Betegbiztonság dr. Lám Judit 2015.június.04. Egészségügyi Menedzserképző Központ 1
Témavázlat betegbiztonság nemkívánatos események jelentősége okok megelőzés lehetőségei és feltételei 2
Betegbiztonság Probléma? Tudjuk, hogy mennyi nemkívánatos esemény, ellátási hiba fordul elő? Ismerjük-e a következményeket? Kell-e foglalkozni ezzel a témakörrel? És ha igen, mi az ellátó szerepe a megelőzésben? 3
4 TÉVEDNI EMBERI DOLOG.
To Err is Human (Colorado és Utah, USA, 1999) AIDS motorbaleset / emlőrák nemkívánatos esemény (adverse event, AE) 5 16-17 ezer* * éves halálozások motorbaleset: 43 ezer* emlőrák: 42 ezer* nemkívánatos esemény: 44-98 ezer*
AE-k incidencia az aktív ellátást végző kórházakban UK: 11% Új Zéland: 10% Dánia: 9% Ausztrália: 11% Kanada: 8% általában, 11% oktató kórházakban 6 11th European Forum, Prague, 2006, M9
Magyarországon évente hány AE lehet a kórházakban? kb. 2.6 m elbocsátott kórházi eset kb. 2.2 m akut elbocsátás AE-k becsült aránya 10% (220.000 eset érintett) ha az AE-k becsült halálozása 6% = 13.200 haláleset megelőzhető, ellátási hiba következtében fellépő halálozások (70%): kb. 9.200 haláleset
Példák nemkívánatos eseményekre beteg elesése, leesése kórházi szerzett decubitus kórházi szerzett húgyúti fertőzés sebészeti sebfertőzés késés a gyógyszer beadásában előírástól eltérő dózis, gyógyszer beadása ellenoldali műtét betegcsere 8
A nem megfelelően biztonságos ellátás terhe Szakmai probléma Egyéni probléma Gazdasági probléma Rendszer probléma Társadalmi probléma 1:10 9
Elsődleges kockázati csoportok 65+ életév többszörös ko-morbiditás jelentős túlsúly sürgősségi felvételek kardiológiai sebészeti, érsebészeti és idegsebészeti betegek tapasztalatlan ellátók 10 Benner,C. 2005, Smith, 2005 alapján
Magas kockázatú folyamatok 11 A folyamat sérülése milyen következményekkel járhat a beteg számára. Kórházakban: Lényegi folyamatok: felvétel, áthelyezés, elbocsátás Magas kockázatú folyamatok: gyógyszerelés, sebészet Magas kockázatú betegek: betegek csökkent veseműködéssel, ICU-n fekvő betegek, újszülöttek Magas kockázatú gyógyszerek: heparin, inzulin, kemoterápia, opiátok Magas kockázatú tevékenységek: vér transzfúzió, korlátozás alkalmazása, extracorporális keringés
Definíciók Biztonság (safety) Nemkívánatos esemény (AE adverse event) Hiba (error) Potenciális nemkívánatos esemény (near miss) 12 Forrás IOM, 2000
Betegbiztonság (patient safety) Mentesség az akaratlan bántalomtól. A károsodások elkerülése, megelőzése és javítása az egészségügyi ellátás területén hozott intézkedésekkel. A gyakorlati munka során ismerik a betegbiztonsági kockázatokat, és a rendszereket, folyamatokat ezek ismeretében, és ezek kivédésére törekedve alakítják ki és működtetik. 13
Nemkívánatos esemény (AE adverse event) Az ellátás nyújtásához köthető károsodás, és nem a betegségből eredő komplikáció. Példák: gyógyszertévesztés vagy rossz dózismegállapítás miatti nem kívánt gyógyszerhatás kórházi szerzett fertőzés 14
Hiba (error) rossz terv alkalmazása a cél eléréséhez (azaz hiba a tervezésben) a szándékhoz képest történő mulasztás a tervezett tevékenység végrehajtása során (azaz hiba a végrehajtásban) vagy 15
Hiba a tervezésben rossz terv készítése a cél eléréséhez példa: nehezen észlelhető háttér: ismerethiány, pl. beteg beteg állapota kezelési módozatok evidencián alapuló kutatások alkalmazása olyan antibiotikum elrendelése, amelyre az kórokozó nem érzékeny 16
Hiba a végrehajtásban a szándékolthoz képes eltérés a terv végrehajtásában akaratlan vagy automatikus teljesítés elírások, tévedések 5 mg-t helyett 0.5 mg helyett (botlás) nem jó időpontban beadott gyógyszer (tévedés). szabály alapú hibák (politikák és eljárások) rossz előírást alkalmazása dózis megállapításához tudás-alapú hibák (szokatlan helyzetek) képesség-alapú hibák (oktatás, tapasztalat hiánya) a betegjellemzők figyelmen kívül hagyása dózis megállapításakor 17
Megelőzhető nemkívánatos esemény Hiba következtében fellépő ártalmas esemény. Példa hasonló csomagolású gyógyszerek közül nem az elrendelt dózis kerül beadásra megelőzhető AE SE EMK 18
Potenciális nemkívánatos esemény ( near-miss, majdnem hiba) Be nem következett károsodás, mert az elkövetett hibát, amely előidézte volna, időben történő beavatkozással kiküszöbölték, vagy az elkövetett hiba véletlenül nem érte el beteget. Példák az elcserélt gyógyszert időben észreveszik és nem adják be a betegnek két beteg leletét felcserélik, de mindkettő normál értékeket mutat, nem befolyásolja a kezelés menetét SE EMK 19
Az ellátási folyamatok kimenetei Nincs hiba Nemkívánatos esemény Ellátási folyamat Hiba Következmények nélkül (Jó kimenetel) (Jelentős) (enyhe) nemkívánatos esemény Jó kimenetel Megelőzhető nemkívánatos esemény forrás: Meisel, 2001
A betegbiztonság fogalmainak kapcsolatrendszere kb. 70% - 30% Hiba Majdnem baj / near miss Megelőzhető nemkívánatos esemény Nemkívánatos esemény/ Adverse Event Ingyen tanulás Sikeres felismerés és intézkedés Forrás: Burt, HA, 2009. alapján SE EMK Halál/ károsodás/ funkcióvesztés Hosszabb intubáció/ ITO idő Perköltség Nem tervezett áthelyezések, stb. 21
Végrehajtási hibák nem tudatos tevékenységek Képesség alapú tévesztés (botlás, slip) és felejtés (kihagyás, lapse) A tevékenység figyelemmel összefüggő tévesztése A memória zavara Szabály alapú tévedés tudatos tevékenységek (szándékos) Tévedés (mistake) Megszegések (violation) Tudás alapú tévedés Rutin, javítási szándék, kitételes körülmény, szabotálás
Hasonló hangzású hatóanyagnév sound alike drugs Vinblastin vs. Vincristin Hydroxizin vs Hydralazin Prostacyclin vs Prostaglandin Cefotaxim vs Cefuroxim Bisacodyl vs Bisoprolol Rick at al, 1999
Ellátási hibák lehetséges következményei Majdnem baj/ egy hajszálon múlt/ ingyen tanulás Sikeres felismerés és kezelés Extra költségek Hosszabb intubáció/ ICU idő Nem tervezett áthelyezés ICU-ba vagy más kórházba, stb. Halál/ károsodás/ funkcióvesztés Feljelentés - perköltség 24
Hibák okai Aktív Látens Hozzájáruló tényező 25
A NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEKHEZ VEZETŐ HIBÁK RENDSZERE forrás: London protocol
Az előidéző okok típusai: aktív és látens hibalehetőségek Aktív hibalehetőségek a beteg-ellátó érintkezésekor általában azonnal észlelhetők a következmény súlyossága a hiba függvénye példák: 27 a gyógyszerész rossz gyógyszert ad ki; a nővér a gyógyszert rossz eljárással adja be; a sebész az ellenoldali lábat operálja nem az előírt vizsgálat elvégzése
Az előidéző okok típusai: aktív és látens hibalehetőségek 28 Látens hibalehetőségek a menedzsment vagy a rendszer szintjén következnek be általában sokáig szunnyadnak, míg következményekkel járnak ( borítékolni lehetett ) példák: azonos kinézetű gyógyszerek tárolása az orális és parenterális szerek jelöletlensége a sebészeti oldal jelöletlen
Hozzájáruló tényezők Elősegítik a látens okok manifesztálódását Jellemző hozzájáruló tényezők zsúfoltság késések jelentős munkateher magas kockázatú betegcsoport stb. 29
Rendszerek az egészségügyben Emberek: oktatás, képzés, tájékoztatás, személyzeti ellátottság Anyagok: gyógyszerek, kötszerek, egyéb készletek Eszközök: orvosi berendezések, dokumentációs formulák, kommunikációs eszközök Módszerek: szakpolitikák, eljárások, kommunikációs gyakorlatok, a szervezeti egységekben és a közöttük meglévő koordináció, menedzselési gyakorlat SE EMK 30
A Swiss Cheese modell (Reason, 1991) Büntető politikák Eljárások hiánya Termelés nyomás Zéró hiba Zavaros üzenetek tolerancia Esetleges képzés Figyelem zavarása Halogatott karbantartás Ügyetlen technológia Védelem Nemkívánatos esemény
Kapcsolat az aktív és a látens hibalehetőségek között A látens hibalehetőségek és hibák éveken keresztül megbújhatnak a rendszerben, mielőtt hozzájáruló tényezőkkel és aktív hibalehetőségekkel kombinálva nemkívánatos eseményt hoznak létre. Az aktív hibalehetőségeket gyakran nehéz előre látni, de a látens hibalehetőségek és hibák, valamint a hozzájáruló tényezők behatárolhatók és orvosolhatók, mielőtt ártalmas eseményt okoznak. SE EMK 32
33 Egy magyar eset
NEKED Ajánlás adott intézményben kialakult és ott észlelt, súlyos kimenetelű nemkívánatos eseményt követő eljárásra vonatkozóan NEKED: Nemkívánatos Események Kezelésére vonatkozó EljárásrenD 34 http://hsmtc.hu/wp-content/uploads/2012/02/neked_ajanlas_final.pdf GYEMSZI-SE EMK közös ajánlása, 2011. december
Az ajánlás célja Átfogó ajánlás nyújtása az ellátók segítésére a nemkívánatos eseményeket követő helyzetek kezelése, a betegellátás biztonságának javítása, a helyzet elfogadásában és kezelésében a betegek/ hozzátartozók támogatása a potenciális konfliktushelyzetek megelőzése, enyhítése érdekében.
A nemkívánatos események kezelése Mit tegyünk? 36
A nemkívánatos eseményekre vonatkozó kutatások legfontosabb megállapításai Jelentős probléma, mindenütt létezik. Szükséges: a nemkívánatos eseményekre vonatkozó adatok gyűjtése, elemzése és terjesztése úgy, hogy lehetővé tegye minden intézménynek a tanulást a betegbiztonságra vonatkozó kutatások támogatása az ellátás nyújtása során fellépő rendszeres hibák okainak beazonosítása a rendszerre, és nem az esendő emberekre való koncentrálás a biztonság kultúrájának elismerése 11th European Forum, Prague, 2006 SE EMK 37
A vétkességen alapuló kultúra problémái 38 Hibák nem jelentése: kóros munkahelyi kultúra, amely hierarchián és a betegekért való egyéni felelősségen alapszik. A hibákat nem veszik észre, és ennek következményeként nem javítják ki. Ha a hibát elkövető ellátótól megválnak, akkor valaki más fogja ugyanazt a hibát elkövetni, ha a rendszerszerű természetét nem ismerik fel. Olyan jelentési rendszert kell kidolgozni, hogy a jelentések bizalmasak rendellenesség jelentésekor nincs fegyelmi eljárás A megtorlástól való félelem az egyik fő oka annak, hogy a hibákat nem jelentik. forrás: Makai, IME, 2005.
Mítoszok amiket fel kell számolni! A tökéletesség mítosza: ha az ember nagyon akarja, akkor nem követ el hibát. A büntetés mítosza: ha megbüntetjük a hibát elkövető embert, akkor az majd kevesebbet hibázik. a hibák előfordulási arányának csökkentésére a legjobb módszer a rendszer szintű hibák kiszűrése kockázatok mindig vannak, de oki kutatással szerepük csökkenthető 39 forrás: Harmat, IME, 2006
Mi is a hibák gyökere? Emberek 10%-15% Képzés, fejlesztés Rendszer és folyamatok 85%-90% Látens körülmények feltárása, rendszerek, folyamatok átalakítása 40
A magyar jelentési rendszer: NEVES program nemkívánatos, NEm Várt ESemények jelentési rendszerének kialakítása és működtetése és Betegbiztonsági Fórum sorozat www.nevesforum.hu
A jelentési rendszer célja A betegbiztonság növelése Eszközök: nemkívánatos események jelentéseinek gyűjtése, feldolgozása, elemzése kiváltó okok behatárolása ajánlások kidolgozása megelőző intézkedések bevezetésére az ajánlások terjesztése minden, az adott nemkívánatos eseményben érintett szolgáltató felé 42
A jelentőrendszer jellemzői Anonimitás (beteg, ellátó) Szankciómentesség Önkéntesség Függetlenség Szakértői elemzés Visszajelzés Rendszerorientálság
A hazai jelentési rendszer legfőbb jellemzői Adatlapok Könnyen kitölthető Témaspecifikus, háttérben a mögöttes okok Azonnali feldolgozás, visszajelzés
MIRE? MIRE NEM? előfordulási gyakoriság elemzése - NEM epidemiológiai kutatások - NEM beteg kockázati tényezőinek kutatása NEM bűnbak keresés NEM szisztematikus ellátási hibák feltárása, szervezeti tanulás IGEN folyamatok, rendszerek szervezése, menedzsmentje létszámtervezés, szervezés berendezések, eszközök, műszerek tervezése, kezelése, működtetése
Adatlap
Témaválasztási szempontok Napi probléma Várhatóan megfelelő nagyságú esetszám Van mögötte szakmai evidencia, irányelv Van mögötte nemzetközi és hazai irodalom Magas jelentési hajlandóság a nemzetközi adatok alapján Jellemzően nem súlyos végkimenetel NEKED Több jól azonosítható folyamat eredménye Többnyire nem egyszemélyi felelősség A folyamatokba való beavatkozás révén az előfordulás gyakorisága csökkenthető legyen
Jelenthető témák Betegesések Decubitus Elmaradt, tervezett műtétek Újreélesztés Tűszúrásos sérülések
Tartalomfejlesztés Új jelenthető események Húgyúti fertőzés húgyúti beavatkozást követően Műtéti sebfertőzés Kanül-asszociált fertőzések Eü. felszerelés hibájából adódó nem kívánatos események Műtéti komplikációk Fel nem használt vérkészítmények Nem tervezett kórházi újrafelvétel Beteg és leletcsere Oldaltévesztés Elveszett vagy késői laboreredmény Dolgozói veszélyeztetés Eltűnt vagy elkóborolt beteg Öngyilkosság vagy öngyilkossági kísérlet Váratlan halál
Miért jó az intézménynek? Azonnal anonim visszajelzése Intézményi vs. Országos adatok Előre beállított/egyéni statisztikák Okok megtalálása
52 Gyógyszerelés
Gyógyszerrel kapcsolatos nemkívánatos események következményei kórházi betegek körében Journal of the American Medical Association (JAMA), 1997 Gyógyszerrel összefüggő nemkívánatos események (Adverse Drug Event, ADE) a felvételek 6.5%-ában Az ADE-k 28%-a megelőzhető Az ADE-k kimenetele: 57%-a jelentős, 30%-a súlyos, 12%-a életet fenyegető, és 1% fatális Az ADE-k következtében az átlagos többlet ápolási idő 2.2 nap és többletköltsége $2,600, a megelőzhető ADE-k átlagos többletápolása 4.5 nap, költsége $4,700
A gyógyszerelési folyamat lépései Gyógyszerrendelés Gyógyszeralkalmazás Monitorozás
Gyógyszer elrendelése során Megfelelő gyógyszer kiválasztása az adott klinikai szituációra a beteg egyéni jellemzőinek (pl. allergia) figyelembe vételével A megfelelő Dózis Idő Beadási mód Rezsim kiválasztása A részletek kommunikálása A gyógyszer alkalmazójával, illetve aki a gyógyszert beadja (írásos, átírásos és/vagy verbális kommunikáció) A beteggel Dokumentáció
Gyógyszerrendeléshez kapcsolódó hibák lehetséges okai Nem megfelelő ismeret a betegről és állapotáról kommunikáció Nem megfelelő ismeret a gyógyszer(ek)ről Számolási hibák Gyógyszernév tévesztés /rosszul hallott utasítás lejegyzése Hasonló hangzású gyógyszerek (sound alike) Prefix ( pl. Co-, Apo-,Depo-) Suffix ( pl. CR, XL, SR, LA) elégtelen (gyógyszer és kór) történet felvétel
Két hazai átfogó elemzés eredményei Botz és mtsai. alapján 1997-ben 709 ezer, ill. 2004-ben 1.400 ezer vény elemzése alapján: A betegek 3%-ánál komolyabb kihatású interakcióval kell számolni Az interakcióban lévő gyógyszerek kb. felét azonos időben váltják ki Az interakcióban részt vevő gyógyszerek kb. 80%-át azonos orvos rendeli
Kórházi gyógyszerezés elemzése Botz és mtsai. alapján Vizsgálat adatai Fekvőbeteg Járóbeteg Időtartam 2003. 01. 01. 2003. 10. 31. 2001. 06. 29. 2004. 03. 31. Betegszám 8.922 178.973 Vények száma 92.060 db 1.135.791 db Orvosok száma 93 8.518 SÚLYOS INTERAKCIÓK ARÁNYA: Hazai hivatalos alkalmazási előirat alapján: 1,87%-a Nemzetközi besorolások alapján: 1,25%-a (kb. 1.200-1.500 eset ) Rangsor Leggyakoribb, klinikailag jelentős interakciót adó párok Hazai hivatalos alkalmazási előirat alapján Nemzetközi szakirodalom alapján 1. Acenocoumarol Acidum Acetylsalic. Furosemid Tobramycin 2. Spironolacton Perindopril Paroxetin Selegilin 3. Captopril Kalium Chlorid Naproxen Perindopril
Egy 12 kg-os 2,5 fél éves kislány 15 mg/kg dózis adása szükséges egy adott hatóanyagból. A hatóanyagot tartalmazó szirup koncentrációja 120 mg/5 ml. Hány ml szirup rendelése szükséges a kisgyermeknek?
Gyógyszeralkalmazás Allergia ellenőrzése A megfelelő gyógyszerkészítmény, a megfelelő betegnek, megfelelő dózisban, megfelelő beadási móddal, megfelelő időben történő alkalmazása A kapcsolódó dokumentációs tevékenység elvégzése
Gyógyszeralkalmazás lehetséges hibák Eljárási hibák Procedural failure Betegazonosítás hiánya Gyógyszer címke elolvasásának hiánya A gyógyszerbeadás ténye nem kerül rögzítésre Double check elmulasztása Veszélyes készítmény vagy iv. beadás esetén Vérnyomás/vércukorszint mérés elmulasztása beadás előtt amennyiben szükséges Klinikai hibák Clinical Errors Nem megfelelő gyógyszer Nem megfelelő dózis Nem megfelelő gyógyszerforma Nem megfelelő hatáserősség Nem megfelelő beadási mód Nem megfelelő időben beadott gyógyszer (30 perc étkezéstől függő adagolás esetén, egyéb esetben 1 óra) Elrendelésben nem szereplő gyógyszer beadása Extra gyógyszeradag Elmaradt gyógyszeradag
Gyógyszeralkalmazáshoz kapcsolódó hibák lehetséges okai Rosszul olvasható elrendelés Félreértelmezés A betegazonosítás sérülése Költöztetés Dobozcsere Hasonló hangzású vagy azonos betegnevek Signatura nem pontos vagy hiányzik Adminisztráció Look alike drugs Hasonló csomagolás
Monitorozás lehetséges problémái Mellékhatások monitorozása elmarad, nem történik meg A gyógyszer leállítása nem történik meg, ha a készítmény nem hatásos vagy a szükséges mennyiség alkalmazása megtörtént A gyógyszer leállítása túl hamar történik meg A gyógyszer vérszintjének rendszeres követése nem valósul meg 63
64 Kommunikáció, betegátadások
A JCAHO-nak küldött jelentések szerint a kommunikáció sérülése a rendkívüli események leggyakoribb oka Kommunikáció jelentősége
A KOMMUNIKÁCIÓ JELENTŐSÉGE 2005 Joint Commission: A nem megfelelő kommunikációs gyakorlat a felelős a betegbiztonságot veszélyeztető esetek többségéért. A betegbiztonságot érintő nemkívánatos események, ellátási hibák jelentős része (közel 70%) kommunikációs hibákra vezethető vissza. A kommunikációs hibák legalább 50%-a az átadások alkalmával következik be.* 2006: JCAHO: A betegátadás során a kommunikációra hangsúlyt kell fektetni. Standardizált módszertant kell alkalmazni, amely alkalmat ad a szakembereknek kérdések felvetésére és megválaszolására. (National Patient Safety Goals, 2E ) *http://www.aorn.org/docs/assets/44f40e88-17a4-49a8-86b64caa80f91765/handoff_executive.pdf
KOMMUNIKÁCIÓS INTERAKCIÓK Szervezeti egységek / a feladat jellege szerint: Intézmények (ellátási szintek) között Vizsgálatra küldés, beutalás, elbocsátás, áthelyezés, stb. Intézményen belül, az egyes egységek között Betegfelvétel, vizsgálatra küldés, műtéti előkészítés, áthelyezés másik osztályra, stb. Szervezeti egységeken, osztályokon belül Műszakváltás, új kolléga érkezése, helyettesítés, stb. Résztvevők szerint: Egészségügyi szakemberek egymás között Páciensek, hozzátartozók és egészségügyi szakemberek között
Példák kommunikációs hiányosságokra (Német jelentési rendszerből) Kommunikáció a beteggel Egy gyógyszert kellett volna abbahagyni, de félreértelmezte a beteg, és mind elhagyta Kommunikáció a teamben Más dózist kapott a beteg egy gyógyszerből az egység félreértése miatt (mg vs ml) Kommunikáció az ellátás érintkező pontjain A kórházi elbocsátást követően a szükséges dózis töredékét kapta a beteg. 68 forrás: ABC of patient safety, BMJ Books, 2007
Handover Átadás: információ (information) felelősség (responsibility) számon-kérhetőség (accountability)
Miért fontos a betegátadások tanulmányozása, javítása? Alapját képezik a A betegek ellátásának műszakok és ellátók közötti átadásának Kritikus folyamatnak tekinthetők, mind az ellátás biztonsága, mind folytonossága tekintetében Sérülékeny rés az ellátási folyamat során, amely near missek-hez, ellátási hibákhoz, az ellátással összefüggő nem kívánatos eseményekhez vezethet.
Betegátadással összefüggő kutatások közös megállapításai Sérülékeny folyamat az ellátás során, melynek jelentősége sok esetben még nem felismert A folyamat és tartalom standardizációjának foka alacsony, a betegátadások változékonysága jelentős az egyes szakterületek és intézmények gyakorlatában A humán erőforrás szűkössége, a munkaidő szabályozás következtében, az ápolási idő csökkenése miatt a betegátadások száma növekszik Az orvosok és nővérek nem részesülnek a betegátadásokkal kapcsolatos rendszerezett oktatásban A bekövetkező nem kívánatos események első lépéseként gyakran nem megfelelő betegátadás azonosítható J. Johnson, P. Barach
EU-FP7 pályázat Előzmények: WHO- betegátadások javítása az 5 legfontosabb betegbiztonsági iniciatíva között (High5s) JCACHO- eredményes kommunikáció az ellátás során patient safety goal 3 éves projekt 6 ország részvételével a betegátadási folyamatok tanulmányozására (2008-2011) Fő hajtóerő: a betegátadások fejlesztése a betegek tagországok közötti mozgása az egészségügyi ellátás során
Gyógyszerek összefoglaló táblázata (elbocsájtás)
A projekt következtetései A szerepek és felelősségek bizonytalanok és nincsenek világosan definiálva A legtöbb beteg nincs tisztában a fontos szerepével a betegátadásban Minden résztvevő, beleértve a beteget is egyetértenek abban, hogy szükség van a beteg aktív részvételére a kielégítő kommunikációban A családtagoknak is nagy szerepe van a betegátadás segítésében A tudatosság hiánya a különböző szakmai szemléletek között kritikus
Beteggel való kommunikáció általános problémái A figyelem hiánya vagy a beteg elbeszélésének idő előtti megszakítása. Orvosi terminológiák vagy szakzsargon használata. Érdeklődés vagy részvét hiánya. A beteg véleményének figyelmen kívül hagyása. A beteg kommunikációs korlátainak figyelmen kívül hagyása (pl. idegen nyelv, nagyothallás) Annak elmulasztása, hogy ellenőrizze, a beteg megértette-e az átadott információt Idő vagy elérhetőség hiánya a betegnek 75 forrás: ABC of patient safety, BMJ Books, 2007
SEBÉSZET SAFE SURGERY WHO 2. Global Safety Challange 77
5 tény a sebészeti beavatkozások biztonságáról A fekvőbeteg ellátásban történő műtétek után a betegek több, mint 25%-ánál komplikációk lépnek fel. A műtek után a jelentett nyers halálozási arány 0,5-5%. Az iparilag fejlett országokban a nem kívánatos események közel fele kapcsolatban áll sebészeti ellátással. A betegkárosodással járó sebészeti nem kívánatos események legalább 50%-a megelőzhető lenne. A sebészeti ellátás biztonságát javító ismert alapelvek inkonzisztens módon kerülnek alkalmazásra még a legszofisztikáltabb műtőszemélyzet körében is.
Never events National Quality Forum Beavatkozás a nem megfelelő helyen történik (oldaltévesztés, téves anatómiai képlet) Betegtévesztés (a műtét nem a tervezett betegen történik) Helytelen beavatkozás a betegen Visszahagyott idegen test a betegben Intra- vagy közvetlenül posztoperatívan bekövetkező halál ASA I. kockázatú betegen
Jelenleg A kórházakban az esetek legnagyobb többségében a betegek legnagyobb többségénél a megfelelő beavatkozást végzik el. Az ellenőrző lista Segít, hogy minden esetben minden betegen a megfelelő beavatkozás kerüljön elvégzésre.
WHO Guidlines for Safe Surgery A biztonságos sebészeti ellátás alapja a WHO Surgical Safety Checklist. Egyszerű, praktikus eszköz, minden műtőben alkalmazható Preoperativ, intraoperativ, postopeativ lépések Cél: a kulcsfontossági biztonsági elemek beépítése a műtői rutintevékenységek közé, team kommunikáció javítása
Pilotvizsgálatok PAHO I Toronto, Canada EURO London, UK EMRO Amman, Jordan PAHO II WPRO I Manila, Philippines Seattle, USA AFRO Ifakara, Tanzania SEARO New Delhi, India WPRO II Auckland, NZ
Eredmények I. 8 kórházban pilot study: A posztoperatív komplikációk és halálozási arány egy harmaddal csökkent!! Haynes et al.: A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity in a Global Population. New Eng J of Med 360:491-9 (2009)
Eredmények II. Baseline Ellenőrző listával p value Esetszám 3733 3955 Halálozás 1,5% 0,8% 0,003 Komplikációk 11% 7% <0,001 SSI 6,2% 3,4% <0,001 Nem tervezett reop. 2,4% 1,8% 0,047
Eredmények III. 79% könnyen alkalmazható 79% javította az ellátást 84% javította a kommunikációt 78% csökkenti a hibákat 93% szeretné, ha az ellenőrző listát alkalmaznák, ha ő lenne a beavatkozás alanya
87 A checklista vizuális vagy szóbeli segítség a rövidtávú emlékezet határainak kezelésére.
Elérhetőség www.who.int/patientsafety/safesurgery www.safesurg.org Ellenőrző lista FAQ Hogyan (NE) használjuk? Alkalmazási kézikönyv
Kézhigéné: A WHO kézhigiéné programja Clean Care is Safer Care 89
Nosocomialis fertőzések súlya a fejlett országokban A hospitalizált betegek 5-15%-át érintik, ICU: 9-37%-ban Akut ellátásban Európában legalább 5 millió ellátással összefüggő fertőzés 135 000 haláleset/év 25 millió extra kórházi ápolási nap Költségteher: 13-24 millió euro/év A nosokomiális infekciók kb. 20-30% megfelelő kézfertőtlenítési gyakorlattal megelőzhető lenne
Szennyezett kézzel való kórokozó átvitel Kórokozók a beteg bőrén vagy környezetében A kórokozó az ellátó személy kezére kerül A kórokozó képes az ellátó személy kezén a túlélésre Az ellátó személy nem vagy nem megfelelően vagy nem megfelelő szerrel, ideig mos/fertőtlenít kezet A szennyezett kéz másik beteggel vagy tárggyal kapcsolatba kerülve fertőzést okozhat.
92 Mikor mossunk kezet? (WHO)
A kesztyűhasználat szerepe A kesztyűhasználat a személyzetet védi a kolonizációval és fertőzésekkel szemben A kesztyűhasználat az ellátó személyzet kezén lévő csíraterhelést csökkenti DE A kesztyűhasználat nem helyettesíti a kézfertőtlenítést A kesztyűk áteresztenek, ezért nem akadályozzák meg a kórokozók átjutását az személyzet kezéről a beteg testére illetve fordítva
Kézmosási complience WHO adatok Alacsony kézhigénés complience arány mind a fejlődő, mind a fejlett országokban Átlagosan 38,7% (5-89%) Kórházi megfigyelések 5-42 kézmosás/műszak Időtartam 6,6-30 sec.
Rizikófaktorok nem megfelelő complience Nagy munkaterhelés. időhiány Intenzív osztály, sebészeti osztály, sürgősségi osztály, aneszteziológus Kesztyűhasználat Transzmisszió szempontjából magas rizikójú szituációk Foglalkozási csoportok: segédápoló, orvos Férfiak CDC Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR. 2002;51:No.RR-16
Kézfertőtlenítési gyakorlat javítása kórházakban (Svájc) Multi-professzionális munkacsoportok kialakítása (ápolók, orvosok, adminisztrációés beszerzés, szolgáltatás területén dolgozó munkatársak) Poszterek, figyelemfelhívó anyagok készítése Folyamatos monitorozás, értékelés és visszacsatolás Köpenyek zsebében tartható kis kiszerelésű fertőtlenítők beszerzése Fertőtlenítőszeres tartályok elhelyezése valamennyi betegágy mellett Pitten et al. Effectiveness of a hospital wide programme to improve complience with hand hygiene. Lancet. 2000;356:1307-12
Eredmény Kézhigiéniás complience 48%-ról 66%- ra változott A nosokomiális fertőzések prevalenciája 16,9%-ról 9,9%-ra csökkent MRSA Transmissio arány 2,16/1000 betegnapról 0,93/1000 betegnapra csökkent Pittet D et al. Lancet. 2000;356:1307-1312.
Nemzeti kézhigiénés kampány 2011. március 1-től Cél: A nosokomiális fertőzések csökkenése Kézhigiénés gyakorlat fejlesztése, javítása Kézhigiéné fejlesztése- WHO oktató diasor http://www.antsz.hu/portal/portal/nemzeti_kezhigienes_k ampany_2011.html Módszertani levél. A kézhigiéne gyakorlata az egészségügyi és az ápolást végző szociális szolgáltatásokban 2010 (Epinfo 17. évfolyam 2. különszám) 98