TARTALOM 95 A FŐSZERKESZTŐ ROVATA (Kőszeginé Szalai Hilda dr.) TANULMÁNY 96 Gyimóthyné Ádám Éva dr.: A hazai védőoltási rendszer alakulásának áttekintése, az alkalmazott oltóanyagok jellemzése FARMAKOVIGILANCIA (Pallós Júlia dr.) 105 Pallós Júlia dr.: A kockázatkezelésről MI ÚJSÁG AZ EMA-BAN (Borvendég János dr.) 108 Eggenhofer Judit dr.: Beszámoló a COMP (Committee for Orphan Medicinal Products) májusi plenáris üléséről 109 Eggenhofer Judit dr.: Beszámoló a COMP (Committee for Orphan Medicinal Products) júniusi plenáris üléséről 111 Földi Ágota dr.: A Kölcsönös Elismerés és Decentralizált Eljárások Koordinációs Csoportja (CMDh) legfontosabb hírei, 2014. május-június AKTUALITÁSOK (Horváth Veronika dr.) 116 Elek Sándor dr.: Szelén és E-vitamin hatása a prosztatarákra 117 Prof. dr. Lipták József: Az Európai Gyógyszerkönyvi Bizottság 149. ülése 118 Könyvismertetés FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLYEK (Panker Ádám dr.) 119 2014. május hónapban a következő készítmények forgalomba hozatali engedélyét adta ki az OGYI 122 2014. június hónapban a következő készítmények forgalomba hozatali engedélyét adta ki az OGYI Főszerkesztő: KŐSZEGINÉ SZALAI HILDA DR. Főszerkesztői tanácsadók: BORVENDÉG JÁNOS DR. EGGENHOFER JUDIT DR. ELEK SÁNDOR DR. Felelős szerkesztő: PÁLFFYNÉ POÓR RITA DR. Szerkesztők: CSAKURDÁNÉ HARMATHY ZSUZSANNA DR. PÉTERNÉ HORVÁTH VERONIKA DR. PALLÓS JÚLIA DR. PANKER ÁDÁM DR. Szerkesztőség: 1051 Bp., Zrínyi u. 3. Telefon: 06-1/886-9300, Fax: 06-1/886-9466 1972 Budapest 5, Pf.: 450. E-mail: gyogyszereink@ogyi.hu Tördelés: Heavenly Bodies ISSN 1787-1204
A GYÓGYSZERÉSZETI ÉS EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉG- ÉS SZERVEZETFEJLESZTÉSI INTÉZET ORSZÁGOS GYÓGYSZERÉSZETI INTÉZETÉNEK KIADVÁNYA A FŐSZERKESZTŐ ROVATA Dr. Kőszeginé dr. Szalai Hilda Kedves Kollégák! Szeptemberi lapszámunk bevezető tanulmánya (szerző: Gyimóthyné Ádám Éva dr.) történeti áttekintést ad a hazai védőoltás rendszer kialakulásáról, ismerteti a jelenleg forgalomban lévő magyarországi vakcinák főbb típusait, és a vakcinákkal kapcsolatos gyakorlati tudnivalókat. Az átfogó tanulmány megírásának aktualitását az adja, hogy egyre több vakcinákkal kapcsolatos kérdés érkezik intézetünk gyógyszerinformációs kollégáihoz. A lakosságot erősen foglalkoztatja, és sajnos nagymértékben befolyásolja is a sok interneten terjedő, oltásokkal kapcsolatos tévhit, melyek hatására egyre több szülő teszi fel a kérdést, beoltassa-e gyermekét, vagy sem. A vakcinákkal kapcsolatos rémhírek terjedése, s ennek következtében a védőoltás elmulasztása azonban nemcsak az egyén egészségét, de a társadalmat is veszélyezteti. Gyakran olvashatunk arról, hogy a legfejlettebb nyugat-európai, amerikai államokban ütik fel a fejüket leküzdöttnek hitt megbetegedések, járványok (kanyaró, mumpsz) olyan gyermekközösségekben, ahol a szülők nagy számban utasították vissza gyermekük beoltatását. Nem utolsó sorban fontos megjegyezni, hogy a kötelező oltások elmulasztásának Magyarországon éppen a fentiek miatt büntetőjogi vonzata is van. További olvasnivalóink: Pallós Júlia dr. a Farmakovigilancia rovatban a proaktív farmakovigilanciai szemléletről, a kockázatkezelésről ír, amelynek már nemcsak a mellékhatások figyelése, regisztrálása, hanem a mellékhatás kockázatának csökkentése, lehetőség szerint a mellékhatás kivédése is célja. Friss hírekkel jelentkezik Mi Újság az EMÁ-ban rovatunk is: új hatóanyagok nyertek orphan státuszt az elmúlt hónapokban (Eggenhofer Judit dr.) Az Európai Ügynökség (EMA) és a tagországokat képviselő HMA és CMDh együttműködésével és támogatásával közös program indult harmadik országok gyógyszerhatóságaival (Kanada, Ausztrália, Taiwan, Kanada) a decentralizált gyógyszer- engedélyezési eljárások értékelő jelentéseinek megosztása érdekében, hogy az Európai Unióban engedélyezett generikus készítmények a nevezett országokban is mielőbb bevezetésre kerülhessenek. Földi Ágota dr. cikkében ezen kívül más érdekességekről is olvashatnak: pl. bizonyos hatóanyagokat érintő referral eljárásokról és az időszakos gyógyszerbiztonsági jelentések (PSUR) értékeléséről. Az Aktualitás rovatunkból kiemelném Elek Sándor dr. írását, mely a szelén és az E-vitamin szedés valamint a prosztatarák kockázatának összefüggéseit elemzi a legfrissebb irodalmi adatok fényében. Jó olvasást kívánok! Dr. Kőszeginé dr. Szalai Hilda Főszerkesztő GYEMSZI-OGYI főigazgató-helyettes 95
A hazai védőoltási rendszer alakulásának áttekintése, az alkalmazott oltóanyagok jellemzése Gyimóthyné Ádám Éva dr. A fertőző betegségek elleni küzdelem a legnagyobb sikerét az elmúlt században érte el a vakcináció mind szélesebb körű alkalmazásával. A kezdetektől a mai napig összesen alig több mint kétszáz év telt el, bár előzmények bőven voltak. Ennek a tudománytörténeti és közegészségügyi szempontból is rendkívül izgalmas időszaknak a legjelentősebb eseményein keresztül igyekszik e cikk eljutni a mai hazai védőoltási rendszer bemutatásához. Összefoglaló jellemzést kíván adni az alkalmazott oltóanyagokról immunológiai és gyógyszerészeti vonatkozásban. A napjainkban tapasztalható védőoltásokkal kapcsolatos aggodalmak értelmezése is említésre kerül. Jelen áttekintés aktualitását a GYEMSZI-OGYI-hoz érkező mind több, a témához kapcsolódó információs kérdés adja, valamint az, hogy megjelent egy ifjú klinikai biostatisztikus munkája a szakág legjelentősebb képviselőinek lektorálásával és ajánlásával, amire érdemes figyelmet fordítani. Történelem Szinte azzal egy időben, hogy a betegségek csiraelmélete megszületett, a fertőző betegségek elleni küzdelem megindult a vakcináció és a kemoterápia útján, éppúgy, mint az immunitás mechanizmusainak a tanulmányozása. Az immunitás celluláris és humorális tényzők összejátszását foglalja magában. Először Mecsnyikov elgondolásának a gyümölcseként a cellulárisvagy fagocita-elmélet alakult ki. 10 (A mai immunológiai szakirodalom a celluláris immunitás kifejezést már más értelemben használja.) Nem sokkal később Fodor József kezdte hangoztatni a humorális faktorok jelentőségét az immunitásban, és Behring megfigyelései is ezt az elméletet támasztották alá. Denys és Leclef 1895-ben felismerték, hogy az immunizálás jelentősen fokozza a fagocitózist, majd 1899-ben Bordet a sejtek ellenanyag okozta oldódásához szükséges komplementről számolt be. 1903-ban Wright tanítványával, Douglasszel együtt megfigyelte, hogy egy humorális komponens, amelyet opszoninnak neveztek, fogékonnyá teheti a baktériumokat a fagocitózissal szemben. Ez a felfedezés összekötő kapcsot jelentett az immunitás kétféle elmélete között. 1870 és 1881 között Pasteur és munkatársai Jenner elveit követték a vakcináció terén, amikor élő, legyengített (attenuált) vakcinákat fejlesztettek ki a lépfene, a baromfikolera és a veszettség ellen. A különbség az, hogy Jenner a fekete himlő ellen oltóvírusként nem ugyanazt a fajt alkalmazta, mint amelyik ellen védelmet kívánt adni, Pasteur pedig ugyanazt a kórokozót gyengítette, amelyik az emberi betegséget okozza, méghozzá sorozatos átoltással a kórokozót egy számára szokatlan környezethez adaptálva. Itt érdemes megjegyezni, hogy a veszettség elleni vakcinát ma is elsősorban posztexpozíciós profilaxisként alkalmazzák mint annak idején Pasteur, mert a veszettség vírusa az idegek mentén lassan halad az agy felé, viszont az oltás gyorsan hoz létre immunválaszt. Fodor József munkássága igen jelentős hazánk járványügyi helyzetével összefüggésben is. Fodor és munkatársainak javaslata alapján 1876-ban kiadták a kor egyik első, tartalmában kiváló közegészségügyi alaptörvényét, amit csak 1972-ben váltott fel új Egészségügyi Törvény. Hazánkban a világon az elsők között rendelték el a himlő elleni kötelező védőoltást. A többi fertőző betegség területén azonban nem következett be lényeges változás. Az első világháború utáni években az egészségügyi helyzet tekintetében Európában a legutolsók között voltunk. A magyarországi szervezett járványügyi munka az Országos Közegészségügyi Intézet (OKI) megalakulásával indult meg 1927-ben. 1931-től vált kötelezővé a fontosabb fertőző betegségek bejelentése és a járványügyi laboratóriumi vizsgálatok elvégzése. A korszerű oltóanyagok kutatását és gyártását is az OKI kezdte meg 1930-ban, amit 1949-ben a Humán Oltóanyagtermelő és Kutató Intézet vett át. 96
64. évfolyam 4. szám Tanulmány Védőoltások bevezetésének éve: diftéria 1938 tetanusz 1941 pertussis 1953 polio 1959 kanyaró 1969 rubeola 1989 mumpsz 1991 Immunológiai alapvetés Az antigének kimeríthetetlen változatosságának felismerése nagy lépést jelentett az immunbiológia fejlődésében. A fertőző betegségek elleni védekezésben elért korai eredmények alapján az immunfolyamatok lényegéről az volt a felfogás, hogy az a magasabb rendű szervezet mikroorganizmusok elleni legfontosabb védekező mechanizmusa. Ez a szemlélet hosszú időre a mikrobiológia keretei közé szorította az immunbiológiát. Világossá vált azonban a későbbi évtizedekben, hogy többről van szó: a lényeg a saját és nem saját struktúrák közötti különbségtétel. Az immunrendszer funkciója tehát a szervezet integritásának a megőrzése, a szervezet számára veszélyes tényezők kiiktatása. Az idegen antigének felismerése és eliminálása az immunrendszer két különálló, de egymást kisegítő funkcionális egységének együttműködése folytán jön létre. Az evolúció során korábban kialakult természetes vagy veleszületett immunitás azonnal reagál, és keretek között tartja az infekció terjedését, mialatt a kifinomultabb mechanizmusokat felvonultató specifikus vagy adaptív immunitás felkészül a feladat átvételére. 11 Az adaptív immunfolyamatok központi szereplői a lymphoid sejtek. Ezek képesek specifikus felismerésre. A lymphoid sejtek aszerint, hogy melyik elsődleges nyirokszervben nyerik el jellegzetességeiket T- vagy B-sejtek lehetnek. A sejt-közvetítette immunválasz a thymus eredetű T-sejtekkel kapcsolatos. A T-sejtek és a bursaekvivalens szerv eredetű B-sejtek kölcsönhatásainak révén a B-sejtek specifikus ellenanyag-termelő sejtekké differenciálódnak (humorális immunválasz/az immunglobulinok termelése). Antigénnek tekintünk minden olyan molekulát, amely immunválaszt vagy toleranciát vált ki a T-, illetve a B-lymphocyták antigénfelismerő receptoraival kölcsönhatásba lépve. Az eredményes immunválasz kialakulásának feltétele, hogy a B-sejt és a T-sejt egyidejűleg felismerje ugyanannak az antigénnek más-más tulajdonságát, ami fokozza a rendszer biztonságát és csökkenti a hibás válasz kialakulásának esélyét. Az adaptív immunrendszer fontos sajátsága az immunmemória, ami azt jelenti, hogy az antigénnel való második és további találkozás során rövidebb idő alatt nagyobb mértékű válasz jön létre, mint az első alkalommal. Szervezetünk immunkompetenciája a különböző életszakaszokban más és más, különös tekintettel a magzati életre és az öregkorra. 17 hetes magzatnak a thymus-sejtjei már antigén-felismerő tulajdonsággal rendelkeznek, vagyis a fejlődésnek ebben a fázisában a celluláris immunválasz-adási készség megjelenik. (A magzat fertőzésekkel szembeni védelmét a placentán átjutó anyai ellenanyagok biztosítják.) Az immunapparátus érésében központi szerepet játszó thymus funkciója a kor előrehaladtával csökken. Idős korban az immunválasz-képesség is gyengül. A védőoltások hatásosságával összefüggő immunológiai tényezők Az oltóanyagok antigének. A kialakuló immunválasz szempontjából ezek fő jellemzői az antigenitás és az immunogenitás. Meghatározó az antigén bejutásának módja és dózisa is, valamint az antigén bejutásától eltelt idő. Az antigenitás az a tulajdonság, amely által az antigén fajlagos reakcióba tud lépni az ellenanyagokkal, illetve az immunsejtekkel, az immunogenitás pedig az a jellemző, amellyel megindítja az antigénnel fajlagosan reagálni képes ellenanyagok, illetve effektorsejtek képződését. Antigenitás szempontjából fontos a molekula katabolizálhatósága, mert az antigén-felismerő receptorok csak az antigént prezentáló sejt által megfelelő méretű darabokra lebontott antigénfragmentumokkal képesek kapcsolódni. Az immunogenitás mint jellemző a válaszoló szervezet sajátságait is figyelembe veszi. Minél távolabb áll az antigén immunológiai szempontból a válaszoló szervezettől (fajok közötti, illetve fajokon belüli genetikai eltérések), annál nagyobb immunválasz várható. A válaszadó szervezet részéről meghatározó annak fiziológiai állapota (vírusfertőzés, stressz, immunszuppresszió). 97
Tanulmány 64. évfolyam 4. szám A legerősebb immunválaszt kiváltó antigének a fehérjék (szérumfehérjék, bakteriális exotoxinok, enzimek) és a szénhidrátok (bakteriális sejtfalantigének). Ellenanyagválasz esetében a bejutás módjától függ, hogy milyen osztályba tartozó immunglobulinok termelődnek. A közvetlenül az érpályába jutó anyagok általában IgM-, majd IgG-termelést váltanak ki, amelyek a szérumban keringve a szisztémás immunitásért felelősek. A nyálkahártyán át bejutó antigének elsősorban IgA-termelést váltanak ki, és a lokális immunitás hatékony eszközei. A bőrön keresztül bejutó antigének késői túlérzékenységi reakciót váltanak ki (sejt közvetítette immunválasz), az anafilaxiás reakcióban az IgE osztályba tartozó ellenanyagok játszanak szerepet. Az immunglobulin-molekulák funkciója kettős. Ellenanyag sajátsággal rendelkeznek, ez a funkció az antigénre nézve specifikus. A másik az effektor funkció, ez nem specifikus az antigénre nézve, pl. a komplementaktiválás. A különböző osztályokba tartozó immunglobulinok antibakteriális szerepe más és más (agglutináció, lízis, opszonizáció, neutralizáció). Az antigén dózisával kapcsolatban azt kell figyelembe venni, hogy az extrém nagy, illetve kis dózisban bejuttatott antigén immunválasz helyett toleranciát vált ki. Védőoltások Szervezetünk természetes módon és aktívan védekezik a fertőző betegségek ellen, az átvészelt infekcióknak köszönhetően specifikus immunválasszal reagálva. Megfelelő immunmemória kialakulása esetén ez jelentős védelmet nyújt. A védőoltások alkalmazásakor mesterségesen juttatjuk be a megfelelő antigént a megfelelő úton. Ez is aktív folyamat, mert a gazdaszervezet saját maga aktiválja és tartja fent a védelemhez szükséges effektormechanizmusokat. Az immunválasz három fázisban zajlik le: 1. kezdeti v. afferens fázis, amelyben az antigén felismerése történik, 2. centrális fázis, amelyben a stimulálódott sejtek hatására aktív humorális faktorok, illetve specifikus effektor limfociták keletkeznek, 3. effektor v. efferens fázis, már nem specifikus az antigénre, de elősegíti annak pusztulását. Az aktív immunizálás fontos jellemzője, hogy B- és T-sejtes válasz is kiváltható a passzív immunizálással ellentétben, ami csak átmeneti humorális védelmet nyújt, bár az inaktivált és alegységvakcinák esetében a sejtközvetített válasz gyenge. Meg kell jegyezni, hogy az intracelluláris kórokozókkal szemben (egyes baktériumok és a vírusok) a sejt közvetítette immunválasz a meghatározó, mert nem hozzáférhetőek a humorális effektormechanizmusok számára, vagyis a mikrobát esetleg az azt tartalmazó sejttel együtt lehet elpusztítani. Ilyen értelemben intracelluláris kórokozókkal szemben hatásosabbak az élő, attenuált vakcinák. Az előző részben körvonalazódott, hogy mi lehet általában megfelelő antigén, és hogy nem mindegy, hogyan juttatjuk a szervezetbe a megfelelő hatás eléréséhez. A hatás, amit el szeretnénk érni a védőoltásokkal, hogy a válasz vagy sikeresen pusztítsa el a mikrobát, vagy gátolja a patológiás hatás kialakításában szerepet játszó antigének működését, illetve olyan virulenciafaktorok működését, amelyek szükségesek a túléléshez (pl. invazinok). Az élő vakcinák általában a természetes fertőzésnek megfelelően jutnak a szervezetbe, az általuk létrehozott válasz emlékeztet a valódi fertőzés során kialakult válaszra. Minthogy a gazdaszervezetben szaporodnak, hosszabb jelenlétükkel elhúzódó stimulust jelentenek az erős válasz és memória kialakulásához. Egyes esetekben az is előfordulhat, hogy emberről emberre terjednek (pl. OPV orális poliovakcina), és ezzel növelik az átoltottságot. Nagy jelentősége van, hogy a nyálkahártyákon át bejutó kórokozók ellen mucosalis immunválasz jön létre. Az emberi immunrendszer 80%-a gastrointestinalis mucosában helyezkedik el. A fentiekben bemutatott hatások közvetlenek az antigén és a védendő szervezet vonatkozásában. A következő néhány példa olyan eseteket sorol fel, amikor közvetett védőhatásról beszélhetünk: Ha a szülőket, illetve gondviselőket szamárköhögés (pertussis) vagy influenza ellen beoltják, csökkenthető az esélye a fertőzés csecsemőkre történő terjedésének is. A kisgyermekeknek adott pneumococcus oltás segít megelőzni a fertőzés nagyszülőkre történő terjedését. Ha elegendő embert oltanak be egy betegség ellen, az a betegség ritka lesz. Így sokkal kisebb lesz annak az esélye, hogy az olthatósági koron aluli csecsemők és kisgyermekek vagy a túl gyenge immunrendszerű emberek megfertőződnek és megbetegednek. 98
64. évfolyam 4. szám Tanulmány A védőoltások (vakcinák) főbb típusai a WHO besorolása szerint Élő gyengített (attenuált): kórokozó képességétől megfosztott mikrobát tartalmaz Nem élő (inaktivált): Alegység (tisztított antigén): Toxoid Bakteriális Virális Bakteriális Virális Fehérje alapú Poliszacharid alapú baktérium által termelt, kórokozó képességétől megfosztott exotoxin BCG tuberkulózis, Kolera (orális vakcina, a koleratoxin B alegységét is tartalmazhatja) MMR morbilli-mumpsz-rubeola, Varicella, Rotavírus, Sárgaláz Pertussis (alkalmazása hátérbe szorult) Kolera (nem használják) IPV inaktivált poliovakcina, HAV hepatitis A vakcina, Veszettség, Kullancsecephalitis, Influenza ap acellularis pertussis, influenza, HBV hepatitis B vakcina, HPV human papilloma vakcina poliszacharid: tok poliszacharidot tartalmazó vakcinák konjugált: tokos baktérium poliszacharid tokantigénjét tartalmazzák egy semleges hordozófehérjéhez kötve D diphteria, T tetanus Pneumococcus, Meningococcus, Hastífusz Hib Haemophilus influenzae b, Pneumococcus Meningococcus Biztonságosság A védőoltások hatásmechanizmusának körvonalazása után az oltóanyagok biztonságosságának ismertetése következhet. Az ismertetés felsorolás formájában, szintén nem a teljesség igényével lehetséges, cél a legfontosabb szempontok kiemelése. Alapvető a vakcinák fejlesztésével kapcsolatos biztonság, illetve a meglévő vakcinák tökéletesítése. Ennek bemutatására jó példa az előny-kockázat mérlegelésének vonatkozásában az orális poliovakcináról (OPV) az inaktivált poliovakcinára (IPV) történő áttérés. (2005 óta nem az OPV oltás kötelező, hanem az IPV.) Igaz ugyan, az OPV sok előnnyel rendelkezett, de megvolt a veszélye revertánsok előfordulásának, vagyis annak, hogy az attenuált törzsek virulenssé válnak. A teljes sejtes pertussisvakcináról pedig azért tértek át a celluláris pertussis komponenst tartalmazó oltóanyag használatára, mert súlyosabb mellékhatásként például magas lázat és görcsrohamot okozott a teljes sejtes vakcina. A magas mortalitással járó betegségek megelőzésében a vakcinák fejlesztése során jelentős eredményt hoztak a tisztított tok-poliszacharidot tartalmazó védőoltások. Mivel a tokellenes antitestek elsősorban a baktérium opszonizációjában játszanak szerepet, illetve baktericid hatásúak, megoldandó feladatot jelentett a kisgyermekek immunizálása, lévén, hogy ezek a T-independens antigének amelyek T-sejtek közreműködése nélkül indukálnak ellenanyag-termelést bennük gyenge immunválaszt hoznak létre, amely nem indukál memóriát. A problémát a poliszacharidnak antigénfehérje-hordozóhoz való kapcsolásával sikerült megoldani. E konjugált védőoltások ma már csecsemőknek is alkalmazhatók, pl. Haemophilus influenzae b (Hib) elleni oltás. Érdekesség, hogy a közfelfogás e tokos baktériumot elnevezése miatt gyakran vírusnak gondolja. Hasonlóan tok-poliszacharidot tartalmazó oltóanyagok állnak rendelkezésre Streptococcus pneumoniae ellen is mind konjugált (Prevenar, Prevenar 13), mind elsősorban felnőttek számára (Pneumovax 23) konjugálaltlan formában. Neisseria meningitidis C szerocsoportú tok poliszacharidot tartalmazó konjugált vakcina (Meningitec, Menjugate) is kifejlesztésre került ami már csecsemőknek is adható, az A, C, W-135 és Y szerocsoportú konjugálatlan (Mencevax) mellett. Rekombináns géntechnológiával készült oltóanyagok a Hepatitis B és Human papilloma vírus elleni vakcinák (HPV), amelyeket élesztőbe klónozva, abban expresszálva állítanak elő. 99
Tanulmány 64. évfolyam 4. szám A vakcinák biztonságos alkalmazhatóságához tartozik az adott készítmény minősége, amit elsősorban a Helyes Gyógyszergyártási Gyakorlat (GMP) garantál, vagyis hogy az oltóanyag a forgalomba hozatali engedély előírásainak mindenben megfelel, beleértve a gyártás körülményeit is. A minőségi követelményeket és a minőség ellenőrzését hazánkban a Ph. Hg. VIII. szabályozza általánosan az előállítás, a vizsgálatok, az eltartás vonatkozásában, megadva többek között, hogy mit kell feltüntetni a feliraton (Vaccina ad usum humanum) és egyedi cikkelyek formában. A forgalomba hozatali engedély részeként az alkalmazási előírás tartalmazza mindazt, amit a felhasználás során figyelembe kell venni, így az esetleg jelentkező mellékhatásokat is. A biztonsághoz nagymértékben járul hozzá, hogy a beadás mindezek ismeretében felelős döntés alapján történjen. Védőöltások elrendelése Az életkorhoz kötött kötelező védőoltások aktuális rendjét az Országos Epidemiológiai Központ Módszertani levelei írják elő, rendelet adta felhatalmazás alapján 1. A 2014. augusztus 8-ai Módszertani levélben felvételre került az életkorhoz kötött kötelező védőoltások közé a BCG, DTPa, IPV, Hib, MMR, Hepatitis B oltások mellé a 13-valens konjugált pneumococcus vakcina (PCV13), aminek elrendelése a 2014. június 30. után született csemőkre vonatkozik. Megbetegedés elkerülése érdekében kötelezően ajánlott és egyéni döntés alapján, térítésmentesen igénybe vehető oltás a HPV (a méhnyakrákért felelős Human papilloma vírus elleni alegység vakcina). Az iskola-egészségügyi szolgálat köteles az érintett szülőket/gondviselőket és az oltásra jogosult leányokat tájékoztatni az önkéntes, térítésmentes HPV védőoltás lehetőségéről és annak időpontjáról. Tekintettel arra, hogy az oltás önkéntes, a szülőnek/gondviselőnek nyilatkoznia kell arról, hogy igényli-e a védőoltást. Megbetegedési veszély esetén kötelezően kell oltani bizonyos betegségek ellen (pl. hastífusz), és foglalkozásokhoz kötötten egyes munkakörökben kötelezővé tehetők egyes védőoltások. Az OEK hivatalos szakmai tájékoztatást nyújt a bevezetésre kerülő új oltóanyagokról is. 2011-ben ilyen volt a DTPa + IPV + Hib védőoltásokhoz alkalmazott Infanrix IPV + Hib oltóanyag helyett a Pentaxim, valamint a 6 éves korban esedékes DTPa + IPV védőoltáshoz használt Infanrix IPV helyett a Tetraxim vakcina bevezetése. Hasonlóképpen a morbilli mumpsz rubeola elleni immunizáláshoz alkalmazott Priorix oltóanyagot az M-M-RVaxpro váltotta fel, ami az MMR II oltóanyag továbbfejlesztett változata. A közölt tájékoztató információ felhívja a figyelmet arra, hogy mind az oltások beadását, mind az oltást követő nemkívánatos események monitorozását fokozott figyelemmel kell végezni. (Közlés időpontja 2011. szeptember 2.) Gyakorlati útmutató A vakcinák tárolása, szállítása és felhasználási módja a hatásosság és biztonságosság szempontjából kiemelkedően fontos tényezők, ezért ezekkel részletesebben kell foglalkozni. Az oltóanyagokat általában +2 C +8 C hőmérsékleten (hűtőszekrényben) kell tárolni, ha az alkamazási előrás nem ír elő szűkebb tartományt. Az 1997. évi CLIV. törvény és annak járványügyre vonatkozó rendelkezései, a 18/1998. (IV. 3.) NM rendelet alapján minden vakcinát tároló intézmény, illetve egészségügyi szolgáltató (orvos, védőnő, gyógyszerész) köteles a hűtőláncot biztosítani, a szállítási és tárolási hőmérséklet-monitorozásról gondoskodni. A folyékony állapotban letöltött vakcinákat lefagyasztani tilos! A gyakorlat azt mutatja, hogy a monitorozásra különösen a szállítás monitorozására helyenként nem fordítanak elég figyelmet, mivel egyes egészségügyi szolgáltatók, illetve gyógyszertárak minőségbiztosítási tevékenysége még gyermekcipőben jár. Hűtőlánc-megszakadáskor az ÁNTSZ minden fontos körülményre kiterjedő jegyzőkönyvet vesz fel. Ilyen esetben az érintett oltóanyagot elkülönítve, de továbbra is hűtve szükséges tárolni! További felhasználásuk az OEK által kiadott szakvélemény alapján történik. Különös gondot kell fordítani az élő mikroorganizmus-tartalmú, liofilezett vakcinák reszuszpendálás utáni felhasználására, amelyre az alkalmazási előírásban foglaltak az irányadóak, mint ahogyan a tárolásra is. 100
64. évfolyam 4. szám Tanulmány Oltóanyagok csoportosítása betegségek szerint Hazai gyógyszertári forgalomban elérhető oltóanyagok (VACSATC 2014. július 9-i szakmai tájékoztatása szerint) Megjegyzés: nem minden oltóanyag érhető el minden gyógyszertárban. A gyógyszertárakból beszerezhető oltóanyagok kiemelésének indoklása: Az oltás beadása előtt az oltóanyag alkalmazási előírását át kell tanulmányozni, s az abban foglaltaknak megfelelően kell a vakcinát használni. Különösen érvényes ez a gyógyszertárakból beszerezhető vakcinák esetében, melyekkel kapcsolatban az oltóorvosoknak kevesebb gyakorlatuk és tapasztalatuk van. Betegség megnevezése A, C, W 135 és Y szerocsoportú Meningococcus agyhártyagyulladás és vérmérgezés B szerocsoportú Nesseria meningitidis által okozott invazív betegség ellen aktív immunizálásra C szerocsoportú Neisseria meningitidis által okozott invazív megbetegedéségek (agyhártyagyulladás, vérmérgezés) Diftéria -Tetanusz - Pertussis ellen emlékeztető oltásra (torokgyík - merevgörcs - szamárköhögés) Diftéria -Tetanusz - Pertussis - Poliomyelitis ellen emlékeztető oltásra (torokgyík - merevgörcs - szamárköhögés - gyermekbénulás) Diftéria -Tetanusz - Poliomyelitis ellen emlékeztető oltásra (torokgyík - merevgörcs - gyermekbénulás) Hepatitisz A + B okozta fertőző májgyulladás Hepatitisz A okozta fertőző májgyulladás Hepatitisz B okozta fertőző májgyulladás Human papilloma vírus (HPV) okozta méhnyakrák / szemölcsök ellen Influenza (szezonális) Kanyaró - Mumpsz - Rubeola (kanyaró - fültőmirigy-gyulladás - rózsahimlő) Kullancsencephalitis (kullancs okozta agyvelőgyulladás) Rotavírus okozta fertőzés Pneumococcus baktétrium elleni védettség kialakítása felnőtteknek** Pneumococcus baktétrium elleni védettség kialakítása kisgyermekeknek** Varicella (bárányhimlő) Veszettség Készítmények neve törzskönyvezés típusa szerint Nemzeti MRP/DCP* Centralizált Meningitec Menjugate Dultavax Avaxim 80, Avaxim 160, Havrix 1440, Havrix 720 Junior Engerix B felnőtteknek, Engerix B gyermekeknek Fluval AB Priorix Encepur Adults (Encepur Junior hiánylistán) Pneumovax 23** Varilrix Verorab (gyógyszertárban elérhető csak pre-expozíció céljából) NeisVac-C Boostrix Adacel Boostrix-Polio Agrippal, Fluarix, Vaxigrip, Vaxigrip Junior FSME-Immun felnőtteknek, FSME-Immun Junior Menveo Nimenrix Bexsero Twinrix felnőtteknek, Twinrix gyermekeknek Cervarix, Silgard IDflu (9 és 15 mikrogramm) Rotarix, Rotateq Prevenar 13** *MRP: Mutual Recognition Procedure *DCP: Decentralised Procedure Megjegyzés: Az aktuálisan esetleg nem elérhető oltóanyagokról információ az OGYI honlapján az Átmeneti termékhiány menüpont alatt található. A szerző kiegészítő megjegyzései az alkalmazási előírások szerint: **Pneumovax 23 poliszacharid vakcina 2 éves kortól adható: A Pneumovax 23 nem javasolt 2 évesnél fiatalabb gyermekeknek, mivel a biztonságosságát és hatásosságát még nem igazolták, és mert az antitest-válasz gyenge lehet. **Prevenar 13 poliszacharid, konjugált, adszorbeált vakcina több korcsoportnak adható eltérő terápiás javallattal: Aktív immunizálásra Streptococcus pneumoniae által okozott invazív megbetegedés, pneumonia és akut otitis media megelőzésére csecsemőknél, gyermekeknél és serdülőknél 6 hetes kortól 17 éves korig. Aktív immunizálásra a Streptococcus pneumoniae által okozott invazív pneumococcus betegség megelőzésére 18 éves és idősebb felnőtteknél, valamint időskorúaknál. 101
Tanulmány 64. évfolyam 4. szám A gyógyszertárakban kötelezően készletben tartandó oltóanyagokat a 2/2008. (I. 8.) Eü M. rendelet 6. (1) írja elő: Valamennyi a) intézeti gyógyszertár köteles humán antitetanusz immunglobulint, b) intézeti és közforgalmú gyógyszertár köteles adszorbeált tetanusz toxoidot készletében tartani. A forgalomba hozatalt követően előforduló mellékhatások jelentésével kapcsolatosan: A forgalomba hozatali engedély jogosultjára vonatkozó kötelezettségekkel magyar és európai jogszabályok is részletesen foglalkoznak. Ezen a helyen a 15/2012. (VIII. 22.) EMMI rendeletet érdemes kiemelni a gyógyszerek farmakovigilanciájáról, amely az egészségügyi szakemberek vagy betegek által spontán jelentett feltételezett súlyos mellékhatások jelentésének kötelezettségét írja elő a farmakovigilanciáért felelős személy részéről a nemzetileg illetékes hatóság, azaz Magyarországon az Országos Gyógyszerészeti Intézet (GYEMSZI-OGYI) felé. Az egészségügyi szakemberek jogszabályban előírt kötelessége a tudomásukra jutó, a gyógyszer használatával feltételezhetően összefüggésbe hozható mellékhatások jelentése közvetlenül is a GYEMSZI-OGYI felé, ezenkívül lehetőségük van a betegeknek, illetve hozzátartozóiknak is erre, és bárkinek, akinek a gyógyszerhasználattal feltételezhetően összefüggő nemkívánatos hatás a tudomására jut. E-mail: adr.box@gyemszi.hu Fontos szakmai információs lehetőséget nyújt, hogy az Országos Gyógyszerészeti Intézet 2010 novemberétől honlapján is megjelenteti az egészségügyi szakembereknek szóló gyógyszerbiztonsági témájú, ún. DHPC (Direct Healthcare Professional Communication) leveleket. Erre itt egy 2011. évi példa álljon (amivel kapcsolatban ez év elején megtörtént a módosítás): április 18. A Mencevax ACWY TM alkalmazási előírása jelenleg legalább 3 éves időtartamú immunválasz-perzisztenciát ad meg. A rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy az A, W-135 és Y szerocsoportú Neisseria meningitidis expozíció nagyfokú kockázatúnak kitett személyeknél ennél korábbi újraoltást kell mérlegelni. Védőoltás ellenesség Az utóbbi években sok problémát jelent a védőoltásokkal kapcsolatos ismeretek nem kellő szintű ismeretéből adódó téves, illetve nem teljesen valós állítás terjesztése. Nem állítható, hogy ezen aggodalmak emberileg ne lennének érthetőek, hiszen minden gyógyszernek van mellékhatása, és mivel többségében gyermekeket érint a kérdés, nagyon fontos, hogy milyen súlyos oltási szövődményekkel kell számolni akkor is, ha kis számban jelentkeznek. Nem könnyű az ok-okozati összefüggések kivizsgálása, ezért nagyon gyakran a védőoltás terhére íródnak feltételezhetően egyébként is bekövetkező egymás utáni események. A védőoltások alkalmazásával kapcsolatban is csak azt lehet és kell elmondani, hogy mindenkor az előny versus kockázat mérlegelésével szükséges a felelős döntést meghozni az oltóorvosnak és a szülőnek egyaránt. A kötelezőséget a közegészségügy érdekében törvény, illetve rendelet szabályozza 1, ilyen értelemben felmerülhet kritika a szabadságjog korlátozását illetően. Nem ismeretlenek azonban egyéb társadalmi kötlezettségek, mint például az elvárható közbiztonság érdekében hozott előírások. Hangsúlyozni kell azonban, hogy nem csak lehetőség van az oltandó személy életkorának, immunrendszeri és egészségi állapotának megfelelő oltóanyag kiválasztására vagy elhagyására, hanem ez kötelező. A kontraindikációk figyelembevétele az oltóorvos felelőssége. A nem kötelező védőoltások beadásának eldöntése kiskorúak esetében a szülő felelőssége, az oltóorvossal konzultálva. A leggyakrabban említett súlyos mellékhatások vélelme a védőoltás-ellenesek részéről e helyen csak megemlítésre kerül, hivatkozással a nemrégiben megjelent Védőoltásokról a tények alapján c. Medicina-kiadványra 6. A szerző ebben részletes elemzéssel reagál a konkrét tévhitekre. Ismeretes, hogy az MMR vakcinát kanyaró-aszszociált autizmussal vádolták, amiről egyértelműen igazolódott, hogy nem megalapozott média-generálta pánikról volt szó, emiatt csökkent az átoltottság! Az MMR vakcinát mumpsz vonatkozásában pedig cukorbetegség kiváltásával hozták összefüggésbe, azonban az e pillanatban rendelkezésre álló bizonyítékok szinte egyöntetűen amellett szólnak, hogy a 102