Antithrombotikum Pl. ASA Egyebek Pl. revaszkularizáció Kardio-vaszkuláris prevenció Pl. statin Metabolikus szerek Kardio-vazoaktív szerek Pl. RAS blokád
A VI. MKKK ATEROGÉN LIPID CÉLÉRTÉKEI Igen nagy kockázat*: Nagy kockázat: LDL-C <1,8 mmol/l **Non-HDL-C <2,6 mmol/l LDL-C <2,5 mmol/l **Non-HDL-C <3,3 mmol/l *Akut koronária szindróma, iszkémiás stroke és kritikus végtag iszkémia esetén a C értéktől függetlenül maximálisan tolerált adagú rosuvastatin vagy atorvastatin kezelés javasolt. **Non-HDL-C másodlagos cél lehet, célértékei 0,8 mmol/l-rel nagyobbak, mint az adott kategóriára előirányzott LDL-C célérték. A cél az LDL-C csökkentése, melyben a statinok preferálandók. Ha az LDL-C célérték statin monoterápiával nem érhető el, kombinációs antikoleszterinémiás kezelés javasolt ezetimib hozzáadásával. Hypertriglyceridaemia vagy atherogén dyslipidaemia társulása esetén a statinok kombinációja fibrát, esetleg omega-3 zsírsav alkalmazásával megfontolható.
mmol/l 5.0 4.3 3.5 Koleszterin Non-HDL-C LDL-C - HDLC Non-HDL-C cél (ha Tg >2,3 mmol/l) - 0,45Tg (ha Tg 2,3 mmol/l)
Körülmény Ateroszklerótikus kardiovaszkuláris betegség Diabétesz +/ : 1 kockázati tényező (életkor, dohányzás, hypertonia, magas koleszterin) vagy célszerv károsodás Krónikus vesebetegség, egfr (ml/min/1.73 m 2 ) Igen magas kockázat Igazolt, manifeszt Magas kockázat Szubklinikus + <30 + proteinuria 30-60 vagy proteinuria SCORE 10%/10 év 5-9%/10 év Egyebek (lipid, vérnyomás, súly, vércukor értékek, családi előzmény) +
Egyéb major KV kockázati tényezők 1. Kezelt magas vérnyomás 2. Alacsony HDL-C Férfi <1,0 mmol/l Nő <1,3 mmol/l 3. Elhízás haskörfogat Férfi >102 cm Nő >88 cm 4. Metabolikus szindróma 5. Családi korai koronária előzmény Férfi <55 év (érintett elsőfokú rokon kora) Nő <65 év
KV kockázat és lipid célértékek 1. Igazolt ateroszklerózis? N 2. Diabétesz? I N 3. egfr <60 / proteinuria? N 4. SCORE További kockázat-becslés További kockázatbecslés I I Közepes kockázat Igen nagy vagy nagy kockázat Lipid célértéken? N Statin Kis kockázat
Statin indokolt Igen nagy kockázat Heveny iszkémiás esemény: intenzív kezelés, lipidektől függetlenül Krónikus állapot*: LDL-C / non-hdl-c célérték felett Nagy kockázat* LDL-C / non-hdl-c célérték felett Közepes kockázat* megfontolandó: LDL-C 3,4 mmol/l / non-hdl-c 4,2 mmol/l (SCORE: 2-4%) feltétlenül: LDL-C 4,2 mmol/l / non-hdl-c 5,0 mmol/l Kis kockázat* megfontolandó: LDL-C 4,2 mmol/l / non-hdl-c 5,0 mmol/l (SCORE: 0-1%) feltétlenül: LDL-C 5,0 mmol/l / non-hdl-c 5,8 mmol/l *Már a kezdő adag is legalább 30%-t csökkentsen az LDL-C / non-hdl-c szinten!
atorvastatin rosuvastatin Konvencionális adag 10-20 mg 10 mg Intenzív adag 40-80 mg 20-40 mg Interakciók ++ ++ - +++ Myopathia ++ - +++ +++ Hepatopathia ++ - +++ +++ Idült veseelégtelenség +++ ++* *egfr 30-60: feles dózis, <30: ellenjavalt!
Fontosabb gyógyszer-interakciók atorvastatin rosuvastatin verapamil, diltiazem + - flukonazol + - itrakonazol ++ ± clarithromycin ++ ± + koncentráció < 100% + + koncentráció > 200% ++
Rhabdomyolysis kockázatát fokozzák 70 év feletti kor női nem alacsony testsúly diabetes mellitus hypertrigliceridaemia hypothyreosis veseelégtelenség gyógyszer interakciók alkoholizmus májbetegség hypalbuminaemia steroid szedés akut interkurrens betegség perioperatív időszak nagy fizikai megterhelés öröklődő izombetegségek (vagy családi előzményben) CK emelkedés az előzményben
Enzimvizsgálat statin kezelés kapcsán Statin előtt: GPT* CK*: feltétlenül máj és/vagy vesebetegség alkoholizmus interakciók 70 éves kor Egyéb (myopathia családi vagy egyéni előzményben, hypothyreosis) Statin után GPT*: 1-3 hónap m., majd időszakosan CK*: izomfájdalom, -gyengeség vagy -görcs esetén *nem kezdhető / csökkentendő / elhagyandó: GPT: >3x; CK: >5x emelkedés
Teendők enyhe myopathia esetén 1. 2-4 hét szünet után ismét ugyanaz 2. Kis dózisú rosuva- vagy atorvastatin 2 / 3 / 7 naponta, majd dózis titrálás 3. Egyebek (2-4 hét szünet után, kisebb adagban fluva-, esetleg pravastatin, D vitamin, Q10, ezetimib monoth., lipidológushoz irányítás)
Egyéb statin mellékhatások - Hasi panaszok: fájdalom, székrekedés, hányinger - Idegrendszeri tünetek: fejfájás, gyengeségérzés, szédülés, szexuális zavarok, depresszió
Statinok diabetogén hatása 1. Kockázat: + 9 26% 2. Inzulin elválasztási zavar +?inzulin rezisztencia 3. Függ: - Egyéb kockázati tényezők: életkor, metabolikus szindróma - Dózis 4. Nem függ: statin fajtája 5. Kardiometabolikus kockázat: nettó többszörös előny (általában 1:9)
Kezelés előtt 2,5 3,5 LDL-koleszterin mm
Konvencionális statin mellett Kezelés előtt -35% 2,3 3,5 LDL-koleszterin mm
Konvencionális statin mellett Kezelés előtt -35% 2,3 2,5 3,5 LDL-koleszterin mm
intenzív statin mellett Kezelés előtt -50% 1,8 3,5 LDL-koleszterin mm
fibrát
statin fibrát LDL-C (non-hdl-c) +++ + Tg ++ +++ HDL-C + ++
Ha a koleszterin >7,5 mmol/l és / vagy triglicerid (Tg) >4,5 mmol/l (pancreatitis!): Családszűrés az elsőfokú rokonok között Szekunder okok kizárása és/vagy súlyosbító gyógyszerek leváltása Telített zsírokban szegény étrend és súlykontroll! Jelentős Tg emelkedés esetén alkoholizálás kerülése és a gyorsan felszívódó szénhidrátok lassúakkal helyettesítése! Gyógyszer: - statin már fiatal kortól kezdve feltétlenül, egyéb kockázattól függetlenül is, ha: koleszterin >7,5 mmol/l - fibrát: ha Tg >4,5 mmol/l megfontolható; ha Tg >10 mmol/l - megfontolandó Ha gyógyszeres kezelés ellenére Tg >10 mmol/l (pancreatitises előzmény esetén 4,5 mmol/l-től): - alkoholfogyasztás teljes kerülése - erősen zsírszegény étrend (kalória <20%-a zsír) - fibrát és statin és/vagy acipimox és/vagy 2-4 g halolaj kettős / hármas komb. - ösztrogén készítmény feltétlenül kerülendő
Zsírszegény étrend: Kerülje a zsíros húsokat, húskészítményeket, zsíros tejet és tejtermékeket (margarint használjon vaj helyett és csak kevés sajtot, tejszínt, tejfölt fogyasszon). Baromfit (bőr nélkül), szóját, halat ajánlunk (hetente többször fogyasszon tengeri halat!). Csak kevés tojást, tojásos terméket fogyasszon. Használja gyakorta a zsiradékcsökkentő konyhatechnikákat (főzés, párolás, teflon, stb.), az étolajat csak egyszer használja! Kerülje a chips-eket, kekszeket, helyette olajos magvakat (dió, mandula, mogyoró, tökmag, stb.) fogyaszthat, napi egy marék erejéig (sózott mogyoró nem jó!). Koleszterin és triglicerid csökkentő étrend: fentiek +: Minél kevesebbet fogyasszon a fehér lisztből készült pékárúkból, kelt tésztákból, krumpliból, rizsből, illetve cukros élelmiszerekből, édesipari termékekből Helyette fekete kenyeret, egyéb teljes kiőrlésű gabonaipari terméket, barna rizst, zöldséget (nyersen, párolva, főzelékként, levesként), gyümölcsöt, müzlit egyen. A zöldség és gyümölcs elfogyasztott mennyisége legalább napi fél kg legyen! A spagetti, makaróni, rizs sem rossz, de ebből se egyen túl sokat. Az alkohol kerülése indokolt.
Gyógyszerek hatása a lipidszintekre Gyógyszer Koleszterin Tg LDL HDL Antikoncipiens Androgén, gesztagen / Kortikosteroid / / Nagy adagú régi béta blokkoló (pl. metoprolol, atenolol) Thiazid diuretikum (HCT 12,5 mg felett; chlortalidon kevéssé, indapamid nem) / /
Szekunder hiperlipoproteinaemiák Betegség Koleszterin Tg HDL Metabolikus szindróma / Alkoholizmus Hypothyreosis / Nephrosis sy. Idült veseelégtelenség / Cholestasis (primer biliaris cirrhosis)
A hiperlipoproteinaemiák felosztása Fredrickson/WHO szerint Fenotípus Kol Tg Chyl VLDL IDL LDL I + +++ ++ alacsony IIa ++ normál normál ++ IIb ++ ++ ++ normál/ + III ++ ++ + + ++ alacsony ++ IV + ++ ++ normál/ alacsony V + ++ ++ ++ alacsony
A primer dyslipidaemiák Betegség WHO fenotípus Diagnózis Prevalencia Döntően hypercholesterinaemia (C > 7,8) Kombinált emelkedés IIa (LDL ) Monogénes Poligénes hypercholest. 0,2% 7-8% Triglicerid: 2-10 mm IIb (LDL, VLDL ) Kombinált hyperlipoprot. 10%+ Triglicerid: 5-20 mm III (IDL ) Dysbetalipoprot. <0,02% Triglicerid: >10 mm I, V (chylom.) Kevert hypertrigl. Izolált triglicerid emelkedés IV (VLDL ) Primer hypertrigl. 10-3 -10-6 Alacsony HDL - Hypoalphalipop. 10-25% 1%