tikai és metabolikus eredetû betegségeket (Wilson kór, haemochromatosis, alfa 1 anti tripszin hiány) is (1. táblázat). Hepatitis szindróma A máj akut és krónikus gyulladásos megbetegedését mindenekelõtt a májszövetre specifikus, humán patogén (hepatotrop) vírusok (HAV, HBV, HDV, HCV, HEV) és az újabban felfedezett hepatitis vírusok (TTV, HGV, SEN) okozhatják. Számos sziszté más megbetegedés (pneumonia, sepsis, leptospirosis, CMV és EBV infekció, toxo plasmosis stb.) részjelensége lehet a máj gyulladása, ilyenkor a betegség egyéb tünetei segítenek a diagnosztikában. Toxikus ártalom (alkohol, vegyszer, gyógyszer) akut és krónikus májgyulladást is elõidézhet. Összegezzük a nem alkoholos eredetû steatosis hepatis akut és krónikus májbetegséget okozó szerepét. Számolni kell az autoimmun májbetegségek, a Wilson kór, a hemochromatosis, valamint az alfa 1 antitripszin hiány elõfordulásával. Röviden ismertetjük a betegségek jellegzetes tüneteit, az elkülönítõ diagnosztika, valamint a terápia lehetõségeit. Nemes Zsuzsanna Baranya Megyei Kórház, Infektológiai Osztály, Pécs BEVEZETÉS A máj gyulladásos megbetegedéseit leggyak rabban infekciók okozzák, mindenekelõtt a klasszikus hepatitis vírusok, melyek a máj szövetre specifikus, emberi megbetegedést elõidézõ kórokozók. Régebb óta ismerjük a he patitis A vírust (HAV), a hepatitis B vírust (HBV), a hepatitis C vírust (HCV), a hepatitis D vírust (HDV) és a hepatitis E vírust (HEV). Ezekrõl ma már biztosan tudjuk, hogy néme lyikük csak akut fertõzéshez vezet (HAV, HEV), míg a HBV, HCV és HDV akut és kró nikus megbetegedést egyaránt elõidézõ pato gének. Nagyfokú hepatotropizmusuk miatt nemcsak krónikus májbetegséget, de cirrho sist, valamint hepatocelluláris carcinomát is okozhatnak. A HBV maga is onkogén vírus, míg a HCV a kialakult máj cirrhosis talaján ve zet májrákhoz. Viszonylag keveset tudunk az újabban felfe dezett hepatitis vírusok valódi patogenitásáról, leggyakrabban véletlenül fedezik fel jelenlétü ket (például véradók vizsgálata kapcsán vagy egyéb májbetegséghez társulva). A hepatitis G vírusról (HGV), a transzfúzióval átvitt vírusról (TTV) és a SEN vírusról ma leginkább azt gondolják, hogy szerepük lehet az akut hepati tis elõidézésében, de krónikus májbetegséget önmagukban nem okoznak. Nem ritkaság, hogy e vírusok más, biztosan hepatotrop víru sokkal együtt fertõznek, esetleg egyéb erede tû májbetegséghez (például alkoholos vagy gyógyszer okozta toxikus májbetegségekhez) társulnak. A májgyulladást elõidézõ egyéb fertõzõ ágen sek a betegségre jellemzõ tünetek mellett májgyulladást is elõidézhetnek. Így alig van olyan vírusbetegség, aminek kapcsán nem for dulhat elõ májlézió, de ilyen esetekben az alapbetegség tünetei dominálnak. Például a mumpsz vírusa okozta májgyulladás esetében a parotitis tünetei mellett májfunkciós eltérés mutatkozik (a cirrhosis mellett a parotis duz zanata ugyanakkor megtévesztõ lehet). A pro tozoonok által okozott betegségekben sem rit ka a kóros májfunkció, így a toxoplasmosist és az amoebiasist májgyulladás is kísérheti. Zoonozisokban (Lyme kór, leptospirosis, tu laraemia) sem ritka a máj gyulladása, csakúgy, mint súlyos septikaemiákban vagy más súlyos bakteriális fertõzésekben. Leggyakoribb az infekciós eredet, majd a gyógyszer, vegyszer vagy alkohol okozta toxi kus májbetegség következik a gyakorisági sor ban. Az akut hepatitisek 20% a gyógyszeres eredetû, és nem ritka az autoimmun folyamat ra visszavezethetõ májbetegség sem. Az elkü lönítés kapcsán fel kell vetni infiltratív (steato sis hepatis, nem alkoholos vagy alkoholos ere detû májelzsírosodás vagy májgyulladás), gene MÁJGYULLADÁST OKOZÓ VÍRUSBETEGSÉGEK 1. Hepatitis A vírus Legrégebb óta a hepatitis A vírust (HAV, pi cornavírus, RNS genom) ismerjük, mely jelen leg is a világ számos országában indít el járvá nyokat. Mivel a vírus leggyakrabban széklettel szennyezett víz és élelmiszer közvetítésével, ritkán emberrõl emberre terjed, az elégtelen higiénés kultúrájú országokban már kisgyer mekkorban átfertõzõdik a lakosság, ami egy ben enyhébb, gyakran szubklinikus lefolyású megbetegedést is jelent (hatéves kor alatt a gyermekek 70% a tünetmentes). A gyermekek néha 4 5 hónapig is üríthetik székletükkel a vírust az akut betegség átvészelése után. Fel nõttkorban gyakoribb a manifeszt klinikai tü netekkel kísért, súlyosabb lefolyású betegség. Világszerte 1,5 millió megbetegedést jelente nek évente; az északi országokban a legkisebb az elõfordulás, itt a felnõtt lakosok mintegy 15% a védett a betegséggel szemben. A trópu sokon ez az arány csaknem 100%. A CDC 2003 októberében több ezer megbetegedést okozó járványról számolt be az Egyesült Államokban, melynek forrása Mexikóból származó zöld hagyma volt, és kezdetben két vendéglõháló zat vendégeit és azok családtagjait érintette, majd több államra terjedt. A váratlan járványok megjelenése az egyébként kis HAV elõfor dulású helyeken ismét felhívta a figyelmet a megbetegedés jelentõségére. A betegség csaknem mindig kedvezõ lefo lyású, maradvány nélkül gyógyul, néha elhúzó dó cholestasissal zajlik, ritkán az akut fertõzés recidivál. Veszélyt abban a betegcsoportban jelent, akiknél egyidejûleg egyéb krónikus májbetegség is zajlik. Egy alkoholos májbeteg ségben, krónikus HCV vagy HBV hepatitis ben szenvedõ betegnél kialakuló akut HAV fertõzés súlyos lefolyású, ritkán végzetes ki menetelû lehet, ezért az aktív HAV vakcina minden krónikus májbetegnek javallt. A HAV ról ismert, hogy autoimmun hepatitist indu kálhat. Hasonló szerepet tulajdonítanak a ví rusok közül a HCV nek, az EBV nek és a ka nyaróvírusnak is. 1 3 Megelõzése aktív vakcina alkalmazásával vagy passzív immunglobulin adásával lehetsé ges. Kezelése tüneti. 2. Hepatitis B vírus (HBV Hepadna vírus, DNS genom) Világszerte megközelítõleg 2 milliárd ember fertõzõdött HBV vel, ebbõl 350 millióan króni kus hepatitisben szenved. Évente 500 000 1,2 millió a krónikus HBV hepatitisben, cirrhosis ban meghaltak száma. A HBV onkogén vírus, MAGYAR ORVOS I 19
GYÓGYÍTÁS 1. TÁBLÁZAT. AZ AKUT HEPATITIS SZINDRÓMA LEGGYAKORIBB OKAI, DIAGNOSZTIKAI ÉS KEZELÉSI LEHETÕSÉGEI Etiológia Diagnózis Terápia Vírusok (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV, Vírusantitestek és vírusnukleinsav kimutatása, Tüneti SENV, TTV, EBV, CMV, ritkán egyéb) replikációs markerek vizsgálata Gyógyszer, vegyszer, ischaemia Anamnezis, szövettan: paracetamol, antidepresszánsok, A gyógyszer elhagyása; kortikoszteroid antibiotikumok, antituberkulotikumok stb., szükséges lehet, kompenzálás dekompenzáció, reanimálás Autoimmun Autoantitestek, HLA vizsgálat, szövettan Immunszuppresszív szerek Infiltratív betegségek (alkohol, zsír, infekciók) Tünetek, szövettan Alkohol elhagyása, infekciók kezelése Metabolikus okok (Wilson kór, haemochromatosis), Coeruloplasmin hiány, emelkedett májszöveti vas, Cink, ioncserélõ gyanták, vénapunkció, Alfa 1 antitripszin hiány fenotipizálás ioncserélõ gyanták, Cyclosporin A 2. TÁBLÁZAT. A KRÓNIKUS MÁJGYULLADÁSOK LEGGYAKORIBB OKAI, DIAGNOSZTIKAI ÉS KEZELÉSI LEHETÕSÉGEI Etiológia Diagnózis Terápia Vírusok (HBV, HDV, HCV) Vírusnukleinsav kimutatása, replikációs markerek Pegilált interferon+lamivudin, vizsgálata, szövettan adefovir dipivoxil, pegilált interferon, pegilated interferon+ribavirin Gyógyszer Anamnézis, szövettan Gyógyszer adásának abbahagyása, szteroidterápia Steatosis hepatis (alkoholos és nem alkoholos) Anamnézis, szövettan, laboratóriumi vizsgálatok Alkoholfogyasztás abbahagyása, Legalon Metadoxil, (vércukor, lipidek stb.) metabolikus szindróma kezelése Autoimmun Autoantitestek, HLA vizsgálat, szövettan Kortikoszteroidok, immunszuppresszív szerek Metabolikus okok: 1. Wilson kór Alacsony szérum coeruloplasmin, emelkedett Cink, penicillamin, ioncserélõ gyanták májszöveti réz, szérum és vizelet réz 2. Alfa 1 antitripszin hiány Fenotipizálás 3. Haemochromatosis Emelkedett szérum és májszöveti vas, emelkedett TVK Ioncserélõ gyanták, desferal évente 320 000 ember hal meg a világon pri mer hepatocelluláris carcinomában. A vírus hordozók aránya hazánkban 0,5; náluk aktivitá si jeleket nem tapasztalunk, a májfunkció még normális. A HBsAG hordozást is praecancero sus állapotnak kell tekinteni, és e betegek is gondozást igényelnek. Az elégtelen higiénés kultúrájú országokban (Ázsiában, Afrikában) a betegség gyakori, peri natálisan vagy korai gyermekkorban akvirált, míg a nyugati országokban viszonylag ritka, felnõttkorban elõforduló kórkép. A kis preva lenciájú országokban a perinatális átvitel ritka, mivel a terhes anyák szérumában vizsgálják a HBsAG jelenlétét, pozitív esetben az újszülöt tet közvetlenül világra jövetele után aktív és passzív védelemben részesítik. Gyakoribb vi szont a horizontális átvitel (kábítószerezés so rán közös tû használata, szexuális átvitel). A HBV infektivitása nagyobb a HCV nél, a szer vezetbõl való eliminálása is nehezebb. Ezért fontos tudni, hogy a HBV vel szemben aktív és passzív immunvédekezés lehetséges, amivel az újabb infekciók kialakulása megelõzhetõ. A HBV fertõzés szerológiai markereinek vizsgálatával megállapítható, hogy akut vagy krónikus infekció zajlik (IgM vagy IgG típusú antitestek jelenléte). A diagnosztikához a HBsAG (felületi antigén), a HBcAG (core antigén Dane partikulum), a HBeAG, vala mint az ellenük termelõdött antitestek (HB sab, HBcAB, HBeAB) vizsgálata szükséges, a mutáns vírusok jelenléte miatt nélkülözhe tetlen a vírus nukleinsav meghatározása polimeráz láncreakcióval (HBV DNA PCR). A HBV különbözõ szubtípusainak 4, illetve genotípusainak (A G ig) vizsgálatára ritkán van szükség a klinikai gyakorlatban; inkább epidemiológiai vonatkozásúak, amikor egy aktuális beteg kontaktjait keressük, vagy azt akarjuk megállapítani, hogy azonos for rásból eredt e a fertõzés. A mutáns vírusok a vírusreplikáció során alakulnak ki: ismeretes HBsAG, HBeAG, HBcAG mutáns, sõt újab ban lamivudinnal kezeltekben YMDD mutáció is, ami lamivudin rezisztenciát jelent. E bete gek interferonnal vagy adefovir dipivoxillal kezelhetõk. A lamivudin mutáns törzsek kevésbé viru lensek, a betegség prognózisa kedvezõbb, míg a hazánkban is endémiás HBeAG negatív prae core mutáns vírus rosszabb prognózisú, gyorsabb lefolyású betegséget okoz. HBeAG nem képzõdik, viszont megemelkedik a HBV DNS szintje. A betegség nem reagál interfer onkezelésre, ezért nukleozid analógokot kell alkalmazni (lamivudin, adefovir dipivoxil). Az ilyen esetek 60% ában hat éven belül cirrhosis alakul ki. A májsejtek mitochondriumában található HB X protein (HBx) szabályozza a fehérjeszin tézist és a géntranszkripciót, valamint a fehér jedegradációt. A HBV X génje megváltoztatja a HBx protein aktivitását, fehérjedegradációs termékek keletkeznek, ennek következmé nyeként a HBxAG pozitív betegeknél primer hepatocelluláris carcinoma alakul ki a kórlefo lyás során. Az akut betegség során magas a HBV DNS szérumszintje, a HBeAG pozitivitás aktív vírusreplikációra utal, majd az immunválasz eredményeként a fertõzött májsejtek elpusz tulnak, a HBsAG is eliminálódik, és anti HBs jelenik meg. Krónikus HBV hepatitisben szo kás megkülönböztetni az inaktív (nonrep likatív) fázist, amikor HBeAG nem detektál ható, a HBV DNS szintje alacsony, a transzam inázértékek alig kórosak vagy normálisak. Az aktív (replikatív) fázisban ismét megjelenik a HBeAG (a vírusreplikációt jelezve), megemel kedik a HBV DNS szintje, a betegnek pana szai vannak, és a májenzimek kórosak. A betegség HBsAG tartalmú vakcina széles körû alkalmazásával elõzhetõ meg. A gyerme kek általános immunizálása a leghatékonyabb. Nem oltottak posztexpozíciós védelme céljá ból hepatitis B immunglobulint (HBIG) adunk, ami nagy antihbs tartalmú vakcina, az expozíciót követõ 24 48 órán belül adva meg akadályozza az infekció kialakulását. Az akut HBV fertõzés kezelése tüneti, míg krónikus hepatitisben a lamivudin+interferon kombinált kezelés a leghatásosabb. Új terápiás lehetõség az újabb nukleozid analóg, az ade fovir dipivoxil alkalmazása. 5,6 3. Hepatitis C vírus (HCV) Az RNS genommal rendelkezõ flavivírusnak hat fõ genotípusa (1 6) ismert, ezeken belül számos altípust különböztetnek meg (a, b, c stb.), melyek földrajzi eloszlása eltérõ. Az 1 es és a 4 es genotípusok kevésbé reagálnak a 20 I MAGYAR ORVOS
gyógyszeres kezelésre. Egyes vizsgálatok sze rint a HCV 1b okozta fertõzés gyorsabb lefo lyású, prognózisa rosszabb, a gyógyszeres keze lésre kevésbé reagál. Magyarországon ez az en démiás HCV. A világon mintegy 170 millió ember fertõzött jelenleg hepatitis C vírussal. Számuk évente 3 4 millió fõvel gyarapszik. Riasztó az a be csült adat, amely szerint 2020 ra agresszív ke zelési stratégia bevezetése nélkül a HCV esetek száma megkétszerezõdik, a hepatocel luláris carcinoma elõfordulása 81% kal, míg a HCV okozta májbetegségekbõl eredõ halálozás 180% kal nõ. Ezzel szemben minden HCV pozitív fertõzés azonnali kezelésével a dekom penzált cirrhosisos esetek száma 20 év alatt a felére csökkenthetõ. A kórokozó leggyakrab ban emberi vérrel terjed (sterilizálatlan injek ciós eszközök, vérkészítmények, szervgraftok). A szexuális vagy perinatális átvitel lényegesen ritkább, mint HBV esetén. Egyetlen fertõzött tûvel történõ sérülés 3% ban okoz infekciót, ami nagyobb arányú, mint HIV esetén (0,3%) és ritkább, mint HBV kontaktussal (30%) Az esetek 10% a sporadikus. Az inokulált vírus mennyisége, valamint az inokuláció helye egyaránt befolyásolja a kime netelt. Hatékony posztexpozíciós profilaxis nem ismeretes. Ha inokuláció lehetõsége fennáll, a balesetet követõen azonnal (korábbi fertõzõdés lehetõségének kizárására), majd a második héten, illetve amennyiben az ered mény negatív, újabb két hét múlva szükséges HCV PCR vizsgálatot végezni. Az akut és csaknem valamennyi krónikus fertõzés enyhe tünetekkel jár, vagy akár tünet mentes is lehet. A megfertõzõdött betegek 70% ánál a krónikus betegség is enyhe, néhány évtized alatt progrediál cirrhosisba. Rosszabb prognózist vetít elõre az alkoholfogyasztás, a férfi nem, idõsebb életkorban kialakult beteg ség és a más vírusokkal (HIV, HBV) történõ koinfekció. A HBV és HCV együttes jelenléte nem tisztázott módon fokozza a máj fibrosis kialakulásának gyakoriságát. Az infekció diagnosztikájához az anti HCV vizsgálatán kívül nélkülözhetetlen a HCV RNS PCR. Ennek az a magyarázata, hogy akut fertõ zõdést követõen néha 2 3 hónap is eltelhet az anti HCV megjelenéséig (ablak periódus). Gyakran a máj szövettani vizsgálata sem nélkü lözhetõ annak eldöntéséhez, hogy akut vagy krónikus fertõzésrõl van e szó. Egyes közlemé nyek szerint akut fertõzésben a 24 hétig monoterápiában alkalmazott alfa interferon a genotípustól és a vírusmennyiségtõl függetlenül 100% ban hatásos. Meg kell azonban jegyezni, hogy a vírus clearence 30 40% ban spontán is megtörténik, ezért az interferonkezelés javallata akut fertõzésben nem egyértelmû. A krónikus HCV infekció legeredménye sebb kezelése ribavirin+interferon kombiná ció adása, cirrhosis kialakulása esetén májtran szplantáció indokolt. A transzplantált máj gyakran újrafertõzõdik. 7 10 4. Hepatitis D vírus (HDV) Defektív RNS vírus, amely a májsejtekbe történõ penetrációhoz, illetve a repliká ciójához HBV jelenlétét igényli. A HBV vel fennálló koinfekció (IGM anti HBc és anti HDV detektálható), a krónikus HBV fer tõzött egyén HDV vel történõ szuperinfek ciója (IgG anti HBc és anti HDV) egyfor mán súlyosabb kórképet idéz elõ, mint ha csak egyfajta vírus idézte volna elõ a fertõ zést. A világ egyes részein (Észak Afrika, Dél Európa, Dél Amerika) a betegség en démiás, míg más helyeken (pl. Magyaror szág) leginkább a kábítószer élvezõk, hemo fíliások, valamint a vérkészítmények alkal mazásában gyakran részesülõk betegsége. Kábítószer használat vagy migráció révén je lentõs és súlyos lefolyású endémiák alakul hatnak ki egyébként nem endémiás helye ken, ahogyan azt az Egyesült Államokban is leírták. Az IgM anti HDV, valamint HDV RNA PCR akut infekciót jelez, az IgM anti HDV perzisztálása folyamatos vírusrepliká cióra utal.
GYÓGYÍTÁS 3. TÁBLÁZAT. A NEM ALKOHOLOS MÁJELZSÍROSODÁS (NAFLD) OSZTÁLYOZÁSA ÉS OKAI ELSÕDLEGES MÁSODLAGOS Gyógyszerek Sebészeti beavatkozások Abeta/hypobeta lipoproteinaemia Inzulinrezisztenciához vezetõ állapotok Kortikoszteroidok Jejunoilealis bypass Weber Christian betegség Diabetes mellitus (2 es típusú) Szintetikus ösztrogének Rövid bélkacs szindróma Toxinok Elhízás Amiodaron Bél diverticulosis Hyperlipidaemia Nifedipin 4. TÁBLÁZAT. A NEM ALKOHOLOS STEATOHEPATITIS (NAFLD) ÉS A NEM ALKOHOLOS MÁJELZSÍROSODÁS (NASH) SZÖVETTANI JELLEMZÕI Szövettan NAFLD NASH Makrovezikuláris steatosis 85% 57% Mikrovezikuláris steatosis 49% 21% Lobuláris hepatitis 54% 85% Mallory test 3% 16% Májsejtek vakuolizációja 76% 7% Periportális fibrosis 0% 33% Fibrosis/cirrhosis 38% 62% 5. TÁBLÁZAT. A NAFLD ÉS AZ ALKOHOLOS STEATOHEPATITIS (ASH) KLINIKAI ÉS LABORATÓRIUMI JELLEMZÕI NAFLD NASH Életkor 52 év 50 év Nõi nem 81% 42% Diabetes 75% 23% Obesitas 71% 29% Tünetek 23% 88% GOT/GPT > 1 Gyakori Ritka Szérum bilirubin > 2 mg 17% 55% Emelkedett GGT 55% 69% A HDV elõfordulása világszerte csökkent, a HBV prevenciójával a további fertõzõdések ha tékonyan megelõzhetõk. Kezelése nagy dózisú alfa interferon alkalmazásával lehetséges; a nukleozid analógok (pl. lamivudin) hatásta lanok. 11 5. Hepatitis E vírus (HEV) A calicivirusok közé tartozó RNS vírus, mely Ázsia, Mexikó és Afrika területén a járványos májgyulladás leggyakoribb oka. Sporadikusan máshol így hazánkban is elõfordul; e vírus genetikailag különbözik a HEV endémiát oko zó vírustól. Fõleg fiatalokat fertõz enterális úton, az emberrõl emberre terjedés nagyon rit ka. Állatok (pl. sertés) lehetnek a vírus rezer voárjai, a sertés és az emberi vírustörzsek adott földrajzi területen genetikailag nagyon hason lóak. Terhességben a betegség súlyos lefolyású (20% ban halálos). A prevenció módszere a hi giénés szabályok betartása, a kezelés tüneti. 12,13 6. Újabban felfedezett hepatitis vírusok Hepatitis G vírus (HGV) A flavivírusok csoportjába tartozó RNS vírus, mely sok hasonlóságot mutat a HCV vel. A ví rus nukleinsav PCR módszerrel kimutatható; az E2 (envelope) proteinnek nevezett antitest akkor jelenik meg, amikor a HGV RNS már nincs jelen a szérumban. HIV koinfekció ese tén a HIV betegség progressziója lelassul, mi vel kompetíció folyik a vírusok között a sejtre ceptorokért, és ebben a HGV gyõz. A vírus patogenetikai szerepe vitatott. Elfogadott, hogy jelentõsége lehet akut májgyulladás ki váltásában, és gyakran társul egyéb eredetû májbetegséghez. Sok a tünetmentes hor dozó. 14 16 Transzfúzióval átvihetõ vírus (TTV) A circovírusok csoportjába tartozó, 3800 nuk leotiddal rendelkezõ DNS vírus két genotípu sa ismert, melyek közül a TTV 1 genotípusnak tulajdonítanak megbetegítõ képességet. A fer tõzés leggyakrabban perzisztáló viraemia képé ben fordul elõ. 15,17 21 SEN vírus (SEN V) A circovírusok csoportjába tartozó, 3900 nukleotiddal rendelkezõ DNS vírusnak ny olc szerotípusa (A H) ismert. A D, vala mint a H szerotípus gyakran okoz koinfek ciót HCV vel, ilyenkor a HCV fertõzöttnél interferon, illetve ribavirin rezisztencia ala kul ki. 4,22 24 AZ AKUT HEPATITIS SZINDRÓMA DIAGNOSZTIKÁJA A tünetek alapján ritkán lehet felállítani a kór ismét. Fontos az epidemiológiai anamnézis (pl. a környezetben elõfordult, sárgasággal járó be tegség; kábítószer használat, vér vagy vérké szítmények transzfúziója; szexuális szokások), az alkoholfogyasztás, illetve a kórelõzmény ben szereplõ gyógyszerfogyasztás ismerete. A gyógyszerek 20% át májkárosító hatásuk miatt vonják ki a forgalomból, az akut hepatitisek 20% a gyógyszeres eredetû. A diagnózishoz nélkülözhetetlen a májfunkciós próbák elvég zése, a vizelet és a vérkép vizsgálata, valamint a hasi ultrahangvizsgálat. A fent részletezett sze rológiai vizsgálatokkal és a vírusnukleinsav ki mutatással a vírusos eredetû megbetegedést nagy biztonsággal igazolni lehet. Elõfordul, hogy májbiopszia is szükséges a diagnózis felál lításához. Ez utóbbi máig szinte nélkülözhetet len a késõbb részletezendõ krónikus hepatitis szindróma kórismézéséhez, illetve a krónikus HBV, illetve HCV fertõzés kezeléséhez. A generalizált vírusinfekciók közül leg gyakrabban az EBV és a CMV fertõzés okoz májgyulladást. Nemcsak akut hepatitis kivál tója lehet, de krónikus granulomás májgyulla dást is elõidézhet. A CMV elleni IgM típusú ellenanyagok kimutatása akut fertõzés mel lett szól (a reumafaktor pozitivitás téves re akciót eredményezhet), az IgG típusú ellen anyagok jelenléte korábban lezajlott fertõ zést jelez. A CMV DNS PCR módszerrel tör ténõ vizsgálatára a perifériás vérbõl vagy szö vetekbõl az immundeficiens állapotok diag nosztikájában kerülhet sor. Heterofil antitestek jelenléte, EBV kapszid antigén elleni (VCA) IgM típusú antitestek, valamint EBNA IgM pozitivitás akut EBV fer tõzés mellett szól. A humán herpesvírus 6 os típusa által elõidézett infekcióban is elõfordul májgyulladás; a fertõzés szerológiai vizsgálattal igazolható. Egyéb vírusfertõzések (varicella, rubeola, mumps, HIV) kapcsán is gyakran talá lunk májléziót, azonban ilyen esetekben az egyéb általános tünetek útbaigazítanak. Bakteriális fertõzésekben nemritkán találko zunk hepatitissel. Ismert, hogy a sepsis szin dróma multiszisztémás szervi elégtelenség 22 I MAGYAR ORVOS
tünetegyüttese, ennek részeként a májgyulla dás nem ritka jelenség. Ilyenkor támpontot nyújt a prokalcitonin vizsgálata, a CRP és a vérkép. A régi belgyógyászati tankönyvek a lobáris pneumoniát pneumonia biliosa név vel is illetik, mivel icterus és májgyulladás kísérheti. Atípusos kórokozók (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Le gionella pneumophila) okozta tüdõgyulla dásban a gyakori extrapulmonális kórfolyamat részjelensége a májgyulladás. A zoonosisok kö zül a leptospirosis második, immun fázisá ban májlézió jelenhet meg veseelégteleséggel, aszeptikus meningitissel vagy anélkül. A Q láz sem ritka zoonosis Magyarországon, kóroko zója a Coxiella burnetii. A legtöbb megbetege dés spontán meggyógyul, de granulomás máj gyulladást, atípusos pneumoniát vagy endo carditist is okozhat. A Lyme kór korai és késõi disszeminált formájában egyaránt találkozha tunk hepatitissel. A Mycobacterium avium fertõzést, a Pneumocystis carinii infekciót, valamint a hazánkban ritka brucellosist is kí sérheti májgyulladás. Az infekciók közül a parazitás megbetegedé seket kell még megemlíteni, nevezetesen a tox oplasmosist és az amoebiasist. Ezekben is a be tegségre egyébként jellemzõ tünetek segítenek az elkülönítõ diagnosztikában. A toxoplasmosis a tünetek alapján akár megtévesztõ is lehet, azonban a máj gyulladása enyhe fokú, az im mundeficiens állapotok kivételével átmeneti. A gyógyszerszedés nagyon fontos anam nesztikus adat: gyógyszer okozhat akut hepati tisszerû képet, cholestasist vagy krónikus máj gyulladást. Az alkoholfogyasztás akut vagy kró nikus hepatitist is eredményezhet. A panaszok alapján sokszor nem egyértelmû az obstrukció, a hasi ultrahangvizsgálat, esetenként az ER CP vizsgálat segít a diagnosztikában. Jobb szívfél elégtelenség, reanimálás, elhúzódó sok kos állapot májsejt ischaemia következtében vezethet májgyulladáshoz. Terhességben a cholestasis, a steatosis vagy a HELLP szindró ma (haemolysis, kóros májenzimek, thrombo cytopenia) akut, akár fulmináns hepatitisszerû képet hoz létre. A nem alkoholos steatohepati tis, a metabolikus betegségek (Wilson kór, al fa 1 antitripszin hiány) ritkán akut hepatitis képében jelennek meg. Az autoimmun erede tû májgyulladás is kezdõdhet akut hepatitisre emlékeztetõ tünetekkel. Tarkítja a képet, ha autoimmun hepatitis mellett HCV fertõzés is bizonyítható. KRÓNIKUS HEPATITIS SZINDRÓMA Különbözõ etiológiájú és súlyosságú megbete gedések tartoznak a hepatitis szindróma tünetegyüttesébe. Akkor beszélünk krónikus hepatitis szindrómáról, ha a májsejtek gyulla dására, valamint necrosisára utaló elváltozások legalább 6 hónapja fennállnak. A súlyosabb for mák cirrhosishoz vezetnek. A betegségnek számos oka lehet: leggyakoribb a víruseredet (HBV, HCV, HDV), de bizonyos gyógyszerek is okozhatnak krónikus hepatitist. A krónikus májgyulladás autoimmun eredetû is lehet, de az alkoholos májgyulladás vagy a nem alkoholos eredetû hepatitis is idült formában is zajlik. Ritkábban találkozunk herediter/metabolikus megbetegedésekkel (pl. Wilson kór, alfa 1 antitripszin hiány). A haemochromatosis is rendszerint akkor igazolódik, amikor egyéb szervek károsítása mellett krónikus májgyulla dás is fellép. Nem ritkán a klinikai és a labora tóriumi elváltozások mellett a szövettani vizs gálat sem vezet etiológiai diagnózishoz, nem tudjuk a betegséget egyik ismertetett csoport ba sem besorolni. E cryptogen eredetû máj gyulladások hátterében is rendszerint autoim mun hepatitis zajlik. Ismeretlen eredetû kró nikus hepatitist idéz elõ az úgynevezett ok kult HBV vagy HCV infekció; ilyenkor a vírusszerológia negatív, a vírusnukleinsav PCR módszerrel azonban kimutatható a máj szövetben. Egyes vizsgálatok szerint ez gyako ribb HCV 1 genotípus esetén, ahol a patológi ai elváltozás súlyosabb, mint azokban az ese tekben, ahol a májszövetben a vírusnukleinsav nem detektálható. 8,9 A krónikus hepatitisek hasonló klinikai ké pet hoznak létre; a laboratóriumi eltérések, sokszor a szövettani megjelenés sem specifi kus, bár a diagnosztikai célra alkalmas májszö vetminta (15 20 mm hosszúságúnak kell len nie, és 6 7 portális teret kell tartalmaznia) utalhat a betegség etiológiájára is. 25 A májbiop szia invazív beavatkozásnak minõsül, azonban változatlanul ez az arany standard a krónikus HCV és HBV hepatitisek diagnosztikájában, és sokszor ismeretlen etiológiájú, okkult he patitisek esetében is diagnózishoz juthatunk segítségével. Az utóbbi években jelentõs hala dás mutatkozik a laboratóriumi, a képalkotó és a virológiai diagnosztikában, ezek a nem in vazív eljárások egyre nagyobb szerepet kapnak. Gócos jellegû májbetegségben (cirrhosis) a szövettan megtévesztõ lehet, ráadásul a májbiopsziától sok beteg megriad. 25 Különösen értékes információt nyújthat a hasi ultrahang és Doppler vizsgálat, mely a máj nagyságát, felszínét, morfológiáját, echogenitását (hiper reflektív vagy irreguláris szerkezet, esetleg tu mor), az erek állapotát, a portális keringést, az ascites jelenlétét, a lép nagyságát és a portális hypertensio jeleit is mutatja. A máj fibrosis érzékeny és specifikus szérummarkerei az úgynevezett fibrosis mark erek, melyek nem invazív biokémiai próbák formájában helyettesíthetik a májbiopsziát a májbetegség súlyosságának és stádiumának az elõrejelzésében. Ilyen például a GOT/GPT hányados, mely a progresszió során, a fibrosis súlyosbodásával párhuzamosan növekszik.
GYÓGYÍTÁS F0 1 stádiumról beszélünk, ha a GOT/GPT hányados 0,6, ez korai fibrosist jelent. Az 1,1 és 1,5 közötti érték F4 stádiumra, cirrhosisra utal. A betegség fennállásának ideje, az INR érték, a thrombocyta szám csökkenése (hyperspleni a, thrombopoetin csökkenés), a lipidmetabo lizmus zavarára utaló koleszterinszint emelke dés vagy csökkenés, a gamma GT emelkedé se egyaránt a májkárosodás mértékére utal. E stádiumok a nem szignifikáns (F1) és a szig nifikans (>=F2) fibrosis differenciálására al kalmazhatók. 8,9 A Fibrotest score a máj fibrosis biokémiai markereként használatos. Elsõsorban krónikus HCV fertõzés esetén alkalmazzák; az alfa 2 makroglobulin, apolipoprotein A1, haptoglo bin, gamma GT és a bilirubinértéket figye lembe véve különítik el segítségükkel az F0 1, illetve az F?F2 stádiumú krónikus HCV hep atitiseket. Ezek a biokémiai markerek nem használhatóak annak az egyértelmû eldöntésé re, hogy a betegnek van e cirrhosisa vagy ninc s. 9 A fibrogenesis direkt markerei (pl. hialuron sav, prokollagén III peptid, laminin, metallo proteinázok, illetve inhibitorok) kisfokú elvál tozások megítélésére nem megfelelõek. A fentiek alapján nyilvánvaló, hogy e nem in vazív biokémiai markerek nem segítenek an nak eldöntésében, hogy áll e fenn cirrhosis vagy sem, így a krónikus HBV, HCV hepatitis diagnózisának és kezelésének eldöntésében a májbiopsziának jelenleg nincs alternatívája. A szövettani vizsgálat során egyértelmû vá laszt kapunk a hisztológiai aktivitás ( grade ), valamint a fibrosis mértékére ( stage ). A szá mos pontrendszer közül a numerikus hisztoló giai aktivitási index (HAI) használatos a leg szélesebb körben, mely Knodell és Ishak mun káján alapszik. A hisztológiai aktivitás alapján enyhe, köze pes fokú és súlyos krónikus hepatitist külön böztetünk meg. Nem alkoholos eredetû steatohepatitisben (NASH) a biopszia nem csak diagnosztikus, de egyben prognosztikus értékû is. Kétségtelen, hogy amennyiben metabolikus szindróma okozza a májelválto zást, a prognózist nem a májelváltozás, hanem a kardiovaszkuláris szövõdmények határozzák meg. Az alkoholos hepatitisre az emelkedett GOT és gamma GT érték, a macrocytosis, az emelkedett szérum IgA szint és a jellegzetes szövettani kép akkor is bizonyítékul szolgál, ha a beteg tagadja az alkohol fogyasztását (2. táb lázat). ALKOHOLOS MÁJKÁROSODÁS A nagy mennyiségû és krónikus alkoholfo gyasztás a fejlett országokban a májbetegségek leggyakoribb oka. Ismeretes, hogy a nõk nem teljesen tisztázott metabolikus és hormonális okokból esendõbbek. Alkoholfogyasztás mel lett a krónikus HCV hepatitis is korábbi élet korban jelentkezõ és gyorsan progrediáló irre verzibilis májkárosodáshoz vezet. Genetikai hajlam alatt az alkohol dehidrogenáz és a citokróm P4502E1 csökkent aktivitását értjük. Az alkoholos májbetegség patogenezise máig nem egyértelmû. Amellett, hogy az alkohol di rekt hepatotoxikus hatású, fogyasztása számos metabolikus folyamatot indít el, ami fokozza a májra kifejtett toxikus hatást. Az alkohol máj sejtekben történõ lebomlása során sokféle patogén folyamat indul be. Az acetaldehid fe hérjeképzõdést indukál, károsodik a lipidme tabolizmus, autoantitestek képzõdnek, citokinek szabadulnak fel. Aktiválódnak az úgynevezett stellate sejtek, kollagén jön lét re; a végeredmény a májsejtek fibrosisa, ami átépíti a máj szerkezetét. A kezelés lényeges eleme az alkohol elhagyá sa. Az akut alkoholos hepatitist kor tikoszteroidokkal is célszerû kezelni, mivel az alkoholos májkárosodás patomechaniz musában a citokinek felszabadulása, valamint autoimmun mechanizmusok is részt vesznek. Újabban pentoxifillin alkalmazásával is kedve zõ eredményt tapasztaltak; súlyos alkoholos májgyulladás esetén a tumornekrózis faktor, valamint a citokin kaszkád gátlása révén kor tikoszteroidok helyett alkalmazzák. 26,27 A MÁJELZSÍROSODÁS FORMÁI A májelzsírosodás formájaként ismeretes a nem alkoholos májelzsírosodás (NAFLD, non alkoholic fatty liver disease), a májelzsírosodás (fatty liver), valamint a nem alkoholos steato hepatitis (NASH). A NAFLD betegek száma növekszik, valójában ez a metabolikus szindró ma manifesztációja a májban. A metabolikus szindrómát elhízás, inzulinrezisztencia, 2 es tí pusú diabetes, hypertonia és hyperlipidaemia jellemzi. A májsejtekben a zsír makro és mikrovezikulárisan rakódhat le, a májsejtek zsíros infiltrációja nekroinflammatorikus akti vitással járhat. A NASH a májbetegség prog resszív formája, mely rendszerint fibrosishoz, cirrhosishoz, ennek talaján sokszor hepatocel luláris carcinomához (HCC) vezet. A NASH talaján kialakuló HCC ténye bizonyított, azon ban még nem tudni, hogy az esetek mekkora hányadában fordulhat elõ. A makrovezikuláris májelzsírosodást leggyak rabban alkoholos eredetû májbetegségben, di abetes mellitusban, elhízásban és elhúzódó parenterális táplálás során tapasztaljuk (3. táb lázat). Két típusát szokás megkülönböztetni, az inzulinrezisztenciával jellemzett elsõdleges típust, valamint a gyógyszerek és számos más tényezõ hatására visszavezethetõ másodlagos formát. A gyulladást az oxidatív stressz, a kö vetkezményes lipid peroxidáció, a citokin fel szabadulás és a felszaporodott tumornekrózis faktor idézi elõ. Akut májelzsírosodást számos hepatotoxikus anyag (gomba, szén tetraklorid) is okoz, és elõfordulnak ismeretlen etiológiájú esetek is. 11 Világszerte egyre nagyobb probléma a NAFLD és a NASH. A máj szövettani vizsgá lata alapján a NAFLD elõfordulása 15 39% is lehet, más becslések az átlagpopulációban 20% körüli (NAFLD), illetve 2 3% os arányt (NASH) adnak meg (4. táblázat). Elhízott gyermekekben is egyre gyakoribb a NAFLD, de fõként az 50 60 éves korosztályban halmo zódnak az esetek. A legtöbb beteg tünetmen tes, de jobb bordaív alatti fájdalom, hasi dis zkomfortérzés, fáradékonyság, gyengeség is elõfordulhat. A betegek döntõ többségét rend szerint más panaszok kapcsán vizsgálják, és szinte mindig fény derül májnagyobbodásra. Elõrehaladott NAFLD esetén a GOT/GPT hányados 1 fölé emelkedik. Az alkalikus fosz fatáz és a gamma GT értéke is emelkedett le het. A szérum bilirubin és albuminszintje rit kán tér el a normálistól. Az elsõdleges NAFLD kórismézése elõtt ki kell zárni minden olyan betegséget, ami másodlagosan májelzsíroso dáshoz vezethet (pl. Wilson kór, autoimmun betegség, galactosaemia, hepatitis C vírusfer tõzés, alkoholos eredetû májbetegség). A HCV a core fehérjén keresztül májelzsírosodást okoz, és maga is képes olyan szövettani elvál tozásokat elõidézni, mint a NAFLD. A HCV gyakrabban vezet a májsejtek apoptózisához, portális lymphoid folliculusok, periportális fi brosis és gyulladás megjelenéséhez. NASH esetén gyakrabban találnak Mallory testeket, periszinuszoidális fibrosist, ballonsejtes dege nerációt, májsejt vakuolizációt. Primer NAFLD diagnosztizálásakor fontos a HCV PCR reakció elvégzése. 28 34 Mikrovezikuláris májelzsírosodás A makrovezikuláris típusnál ritkább mikrovezikuláris forma esetén a mikroszkó pos vizsgálat zsírt mutat a vakuolákban. A ter hességi akut májelzsírosodás gyakoribb a fiú magzatot hordozó anyáknál, akik egyúttal hosszú láncú 3 hidroxi acetil koenzim de hidrogenáz hiányban szenvednek. Ilyen ese tekben rendszerint terhességmegszakítás ja vallt. Amenynyiben praeeclampsia, hemolízis, májfunkció eltérés és thrombocytopenia for dul elõ, HELLP szindrómáról beszélünk, itt is a terhesség megszakítása indokolt. Jellem zõ, hogy a transzaminázértékek (GOT, GPT) nem térnek el jelentõs mértékben a normális tól (500 NE). A gyógyszerek közül leggyakrabban a tetra cyclin okoz mikrovezikuláris májelzsírosodást. A kisgyermekekben elõforduló Reye szin dróma (encephalopathiával kísért májelzsíro sodás) többek között a máj és a vesetubulusok mikrovezikuláris zsíros infiltrációjával jár. Ti zennyolc évesnél fiatalabb korban igen nagy 24 I MAGYAR ORVOS
halálozási aránnyal járó betegség. Bizonyos ví rusfertõzésekben (influenza, varicella) gyako ribb, ha a beteg panaszaira szaliciltartalmú sz ert szed, de ilyen jellegû expozíció nélkül is elõfordulhat (5. táblázat). 11 GYÓGYSZERES ÉS TOXIKUS EREDETÛ MÁJKÁROSODÁSOK Az igen gyakori gyógyszeres eredetû májkáro sodások irányában az anamnézis nyújt támpon tot, de rendszerint szövettani vizsgálatra is sor kerül. A leggyakoribb potenciális hepato toxikus ágensek a fájdalomcsillapítók, a vér nyomáscsökkentõk, az antiarrhythmiás szerek, az immunszuppresszív gyógyszerek, az antide presszívumok és az antimikrobás szerek, me lyek cholestasist, májelzsírosodást, akut vagy krónikus hepatitisre emlékeztetõ képet, akut májsejtnekrózist, granulómás májgyulladást, cirrhosist egyaránt okozhatnak. Primer biliaris cirrhosishoz hasonló megjelenést eredményez het a chlorpromazin, a metil tesztoszteron és más szerek alkalmazása. Az acetaminophen sú lyos centrolobuláris májsejt necrosist idézhet elõ. Nagy dózisok (10 15 g) alkalmazása után fordul elõ, de krónikus alkoholisták számára ki sebb adag (2 g) is elegendõ a májkárosodáshoz. Fulmináns lefolyású akut májelégtelenség ese tén májtranszplantáció jön szóba. A gyógyszer elhagyása és hepatoprotektív szerek alkalma zása mellett szteroidterápiára is szükség lehet. 11,35,36 Toxikus májártalmat az iparban, a mezõgaz daságban és a háztartásban használatos kémiai anyagok, gyomirtók, vegyszerek is kiválthatnak (szén tetraklorid, szerves foszforsav észterek, nehézfémek, triklóretilén) de a gombamérgek, valamint a kígyóméreg is akut májelhalást idézhet elõ. Az aflatoxin B1 Afrikában és Dél Kínában található gombaméreg, ami a p53 gén mutációjának elõidézésével a tumorgenezis ben játszik fontos szerepet. A felsorolt orszá gokban a HBV, valamint a krónikus aflatox inártalom a primer hepatocelluláris carcinoma fontos oka. AUTOIMMUN HEPATITIS Rendszerint nõknél fordul elõ, relapszusokkal és spontán remissziókkal zajlik, autoantitestek képzésével és hyperglobulinaemiával jár, eti ológiája ismeretlen. Gyakran HLA DR3 vagy DR4 társulását tapasztaljuk. A májállomány destrukciója idõvel cirrhosishoz vezet. Geneti kai hajlamra utal a HLA DR3 (fiatalabb bete gek) és a DR4 (idõsebb betegek, jobb indula tú kórfolyamat) gyakoribb elõfordulása. Im munmechanizmusoknak feltétlenül szerepük van a májkárosodás elõidézésében. A májsejtek károsodásában egyrészt antitestfüggõ citotoxi citás, másrészt közvetlen T sejt mediált citolízis játszhat szerepet. Provokáló tényezõ lehet bizonyos gyógyszerek szedése (pl. alfa metildopa, carbamazepin, interferonok) és bi zonyos vírusinfekciók (HAV, EBV, HCV, ka nyaróvírus) Többnyire magas titerben kimu tatható valamilyen autoantitest. 1 es típus: elsõsorban ANA pozitivitás jellem zi, a simaizom ellenes AT vagy az aszialogliko protein receptor ellenes AT is pozitív lehet. 2 es típus: máj vese mikroszóma ellenes AT pozitivitás, HCV 2b pozitivitás jellemzi. 3 as típus: szolubilis májantigén elleni anti testek pozitivitása jellemzi. A szövettan alátámaszthatja a diagnózist, de önmagában nem diagnosztikus, mivel egyéb eredetû gyulladásos májbetegségekben is ha sonló elváltozások tapasztalhatók. Immun szuppresszív terápiával lassítható a cirrhosisba való progresszió. Ha autoimmun hepatitis tala ján cirrhosis alakul ki, májátültetés jön szóba. A krónikus hepatitis és az autoimmun hepa titis elkülönítése nem mindig egyszerû, külö nösen akkor nem, ha vírusos eredetû májgyul ladásban autoantitesteket találunk, vagy for dítva, ha autoimmun hepatitisben vírusanti testek detektálhatók. Elõfordul az is, hogy au toimmun hepatitisben HCV fertõzés, azaz HCV RNS pozitivitás is bizonyítható. Ha ma gas titerû az autoantitestek jelenléte, kor tikoszteroidokkal szokás kezdeni a kezelést.
GYÓGYÍTÁS Ha a HCV infekció egyértelmû, interferonnal célszerû kezdeni a terápiát, ha azonban a GOT jelentõs fokban megemelkedik a kezelés hatá sára, kortikoszteroidra kell áttérni. 2,37 39 OVERLAP SZINDRÓMA Az autoimmun hepatitis és más autoimmun májbetegségek közötti különbség néha nem egyértelmû. A primer biliaris cirrhosis, a pri mer cholangitis sclerotisans vagy ritkábban az antimitokondriális antitest negatív autoim mun cholangitis között nagy lehet az átfe dés. Ezeket az overlap szindrómához tarto zó kórképeket gyakran nehéz elkülöníteni, és nemritkán csak a terápiára adott válasz dönti el, milyen betegségrõl is lehet szó. Mindegyik formában a cholestasis dominál. Primer biliáris cirrhosisban az IgM típusú immunglobulin szintje emelkedett, valamint antimitokon driális AT pozitivitást találunk. Primer szk lerotizáló cholangitisben az ERC megjelenés jellegzetes, gyakori az antineutrofil citoplaz ma antitest (ANCA) pozitivitás, valamint a colitis ulcerosával való társulás. 2,11,37 METABOLIKUS ZAVAROK KÖVETKEZTÉBEN KIALAKULÓ MÁJBETEGSÉGEK Wilson kór A rézanyagcsere zavara, mely többnyire gyer mek vagy fiatal felnõttkorban fordul elõ. Réz szaporodik fel a májban és egyéb szövetekben. A tünetek hátterében coeruloplasmin hiány van, a P típusú ATP áz réztranszportot irányító gén mutációja miatt károsodik a réz kiválasztá sa. Újabb vizsgálatok egy fehérje, az ATP7B mutációjának jelentõségét vetik fel, mely a réz hepatocytákban történõ transzportjáért felelõs. Akut és krónikus hepatitis esetén egyaránt gondolni kell a Wilson kór lehetõségére. A sza ruhártyán megjelenõ Kaiser Fleischer gyûrû, a szérum alacsony coeruloplasmin szintje, a máj szövet emelkedett réztartalma és a vizelettel ürülõ réz mennyiségének csökkenése jellemzi. A génmutáció kimutatása teszi egyértelmûvé a betegséget. Minden 40 éves kor alatti beteg esetében gondolni kell rá, ha a krónikus máj betegség egyéb okkal nem magyarázható, vagy cirrhosis zajlik. Az egész élet során fenntartott kezelés megakadályozhatja az irreverzibilis szervkárosodást; újabban tünetmentes bete geknek adagolt cinkkel érnek el jó eredménye ket. Az idegrendszer részérõl leggyakrabban extrapiramidális tüneteket tapasztalunk. Ideg rendszeri tünetek esetén ammonium tetra tiomolibdát alkalmazásától várnak eredménye ket, ami az angiogenezis, a gyulladás és a fibro sis gátlásával fejti ki hatását. A d penicillamin a betegek jelentõs részében (10 50%) súlyos bítja a neurológiai tüneteket. A cink bázisterá pia marad a Wilson kór minden formájában, csökkenti a lipidperoxidációt, gátolja a réz gasztrointesztinális felszívódását azáltal, hogy a bélben metallotionein képzését indukálja. Cinkkezelés hatására a máj és a vese réztartal ma csökken, növekszik a glutation aktivitása, így a májban a glutation peroxidáz antioxidáns hatása is erõsödik. A cink gátolja továbbá a tu morszuppresszor protein p53 nukleáris transz lokációját, így megvédi az emberi neuronse jteket a réz neurotoxikus hatásától. Coombs negatív hemolitikus anaemia (+ emelkedett szérumrézszint) is gyakori, különösen fulmi náns lefolyású esetekben. Fulmináns akut he patitist különösen gyakran látunk gyermekek körében; egyes vizsgálatok szerint gyermek korban a fulmináns lefolyású hepatitisek 5% áért a Wilson kór tehetõ felelõssé. 40,41 Újabban jó eredményeket érnek el májtran szplantációval, mely javítja a betegek életmi nõségét. A betegség elõfordulását valószínûsítõ Kayser Fleisher gyûrû Jelen van 2 Hiányzik 0 Wilson kórra jellemzõ neuropszichiátriai tünetek Jelen van 2 Hiányzik 0 Coombs negatív hemolitikus anaemia + emelkedett szérumrézszint Jelen van 1 Hiányzik 0 Laboratóriumi eltérések Vizelet réztartalma Normális 0 1 2 ULN* 1 > 2 ULN* 2 Normális 2 > 5 ULN* 2 0,5 g D penicillinamin alkalmazása után Máj réztartalma Normális 1 5 magasabb ULN* 1 > 5 ULN* 2 Rodamin pozitív hepatocyták jelenléte (csak kvanti tatív mérési lehetõség hiányában) Hiányzik 0 Jelen van 1 Szérum coeruloplasmin Normális 0 10 20 1 < 10 2 Mutációs analízis Mindkét kromoszómán mutáció 4 Egyik kromoszómán mutáció 1 Nincs kimutatható mutáció 0 Ha a pontok száma 4 vagy több, a Wilson kór diagnózisa igen valószínû, 2 3 pont esetén to vábbi vizsgálatok szükségesek, 0 1 pont ese tén a Wilson kór diagnózisa nem valószínû. *UNL (upper limit of normal): a normáltarto mány felsõ határa HAEMOCHROMATOSIS Talán a leggyakoribb genetikai betegség em berekben, melynek hatására vas halmozódik fel a szervekben. 2004 ben új gén, a hemoju velin szerepét tárták fel a juvenilis haemochro matosisban szenvedõk családjában, ahol súlyos vasfelhalmozódás fordul elõ már fiatal korban. Papanicolaou és társai pozicionális klónozó technikával az 1q kromoszómán egy új gént határoztak meg, mely döntõ szerepet kap a vas metabolizmusában. A kromoszóma 1 régióban meghatározott új gén kódolja a hemojuvelin nek vagy HFE2 nek nevezett proteint. A HFE2 proteinben bekövetkezõ egyetlen ami nosav változás (G+ V) felelõs a génmutációk kétharmadáért. Egy másik fehérjének, a hepcidinnek (más ként HAMP) szintén szerepet tulajdonítanak a vas metabolizmusában. E peptid fõként a májban képzõdik, és a bél máj közötti retiku loendoteliális kapcsolatokban a vasfelszívódás egyensúlyát biztosítja. A hepcidin egy al léljének mutációja más génekkel kombinálód va a vas túlzott felszívódásához vezet. A hep cidin fontos szerepet játszik a haemochro matosisban szenvedõ betegek fenotípusának meghatározásában. Ha haemochromatosis mi att májtranszplantáció történik, a hepcidin vizsgálatával megállapítható, hogy a vas felsza porodása várhatóan ismétlõdik e, és a duo denális vasfelszívódást befolyásolja e a donor genotípusa. Az iron regulated trasporter prote innek (IREG1) is nevezett ferroportin távolít ja el a vasat sejtekbõl. Haemochromatosisban a ferroportin szintje emelkedett. Valószínû, hogy a ferroportinnak önmagában nincs pato genetikai szerepe. A betegek 85 95% a homozigóta, a vas fel szívódását pontmutáció változtatja meg (a cisztint tirozin váltja fel a C282 kodonban). A vas a májban halmozódik fel legnagyobb mér tékben. Egész életre szólóan kezelni kell: az ioncserélõ gyanta dezferrioxamin alkalmazása csökkenti a vas felhalmozódását, és hatásosak a vénaszekciók is. A májrák elõfordulásának koc kázata ebben a betegségben is nagyobb, egyes vizsgálatok szerint 20 szorosával haladja meg az átlagpopulációban tapasztalható szintet. 40,42 ALFA 1 ANTITRIPSZIN HIÁNY Az alfa 1 antitripszin hiány egyike a leg gyakoribb súlyos metabolikus rendellenes ségeknek a világon. Súlyos máj és tüdõbe tegséget okozhat. Az A1AT betegség 75 genetikai variánsa fehérje elektroforézis sel kórismézhetõ, és a pontmutációk alap ján különíthetõ el egymástól. A leggyako ribb fajtának számító PiZ (proteinase inhi bitor Z) csökkenti az A1AT koncentrációt a májban, egyben a leggyakrabban okoz emphysemát. A PiZ heterozigoták késõ gyermekkorban krónikus májbetegségben 30 I MAGYAR ORVOS
szenvednek (pl. cryptogen cirrhosis, króni kus hepatitis), és gyakran alakul ki primer hepatocelluláris carcinoma. Serre és munka társai szerint 120 millió hordozó és 3,4 mil lió deficiens él világszerte, a betegség tehát sokkal gyakoribb, mint azt valaha gondolták. A polimorf emberi A1AT gén nemrégiben a SERPINA 1 elnevezést kapta. A1AT hi ányban a felszaporodó A1ATZ mitokon driális károsodást okoz a májban. Állatkísér letekben a cyclosporin A szignifikánsan csökkentette a máj mitokondriális károsodá sát, és fokozta a kaszpáz 3 aktivitását. Talán a cyclosporin A hatékony lehet e betegek ke zelésében a jövõben. Az alfa 1 antitripszin hi ányban szenvedõ homozigotáknál felnõttkorra emphysema alakul ki. A betegségre utal, ha a szérum elektroforézisben az 1 globulin szintje alacsony. A diagnózis az A1AT direkt vizsgála tával erõsíthetõ meg. A homozigóta gyermekek 10% ánál májbetegség alakul ki, akár neonatális hepatitis formájában is, ami gyorsan progrediál cirrhosisba. Felnõttkorban a beteg ség leggyakoribb megjelenési formája a tünet mentes cirrhosis, melynek talaján hepatocel luláris carcinoma is kialakulhat. 40,43 KÖVETKEZTETÉS A fentiekbõl nyilvánvaló, hogy a máj akut vagy krónikus betegségének sokféle oka lehet, ezért a differenciáldiagnosztika valamennyi lehetõségére gondolni kell. Terápiás lehetõsé geink korrekt diagnózis birtokában is sokszor korlátozottak. A cél az irreverzibilis májkáro sodás, a májzsugor kialakulásának elkerülése vagy késleltetése, ha azonban ilyen irányú tö rekvéseink kudarcot vallanak, a májtransz plantáció javíthat a beteg életminõségén. HIVATKOZÁSOK 1. Blumberg D.A., Clarinda Mac Low.: Prevention of hepatitis A in a global community. http://www.medscape.com/viewprogram/2994pnt. 2. Robertson D.A.F., Zhang S.L., Guy E.C.: Persistent measles virus genome in autoimmun chronic hepatitis. Lancet. 1987;2:9 11. 3. Vento S., Guella L., Mirandola F.: Epstein Barr vírus as a trigger for autoimmun hepatitis in susceptible individuals. Lancet. 1995;346:608 609. 4. Chen W., Chen P.J.: SEN vírus infection in patients with chronic hepatitis C. J Infect Dis. 2003. 5. Lavanchy D.: Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. Viral Hepat. 2004;11:97 107. 6. Dienstag J.L.: Histologic outcome during long term lamivudine therapy. Gastroenterology. 2003;124:105. 7. Castillo I., Pardo M. et al.: Occult hepatitis C virus infection in patients with persistently abnormal liver function tests of unknown etiology. Hepatology. 2003;38:187A. 8. David A., Geller M.D.: Epidemiology of hepatitis C virus (HCV) infection and disease in the United States http://www.medscape.com/viewarticle/433625. 9. Bernstein D.: Hepatitis C: Advances in treatment. http://www.medscape.com/viewarticle/464166. 10. Jaekel E., Comberg M. et al.: Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa 2b. N Eng J Med. 2001;345:1452 1457. 11. Kasper D.L., Fauci A.S., Lomgo D.L., Braunwald E., Hauser S.L., Jameson J.L.: Harrison s Principles of Internal Medicine 16th Edition. 12. Menon K.V., Zein N.N.: What do we need to know about non A to E viral hepatitis? Curr Gastroenterol Rep. 2000;2:33 39. 13. Clemente Casares P., Pina S., Buti M. et al.: Hepatitis E virus epidemiology in industrialized countries. Emerg Infect Dis. 2003;9(4). 14. Dejean C., Berthoux P., Cecillon S.: Update on hepatitis G virus. Presse Med. 1999;28:1483 1487. 15. Di S.R., Ferraro D., Bonura C.: Are hepatitis G virus and TT virus involved in cryptogenic chronic liver disease? Dig Liver Dis. 2002. 16. Pawlotsky J.M., Dhumeaux D.: The G virus: the orphan virus. Presse Med. 1999;28:1882 1883. 17. Akahane Y., Sakamoto M.: Effect of interferon on a nonenveloped DNA virus (TT virus) associated with acute and chronic hepatitis of unknown etiology. J Med Virol. 1999;58:196 200. 18. Dai C.Y., Yu M.L.: Clinical characteristics and distribution of genotypes of TT virus infection in a hepatitis C virus hyperendemic township of hepatitis B virus endemic country. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17:1192 1197. 19. Sakamoto M., Akahane Y.: TTV superinfection on acute hepatitis B. Nippon Rinsho. 1999;57:1326 1329. 20. Takata Y., Kurokawa H., Fukuda J.: Transfusion transmitted virus (TTV) in dental patients. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003;32:184 187. 21. Zein N.N., Arsian M., Li H.: Clinical significance of TT virus infection in patients with chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol. 1999;94:3020 3027. 22. Chemin I., Parana R., Trepo C.: A new viral agent, SEN virus (SENV), has been detected in patients from several countries: the patogenic role of SENV in coinfections with hepatitis B virus or hepatitis C virus should be investigated. J Infect Dis. 2002;185:710. 23. Kao J.H., Chen W., Chen P.J.: SEN virus infection in patients with chronic hepatitis C: preferential coin fection with hepatitis C genotype 2a. J Infect Dis. 2003;187:307 310. 24. Naoumov N.V.: SEN viruses and treatment response in chronic hepatitis C virus. Lan cet. 002;359:1779 1780. 25. Campbell M.S., Reddy K.R.: The evolving role of liver biopsy. http://www.medscape. com/viewarticle/484753. 26. Rosman A.S., Lieber C.S.: Diagnostic utility of laboratory tests in alcoholic liver disease. Clin Chem. 1994;40:1641 1651. 27. Teli M.R.: Determi nants of progression to cirrhosis or fibrosis in pure alcoholic fatty liver. Lancet. 1995;346:987. 28. Adrian M., Di Bisceglie M.: Non alcoholic liver disease: an emerging view of its significance and management. http://www.medscape. com/viewarticle/434535. 29. Angulo P., Keach J.C., Batts K.P. et al.: Inde pendent predictors of liver fibrosis in patients with non alcoholic steatohepatitis. Hepatol ogy. 1999;30:1356 1362. 30. Elizabeth M., Brunt M.D.: Non alcoholic steatohepatitis. Semin Liver Dis. 2004;24:3 20. 31. Kochar N., Lowes J., Teague R.H. et al.: Non alcoholic fatty liver disease is South West England. Gastroenterology. 2002;122:A 669. 32. Ludwig J., Viggiano T.R. et al.: Non alcoholic steatohepatitis. Mayo Clinic experiences with a hither to unnamed disease. Mayo Clin Proc. 1980;55:434 438. 33. Patt C.H., Yoo H.Y. et al.: The prevalence of liver function test abnormalities in asymptomatic, healthy subjects participating in an executive health screening program. Gastroenterology. 2002;122:A 621. 34. Falck Ytter Y., McCullough A.J.: Clinical features and natural history of non alcoholic steatosis syndromes. Semin Liver Dis. 2001;21:17 26. 35. Bissell D.M.: Drug induced liver injury:mechanisms and test systems. Hepatology. 2001;33:1009. 36. Zhang J.: Modulation of acetaminophen induced hepatotoxicity by the xenobiotic receptor CAR. Science. 2002;298:422. 37. Czaja A.J., Freese DK.: Diagnosis and treatment of autoimmun hepatitis. Hepatology. 2002;36:479. 38. Obermayer Straub P., Strassburg C.P., Manns P.: Autoimmun hepatitis. J Hepatol. 2000;32(Suppl l):181 197. 39. Pár A.: Autoimmun hepatitis. Orv. Hetil. 2004;145:1595 1599. 40. Ala A., Schilsky M.L.: Inherited metabolic liver disease. http://www.medscape.com/viewarticle/473361. 41. Huster D., Hoppert M., Lutsenko: Defective cellular localization of mutant ATP7B in Wilson s disease patients and hepatoma cell lines. Gastroenterology. 2003;124:335 345. 42. Pietrangelo A.: Hemochromatosis gene modifies course of hepatitis C viral infection. Gastroenterology. 2003;124:1509 1523. 43. de Serres F.J.: Worldwide racial and ethnic distribu tion of alpha 1 antitrypsin deficiency: summary of an analysis of published genetic epidemiologic surveys. Chest. 2002;122:1818 1829. MAGYAR ORVOS I 31