Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: office@chipmunk.hu / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Program verzió:022-6-0215.001 - IP:195.228.219.140 Nyilatkozat - 1 / 1.oldal NYILATKOZAT Ajánlatszám: 10389395-R321 Biztosító: Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt. telefon: +36 40 204-204 fax: +36 1 476-5710 Alulírott (szerződő ) PAPP TIBOR kijelentem, hogy a M H G 6 5 6 forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó / 10389395-R321 sorszámú ajánlat megtételekor díjfizetés nem történt. Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete 57 143 Ft plussz a Baleseti adó : 17 143 Ft Amennyiben az első díjrészlet 2013.10.07 -ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete 2013.08.08. Amennyiben a 2013.10.07 -én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba, a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés 2013.10.07 -én megszűnik. Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk. 539. (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított 1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk office@chipmunk.hu e-mail címen vagy +36 (27) 360-408 faxon. A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi Ft. Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé: Ft. Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre: Alkuszi megállapodás Ajánlat Személyazonosító dokumentum (Jogosítvány) Forgalmi engedély Adásvételi szerződés Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB Születési anyakönyvi kivonat Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, e-mail cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az office@chipmunk.hu e-mail címre vagy +36 (27) 360-408 faxra kérjük eljuttatni. A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül. Nyomtatványszám: E - 2010-0028 / 02 Kelt: szerződő / biztosított aláírása *10389395-R321* nyomtatás dátuma: alkusz vonalkódja
Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: office@chipmunk.hu / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 / +36 (27)360-408 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Program verzió:022-6-0215.001 - IP:195.228.219.140 Díjszámítás - 1 / 1.oldal KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS Ajánlatszám: 13011543-B875 Toborzás: Díjkalkuláció időpontja: 2013. 8. 8. 0:24 Rendszám: M H G 6 5 6 Díjkalkuláció oka: Tulajdonszerzés Kockázatviselés kezdete: 2 0 1 3 0 8 0 8 0 0 : 2 0 vége: Forgalmi száma: a. Díjrendezettség vége / Tulajdonszerzés dátuma : 2 0 1 3 0 8 0 6 b. Teljesítmény(kw): 2 2 5 c. Gyártás éve: 2 0 1 2 d. Gyártmány / Modell / Típus: BMW (D) / 5 Szerződés tartama: határozatlan határozott e. Hengerűrméret(cm3): 2 9 9 3 f. Erőforrás: Diesel g. Gépjármű fajta: személygépjármű / h. Saját tömeg(kg): 2 1 8 5 i. Össztömeg(kg): 3 0 0 0 j. Hasznos teherbírás / i - h / (kg): 8 1 5 k. Használat jellege: Normál l. Szállítható személyek száma(fő): 7 m. A díjfizetés gyakorisága: éves gyakoriság n. Díjfizetés módja: átutalás lakossági folyószámláról o. Km óra: 1 0 0 0 0 p. Szerződő neme: Férfi q. Szerződő születési éve: 1 9 6 9 r. Életkora: 4 4 év s. Szerződő irányítószáma: 1 1 1 6 t. Szerződő jogosítványszerzésének dátuma: 1 9 8 7 0 1 0 6 v. Jelenlegi Bonus / Malus: A 0 0 w. Jövőbeni Bonus / Malus: A 0 0 Fedezetlen időszak fed díj / nap fed adó / nap fedezetlen nap fedezetlenségi díj fedezetlenségi adó összesen 2013.08.06.-2013.08.07. 6 0 0 1 8 0 2 1 2 0 0 3 6 0 1 5 6 0 Összesen 2013.08.06.-2013.08.07. 2 1 2 0 0 3 6 0 1 5 6 0 Éves HUF Gyakoriság szerinti HUF Biztosító T Díj Adó Összesen Díj Adó Összesen Groupama Garancia Biztosító Zrt. Generali-Providencia Biztosító Zrt. Allianz Hungária Biztosító Zrt. NA NA N1 Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt Y 43956 13187 57143 57143 17143 74286 Uniqa Biztosító Zrt. Y 76814 23044 99858 76814 23044 99858 Union Biztosító Zrt. Y 107069 32121 139190 107069 32121 139190 K&H Biztosító Zrt. Y 100008 30002 130010 100008 30002 130010 Signal Biztosító Zrt. Y 56532 16960 73492 56532 16960 73492 Magyar Posta Biztosító Zrt. Y 75891 22767 98658 75891 22767 98658 MKB Általános Biztosító Zrt. Genertel Biztosító Zrt CIG NA NA N1 Wabard Biztosító Zrt. Y 54300 16290 70590 54300 16290 70590 Közlekedési Biztosító Egyesület N1 Nyomtatványszám: E - 2011-0030 / 04 Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe Y 82312 24694 107006 82312 24694 107006 Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver) N1 - Nem köthető termék (biztosító) N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító) N3 - Nem köthető kategória (biztosító) N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító) A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a Megnézem gomb segítségével megtekintheti. - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé biztosításközvetítő aláírása ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt *13011543-B875* alkusz vonalkódja nyomtatás dátuma: ##
Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére AZONOSÍTÓ Jelleg: Időtartam: A szerződés megkötésének az oka: Kötvényszám (AFC tölti ki): ADATOK E E - egyéni 1 1 - határozatlan Tulajdonos váltás C - csoportos 2 - határozott SZERZŐDŐ Neme: Férfi (1) Díjfizetés módja: Egyedi utalás Neve: PAPP TIBOR Személyi igazolvány száma: Anyja neve: BOROS ÉVA Leánykori neve: Születési hely: BUDAPEST Születési idő: 1969.01.06. Foglalkozása: 1 Alkalmazott, 2 Vállalkozó, 3 Munkanélküli, 4 Nyugdíjas, 5 Tanuló, 6 Egyéb Családi állapot: Adóazonosító: Rendelkezik jogosítvánnyal: Igen Nem 1 Nőtlen/Hajadon, 2 Házastársi/Élettársi kapcsolat, 3 Özvegy, 4 Elvált Állampolgárság: Magyar A jogosítvány megszerzésének éve: 1987 SZERZŐDŐ CÍME Lakcím: 1116 BUDAPEST, Verbéna utca 10. SZERZŐDŐ Lakcím: 1116 BUDAPEST, Verbéna utca 10. LEVELEZÉSI CÍME Telefon (mobil): 06/20/944-4177 eposta szolgáltatás igen. Telefon: E-mail: papp-tibor@dbrt.hu GÉPJÁRMŰ Forgalmi rendszám: MHG656 Járműfajta: személygépkocsi (01) Üzemeltetés jellege: Saját használat (1) Hengerűrtartalom: 2 993 cm³ Gyártmány (márka): BMW (D) Típus (modell): Teljesítmény: 225 kw Gyártási év: 2012 Szállítható személyek száma: 7 fő Alvázszám: WBAZW61000L573709 Km-óra állása: Forgalomba helyezés ideje 2012.03.30. Forg. eng. száma: Éves futásteljesítmény: Össztömeg: 3 000 kg GL12421 Motor üzemmódja: Dízel (D) BIZTOSÍTÁS Szerződés aláírásának kelte: 2013.08.08. Kockázatviselés kezdete: 2013.08.08.00:20 Tulajdonszerzés ideje: 2013.08.06. Díjfizetés gyakorisága: Éves (E) Évforduló: 2014.08.08. GFB KORREKCIÓS SZORZÓK Alkalmazásuk Szorzó 1.05 Gyártmány korrekció 0.97 E-mailcím korrekció minden esetben kötelező! 0.95 Folyószámlás korrekció GFB ENGEDMÉNYEK Éves/féléves kedvezmény GFB DÍJSZAMÍTÁS Alapdíj: 53 300 Ft Korrekciós szorzók szorzata: 0.97 Bónusz szorzó: 0.8 KIEGÉSZÍTÖ BIZTOSÍTÁSOK Fix díj: 4 600 Ft GFB nettó éves díj: 43 956 Ft Baleseti adó: 13 187 Ft Baleseti adóval növelt GFB nettó éves díj: 57 143 Ft Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj: 57 143 Ft Induló bónuszfokozat: A00 Igen Nem Assistance Igen Nem Utasbiztosítási bérlet választott egység: Igen Nem Vadkár Igen Nem Kátyúkár Igen Nem Kiegészítő gyermekfelszerelés biztosítás Igen Nem Kiegészítő járművön kívül szállított szabadidős felszerelések biztosítás Igen Nem Kisállat kiegészítő biztosítás Igen Nem Kiegészítő rágcsálókár biztosítás Igen Nem Rendszám és forgalmi engedély pótlás kiegészítő biztosítás FIZETENDŐ DÍJAK Gfb szerződésre fizetendő első díj: 57 143 Ft Nyilatkozat Szerződésre fizetendő első díj összesen: Saját számlaszám (banki utaláshoz): 10700024-02951603-51100005 57 143 Ft A 2009. évi LII. tv. 9. 3. pontja értelmében a 4. (3) bekezdésében meghatározottak szerint a gépjármű tulajdonosa által üzemben tartóként megnevezett személy által kötött szerződés az üzemben tartói jogosultság keletkezésének - járműnyilvántartásba bejegyzett - időpontjában - de legkorábban a biztosítási szerződésben megállapított időpontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttének időpontjában - lép hatályba. Ha az üzemben tartói jogosultság bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül üzembentartóként nem voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó magyarországi telephelyű gépjárműre vonatkozó gépjármű-felelősségbiztosításnak. Ha a biztosító utólag tudomást szerez arról, tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba (rendelet 5. (5) pontja) sorolja. AB A 120930 AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT 1. Biztosító példánya
Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére eposta hozzájáruló nyilatkozat Mint az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) ügyfele (továbbiakban: szerződő) jelen nyilatkozat elfogadásával hozzájárulok az alábbiakban foglaltakhoz. Az eposta szolgáltatás keretei: A biztosító elektronikus formában továbbítja a szerződő által megadott publikus e-mail címre és/vagy mobiltelefonszámra a biztosítási szerződéssel kapcsolatos minden olyan küldeményt, amely elektronikus kézbesítésre alkalmas. Az eposta szolgáltatás igénybevételével a szerződő vállalja, hogy regisztrál a biztosító online ügyfélszolgálati felületén (www.ugyfelszolgalat.aegon.hu). Az eposta szolgáltatás igénybevételének feltétele a csoportos beszedési megbízással vagy egyedi banki átutalással történő díjfizetés, így a szerződő a biztosítás díjfizetési módját a biztosítási időszakon belül e két díjfizetési módtól eltérően nem módosíthatja. Az eposta szolgáltatást bármelyik fél a másik féllel igazolhatóan, a biztosítási évfordulót megelőző 31. napig közölt felmondással szüntetheti meg. Amennyiben a biztosító az eposta szolgáltatáshoz kapcsolódóan díjkedvezményt nyújt, úgy a szolgáltatás évfordulóra történő felmondásával, megszüntetésével a szerződésen érvényesített díjkedvezmény megszűnik. Az eposta szolgáltatás technikai háttere: A szerződő tudomásul veszi, hogy a biztosító olyan, a 2001. évi V. elektronikus aláírásról szóló törvénynek megfelelő, fokozott biztonságú aláírással látja el elektronikus küldeményeit, amelyek eleget tesznek az írásbeliség követelményeinek. A szerződő kötelezettségei az általa megadott publikus elektronikus postafiókkal kapcsolatosan: a biztosító küldeményeinek rendszeres ellenőrzése; felelősségvállalás az elektronikus postafiók jelszavának biztonságáért, illetve annak tudomásulvétele, hogy a jogosulatlan hozzáférésből eredő károkért a biztosító nem vállal felelősséget; annak biztosítása, hogy az elektronikus postafiók-szolgáltató a biztosító küldeményeit ne tekintse kéretlen üzenetnek (spam), illetve hogy a biztosító küldeményeinek fogadására kellő tárhely álljon rendelkezésre; az e-mail cím vagy mobiltelefonszám megváltozásának bejelentése a biztosító részére 3 munkanapon belül. Tudomásul veszem, hogy a jelen nyilatkozatban vállalt kötelezettségeim elmulasztásából eredő esetleges károkért a biztosító nem vállal felelősséget. A már megszerzett bonus-malus besorolás csak az előző felelősségbiztosító által kiállított kárelőzményi igazolás alapján vehető figyelembe. A biztosítási díjak esedékességétől számított 60. napig a szerződés él, a 60. nap (türelmi idő) elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a díjat nem fizették meg, vagy ha addig a napig a biztosító halasztást nem adott. A késedelmesen befizetett díjak után a Biztosító kamatot kérhet. A Biztosító az általam befizetett összegekből először a gépjármű-felelősségbiztosítás díját, illetve ha van, a Fedezetlenségi díjat egyenlíti ki és csak a fennmaradó öszeget fordítja a CASCO biztosítási elemek díjának kiegyenlítésére. A szerződés évfordulója a kockátaviselés kezdetét követő év azonos napja és a Biztosító a CASCO és GFB biztosítás díját, valamint a CASCO szerződés önrészesedésének minimális összegét a biztosítási feltételekben rögzítettek szerint évfordulóval módosíthatja. Kijelentem, hogy a biztosított gépjármű üzembentartója vagyok ennek a forgalmiba történő bejegyzéséről a jogszabályban (Gfbtv. 9..(3).) meghatározott időn belül gondoskodom. Tudomásul veszem, hogy ennek elmaradása esetén a szerződésem érvénytelenné válik, így annak alapján a biztosító a kockázatot nem fogja viselni. Figyelmeztetés: Az ajánlat Biztosító részére való beérkezése nem jelenti annak elfogadását, a Biztosítónak az átvételtől számítva 15 napja van a kockázatelbírálásra és az ajánlatot elutasíthatja. Ha az ajánlat a biztosító megbízottjának minősülő függő ügynök vagy többes ügynök közvetítésével jut el a biztosítóhoz a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlatot a biztosító megbízottja átveszi. Amennyiben az ajánlat a Szerződő (Biztosított) megbízottjának minősülő biztosítási alkusz közvetítésével kerül a biztosítóhoz, akkor a 15 napos határidő kezdete az, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. A biztosító által üzemeltett www.aegon.hu oldalon, a biztosító Call Centerének közreműködésével és a www.aegondirekt.hu oldalon távértékesítés keretében létrejövő biztosítási ajánlatok esetében a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. Az ajánlatot a Biztosító elutasíthatja, amennyiben az a meghirdetett díjtarifának és a biztosítási feltételeknek nem felel meg, vagy azt nem a Biztosító nyomtatványán tették. Ebben az esetben a kockázatviselés meg sem kezdődik, az esetleg befizetett díj a Szerződőnek - kamatmentesen - visszafizetésre kerül. Kíván-e biztosítása mellé külön online ügyfélszolgálati szerződést kötni? Nem Igen felhasználónév: Az Online Ügyfélszolgálati szerződés általános feltételei a www.ugyfelszolgalat.aegon.hu-n tekinthetők meg. Kijelentem, hogy Átvettem a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat egyik példányát szerződő aláírása Az ajánlat aláírása előtt átvettem és megismertem a Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról szóló Általános feltételeket és az Európai Baleseti Bejelentő űrlapot Átvettem az A06 Tájékoztató és Nyilatkozat az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről szóló nyomtatványt Kelt: 2013.08.08. Szerződő aláírása A biztosítás közvetítőjének 1 aláírása A biztosítás közvetítőjének 2 aláírása A biztosítás közvetítőjének 1 kódja: 0000941159 100% Az aláírás nem minősül az ajánlat elfogadásának. Jutalékjogosult kódja: (*állományfenntartó) ; 0000941159 100 % AB A 120930 AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT 1. Biztosító példánya
Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére AZONOSÍTÓ Jelleg: Időtartam: A szerződés megkötésének az oka: Kötvényszám (AFC tölti ki): ADATOK E E - egyéni 1 1 - határozatlan Tulajdonos váltás C - csoportos 2 - határozott SZERZŐDŐ Neme: Férfi (1) Díjfizetés módja: Egyedi utalás Neve: PAPP TIBOR Személyi igazolvány száma: Anyja neve: BOROS ÉVA Leánykori neve: Születési hely: BUDAPEST Születési idő: 1969.01.06. Foglalkozása: 1 Alkalmazott, 2 Vállalkozó, 3 Munkanélküli, 4 Nyugdíjas, 5 Tanuló, 6 Egyéb Családi állapot: Adóazonosító: Rendelkezik jogosítvánnyal: Igen Nem 1 Nőtlen/Hajadon, 2 Házastársi/Élettársi kapcsolat, 3 Özvegy, 4 Elvált Állampolgárság: Magyar A jogosítvány megszerzésének éve: 1987 SZERZŐDŐ CÍME Lakcím: 1116 BUDAPEST, Verbéna utca 10. SZERZŐDŐ Lakcím: 1116 BUDAPEST, Verbéna utca 10. LEVELEZÉSI CÍME Telefon (mobil): 06/20/944-4177 eposta szolgáltatás igen. Telefon: E-mail: papp-tibor@dbrt.hu GÉPJÁRMŰ Forgalmi rendszám: MHG656 Járműfajta: személygépkocsi (01) Üzemeltetés jellege: Saját használat (1) Hengerűrtartalom: 2 993 cm³ Gyártmány (márka): BMW (D) Típus (modell): Teljesítmény: 225 kw Gyártási év: 2012 Szállítható személyek száma: 7 fő Alvázszám: WBAZW61000L573709 Km-óra állása: Forgalomba helyezés ideje 2012.03.30. Forg. eng. száma: Éves futásteljesítmény: Össztömeg: 3 000 kg GL12421 Motor üzemmódja: Dízel (D) BIZTOSÍTÁS Szerződés aláírásának kelte: 2013.08.08. Kockázatviselés kezdete: 2013.08.08.00:20 Tulajdonszerzés ideje: 2013.08.06. Díjfizetés gyakorisága: Éves (E) Évforduló: 2014.08.08. GFB KORREKCIÓS SZORZÓK Alkalmazásuk Szorzó 1.05 Gyártmány korrekció 0.97 E-mailcím korrekció minden esetben kötelező! 0.95 Folyószámlás korrekció GFB ENGEDMÉNYEK Éves/féléves kedvezmény GFB DÍJSZAMÍTÁS Alapdíj: 53 300 Ft Korrekciós szorzók szorzata: 0.97 Bónusz szorzó: 0.8 KIEGÉSZÍTÖ BIZTOSÍTÁSOK Fix díj: 4 600 Ft GFB nettó éves díj: 43 956 Ft Baleseti adó: 13 187 Ft Baleseti adóval növelt GFB nettó éves díj: 57 143 Ft Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj: 57 143 Ft Induló bónuszfokozat: A00 Igen Nem Assistance Igen Nem Utasbiztosítási bérlet választott egység: Igen Nem Vadkár Igen Nem Kátyúkár Igen Nem Kiegészítő gyermekfelszerelés biztosítás Igen Nem Kiegészítő járművön kívül szállított szabadidős felszerelések biztosítás Igen Nem Kisállat kiegészítő biztosítás Igen Nem Kiegészítő rágcsálókár biztosítás Igen Nem Rendszám és forgalmi engedély pótlás kiegészítő biztosítás FIZETENDŐ DÍJAK Gfb szerződésre fizetendő első díj: 57 143 Ft Nyilatkozat Szerződésre fizetendő első díj összesen: Saját számlaszám (banki utaláshoz): 10700024-02951603-51100005 57 143 Ft A 2009. évi LII. tv. 9. 3. pontja értelmében a 4. (3) bekezdésében meghatározottak szerint a gépjármű tulajdonosa által üzemben tartóként megnevezett személy által kötött szerződés az üzemben tartói jogosultság keletkezésének - járműnyilvántartásba bejegyzett - időpontjában - de legkorábban a biztosítási szerződésben megállapított időpontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttének időpontjában - lép hatályba. Ha az üzemben tartói jogosultság bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül üzembentartóként nem voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó magyarországi telephelyű gépjárműre vonatkozó gépjármű-felelősségbiztosításnak. Ha a biztosító utólag tudomást szerez arról, tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba (rendelet 5. (5) pontja) sorolja. AB A 120930 AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT 2. Ügyfél példánya
Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére eposta hozzájáruló nyilatkozat Mint az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) ügyfele (továbbiakban: szerződő) jelen nyilatkozat elfogadásával hozzájárulok az alábbiakban foglaltakhoz. Az eposta szolgáltatás keretei: A biztosító elektronikus formában továbbítja a szerződő által megadott publikus e-mail címre és/vagy mobiltelefonszámra a biztosítási szerződéssel kapcsolatos minden olyan küldeményt, amely elektronikus kézbesítésre alkalmas. Az eposta szolgáltatás igénybevételével a szerződő vállalja, hogy regisztrál a biztosító online ügyfélszolgálati felületén (www.ugyfelszolgalat.aegon.hu). Az eposta szolgáltatás igénybevételének feltétele a csoportos beszedési megbízással vagy egyedi banki átutalással történő díjfizetés, így a szerződő a biztosítás díjfizetési módját a biztosítási időszakon belül e két díjfizetési módtól eltérően nem módosíthatja. Az eposta szolgáltatást bármelyik fél a másik féllel igazolhatóan, a biztosítási évfordulót megelőző 31. napig közölt felmondással szüntetheti meg. Amennyiben a biztosító az eposta szolgáltatáshoz kapcsolódóan díjkedvezményt nyújt, úgy a szolgáltatás évfordulóra történő felmondásával, megszüntetésével a szerződésen érvényesített díjkedvezmény megszűnik. Az eposta szolgáltatás technikai háttere: A szerződő tudomásul veszi, hogy a biztosító olyan, a 2001. évi V. elektronikus aláírásról szóló törvénynek megfelelő, fokozott biztonságú aláírással látja el elektronikus küldeményeit, amelyek eleget tesznek az írásbeliség követelményeinek. A szerződő kötelezettségei az általa megadott publikus elektronikus postafiókkal kapcsolatosan: a biztosító küldeményeinek rendszeres ellenőrzése; felelősségvállalás az elektronikus postafiók jelszavának biztonságáért, illetve annak tudomásulvétele, hogy a jogosulatlan hozzáférésből eredő károkért a biztosító nem vállal felelősséget; annak biztosítása, hogy az elektronikus postafiók-szolgáltató a biztosító küldeményeit ne tekintse kéretlen üzenetnek (spam), illetve hogy a biztosító küldeményeinek fogadására kellő tárhely álljon rendelkezésre; az e-mail cím vagy mobiltelefonszám megváltozásának bejelentése a biztosító részére 3 munkanapon belül. Tudomásul veszem, hogy a jelen nyilatkozatban vállalt kötelezettségeim elmulasztásából eredő esetleges károkért a biztosító nem vállal felelősséget. A már megszerzett bonus-malus besorolás csak az előző felelősségbiztosító által kiállított kárelőzményi igazolás alapján vehető figyelembe. A biztosítási díjak esedékességétől számított 60. napig a szerződés él, a 60. nap (türelmi idő) elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a díjat nem fizették meg, vagy ha addig a napig a biztosító halasztást nem adott. A késedelmesen befizetett díjak után a Biztosító kamatot kérhet. A Biztosító az általam befizetett összegekből először a gépjármű-felelősségbiztosítás díját, illetve ha van, a Fedezetlenségi díjat egyenlíti ki és csak a fennmaradó öszeget fordítja a CASCO biztosítási elemek díjának kiegyenlítésére. A szerződés évfordulója a kockátaviselés kezdetét követő év azonos napja és a Biztosító a CASCO és GFB biztosítás díját, valamint a CASCO szerződés önrészesedésének minimális összegét a biztosítási feltételekben rögzítettek szerint évfordulóval módosíthatja. Kijelentem, hogy a biztosított gépjármű üzembentartója vagyok ennek a forgalmiba történő bejegyzéséről a jogszabályban (Gfbtv. 9..(3).) meghatározott időn belül gondoskodom. Tudomásul veszem, hogy ennek elmaradása esetén a szerződésem érvénytelenné válik, így annak alapján a biztosító a kockázatot nem fogja viselni. Figyelmeztetés: Az ajánlat Biztosító részére való beérkezése nem jelenti annak elfogadását, a Biztosítónak az átvételtől számítva 15 napja van a kockázatelbírálásra és az ajánlatot elutasíthatja. Ha az ajánlat a biztosító megbízottjának minősülő függő ügynök vagy többes ügynök közvetítésével jut el a biztosítóhoz a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlatot a biztosító megbízottja átveszi. Amennyiben az ajánlat a Szerződő (Biztosított) megbízottjának minősülő biztosítási alkusz közvetítésével kerül a biztosítóhoz, akkor a 15 napos határidő kezdete az, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. A biztosító által üzemeltett www.aegon.hu oldalon, a biztosító Call Centerének közreműködésével és a www.aegondirekt.hu oldalon távértékesítés keretében létrejövő biztosítási ajánlatok esetében a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. Az ajánlatot a Biztosító elutasíthatja, amennyiben az a meghirdetett díjtarifának és a biztosítási feltételeknek nem felel meg, vagy azt nem a Biztosító nyomtatványán tették. Ebben az esetben a kockázatviselés meg sem kezdődik, az esetleg befizetett díj a Szerződőnek - kamatmentesen - visszafizetésre kerül. Kíván-e biztosítása mellé külön online ügyfélszolgálati szerződést kötni? Nem Igen felhasználónév: Az Online Ügyfélszolgálati szerződés általános feltételei a www.ugyfelszolgalat.aegon.hu-n tekinthetők meg. Kijelentem, hogy Átvettem a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat egyik példányát szerződő aláírása Az ajánlat aláírása előtt átvettem és megismertem a Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról szóló Általános feltételeket és az Európai Baleseti Bejelentő űrlapot Átvettem az A06 Tájékoztató és Nyilatkozat az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről szóló nyomtatványt Kelt: 2013.08.08. Szerződő aláírása A biztosítás közvetítőjének 1 aláírása A biztosítás közvetítőjének 2 aláírása A biztosítás közvetítőjének 1 kódja: 0000941159 100% Az aláírás nem minősül az ajánlat elfogadásának. Jutalékjogosult kódja: (*állományfenntartó) ; 0000941159 100 % AB A 120930 AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT 2. Ügyfél példánya
Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére Igazolás kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról Szerződő adatai Neve: PAPP TIBOR Székhelye: 1116 BUDAPEST, Verbéna utca 10. Születési hely, idő: BUDAPEST, 1969.01.06. Édesanyja neve: BOROS ÉVA Jármű adatai Fajta: személygépkocsi (01) Forgalmi rendszám: MHG656 Gyártmány: BMW (D) Modell (típus): Alvázszám: WBAZW61000L573709 Kötvényszám/ajánlat száma: Kockázat viselésének kezdete: 2013.08.08. A szerződés évfordulója: 2014.08.08. Biztosító neve: AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Biztosító címe: 1091 Budapest, Üllői út 1. Díjfizetés gyakorisága: Éves (E) Jelen igazolás 2013.10.06.- ig igazolja a szerződés fennállását. Szerződő érdekeltsége a kötelező gépjármű felelősség biztosítás megkötésére: A biztosítási szerződésre a magyar jogot kell alkalmazni. Üzembentartó (5) Jelen igazolást a 2009. LII. törvény alapján állítottuk ki, a kötvénynyilvántartó szerv irányában fennálló értesítési kötelezettségre vonatkozó szabályok figyelembe vételével. Kelt: Budapest, 2013.08.08. Vereczki András Bobrovics József vezérigazgató-helyettes ügyvitelszervezési igazgató AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. AB A 120930 AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT 2. Ügyfél példánya
NYILATKOZAT* folytatólagos biztosítási díjak egyedi banki átutalásához Folytatólagos díjfizetésű szerződésem biztosítási díját 2011.04.22. 2013.08.08 -tól egyedi banki átutalással fogom fizetni. Az egyedi banki átutalásokat az alábbi bankszámlaszámról fogom indítani: 1 0 7 0 0 0 2 4-0 2 9 5 1 6 0 3-5 1 1 0 0 0 0 5 Szerződő neve: PAPP TIBOR Biztosítási szerzôdés ajánlatsorszáma/szerzôdésazonosítója: Módozat: AUTOBON 2013.08.08 Szerződő aláírása Bankszámlatulajdonos aláírása *** * Amennyiben a szerződő bankszámlaszámot nem jelöl meg, úgy egyedi banki átutalás díjfizetési módként nem választható, a szerződés csekkes díjfizetéssel kerül nyilvántartásra. ** Folytatólagos díj fizetését kizárólag az alábbi számlaszámra lehet teljesíteni: 12001008-00312443-00100006 Utalás alkalmával a közlemény rovatban minden esetben feltüntetendő a szerződés fogyasztóazonosítója. A fogyasztóazonosító képzése a szerződésszámból (szerzodésazonosító) történik, olyan módon, hogy a szerzodésszámot 10 pozíció hosszra elő kell nullázni és egy 'A' betut kell elétenni. Helyes fogyasztóazonosító lehet például: A0000123456, vagy A0001234567, vagy A0012345678 Amennyiben AEGON Magyarország Zrt. által kiállított számla alapján történik a díjfizetés, az átutalás közlemény rovatának tartalmaznia kell a számla sorszámát is. *** Ha a szerződő és a bankszámla-tulajdonos nem azonos személy, akkor a számlatulajdonos aláírása is szükséges. ALT-DFNY-100415 NYILATKOZAT FOLYTATÓLAGOS BIZTOSÍTÁSI DÍJAK EGYEDI BANKI ÁTUTALÁSÁHOZ FrontEnd verzió: 3.19 1. Ügyfél példánya
A 06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NYILATKOZAT az adatkezelésről AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Telefonos Ügyfélszolgálat: 06/40-204-204 1091 Budapest, Üllői út 1. Honlap: www.aegon.hu TÁJÉKOZTATÁS 1. Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át. 1.1. Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CII. törvény, továbbá a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi L. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit. 3.. 61. pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető. 1.2. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul. 1.3. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás. 1.4. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti. 1.5. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át, vonhatók össze. 1.6. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. 1.7. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető. 1.8. Aláírásommal felhatalmazom a biztosítót, hogy a szerződésem rögzítéséhez szükséges adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatalától beszerezze (gépjárműfelelősség-biztosítás esetén). 2. Az érintett jogai és érvényesítésük Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat. 3. Tiltakozási jog Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi. HOZZÁJÁRULÁS A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje hozzájárulását -szel az alábbi pontok mellett található négyzetben. 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében. 4.1. Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja. 4.2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, e-mail, fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson. 4.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy a 4.1. pontban megjelölt célból kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált adatfeldolgozássalszemélyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen. 4.4. Hozzájárulok hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja. 4.5. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi L. törvény 157. (1) és (6) (7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz. Szerződő Bizt. 1 Kelt: Dátum: 2013.08.08. Szerződő aláírása A Szerződő / Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: 2012. július 1-jétől Biztosított 1 aláírása ALT A06 A 120702 1. Biztosító példánya
A 06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NYILATKOZAT az adatkezelésről AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Telefonos Ügyfélszolgálat: 06/40-204-204 1091 Budapest, Üllői út 1. Honlap: www.aegon.hu TÁJÉKOZTATÁS 1. Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át. 1.1. Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CII. törvény, továbbá a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi L. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit. 3.. 61. pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető. 1.2. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul. 1.3. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás. 1.4. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti. 1.5. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át, vonhatók össze. 1.6. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. 1.7. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető. 1.8. Aláírásommal felhatalmazom a biztosítót, hogy a szerződésem rögzítéséhez szükséges adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatalától beszerezze (gépjárműfelelősség-biztosítás esetén). 2. Az érintett jogai és érvényesítésük Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat. 3. Tiltakozási jog Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi. HOZZÁJÁRULÁS A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje hozzájárulását -szel az alábbi pontok mellett található négyzetben. 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében. 4.1. Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja. 4.2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, e-mail, fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson. 4.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy a 4.1. pontban megjelölt célból kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált adatfeldolgozássalszemélyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen. 4.4. Hozzájárulok hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja. 4.5. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi L. törvény 157. (1) és (6) (7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz. Szerződő Bizt. 1 Kelt: Dátum: 2013.08.08. Szerződő aláírása A Szerződő / Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: 2012. július 1-jétől Biztosított 1 aláírása ALT A06 A 120702 2. Ügyfél példánya