoz. Egy családorvoshoz átlagosan 1460 lakos tartozik, és a feliratkozott személyek évente átlagosan 3,6-szor keresik fel orvosukat. A háziorvoshoz fordulások mintegy 60%-a a megelőzést szolgálja. 2002-ben a csoportos családorvosi praxisokban 940 háziorvos működött. 5
Fekvőbeteg-ellátás Mongóliában, ahol a lakosság területi eloszlása egyenetlen, számos kórház a fővárosban található. Az egészségügyi létesítmények felszereltsége, laboratóriumi háttere többnyire nem kielégítő. Az egészségügyi ellátás problémáit növeli, hogy a lakosság nagy területeken, elszórtan vándorol, egészségügyi ellátás iránti igényei nőnek, az egészségügyi rendszernek kiterjedt területet kell átfognia. 2002-ben 10 ezer lakosra 27,75 orvos jutott, az ágyellátottság 75,2 ágy/10000 fő volt. fekvőbeteg-ellátásának költség-hatékonysága nem megfelelő (a kórházi felvételek száma 207/10 000 fő, az átlagos ápolási idő 10,6 nap volt 2002-ben). Az ország kórházai különböző szinteken működnek. Léteznek harmadlagos ellátást nyújtó szakkórházak a távoli területek lakosságának magasabb műszerezettséget igénylő szakellátására, valamint regionális, megyei és körzeti szintű kórházak. 2002-ben három megyei kórházat regionális kórházzá nyilvánítottak, ily módon több megye lakosainak szakellátását is biztosíthatják. Az utóbbi években ezeknek a központoknak a felszereltsége javult, és szakembergárdája is kiegészült új specialistákkal. Az egészségügyi létesítményekben nyújtott ellátás nem különül el élesen alap- és fekvőbetegellátásra. A körzeti kórházak több körzet lakosságának alapellátását biztosítják. 2002-ben, Mongóliának 556 privát betegellátó létesítménye volt, ezek közül 136 nyújtott kifejezett kórházi ellátást. A gyógyszertárak többsége magánkézben van. A magánvállalkozások viszonylag nagy száma ellenére, a privát szektor vásárlóereje alacsony, szakmai irányítása nem megfelelő. A legtöbb egészségügyi magánvállalkozás helyszíne a főváros. Egészségügyi létesímények és személyzet (2002) Harmadlagos ellátást nyújtó szakkórházak és központok Másodlagos ellátást nyújtó regionális központok megyei kórházak körzeti kórházak,központok Alapellátást nyújtó létesítmények Privát létesítmények(gyógyszertárak is) Egészségügyi oktató létesítmények Egyéb (gyógyfürdőkórházak, körzeti rendelők, szülőotthonok,stb) Összesen Létesítmények Személyzet Orvosok 17 5892 1226 3 18 12 556 942 5 220 1773 1071 4729 2363 9173 4158 700 5187 33 273 195 885 685 1486 923 335 1088 6823 Forrás:3 2002 januárjától a kormány hozzálátott az Állami Szektor Irányítására és Finanszírozására vonatkozó Törvény gyakorlati megvalósításához. Ezzel elkezdődött az egészségügyi ellátás teljesítményen alapuló finanszírozásának bevezetése. A törvényben foglaltak gyakorlati 6
megvalósítása az egészségügyi szervezetek nagyobb felelősségvállalása mellett a költséghatékonyság fokozását szolgálja. Az egészségügy finanszírozása Mongóliában az egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított aránya enyhén emelkedett az utóbbi években, 2002-re elérte a 4,7%-ot. Az egy főre jutó egészségügyi kiadások nagysága 23 USD volt. Az egészségügy anyagi hátterét a következők képezték: állami költségvetés (64,1%), egészségbiztosítás (28,5%), közvetlen térítések és egyéb források (7,4%). Mindemellett az egészségügy külső támogatása 15-20%-ra volt tehető. Mongóliában a költségvetési keretekből történő finanszírozás után, az 1994-ben bevezetett egészségbiztosítási rendszer vált az egészségügy finanszírozásának egyik fontos elemévé. Az Egészségbiztosítási Törvény legutóbbi rendelkezései szerint, a biztosítási rendszer fedezetet nyújt a járóbeteg-ellátásban és a kórházakban nyújtott meghatározott szolgáltatásokra, emellett a biztosítottak a kórházi ellátás szintjétől függően, 5-15 %-os co-payment-et kötelesek fizetni. 2002- ben 545 900 állampolgár fizetett biztosítási járulékot. Mindemellett a mongol lakosság 91,4%-a részesül az egészségbiztosítási fedezet valamilyen formájában. 1,4 millió lakos számára a kormány állja a biztosítás költségeit. A biztosítási alapok 90%-át fordítják fekvőbeteg-ellátásra, 7%-át a járóbeteg-ellátásra és 2%-ot a működtetési költségekre. 2002-től a kórházak finanszírozásának kiindulási alapja a teljesítmény lett. A magasabb szintű ellátás három formáját képviselő városi kórházak tevékenységére az egészségügyi kiadások 54%-át fordították, 6%-kal kevesebbet, mint 1999-ben, ugyanakkor - összhangban a kormány alapellátást támogató politikájával - az ilyen ellátást nyújtó, több körzetet átfogó vidéki kórházak és a háziorvosi praxisok anyagi támogatása 6,7%-kal nőtt. A 2003-as Fejlesztésekről szóló Jelentés továbbra is nagy területi egyenlőtlenségeket jelez az anyagi eszközök növekedése ellenére is. Az egészségügy reformja A mongol kormány cselekvési terve prioritásként jelöli meg a színvonalas alapellátás biztosítását, a vidék egészségügyi ellátásának javítását, a privát szektor fejlesztését és az egészségbiztosítás kiterjesztését. 2003-ban, az Egészségügyi Minisztérium az elkövetkező 10-15 éves időszakra vonatkozóan átfogó egészségügyi terv kidolgozására indított projektet a japán kormány támogatásával. Az országos programok nagymértékben függnek a nemzetközi támogatástól, mivel a közkiadások nagy részét a fekvőbeteg-ellátásra fordítják. Jóllehet a kormány növeli az egészségügyi programok finanszírozását, ez 2002-ben még mindig csupán az egészségügyi összkiadások 1,4%-át tette ki. A kormány jogi szabályozása - a helyi szervezetekkel közösen hozott erőfeszítések révén - számos területen komoly eredményeket ért el, mint pl. a lakosság számának növekedése, a 7
lakosság egészségi állapotának javítása, az oktatás, a lakosság élelmezése, lakhatási körülményei, foglalkoztatása és adatainak regisztrálása, nyilvántartása. A nők egészségi állapota központi helyet foglal el a mongol egészségpolitikában. 2003-ban indult el az Országos Program a Nemek közötti Egyenlőség Biztosítására, ennek megvalósulása 2020- ig várható. A városi területen élő fiatal párok sok esetben lakásgondokkal küzdenek. Vidéken a tanulási lehetőség, az egészségügyi szolgáltatások és az információáramlás megoldatlansága jelent problémát. A kormány ezekből a kérdésekből kiindulva jelölte ki a 2004-es évet a Családtámogatás Évének. 2004 májusában léptették életbe az új lakosságpolitikát, melynek megvalósítását 3 időszakra osztva tervezik: 2004-2007, 2008-2011, 2012-2015. A lakosság fejlesztésére vonatkozó tervek a lakosságszám növekedésének lassulását próbálják megállítani, és a nemzetközi célkitűzésekkel egyeztetve olyan körülményeket kívánnak a lakosság számára teremteni, melyek között mindenki számára adottak lesznek az egészségben eltöltött, produktív élet feltételei. Irodalomjegyzék 1. Mongolia Reproductive Health Survey 2003, Ministry of Health, Ulaanbaatar, 2004 2. http://www.mongolianembassy.us/eng_about_mongolia/social.php 3. http://www.wpro.who.int/countries/mog/health_situation.htm 8