Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Ortopédiai Klinika Hyperrotációs pseudokyphosis DR. DE JONGE TAMÁS, DR. ILLÉS TAMÁS Érkezett: 2000. november 27. ÖSSZEFOGLALÁS Szerzõk ismertetik a hyperrotációs pseudokyphosis térbeli szerkezetét, magyarázatot adva arra a paradoxonra, hogyan lehet egyazon régió egyszerre lordoticus és kyphoticus is. 32 operált beteg dokumentációját analizálva értékelik ki a tér mindhárom síkjában a defomitások mértékét és a kezelés hatására bekövetkezett változásokat. 9 esetben kombinált elülsõ és hátsó spondylodesist végeztek hátsó CD-szerinti fixációval, a fennmaradó esetekben csak hátsó instrumentálás történt. A frontális síkban az átlagosan 89,9 fokos deformitáson 54,7%-os korrekciót értek el, míg a sagittalis vetületû pseudokyphosist a háti gerincen 70,9 fokról 39,7 fokra, a thoracolumbalis átmenetben 45,9 fokról 6,8 fokra, a lumbalis szakaszon 55 fokról -15 fokra csökkentették. Az apicalis csigolya rotációját az eredeti érték 23,5%-val sikerült mérsékelni. A rotáció mértéke és a pseudokyphosis nagysága közti korreláció 0,58, a rotációs korrekció és a pseudokyphosis korrekciója közötti korreláció 0,67-nak adódott. Szerzõk megállapítják, hogy bár a horizontális síkban csak mérsékelt korrekciót sikerült elérni, a CD-technika eredményesen alkalmazható az olyan komplex gerincdeformitások esetén is, mint a hyperrotációs pseudokyphosissal kísért lordoscoliosis. Kulcsszavak: Lordosis Mûtéti kezelés; Kyphosis Mûtéti kezelés; Scoliosis Mûtéti kezelés; Gerincdeformitás; Rotáció; Spondylodesis; Ortopédiai instrumentárium; T. de Jonge, T. Illés: Hyperrotatoric pseudokyphosis The authors introduce the three-dimensional appearance of hyperrotatoric pseudokyphosis to explain the paradoxon of kyphosis and lordosis at the same region. They evaluate in all three dimensions the deformities preoperatively and postoperatively on 32 operated cases. Combined ventral and dorsal spondylodeses were performed with CD fixation in 9 cases, and only posterior instrumentation was performed in the other cases. In the frontal plane the correction was 54,7% by 89,9 degrees initial curve, the sagittal pseudokyphosis on the dorsal spine decreased from 70,9 to 39,7 degrees, on the thoracolumbar spine from 45,9 to 6,8 and on the lumbar spine from 55 to 15 degrees. The rotation of the apical vertebra decreased by 23,5%. The correlation between the rotation and the pseudokyphosis correction was 0,58, the correlation between the rotational correction and the pseudokyphosis correction was 0,67. The authors pointed out, that however the correction in the frontal plane was moderate, the CD technique was useful in the correction of complex spinal deformity like hyperrotatoric pseudokyphosis with consecutive lordoscoliosis. Key words: Lordosis Surgery; Kyphosis Surgery; Scoliosis Surgery; Spinal fusion Instrumentation; Spine Abnormalities; Orthopaedic fixation devices; Rotation Adverse effects; BEVEZETÉS A scoliosist kísérõ lordosist és csigolyarotációt már a XIX. század második felében kadávereken történt vizsgálatok alapján pontosan leírták (1). Késõbb azonban a röntgendiagnosztika elterjedésével olyan szemléletes képalkotó módszer került be a mindennapi gyakorlatba, hogy az orvosok leredukálták gondolkodásukat a röntgenkép alkotta frontális vetületi síkra, s gyakran még a sagittalis síkról is megfeledkezve, a galenusi definíciónak megfelelõen, a gerinc egyszerû oldalirányú elhajlásaként értelmezték és kezelték a scoliosist (8). 1952 ben Sommerville újra elemezte a strukturális scoliosis térbeli szerkezetét. Szerinte kyphoscoliosis bizonyos eseteiben az apicalis régió csigolyái valójában lordoticus helyzet 172 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 3.
ben állnak egymáshoz képest.az oldalfelvételen látható kyphosis pedig nem valódi kyphosis, hanem a nagyfokú csigolyarotáció következtében a sagittalis síkba áthelyezõdött oldalirányú görbület (18). Peloux (15) módszere alapján Deacon (5) az apicalis régió rotációjának megfelelõen beállított ferde felvételekkel melyek az apicalis régió valódi oldalképét adták bizonyította a kyphoscoliosis lordoticus mivoltát. A nemzetközi irodalom a scoliosisoknak ezt a csoportját hyperrotációs kyphoscoliosisként, az oldalfelvételen látható kyphosist pedig hyperrotációs paradox kyphosis vagy hyperrotációs pseudokyphosis névvel illeti (8). Maga a deformitás és annak paradox mivolta legkönnyebben úgy szemléltethetõ, ha egy 90 fokos apicalis rotációjú scoliosist veszünk példaként. Ebben az esetben a standard AP felvételen a punctum maximum körüli csigolyák valójában oldalnézetben ábrázolódnak (1. ábra). A konvex oldalon a csigolyatestek, a konkáv oldalon pedig a csigolyaívek és nyúlványok láthatók. A porckorongok a konvexitás felé nyílnak, a konkávitás felé pedig magasságuk csökken, tehát a csigolyatestek egymáshoz képest lordosisban vannak. A standard oldalfelvételen, 90 fokos axiális rotációt feltételezve, az apicalis csigolya AP képe ábrázolódik (2. ábra). A standard oldalképen látott kyphosis viszont két fõ komponensbõl tevõdik össze. A csigolyák axiális rotációja során a csigolyatestek egyre inkább hátrafelé helyezõdnek, mivel a rotációs tengely a csigolyatest középpontja mögött helyezkedik el. Minél nagyobb a rotáció, annál hátrébb kerül a csigolyatest, s ez a standard oldalképen kyphosisként mutatkozik meg. Mindehhez hozzájárul még a csigolyák oldalirányú inklinációja (azaz a galenusi definíció szerinti scoliosis), mely a 90 fokos rotáció következtében szintén a sagittalis síkban jelenik meg. Természetesen az esetek túlnyomó többségében a rotáció nem éri el a 90 fokot, de hasonló változások figyelhetõk meg enyhébb esetekben is. A hyperrotációs pseudokyphosis fõ jellegzetessége, hogy mind a frontális, mind a sagittalis vetületû görbület punctum maximuma egy és ugyanazon csigolyára esik: a frontális görbület apicalis csigolyájának a legnagyobb a rotációja, s így a rotációból adódó hátrafelé történõ elmozdulás (ami az oldalfelvételen látható hátrafelé konvex görbületet eredményezi) is ugyanezen a csigolyán éri el maximum értékét. A hyperrotációs pseudokyphosis komplex 3D-s deformitás, melynek kezelése a tér mindhárom síkjában végzett korrekciót igényel. A hyperrotációs pseudokyphosissal és annak korrekciójával foglalkozó közlemények azonban még hiánycikknek számítanak az ortopédiai szakirodalomban. 1. ábra: Hyperrotációs scoliosis AP-képének sematikus rajza. A görbület punctum maximumán a 90 fokos rotáció következtében az apicalis csigolya oldalnézetben ábrázolódik, a görbület konvexitása mentén a csigolyatestek, a konkávitáson pedig az ívek és nyúlványok helyezkednek el. A frontális vetületû görbület tehát lordosisnak felel meg. 2. ábra: Hyperrotációs scoliosis oldalképének sematikus rajza. A rotáció következtében a csigolyatestek egyre inkább hátrahelyezõdnek. Az AP-képen és ol dalfelvételen látott görbület punctum maximu ma egy és ugyanazon csigolyára esik. Ennek az apicalis csigolyának a legnagyobb az axiális rotációja (oldalfelvételen gyakorlatilag AP-ben ábrázolódik), így ez kerül leginkább hátra, s így válik a kyphosis apicalis csigolyájá vá. Az oldalképen látott görbület kialakításá ban a rotáción túl az apicalis régió csigolyáinak oldalirányú inklinációja is részt vesz. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 3. 173
ANYAG ÉS MÓDSZER 1991 és 1999 között 32 esetben végeztünk CD szerinti korrekciós spondylodesist hyperrotációs kyphoscoliosis miatt. Két kivételtõl eltekintve valamennyi esetben a mûtéti kezelést megelõzõen 3-6 hetes tractiós elõkészítést alkalmaztunk. Kilenc esetben a hátsó mûtétet megelõzõen elülsõ felszabadítást és corpodesist végeztünk, a többieknél egy ülésben, hátsó korrekciós spondylodesisre került sor. A közvetlen mûtét elõtti, utáni és az utánvizsgálatok során elkészített standard AP és oldalirányú teljes gerincfelvételeken mértük: - a frontális síkú görbületet, Cobb módszere szerint - oldalképen a patológiás kyphosist, mindig az adott deformitás valódi széli csigolyái között (melyeknek anteroposterior tengelye leginkább eltér a vízszintestõl) - az AP képen az apicalis csigolya rotációját Jackson (12) módszere szerint: a konvex oldali pediculus lateralis széle és a csigolyatest konvex oldali szélsõ pontja közötti távolság, valamint a csigolyatest harántátmérõjének a hányadosa, százalékban kifejezve (3. ábra) - Kyphosis esetén pozitív, lordosis esetén negatív elõjelet alkalmaztunk. Regressziós analízissel korrelációt számoltunk a csigolyarotáció mértéke és a kyphosis súlyossága között, továbbá a rotáció változása és a kyphosis korrekciója között. MÛTÉTI TECHNIKA 3. ábra: Csigolyarotáció mérése Jackson szerint. A konvex oldali pediculus szélé nek a csigolyatest konvex oldali szélétõl mért távolsága és a csigo lyatest harántátmérõjének hánya dosa százalékban kifejezve Az elülsõ felszabadító mûtét során konvex oldali thoracotomiából vagy thoraco-phrenolumbotomiából tártuk fel a görbület apicalis régióját. A discusok és epiphysis porcok eltávolítását követõen a feltárás során eltávolított bordából nyert és apróra darabolt csontok segítségével corpodesist végeztünk. Egy hetes halo-tractiót követõen került sor a hátsó korrekciós spondylodesisre. A hátsó mûtét során a 100 fok feletti görbületek esetében gyakran az ún. 3-rudas technikát alkalmaztuk, a klasszikus derotációs manõver helyett. Mindhárom rudat (kettõ hosszú és egy rövid) a kívánt fiziológiás görbületeknek megfelelõen elõre meghajlítottuk. Elsõként a rövid rudat fektettük be a görbület konkáv oldalának apicalis régiója mentén disztrakciós irányban elhelyezett horgok vájulatába, majd disztrakciót végeztünk. Ezt követõen az instrumentáció végpontjain elhelyezett horgokhoz kapcsolódó, konkáv oldali hosszú rudat helyeztük be, melyet szintén disztrakció követett. A két rudat speciális menetes harántösszekötõ elemekkel egymáshoz közelítve rögzítettük, majd a konvex oldali hosszú rúd behelyezése következett, és a széli harántösszekötõ elemekkel komplettáltuk a keretrendszert. Befejezõ lépésként minden esetben a csontos fúziót végeztük el. Posztoperatív külsõ rögzítést (Cheneau-fûzõ) csak akkor alkalmaztunk, ha a mûtét során olyan gyenge minõségû csontállományt észleltünk, mely esetlegesen a rögzítés stabilitását fenyegette. EREDMÉNYEK 32 scoliosisos beteg frontális és sagittalis síkú görbületeit értékeltük ki. Valamennyi betegnél olyan kóros mértékû kyphosist észleltünk, melynek punctum maximuma egybeesett 174 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 3.
a frontális görbület apicalis csigolyájával, így megfelelt a hyperrotációs pseudokyphosis definíciójának. A betegek átlagéletkora a mûtét idején 17 év 8 hónap, a fiú : lány arány 6 : 26 volt. Az átlagos utánkövetési idõ 5 év 9 hónap (24-114 hónap) volt. A görbületi lokalizáció szerinti megoszlás: 13 háti, 17 thoracolumbalis, 1 lumbalis és 1 kettõs görbület (thoracalis predominanciával és pseudokyphosissal a thoracalis régióban, így ezt a görbületet a késõbbi értékelések során a thoracalisok közé soroltuk). Etiológiai megoszlás: 26 idiopátiás, 3 infantilis cerebralparesises, 2 thoracalis poszttraumás paraplegia kapcsán kialakult scoliosis és 1 myopathia talaján kialakult scoliosis. 9 esetben végeztünk elülsõ felszabadító mûtétet, melyet egy hetes halo-tractio után követett a hátsó korrekciós spondylodesis. A többi esetben egy üléses hátsó mûtét történt. 11 esetben végeztünk klasszikus derotáció nélküli, ún. 3-rudas instrumentálást. A frontális görbületek átlagos preoperatív értéke 89,9 fok (60 140) volt, a korrekciót követõen pedig 40,7 fok (19 80). Az oldalfelvételeken mért átlagos kyphosis 57,1 fokról (8 112) 20,5 fokra ( 15 53) csökkent. Az apicalis csigolya átlagos rotációja 51 %-ról (23 83) 39%-ra (9 70) mérséklõdött (I. táblázat). A görbületi lokalizáció szerinti csoportosítást elvégezve (II. táblázat), a háti gerincszakaszon mért kyphosis a kezelést megelõzõen 70,9 fok (38 100) volt, a mûtét után 39,7 fok (28 53). Ugyanez az érték a thoracolumbalis átmenetben mûtét elõtt 45,9 fok (8 112), mûtét után 6,8 fok ( 10 43) volt. Az egyetlen lumbális deformitás esetén az 55 fokos kyphosist -15 fokos lordosisra korrigáltuk. Valamennyi változás statisztikailag szignifikáns volt (p<0,001) Az apicalis csigolya rotációja és a pseudokyphosis mértéke közötti korreláció r=0,58 volt. Azokban az esetekben, amikor a klasszikus derotációs manõvert el lehetett végezni, a horizontális síkú korrekció és a pseudokyphosis korrekciója közötti korreláció r=0,67 volt. MEGBESZÉLÉS A hyperrotációs scoliosisok, és általában a strukturális scoliosisok apicalis regiójának valódi AP és oldalképének ábrázolásához ferde irányú röntgenfelvételek szükségesek (5, 6, I. táblázat: 32 hyperrotációs kyphoscoliosis mûtéti kezelése során elért korrekciók II. táblázat: Sagittalis síkú korrekciók. A hyperrotációs pseudokyphosisok mûtét elõtti és mûtét utáni értékei a görbületi lokalizáció szerinti megoszlásban Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 3. 175
15). Tekintettel azonban arra a tényre, hogy az egyes csigolyák axiális rotációja mind-mind különbözõ, nincs olyan sugárirány, mely a teljes scoliotikus gerincszakasz, vagy akár csak az apicalis régió pontos AP illetve oldalképét adná. Továbbá, ha az apicalis csigolya aktuális rotációs deformitásának megfelelõ sugárirányú felvételeket készítenénk, azok nem lennének alkalmasak a mûtét elõtti és utáni állapot összehasonlítására, mivel nem ugyanolyan irányú képet ad a gerinc egészérõl. Ezért továbbra is a standard AP és oldalirányú felvételeket részesítjük elõnyben, nem elfelejtve, hogy a felvételen látott kép vetületi és szummációs kép, mely mögött mindig fel kell építeni képzeletünkben a gerinc valóságos térbeli alakját. A deformitás nevezéktani problematikájával Winter foglalkozott: fizikális vizsgálat során a scoliosishoz társuló kyphosis nyilvánvaló. Ugyanakkor az intervertebralis lordosis jelenléte is vitathatatlan, de ez a lordosis nem jár együtt a kyphosis csökkenésével. Ez alapján Winter jogosnak találta a kyphoscoliosis elnevezést (20). Jelenleg is a hyperrotációs pseudokyphosissal járó scoliosist a kyphoscoliosisok közé sorolják (8). Ezzel szemben Dickson tagadja a kyphoscoliosisok létezését, mivel az intervertebralis lordosis mindig kimutatható a scolioticus gerincszakaszon (6). A lordoscoliosis kontra kyphoscoliosis kérdés eldöntésében a fõ problémát az jelenti, hogy az egyes deformitások nem a hagyományos referenciasíkokban jelentkeznek, hanem valamelyik ferde irányban. A lordosis klasszikus galenusi definíciója: a gerinc elõrefelé konvex görbülete a sagittalis síkban. Egészséges gerinc esetében az együtt jár azzal, hogy a szomszédos csigolyatestek elülsõ pontjai közötti távolság nagyobb, mint a hátsó elemek közötti távolság. A hyperrotációs scoliosis esetén is ezt látjuk, azaz a discusok elülsõ része felnyílik, a processus spinosusok csúcsai közötti távolság ugyanakkor lecsökken, tehát a csigolyák egymáshoz képest lordoticus helyzetben vannak. Ez a lordosis azonban nem a sagittalis síkban található, hanem a csigolyarotáció miatt abból kifordult, s valamelyik ferde síkban, vagy 90 fokos rotáció esetében a frontális síkban realizálódik, tehát a galenusi definíció nem teljesül be. Ugyanakkor, a standard oldalfelvételen látható kyphosis is csak projekció, s ez a kyphosis sem tisztán a sagittalis (sem a medián, sem valamelyik paramedián sagittalis) síkban, hanem egy görbe, egy térbeli idom palástja mentén fekszik. Mindazonáltal ennek a kyphosisnak kell, hogy legyen sagittalis irányú komponense, hiszen a standard oldalfelvételen látható a hátrafelé konvex görbület. Fizikális vizsgálat során is észlelhetõ ez a kyphoticus aspektus, mely felett és alatt kompenzatórikus lordosis található. Végeredményben olyan komplex deformitásról van szó, melyre a hagyományos definíciók nem alkalmazhatók, mivel a deformitások nem a hagyományos referenciasíkokban valósulnak meg. A klasszikus nómenklatúra adta lehetõségekkel úgy tudnánk legjobban jellemezni a deformitást, hogy paradox módon ugyanazon a gerincszakaszon egyszerre alakul ki lordosis és kyphosis is, de más-más síkban. Mivel a lordosis valóban a csigolyák közötti extenziós elmozdulásból, a kyphosis viszont nem a gerinc flexiójából, hanem csigolyák rotációjának és oldalirányú inklinációjának kombinációjából adódik, magunk részérõl a lordosist tartjuk a scoliosisok ezen típusának fõ jellemzõjének, melyet egy, a kyphosist imitáló elváltozás kísér. Mindezek alapján a lordoscoliosis hyperrotációs pseudokyphosissal vagy a hyperrotációs pseudokyphosissal kísért lordoscoliosis elnevezést javasoljuk használni, s a továbbiakban eltérünk a hyperrotációs kyphoscoliosis elnevezéstõl. A hyperrotációs pseudokyphosissal kísért lordoscoliosis felismerése egyszerû, mindössze annyi kell hozzá, hogy a deformált gerincszakaszról készült standard AP és oldalfelvételeket összehasonlítsuk. Amennyiben a frontális görbület (AP kép) és a kyphosis (oldalkép) punctum maximuma ugyanarra a csigolyára (esetleg discusra) esik, mely ugyanakkor jelentõs axiális rotációt is mutat, a diagnózis felállítható (8). Ez a szabály a kyphoscoliosisok egyéb formáitól való elkülönítésében jelent segítséget: progresszív rotációs diszlokációval járó 176 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 3.
kyphoscoliosis (9) esetén a kyphosis punctum maximuma a két ellentétes irányú frontális görbület junctionalis csigolyájára esik (8); ha pedig a kyphosis scoliosisos tartással kombinálódik, akkor a gerinc oldalirányú elhajlása mellett csigolyarotációt nem észlelünk. A hyperrotációs pseudokyphosissal kísért lordoscoliosis térbeli szerkezetének ismeretében könnyen magyarázatot adhatunk a crankshaft phenomenon -ra (7), mely alatt azt a jelenséget értjük, hogy a még a gerinc növekedésének befejezõdése elõtt elvégzett hátsó spondylodesis ellenére a scoliosis tovább progrediál. Az 1. és 2. ábráról leolvasható, hogy a hátsó spondylodesis valójában a frontális vetületû görbület konkáv oldalán valósul meg. A konvex oldalon a csigolyatestek találhatók, ahol viszont tovább folytatódik a növekedés, mely így törvényszerûen a frontális görbület súlyosbodásához vezet. 32 beteg mûtét elõtti és mûtét utáni röntgenfelvételeinek analízise alapján a hyperrotációs pseudokyphosissal járó lordoscoliosis 3D módszerrel történõ mûtéti megoldásával átlagosan 49,2 fokkal csökkentettük a frontális görbületi deformitást, mely 54,7%-os korrekciót jelent. A pseudokyphosis 36,6 fokkal csökkent, mely az átlagértékek vonatkozásában a háti szakaszon a fiziológiás tartomány felsõ határára redukálódott kyphosist (39,7 fok) jelent. A thoracolumbalis szakaszon a végsõ érték 6,8 foknak adódott. Az egyetlen lumbális lokalizációjú esetben 70 fokkal csökkent a kyphosis, -15 fokos végsõ lordosist eredményezve. Az apicalis csigolya rotációja közel negyedével, azaz az eredeti érték 76,5%-ra csökkent (szignifikáns csökkenés, p<0,001). A statisztikai számítások azt mutatják, hogy mûtét elõtt a rotációs deformitás és a pseudokyphosis korrelációja 0,58 volt. A rotációs manõver biztosít bizonyos mértékû derotációt, s ezekben az esetekben a kyphosis csökkenése és a derotáció mértéke 0,67-os korrelációt mutat. Ezek az eredmények bizonyítják, hogy a kyphosis részben a csigolyarotáció következményeként alakul ki, s a rotáció korrekciója a kyphosis korrekciójával együtt jár. Az is leolvasható továbbá, hogy a pseudokyphosis nem egyedül csak a rotáció következménye, s korrekciója sem csak a derotációval függ össze, hiszen a horizontális síkban mindössze 23,5%-os korrekciót értünk el, míg a pseudokyphosis közel teljes mértékben eltûnt. Magyarázatképpen a 3D korrekciós instrumentáriumnak a csigolyákon érvényesülõ transzlációs és disztrakciós hatása szolgál, mely képes úgy sorba rendezni a csigolyákat, hogy mind a frontális, mind a sagittalis vetületi síkban jelentõs korrekciós változás következzen be. Tekintettel arra, hogy a nemzetközi szakirodalomban sem leltünk fel a hyperrotációs pseudokyphosisokkal, illetve azok korrekciójával kapcsolatos közleményt, nem áll módunkban pontos összehasonlítást végezni más szerzõk eredményeivel. A frontális síkban elért korrekció (54,7%) elmarad a saját anyagunkban az egyszerû lordoscoliosisok terén elért 67,1% os eredménytõl (4), de a legfrissebb nemzetközi publikációkban leközöltektõl is: Betz (2) 1999-ben megjelent, idiopátiás thoracalis lordoscoliosisokat elemzõ multicentrikus tanulmányában 59%-os átlagos korrekcióról számolt be. Szerényebb korrekciós rátánknak oka feltehetõleg az itt tárgyalt deformitások súlyosabb, komplexebb mivoltában illetve a görbületek fokozott rigiditásában rejlik. A 23,5%-os horizontális síkú korrekció, melyet a hyperrotációs apicalis csigolyákon értünk el, jelentõsen elmarad attól a 41%-os értéktõl, melyet a modern 3D instrumentáriummal végzett mûtétek kezdeti eredményeivel kapcsolatban Cotrel közölt le 1988-ban (3). Teljes rotációs korrekciót (nem hyperrotációs scoliosisok esetében) csak egy szerzõ közölt le (16), viszont többen is leírták, hogy mind a CD, mind az annak módosított változatainak alkalmazása esetén csak enyhe rotációs korrekciós rátával számolhatunk (10, 11, 13, 14, 17, 19). Hopf CT-vel végzett vizsgálatok alapján 23,8%-os horizontális síkú korrekciót ért el, az átlag 16,4 fokos rotációt 12,5 fokra csökkentette (11). Hasonló eredményrõl számolt be Ecker (10), és Suk (19) is. Schlenzka (17) és Krismer (13) nem tapasztalt szignifi- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 3. 177
káns rotációs változást, a mûtétet követõen. Elülsõ instrumentárium alkalmazásával 50% kö rüli derotációs hatásról számolt be Zielke és Giehl (cit. Hopf (11)). Az elülsõ instrumentáriumok lényegükbõl és elhelyezkedésükbõl adódóan kyphotizálnak (a csigolya testeken a konvex oldali kompresszió nemcsak a frontális görbületetet korrigálja, de a sagittalis síkban is közelíti a csigolyatesteket egymáshoz, így fokozva a kyphosist). Betz (2) tanulmá nyában rámutat arra, hogy a lordoscoliosisok sagittalis komponensének korrigálására az elülsõ instrumentáriumok kiválóan alkalmasak, sõt gyakran túlkorrekció is elõfordul. Magunk oszt juk Dubousset azon véleményét, miszerint a hyperrotációs pseudokyphosissal járó lordoscoliosis mûtéti megoldására egy elülsõ derotációs instrumentárium alkalmazása tûnik a legmegfelelõbbnek (8). Ideális esetben a derotációs hatás következtében a csigolyák sagittalis tengelyükkel valóban a sagittalis síkba rendezõdnének (ezáltal a hyperrotáció és következ ményes pseudokyphosis megszûnik), s a konvex oldali kompresszió pedig korrigálná mind a laterális inklinációt mind a nemkívánatos lordosist. Mindazonáltal ez a teória még nem nyert gyakorlati bizonyítást, azaz még nem látott napvilágot olyan közlemény, mely a hyperrotációs pseudokyphosissal járó lordoscoliosisnak elülsõ instrumentáriummal történõ kezelési eredményét értékelné a tér mindhá rom síkjában. Nagy reményeket fûzünk azonban a 4. ábra: Hyperrotációs scoliosis AP képe (bending felvétel). A csillaggal jelölt apicalis csigolya oldalnézetben ábrázolódik (90 fokos rotá ció). A kettõs csillaggal jelölt csigolyák AP képe látható (nincs rotációs deformitás). A nyíllal jelölt csigolya a Dittmar-felvétele ken megszokott rajzolatot mutatja (kb. 45 fokos rotáció). 5. ábra: A: T. I. 13 és fél éves leány 100 fokos háti scoliosissal 67%-os apicalis csigolya rotációval. B: Az oldalfelvé telen látható a 100 fokos hyperrotációs pseudokyphosis, felette és alatta kompenzatórikus hyperlordosissal. C: Elülsõ felszabadítást és corpodesist valamint hátsó CD-szerinti korrekciós spondylodesist követõen a scoliosis 33 fokra csök kent, a rotáció 38%-ra mérséklõdött. D: A sagittalis síkban harmonikus fiziológiás görbületeket sikerült kialakítani (háti kyphosis: 35 fok) 178 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 3.
párizsi Saint-Vincent-de-Paul Kórház Gyermekortopédiai Osztályával folytatott tudományos együttmûködésünk keretében végzett vizsgálatokhoz, melynek célja pontosan ezt az ûrt kitölteni. IRODALOM 1. Adams W.: Lectures on the pathology and treatment of lateral and other forms of curvature of the spine. London. John Churchill and Sons. 1865. 2. Betz R. R., Harms J., Clements D. H., Lenke L. G., Lowe T. G., Shufflebarger H. L., et al.: Comparison of anterior and posterior instrumentation for correction of adolescent thoracic idiopathic scoliosis. Spine, 1999. 24: 225-239. 3. Cotrel Y., Dubousset J., Guillaumat M.: New universal instrumentation in spinal surgery. Clin. Orthop. 1988. 227: 10-23. 4. de Jonge T., Illés T.: A háti kyphosis változása idiopátiás scoliosis mûtéti kezelése során. Magy. Traumatol. Ortop. Kézseb. Plasztikai Seb. 2000. 43: 183-188. 5. Deacon P., Flood B. M., Dickson R. A.: Idiopathic scoliosis in three dimensions. J. Bone Joint Surg. 1984. 66-B: 509-512. 6. Dickson R. A.: The etiology and pathogenesis of idiopathic scoliosis. Acta Orthop. Belg. 1992. 58. Suppl. 1: 21-25. 7. Dubousset J., Herring J. A., Shufflebarger H.: The crankshaft phenomenon. J. Pediatr. Orthop. 1989. 9: 541-550. 8. Dubousset J.: Three-dimensional analysis of the scoliotic deformity. In: Weinstein S. L. (ed.): The pediatric spine: Principles and practice. New York. Raven Press. 1994. 479-496. p. 9. Duval-Beaupere G., Dubousset J.: La dislocation rotatoire progressive du rachis. Rev. Chir. Orthop. 1972. 58: 323-334. 10. Ecker M. L., Betz R. R., Trent P. S., Mahboubi S., Mesgarzedeh M., Bonakdapour A. et al.: Computer tomography evaluation of Cotrel-Dubousset instrumentation in idiopathic scoliosis. Spine, 1988. 13: 1141-1144. 11. Hopf C., Schaub T.: Eine computertomographische Analyse zur Wirbelrotation vor und nach der operativen Korrektur der idiopathischen Skoliose. Fortschr. Röntgenstr. 1989. 151: 408-413. 12. Jackson R. P., Simmons E. H., Stripnis D.: Coronal and sagittal plane spinal deformities correlating with back pain and pulmonary function in adult idiopathic scoliosis. Spine, 1989. 14: 1390-1397. 13. Krismer M., Bauer R., Sterzinger W.: Scoliosis correction by Cotrel-Dubousset instrumentation. The effect of derotation and three dimensional correction. Spine, 1992. 17. Suppl. 8: 263-269. 14. Lenke L. G., Bridwell K. H., Baldus C,. Blanke K., Shoenecker B.: Cotrel-Dubousset instrumentation for adolescent idiopathic scoliosis. J. Bone Joint Surg. 1992. 74-A: 1056-1066. 15. Peloux J., Fauchet R., Faucon B., Stagnara P.: Le plan d élection pour l examen radiologique des cyphoscolioses. Rev. Chir. Orthop. 1965. 51: 517-524. 16. Pollock F. E., Pollock F. E. jr.: Idiopathic scoliosis: Correction of lateral and rotational deformities using the Cotrel-Dubousset spinal instrumentation system. South Med. J. 1990. 83: 161-165. 17. Schlenzka D., Poussa M., Muschik M.: Operative treatment of adolescent idiopathic thoracic scoliosis. Harrington- DTT versus Cotrel-Dubousset instrumentation. Clin. Orthop. 1993. 297: 155-160. 18. Sommerville E. W.: Rotational lordosis: the developement of the single curve. J. Bone Joint Surg. 1952. 34-B: 421-427. 19. Suk S. I., Lee C. K., Min H. J., Cho K. H., Oh J. H.: Comparison of Cotrel-Dubousset pedicle screws and hooks in the treatment of idiopathic scoliosis. Int. Orthop. 1994. 18: 341-346. 20. Winter R. B., Lovell W. W., Moe J. H.: Excessive thoracic lordosis and loss of pulmonary function in patients with idiopathic scoliosis. J. Bone Joint Surg. 1975. 57-A: 972-977. Dr. de Jonge Tamás Pécsi Tudományegyetem, ÁOK, Orthopaediai Klinika, 7643 Pécs, Ifjúság útja 13. Tel./fax: (72) 53 62 10 E-mail: dejonge@clinics.pote.hu Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 3. 179