JELENTÉS az egyes onkológiai szűrési programokra fordított pénzeszközök hasznosulásának ellenőrzéséről 0805 2008. május
2. Államháztartás Központi Szintjét Ellenőrző Igazgatóság 2. 1. Teljesítményellenőrzési Főcsoport Iktatószám: V-12-81/2007-2008. Témaszám: 874 Vizsgálat-azonosító szám: V0367 Az ellenőrzést felügyelte: Bihary Zsigmond főigazgató Az ellenőrzés végrehajtásáért felelős: Kemény Emil főigazgató-helyettes Az ellenőrzést vezette: Winter Zsuzsa mb. osztályvezető főtanácsos Az ellenőrzést végezték: Bravics Barbara számvevő gyakornok Kriston-Vizi János számvevő tanácsos Zachár Péterné számvevő tanácsos Federics Adrienn számvevő Dr. Székely Edit számvevő Ganter Ildikó számvevő Tóth Árpád számvevő tanácsos, tanácsadó A témához kapcsolódó eddig készített számvevőszéki jelentések: címe sorszáma Jelentéseink az Országgyűlés számítógépes hálózatán és az Interneten a www.asz.hu címen is olvashatóak.
TARTALOMJEGYZÉK BEVEZETÉS 9 I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK 14 II. RÉSZLETES MEGÁLLAPÍTÁSOK 23 1. Az onkológiai szűrések irányítása és szervezése 23 1.1. A szűrések szabályozottsága 23 1.2. Az ágazatirányító szerepe a programok irányításában és szervezésében 24 1.3. Az ÁNTSZ szerepe a szűrések szervezésében és összehangolásában 26 1.4. A szűrések információs rendszere, informatikai támogatottsága 28 1.5. Az adatkezelés ellentmondásainak hatása a szűrővizsgálatok eredményességének mérésére 29 1.6. A szűrőprogramok eredményessége az országos adatgyűjtések tükrében 30 2. A szervezett emlőszűrés hatékonysága 34 2.1. Az emlőszűrő centrumok kapacitása és kiválasztása 35 2.2. Az emlőszűrések ellenőrzése 36 2.3. A szervezett emlőszűrés részvételi mutatói 37 2.4. A szűrés és a diagnosztika aránya 39 3. A szervezett méhnyak szűrés hatékonysága 42 3.1. Elérhetőség, területi eloszlás, egyenlő hozzáférés 44 3.2. Citopatológiai laboratóriumok kiválasztása 45 3.3. A méhnyakszűrés részvételi, megbetegedési mutatói 46 3.4. A kenetvétel gyakorisága 49 4. A vastagbélszűrés hatékonysága 50 5. A szűrésekre rendelkezésre álló források 52 5.1. A szűrővizsgálatok szervezésének és kommunikációjának forrásai 53 5.2. A népegészségügyi célú szervezett onkológiai szűrések OEP forrásai 55 5.2.1. A szűrések költséghatékonysága 59 5.3. A szűrésekre fordított EU források 60 1
MELLÉKLETEK 1. sz. melléklet Észrevétel 2. sz. melléklet Kérdések, kritériumok és adatforrások 3. sz. melléklet Program célkitűzései 4. sz. melléklet Méhnyak, emlő és kolorektalis szűrés besorolásának változása 1998-2008 között 5. sz. melléklet Emlőszűrő munkahelyek elhelyezkedése 6. sz. melléklet Méhnyakszűrést végző szakrendelések Budapesten 7. sz. melléklet Szűrő- és diagnosztikai vizsgálatok finanszírozása 8. sz. melléklet Tanúsítványok jegyzéke 9. sz. melléklet Táblázatok jegyzéke FÜGGELÉKEK 1. sz. függelék A szűrések infrastruktúrájára fordított EU források 2
RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE ÁNTSZ Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat ÁSZ Állami Számvevőszék BNO Betegségek Nemzetközi Osztályozása E. Alap Egészségbiztosítási Alap ESzCsM Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium EU Európai Unió EüM Egészségügyi Minisztérium FOBT (Faecal Occult Blood Test) Rejtett székletvér vizsgálat GOP Gazdaságfejlesztési Operatív Program HBCS Homogén Betegség Csoport HEFOP Humán Erőforrás Fejlesztés Operatív Program IARC Nemzetközi Rákkutatási Ügynökség IBR Irányított Betegellátási Rendszer ISH Kft. International System House Kft. IR Ideiglenes Rendszer KMK Komplex Mammográfiás Központ KSH Központi Statisztikai Hivatal MeH Miniszterelnöki Hivatal MOK Magyar Orvosi Kamara MRI Mágneses Rezonancia Vizsgálat MSZÁ Mammográfiás Szűrőállomás MSZSZ Mozgó Szakorvosi Szolgálat NFT I. Nemzeti Fejlesztési Terv (2004-2006) NFT II. Nemzeti Fejlesztési Terv (2007-2013) NM Népjóléti Minisztérium OENO Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása OEP Országos Egészségbiztosítási Pénztár OGY Országgyűlés OOI Országos Onkológiai Intézet OSZR Országos Onkológiai Szűréseket Támogató Informatikai Rendszer OTH Országos Tisztifőorvosi Hivatal PIB Népegészségügyi Programirányító Bizottság ROP Regionális Operatív Program SZÉP Szűréssel az Életért Program TAJ Társadalombiztosítási Azonosító Jel TÁMOP Társadalmi Megújulás Operatív Program TIOP Társadalmi Infrastruktúra Operatív Program TVK Teljesítmény volumen korlát UH Ultrahang UICC Nemzetközi Rákellenes Unió ÚMFT Új Magyarország Fejlesztési Terv (2007-2013) WHO (World Health Organisation) Egészségügyi Világszervezet 3
ÉRTELMEZŐ SZÓTÁR Átszűrtség A céllakosságból szűrési célú vizsgálaton részt vettek aránya. Átvizsgáltság A céllakosságból diagnosztikus célú vizsgálaton részt vettek aránya. C53 Méhnyak igazolt rosszindulatú daganata. Carcinoma Rák, rákos daganat. Céllakosság A szervezett területi szűrőprogram által kiszolgált, meghatározott közigazgatási egységben (megye, város, kerület stb.) lakó, az életkor alapján veszélyezettnek minősülő, ezért a szűrési programba bevonandó személyek összessége. (Népegészségügyi onkológiai szűrések, Minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató, ÁNTSZ 2005) Cervix szűrés Méhnyakrák, méhnyakrák megelőző állapotok szűrése. Citológia Sejttan a sejtek működésével, szerkezetével foglalkozó tudományág (www.vitalitas.hu). Compliance Lakossági részvétel, együttműködés. D06 (In situ rák) Kialakulásának kezdeti szakaszában lévő méhnyakdaganat. Fekvőbeteg-szakellátás A betegnek a lakóhelye közelében, fekvőbeteggyógyintézeti keretek között végzett egészségügyi ellátása. Ennek igénybevétele a beteg folyamatos ellátását végző orvos, a kezelőorvos vagy az arra feljogosított más személy beutalása, valamint a beteg jelentkezése alapján történik. A finanszírozás módja szerint lehet aktív és krónikus fekvőbeteg-ellátás. Incidencia Valamely betegség azon új eseteinek száma, amelyek a népességben egy adott időszakban, általában egy naptári évben következik be, 100 ezer lakosra vonatkoztatva. In situ rák Kialakulásának kezdeti szakaszában lévő daganat. Intervallum rák Két egymást követő szűrővizsgálat közötti időben klinikai úton felfedezett daganat, és ezt a szövettani vizsgálat, vagy a kórlefolyás igazolja. (Szervezett szűrés az onkológiában Minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató, EüM 2000) Intervenciós beavatkozás Járóbeteg-szakellátás: Kolonoszkópia Kolorektális rák Költséghatékonyság elemzés Képalkotó eljárással támogatott beavatkozás (például ultrahang vezérelt biopszia). A beteg folyamatos ellátását, gondozását végző orvos beutalása vagy a beteg jelentkezése alapján, szakorvos által végzett egyszeri, illetve alkalomszerű egészségügyi ellátás, továbbá fekvőbeteg-ellátást nem igénylő krónikus betegség esetén a folyamatos szakorvosi gondozás. Vastagbéltükrözés. A vastagbelet (colon) és/vagy a végbelet (rectum) érintő rák (www.springmed.hu). Az azonos célú gyógyszereket, beavatkozásokat vagy egészségügyi programokat (pl. vérnyomáscsökkentés) ösz- 4
Költséghatékonysági ráta Lefedettség Malignus Megismételt szűrővizsgálat Megjelenési arány Nem-negatív szűrővizsgálati eredmény Opportunisztikus/ alkalomszerű szűrés Országos Szűrési Koordinátor (OSZK) Polyp Populációs/ népegészségügyi szűrések Prevalencia Prevenció/megelőzés szehasonlító elemzés, amikor adott forrásszint mellett a döntéshozó maximalizálni kívánja az adott populáció számára kínálkozó egészségügyi hasznot (www.healtharget.sph.dote.hu). Egy program összköltsége osztva az egészségügyi eredménnyel (pl. a megnyert életévek költsége). A költséghatékonysági elemzésben használják az egészségügyi programok közti szelekcióra. (www.healtharget.sph.dote.hu) Átszűrtség+átvizsgáltság. Rosszindulatú. A daganatok egyik csoportja, amelyekre jellemző az állandó sejtszaporodás, a környezetbe történő beterjedés és a távoli áttétképzés (www.springmed.hu). A mammográfiás felvételkészítés (pozicionálás, kompreszszió, exponálás), vagy a filmelőhívás tökéletlensége, tehát valamely technikai ok következtében véleményalkotásra alkalmatlanság miatt a vizsgált személy visszahívása, a vizsgálat megismétlése, új felvétel készítése szükséges. (Népegészségügyi onkológiai szűrések, Minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató, ÁNTSZ 2005) A megjelentek száma viszonyítva a kiküldött behívólevelek számához. Bizonytalan, gyanús, vagy rosszindulatú elváltozásra utaló lelet, amely a rosszindulatú elváltozás gyanújának kizárása, vagy megerősítése céljából további tisztázó vizsgálatok elvégzését teszi szükségessé. (Népegészségügyi onkológiai szűrések, Minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató, ÁNTSZ 2005) A rejtett kóros állapotok felderítésére szolgáló, egyéni rizikót mérlegelő orvosi tevékenység egyéb okból bekövetkező, vagy célzott orvosi megkereséshez kapcsoltan. Az Országos Tisztifőorvos (OTF) által kinevezett köztisztviselő, aki az OTH SzMSz által meghatározott körben gyakorol kiadmányozási és kötelezettségvállalási jogokat. Felelős a népegészségügyi szűrőprogramok működtetéséért, szakmai minőségéért, a hatékony forrásfelhasználásért. Felhatalmazása és felelőssége mindhárom szűrési módozatra és az ország egész területére kiterjed. Tevékenységét az OTH szervezeti keretében, a helyettes országos tisztifőorvos (HOTF) irányítása és felügyelete alatt látja el (www.springmed.hu). Rákmegelőző állapot. Az egészségügyi ellátórendszer által központilag kezdeményezett, közpénzből finanszírozott, a veszélyeztetettnek minősülő lakosságcsoportokra kiterjedő, szakmailag indokolt gyakorisággal folytatott program. Valamely betegség összes eseteinek száma egy adott időpontban, vagy időszakban, naptári évben. A betegségek keletkezésének megelőzését, az egészség 5
Primer/elsődleges megelőzés/prevenció Rákregiszter Részvételi arány Szekunder/másodlagos prevenció/megelőzés Szervezett szűrés fenntartását, a krónikus állapotok lehető legkorábbi felismerését jelenti. Célja az egészségi állapot és az életminőség védelme, illetve helyreállítása. Két formája ismert: primer és szekunder prevenció. Közös tulajdonságukként említhető, hogy egyik se valósítható meg a még egészséges, vagy már beteg személy elfogadó magatartásának hiányában. A daganatos betegségek kialakulásában szerepet játszó oki, vagy kockázati tényezőnek ismert vagy feltételezett hatások kiiktatását jelenti az egyes emberek mesterséges, illetve természetes környezetéből vagy életmódjából. (Nemzeti Rákellenes Program) Az egyes daganatos megbetegedések megelőzésének, gyógykezelésének, a betegek utógondozásának, valamint az epidemiológiai vizsgálatok tervezése, szervezése, irányítás és értékelése céljából az egyes daganatos megbetegedéseket és a daganatos betegek ápolásának, kezelésének adatait be kell jelenteni, amelyet a Nemzeti Rákregiszterben tartanak nyilván. (24/1999. (VII. 6.) EüM rendelet az egyes daganatos megbetegedések bejelentésének rendjéről.) A szűrővizsgálaton megjelentek aránya a szűrővizsgálatra meghívottak számának százalékában kifejezve. (Népegészségügyi onkológiai szűrések, Minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató, ÁNTSZ 2005) A tüneteket és panaszokat még nem okozó daganatok és daganat előtti állapotok felismerése a későbbi, súlyosabb következmények megelőzése érdekében. Módszere a szűrővizsgálat. (Nemzeti Rákellenes Program) Az egészségügyi ellátórendszer által központilag kezdeményezett, közpénzből finanszírozott, veszélyeztetettnek minősülő lakosságcsoportokra kiterjedő, szakmailag indokolt gyakorisággal végrehajtott népegészségügyi program (vega.medinfo.hu). Szűrési munkacsoportok Operatív jellegű interdiszciplináris munkacsoportok, amelyekben képviselve van az egyes szűrővizsgálati módozatok (emlőszűrés, méhnyakszűrés, vastagbélszűrés) végrehajtásához szükséges szakértelem. Kidolgozzák a szakmai protokollokat, elemző, monitoring és értékelő tevékenységet folytatnak, teljesítménymutatókat dolgoznak ki a szűrőtevékenységek minőségellenőrzésére, a területi lefedettség egyenetlensége esetén javaslatot tesznek a korrekcióra. Véleményezik a szűrőmunkahelyek megfelelőségét, a szakmai protokollban előírt módon havi, negyedévi, évi jelentések alapján, szükség szerint helyszíni ellenőrzés útján (www.springmed.hu). Szűrővizsgálat A preklinikai (panaszt még nem okozó) kimutathatóság szakaszában tünet és panaszmentes személyeknek a rejtett betegség kimutatására alkalmas módszerrel végzett vizsgálata. 6
Szűrővizsgálatra meghívottak Szűrővizsgálaton megjelentek Teljesítmény volumen korlát Tévesen negatív lelet Tévesen pozitív lelet Visszahívási arány A területi lakosságlista alapján személyre szóló meghívólevél útján vagy egyéb szervezett módon szűrővizsgálatra meghívott személyek. (Népegészségügyi onkológiai szűrések, Minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató, ÁNTSZ 2005) Személyes meghívásra vagy spontán megjelent, szűrővizsgálatban részesült személyek. (Népegészségügyi onkológiai szűrések, Minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató, ÁNTSZ 2005) A Teljesítmény Volumen Korlát (TVK), meghatározza, hogy egy kórházi osztályon, adott idő alatt mennyi beteget láthatnak el az állam által biztosított százszázalékos költségfinanszírozással. Az e fölött érkező betegek ellátását nem finanszírozza az egészségbiztosító. Szövettanilag ráknak bizonyult esetek, amelyekben a korábbi vizsgálat nem jelezte rosszindulatú daganat lehetôségét, azaz negatív volt. (Szervezett szűrés az onkológiában Minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató, EüM 2000) A szövettani vizsgálat és a kórlefolyás nem igazolja a feltételezett rosszindulatú daganat jelenlétét. (Szervezett szűrés az onkológiában Minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató, EüM 2000) Nem-negatív mammográfiás lelet miatt további tisztázó vizsgálatok elvégzése céljából visszahívottak aránya a szűrővizsgálaton megjelentek százalékában. (Népegészségügyi onkológiai szűrések, Minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató, ÁNTSZ 2005) 7
BEVEZETÉS JELENTÉS az egyes onkológiai szűrési programokra fordított pénzeszközök hasznosulásának ellenőrzéséről BEVEZETÉS Magyarországon 2005-ben a születéskor várható élettartam 75,8 év volt, ezzel az OECD tagállamok között majdnem az utolsó helyen állt, csak Törökország követte a rangsorban. Az OECD országok összlakosságra vonatkozó átlagos értéke elérte a 78,6 évet, sőt az országok mintegy egyharmadánál meghaladta a 80 évet. 1960 óta 30 ország mindegyikében növekedett a várható élettartam, de ez Magyarországon nem számottevő. A daganatok okozta halálozási mutatók tekintetében Magyarország a legrosszabb helyen áll. A 100 000 főre jutó korstandardizált halálozás 346 fő, míg az OECD átlag 227 fő. 1 Rák okozta halálozási ráták (nők-férfiak, fő), 2004 400 A 100 000 főre jutó korstandardizált halálozás 350 300 250 200 150 100 50 0 Izland Svédország Finnország Svájc Ausztrália Norvégia Amerikai Egy. Áll. Japán Görögország Németország Portugália Kanada Ausztria Egyesült Királyság Új-Zéland Írország Luxemburg OECD átlag Spanyolország Olaszország Hollandia Franciaország Dánia Korea Lengyelország Szlovák Köztársaság Cseh Köztársaság Magyarország Nők Férfiak Összességében 1980 óta a rákos megbetegedések okozta halálozás az OECD országok többségében a férfiak és nők körében egyaránt csökkent. Ez alól a tendencia alól csak 4 ország kivétel: Magyarország, Görögország, Lengyelország és Spanyolország (2004). 1 Health at a Glance 2007: OECD Indicators age-standardised to the 1980 OECD population structure, (a grafikonban 27 ország adatait publikálták). 9
BEVEZETÉS Hazánkban évente mintegy 32 ezer ember rosszindulatú daganatos betegség következtében hal meg, és közülük több mint 7 ezer fő emlő-, méhnyak, vastag- és végbéldaganat miatt. A tüdőrák, a vastag- és végbél rosszindulatú megbetegedései miatt kétszer magasabb a halandóság, mint az EU többi tagállamában. A férfiaknál és nőknél egyaránt vezető halálok a tüdődaganat. A nőknél ezt követi az emlő- és vastagbélrák, míg a férfiaknál a vastag- és végbélrák, valamint a szájüregi daganatok. 2 Az okok között a környezetszennyezés, az egészségtelen életmód, a gazdasági fejlettség hiányosságai, és a társadalmi egyenlőtlenség szerepel. Az Egészségügyi Világszervezet 1998-as nyilatkozata szerint az egészségi állapot javítása nem képzelhető el megalapozott nemzeti és regionális politikai stratégiák nélkül. Ezt felismerve 2001 nyarán a Kormány elfogadta 3 az Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Programot 2001-2010, majd 2003-ban az Országgyűlés az Egészség Évtizede Johan Béla Nemzeti Program -ot. A programok a népegészségügyi helyzet gyökeres javítását, ezen belül a daganatos eredetű halálozás csökkentését fogalmazták meg. A népegészségügyi programokon túl a Kormány 2005-ben a 21 lépés a magyar egészségügy megújításáért 4 című programjában is a daganatos halálozások növekvő trendjének megállítását tűzte ki célul és Nemzeti Rákellenes Programot indított. Az alábbi táblázat a programok céljait összefoglalóan mutatja be: Program megnevezése Általános cél megfogalmazása Emlőrák elleni célkitűzés Méhnyakrák elleni célkitűzés Vastagbélrák elleni célkitűzés 2001-2010 Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program 65 évnél fiatalabb lakosság daganatos halálozásának 10%- os csökkentése. A halálozás 20%- os csökkentése. A halálozás 50%- os csökkentése. A halálozás 10%-os csökkentése. 2003-2012 Egészség Évtizedének (Johan Béla) Nemzeti Népegészségügyi Programja 70 évnél fiatalabb lakosság daganatos halálozásának 5-10%-os csökkentése. A halálozás 30%- os csökkentése és a szűrési részvétel 70%-os elérése a céllakosságban. A halálozás 60%- os csökkentése és a szűrési részvétel 70%-os elérése a céllakosságban. A halálozás 20%-os csökkentése és szűrési rendszer megszervezése. 2005 Kormány 21 lépés az egészségügyért program 10 év alatt a daganatos betegek száma csökkenjen 15%-kal. 2005 végéig 65%- ra növekedjen a szűrésen résztvevők aránya. Több száz nő idő előtti halálának megakadályozása. szűrési program kiterjesztése. 2 KSH 2006. évi Statisztikai Évkönyv, kézirat. 3 A 2001-2010. évekre szóló Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program alapelveiről szóló 1066/2001. (VII. 10.) Korm. hat. 4 100 lépés program keretében került meghirdetésre 2005. V. hóban. 10
BEVEZETÉS A daganatos halálozás mérséklésének rövid és középtávon eszköze a lakosság szűrővizsgálata, azaz a magukat egészségesnek vélő, tünet- és panaszmentes személyek időről-időre megismételt vizsgálata a még rejtett betegség kimutatására alkalmas módszerrel, a betegség feltárása vagy kizárása céljából. A korai felismerés a teljes gyógyulás ígéretét hordozza, illetve a költséghatékonyságnak is alappillérét képezi. A szakmapolitika megkülönböztet alkalomszerű szűrést, ami egyéni rizikót mérlegelő orvos/betegtalálkozáshoz kötött, továbbá népegészségügyi szervezett szűrést, amelynek lényege, hogy központilag kezdeményezett, közpénzből finanszírozott, a veszélyeztetett célcsoportra terjed ki, szakmailag indokolt gyakorisággal ismételt program. A szűrővizsgálati eljárás hatásossága már bizonyított, a célbetegségből származó halálozás csökkenésével mérhető, tömeges szűrésre költségei és hozzáférhetősége miatt alkalmas. A népegészségügyi célú onkológiai szűrővizsgálatok bevezetéséhez és eredményességének megítéléséhez nemzetközi szakmai szervezetek ajánlásokat fogalmaztak meg pl. az Európai Unió Tanácsa 2003/878/EC számú ajánlásában. Ezen kívül az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és annak Nemzetközi Rákkutatási Ügynöksége (IARC), valamint a Nemzetközi Rákellenes Unió (UICC) epidemiológiai bizonyítékokon alapuló ajánlásai mértékadók. A nemzetközi ajánlások értelmében szervezett lakosságszűrés a következő területeken javasolt: emlőszűrés mammográfiás vizsgálattal az 50-69 éves nők számára, a mammográfiás vizsgálatokra vonatkozó európai irányelveknek való megfeleléssel, (az IARC szerint 2-3 éves gyakoriság hatékonysága a legjobb, a WHO az 50 év feletti korosztály legalább 70%-ának a szűrését javasolja); a méhnyak szűrése kenet vételével, 20-30 éves életkortól kezdve (a WHO szerint 3 évnél gyakrabban szűrni nem indokolt); vastagbélszűrés székletbeli rejtett vér kimutatással (FOBT teszttel) 50-74 éves férfiak és nők számára (a WHO szerint évente-kétévente, a kétévente végzett tesztek kb. 20%-kal csökkentik a mortalitást, az évenkénti gyakoriság nagyobb arányú csökkenést eredményez). A vizsgálatunk tárgyát képező emlő-, méhnyak- és kolorektális szűrés életkorhoz kötött, alkalomszerű szűrésként jogszabályban biztosított volt 1998. január 1-jétől. A szervezett szűrővizsgálatot 2001 júliusától törvények 5 határozzák meg, mint az egészségügyi ellátórendszer keretében végzett, népbetegségek felderítésére irányuló tevékenységet, amely az életkor alapján veszélyeztetettnek minősülő lakosságcsoportokra terjed ki. A korábbi, az életkorhoz kötött alkalomszerű szűrésektől az különbözteti meg a szervezett szűrővizsgálatot, hogy a célszemélyek személyes meghívását alkalmazza szakmailag indokolt gyakorisággal. Szervezését, koordinálását és minőségellenőrzését az ÁNTSZ végzi. 5 Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 81-82. -ai, valamint a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 10. -a. 11
BEVEZETÉS A szervezett szűrővizsgálatokat mindegyik népegészségügyi program kiemelt kérdésként kezelte. A szervezett emlőszűrés 2002 januárjában indult. A szűrési célcsoport a 45-65 év közötti nőkre terjedt ki kétéves gyakorisággal, mammográfiás készülékkel végzett röntgenvizsgálattal. A méhnyak szűrést 2003. VII. 24- én minősítette át a jogszabály 6 szervezett szűréssé. A szűrési célcsoport a 25-65 év közötti nőkre terjedt ki háromévenkénti kenetvétellel. A kolorektális szervezett szűrés az 50-70 éves korcsoportra terjed ki, amely jogszabály 7 szerint 1 napig volt hatályban (2005. XII. 31.), 2006. január 1-je óta pedig kísérleti programként szerepel. Az intézkedésektől a leggyakoribb halálozást okozó onkológiai betegségek visszaszorítását, korai felismerését várják. A program irányítója az Egészségügyi Minisztérium, végrehajtásában kiemelt szerepe van az ÁNTSZnek és az OEP-nek. A rákellenes küzdelem eredményessége döntően az elsődleges (életmódváltás, környezeti tényezők) és másodlagos megelőzéstől (szervezett szűréstől) függ, mindkettő szervezése és irányítása speciális állami feladat. Nemzetközi tapasztalatok és a hazai becslések alapján a népegészségügyi szűrővizsgálatoktól a működtetés 5-7 évétől a célbetegségből származó halálozás mintegy 30%-os csökkenése várható, éspedig az emlőrák miatti halálozás 20%-kal, a méhnyakrák miatti halálozás 50%-kal, a kolorektális rák miatti halálozás 10%-kal csökkenhet. 8 A népesség nagyfokú együttműködése alapfeltétele a szűrések eredményességének, befolyásolja a szűrés költséghatékonyságát és megmutatja azt is, menynyire volt sikeres a mozgósításra irányuló szervezés. Az ÁSZ vizsgálat záró munkálataival egyidőben 2007 novemberében és 2008 februárjában a Kormány a Miniszterelnökségen keresztül országos tájékoztatási és felvilágosítási kampányba kezdett a lakossági szűrések hatékonyságának növelése érdekében. Az ellenőrzés célja annak értékelése volt, hogy megfelelően hasznosultak-e a szűrésekre tervezett és ráfordított költségvetési források; a programok végrehajtásában érvényesült-e az egyenlő hozzáférés, a morbiditási adatokkal összhangban; a szűrési programok eredménye megmutatkozott-e a regisztrált új betegek számában és az ellátásuk költségeiben. 6 A kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról és a szűrővizsgálatok igazolásáról szóló 51/1997. (XII. 18.) NM rendelet. 7 A kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról és a szűrővizsgálatok igazolásáról szóló 51/1997. (XII. 18.) NM rendelet. 8 Nemzeti Rákellenes Program/ Daganatos betegségek megelőzése, OTH 2007. január (5. old.) 12
BEVEZETÉS Korábbi ÁSZ ellenőrzések az onkológiai szűrővizsgálatokkal elkülönülten nem foglalkoztak. Az ellenőrzést teljesítmény-ellenőrzési módszerrel hajtottuk végre. Az ellenőrzés szempontjainak megalapozására összeállított kritériumokat a 2. sz. melléklet tartalmazza. Az ellenőrzés alapvetően a 2001-2006 közötti időszakra irányult, de az egyeztetési folyamat lezárásáig figyelemmel kísértük a változásokat. Az ellenőrzés az Egészségügyi Minisztériumra (illetve jogelődjére), az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra, az ÁNTSZ-re és a Nemzeti Rákregiszterre terjedt ki. Az ellenőrzés végrehajtására az Állami Számvevőszékről szóló 1989. évi XXXVIII. törvény 2. -ának (3), (5), és (9) bekezdése, a 16. -ának (1) bekezdése, a 21. -ának (3) bekezdése, továbbá az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény (Áht.) 104. -ának (3) bekezdése és 120/A. -ának (1) bekezdése rendelkezései adnak alapot. Az ellenőrzés során kísérletet tettünk a szűrés eredményességének mérésére az egészségügyi és személyes adatok összekapcsolásával, mivel az adatkezelők elemzései erre nem terjednek ki, de az OEP a személyazonosító jel helyébe lépő azonosítási módokról és az azonosító kódok használatáról szóló 1996. évi XX. törvényre hivatkozva az ellenőrzés számára nem tette lehetővé az adatok TAJ szintű megismerését, ellenőrzését. A jelentést egyeztetésre megküldtük az egészségügyi miniszternek. Észrevételét az 1. sz. melléklet tartalmazza. 13
I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK Az elsődleges és másodlagos prevenció megvalósításának döntő feltétele a biztos finanszírozási bázis. A szervezett szűrőprogramokat úgy vezették be, hogy finanszírozásuk nem volt előre kidolgozva. A kiadások döntő része maga a szűrési szolgáltatás költsége, amelyet többletforrás bevonása nélkül a járóbetegszakellátás (korábban is létező) előirányzata terhére vezettek be. Az E. Alap emlőszűrési kiadása 2002-2007 között 4778,5 M Ft, a méhnyak szűrésé 892,1 M Ft volt. A vastagbélszűrés ráfordításai szűrőkód hiányában nem elkülöníthetőek, így csak a székletvér vizsgálatok együttes adatai állnak rendelkezésre, amelyek 2002-2007 között 249,9 M Ft-ot tettek ki. A népegészségügyi programok forrásainak fokozatos szűkülése ellenére 2003-2007 között az ÁNTSZ évente közel azonos összeget 200,0-250,0 M Ft-ot, összesen 1127,3 M Ft-ot fordított onkológiai szűrés-szervezésére a központi költségvetésből. A cervix és emlőszűrés 2006. július óta nem tartozik TVK korlátozás alá. A teljesítmény-finanszírozás mégsem segíti, hanem korlátozza a szűrés bővítését. Azok az egészségügyi szolgáltatók, amelyek rendszeresen túllépik az OEP-pel kötött teljesítmény volumen korlátjukat nem érdekeltek a szűrésben, azaz teljesítményük növelésében, mert a feltárt esetek ellátásának költségét (az ún. következményes kezeléseket) nem téríti meg számukra az OEP (2006 közepéig részben, degresszív módon kifizette). A vastagbélszűrés finanszírozás szempontjából az előzőekhez képest még hátrányosabb helyzetben van, mert nincs a diagnosztikától elkülönült finanszírozási kódja, nincs a korlátozás alól maga a szűrés sem mentesítve ezért országos kiterjesztésének ez is akadálya (és a szűréseket követő gyógyító eljárások sem mentesek a TVK alól). Az OEP 2005-ben 850 M Ft keretösszeggel pályázatot írt ki betegségmegelőző tevékenység végzésére háziorvosok részére (IBR-en kívül). A pályázatnak csak közvetett és nem mérhető kapcsolata volt a szervezett szűrővizsgálatokkal (348 szerződésre 210 M Ft-ot fizettek ki). A pályázat sikertelenségét az alacsony érdeklődés, a pályázattal megszerezhető többletforrás alacsony összege, illetve az érte nyújtandó jelentős adminisztrációs ráfordítás aránytalansága okozta. A szűrés infrastruktúráját javították az NFT I. kapcsán hazánkban felhasznált, uniós forrásokból megvalósult beruházások. A NFT II.-vel összhangban a 2008- tól érkező mintegy 2,0 Mrd Ft-ot elsődlegesen a szűrések népszerűsítésére és egészségmonitorozásra tervezik felhasználni. 2007 november-december hónapban a Miniszterelnökség 7 városban szervezett Szűréssel az Életért Programot (SZÉP) melyre 300 M Ft-ot fordított. A programot 2008 februárjában további 25 városban folytatják. A programnak része volt a daganatos megbetegedések megelőzésére irányuló tevékenységek támogatása, 14
I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK ezen belül figyelemfelhívás a szervezett szűrőprogramokra. A program hatását nem mérték. A népegészségügyi és a szervezett szűrés kommunikációjára fordított források nem különíthetők el az EüM költségvetésében. A kommunikáció szűrési részvételre gyakorolt hatásának mérésére szolgáló kritériumrendszert nem dolgozták ki, az eredményesség nem mérhető. Az ÁNTSZ és a prevenciós szakemberek véleménye szerint a szűrővizsgálatok népszerűsítése nem megfelelő. Az emlő- méhnyak és vastagbél szűrővizsgálatok eredményességének legfontosabb mutatója a szakmapolitika szerint a halálozás csökkenése, ami a szűrés bevezetését követő 5-7 évvel mutatható ki, amennyiben a részvételi arány megfelelően magas. A vizsgált időszakban, 2001-2006 között mindhárom szűréssel megcélzott daganattípus esetén kis mértékben csökkent a halálozás, de ebből a szűrővizsgálatok eredményességére nem vonható le következtetés. Ez a csökkenés a KSH haláloki statisztikai módszertanának változtatásával indokolható. A csökkenés mind az életmódváltással, mind a szűréssel, mind a KSH haláloki statisztikájának változásával indokolható, de ezek hatása a jelenlegi információs rendszerben nem mérhető, nem különíthető el. A gépi haláloki kódolásra történt áttérés okozta a tendenciaváltozást. Természetesen daganattípusonként eltérő mértékben jelentkezik hatása. A 2005. évi gépi kódolású statisztika árnyaltabban és pontosabban tükrözi a hazai daganatos morbiditás és mortalitás valódi helyzetét, mint a hagyományos kézi kódolás. 9 A szűrési tevékenység eredményességének nemzetközileg alkalmazott főbb indikátorai: a részvételi arány, a szűrést követő diagnosztika, illetve ellátás gyorsasága és az intervallum rákok aránya. Az új betegek száma (és ennek 100 000 főre számított aránya az incidencia) a daganatos betegségeknek szintén gyakran alkalmazott mutatója. A szűrőprogramok eredményességének megítéléséhez rendelkezésre álló országos adatbázisok (OEP, ÁNTSZ, Rákregiszter, KSH) elkülönítetten működnek, köztük az adatok összekapcsolása nem valósítható meg. A szűrések eredményessége és hatékonysága az egyes adatbázisokból külön-külön nem mérhető és nem igazolható, mivel a szűrésre vonatkozó mutatók, a megbetegedések az egészségügyi ellátások és ezek finanszírozási adatai nem futnak össze egy kézbe, nincs ellenőrzött, integrált információs rendszer, nem épült ki a szűrés minőségbiztosítási monitoring része, és az adatok validitása sem biztosított. A szűrőprogramok eredményességének mérésére az ÁNTSZ-OEP-Rákregiszter adatainak összekapcsolásával kísérletet tettünk, de az OEP adatvédelemi okokra hivatkozva 10 az ellenőrzés számára sem tette lehetővé a hozzáférést a TAJ szintű adatokhoz, az elemzés elvégzéséhez. Az egyének egészségügyi ada- 9 Változások a haláloki statisztikában, KSH Demográfiai évkönyv 2005 10 A személyazonosító jel helyébe lépő azonosítási módokról és az azonosító kódok használatáról szóló 1996. évi XX. törvény. 15
I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK tait védő szabályozás megakadályozza, hogy az egyén, illetve az állam tájékozódhasson a szűrővizsgálatok eredményességéről és hatékonyságáról. A lakossági célzott szűrővizsgálatok összehangolása, szervezése és felügyelete az ÁNTSZ feladata. 11 A feladat ellátása érdekében szükség van az érintett lakosság személyes adataira (név, életkor, lakcím, TAJ szám stb.), valamint a célbetegségekkel kapcsolatos egészségügyi adataira (az érintett állapotára, megbetegedésére, az egészségügyi szolgáltatók által észlelt, vizsgált, mért adatra, továbbá a halál okára vonatkozó adatra) és azok együttes kezelésére. Törvény 12 csak 2005-től teszi lehetővé az ÁNTSZ számára a TAJ szám használatát, de a szervezett szűréssel kapcsolatban egészségügyi adatot nem gyűjthet, és nem kezelhet, ezért az ÁNTSZ felügyeleti feladatait részben adatvédelmi okok miatt nem tudja teljes körűen ellátni. Az egészségügyi szolgáltatók ellenőrzése, minősítése miatt szükséges a TAJszámra visszakövethető egészségügyi adatok (az elváltozás minőségének, méretének) ismerete. A szűrési és az ellátási adatok összekapcsolása és együttes vizsgálata szükséges a szűrést követő ellátás gyorsaságának méréséhez (napok száma), továbbá a szűrés sikerességének legfontosabb mérőszáma a program érzékenységét jelző intervallumrákok gyakoriságának megállapításához. Az ÁNTSZ rendelkezhetne megbízható információval a szűrésen részt vettek számáról és arányáról, de a jelenlegi informatikai rendszerből nyert adatok nem hitelesek. Az onkológiai szűrések szervezését-nyilvántartását támogató országos informatikai és információs rendszer megvalósítására (Országos Szűrési Informatikai Rendszerfejlesztés, továbbiakban: OSZR) az ÁNTSZ pályázatot írt ki. Az informatikai rendszer a kitűzött célokhoz képest csökkentett tartalommal és csak részben valósult meg. A pályázat szerinti 21 fő funkció közül 13 részben, 8 egyáltalán nem készült el. A rendszerben lévő megjelenési adatok validitása nem biztosított, mivel TAJ szintű adatokat csak részben tartalmaz, annak ellenére, hogy 2005 óta az ÁNTSZ-nek erre jogszabályi felhatalmazása van, másrészt az egészségügyi szolgáltatók adatjelentési mulasztása nem szankcionált. Az ÁNTSZ által gyűjtött kumulált adatok megbízhatatlanságát jelzi, hogy a szűrésen résztvevők számáról rendelkezésre álló adatok az ÁNTSZ és az OEP nyilvántartásaiban nem egyeznek meg. (Melynek csak részben oka a teljesítés és finanszírozás időpontjának eltérése.) Az adatok különbözőségét az alábbi táblázat mutatja be. 11 Az ÁNTSZ-ről szóló 1991. évi XI. törvény 5. (1) bek. e) pontja. 12 Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény 4. 16
I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK Megnevezés Forrás 2002 2003 2004 2005 2006 fő Emlőszűrés Méhnyakszűrés OEP 323 036 226 372 219 889 249 384 232 707 ÁNTSZ 323 858 220 552 221 561 245 654 222 734 OEP 34 968 349 910 154 348 127 867 148 531 ÁNTSZ - - 24 217* 40 520 45 314 * A 2003-2004. év adatait összevontan tartalmazza (2003 októberében indult a szűrés). Az OEP jogosult személyes és egészségügyi adatok kezelésére, azonban nem ismeri az egészségügyi adatok minőségét, pl. azt, hogy a kiszűrt és ellátott elváltozás mekkora méretű volt. Az új betegek számáról közvetlenül a Rákregiszter nyilvántartásából és közvetetten a szűrővizsgálatok OSZR-éből (ÁNTSZ) lehet adatokat nyerni. A Nemzeti Rákregiszterbe a daganatos eredetű betegségek észlelése esetén a betegellátó az érintett egészségügyi és személyazonosító adatait továbbítja, ahol ezeket az adatokat gyűjtik és elemzik. 13 Ez az adatbázis azonban halmozódást tartalmaz, mivel egy beteg kettő vagy több daganatos betegséggel is szerepelhet, és ezen túl az esetek egy részét 14 szövettani kóddal alá nem támasztott daganatok képezik. A Rákregiszter nem gyűjt adatot arról, hogy a betegséget szűrési vagy diagnosztikai vizsgálattal tárták fel, ezért a rákregiszter nem rendelkezik információval a szűrővizsgálatokkal kiszűrt új megbetegedések számáról. Az alábbi táblázat a Rákregiszter új emlődaganatos betegeinek számát valamint az ÁNTSZ-nél szűrésen megjelentek közül műtétre javasoltak számát mutatja be. Megnevezés 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Rákregiszter Összes új emlőrák megbetegedett Ebből szűrési korcsoportba tartozó ÁNTSZ műtétre javasolt emlőrák beteg 7 220 8 342 8 360 7 815 7 894 7 710 3 771 4 727 4 447 4 095 4 174 3 948 2 411 1 643 1 180 1 238 1 115 Az OGY határozat, valamint a Nemzeti Rákellenes Program onkológiai adatkezelésre és informatikai rendszer kialakítására (a szűrési tevékenység és a Rákregiszter összehangolt működtetésére) vonatkozó része nem valósult meg az OSZR kudarca és az adatkezelési jogosultság hiánya miatt. 13 Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény 16. (5) bek. 14 Daganattípusonként eltérő arány, 2006-ban az emlőrákok esetében 41,9%-ban nem szerepel szövettani kód. 17
I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK Az EüM a népegészségügyi program éves előrehaladásáról, ezen belül a szűrőprogramok eredményességéről beszámolási kötelezettséggel tartozik az Országgyűlésnek. A beszámolók a fent említett információs rendszer hiányosságai miatt nem a szűrési tevékenység eredményességének megbízható nemzetközi mutatóira épülnek és szubjektív, évenként össze nem hasonlítható, nem megbízható adatokat tartalmaznak, így téves képet mutatnak a programok előrehaladásáról. A népegészségügyi célú szervezett szűrőprogramok szabályozása 15 a szűrési jogosultságot kezdetektől fogva biztosítási jogviszonyhoz köti. Az OGY 16 határozat az ország lakosságának egészségi állapot javítását célozza, és nem tesz különbséget biztosított és nem biztosított polgárai között, így a két jogforrás között ellentmondás van. A két jogforrás célja közötti különbség a szigorodott biztosítási jogviszony ellenőrzése következtében okoz problémát, tekintettel arra, hogy a célcsoport egy része a TAJ nyilvántartás rendezését követően nem jogosult a szűrésre. A szervezett emlőszűrési program 2002 januárjában indult el. Az OGY határozat a halálozás 30%-os csökkenését valamint a céllakosság 70%-os átszűrtségét fogalmazta meg. A program első évében az OEP adatai szerint a résztvevők száma háromszorosára emelkedett és ezt követően a céllakosságnak mintegy 40%-át érte el. A jelenlegi szervezési és részvételi hajlandóság mellett nem várható a kitűzött cél elérése ezért a program hatékonysága mérsékelt. A hazai gyakorlatban összekeveredik a szűrési és a diagnosztikus mammográfiás tevékenység. A céllakosságból szűrésen és diagnosztikán megjelentek együttes aránya 50% körüli lefedettséget mutat, ami megfelel az OECD átlagnak. 17 Ez a mutató Norvégiában 98%, Finnországban 87,7% és Svédországban 83,6%. Az ÁNTSZ az emlőszűrő kapacitás intézményi feltételeit túlkínálattal alakította ki. Országosan 45 szűrőközpont van, ami 60%-kal több mint amennyit szakmai ajánlás (27) 18 tartalmaz. A központok kiválasztásánál nem vették figyelembe az egyenlő hozzáférést, a területi lefedettséget és a helyi morbiditási adatokat. A mammográfiás emlőszűrés szakmai feltételeit protokollban rögzítették és az a pályázati és akkreditációs eljárás részét képezte, de azt az ágazatirányító nem hirdette ki. Az akkreditált szűrőhelyekkel szemben a diagnosztikus vizsgálati helyeken végzett szűrések alacsonyabb minőségi követelményeknek felelnek meg. 15 Az egyes, az egészségügyet érintő törvényeknek az egészségügyi reformmal kapcsolatos módosításáról szóló 2006. évi CXV. törvényben meghatározták a biztosítási jogviszonytól független ellátások körét, amely a szervezett szűréseket nem tartalmazza. 16 Az Egészség Évtizedének Népegészségügyi Programja 46/2003. (IV. 16.) OGY határozat. 17 Health at a Glance 2007, OECD Indicators 111. p. 18 Nemzeti Rákellenes Program/ Daganatos betegségek megelőzése OTH 2007. január (12. old.) 18