EREDETI KÖZLEMÉNYEK Az oligofruktóz hatásának vizsgálata elhízottakban ANTAL MAGDA DR. 1 REGÖLY-MÉREI ANDREA DR. 1 BIRÓ LAJOS DR. 1 ARATÓ GYÖRGYI 1 SCHMIDT JUDIT 1 NAGY KATALIN DR. 1 GREINER ERIKA DR. 1 LÁSZTITY NATÁLIA DR. 2 SZABÓ CSABA 1 PÉTER SZABOLCS DR. 1 MARTOS ÉVA DR. 1 1 Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet, Budapest 2 Heim Pál Gyermekkórház-Rendelőintézet, Budapest Az elhízás kezelésében az egyik alapvető követelmény az energiaszegény étrend bevezetése. Az ételek rosttartalmának növelése az éhségérzet csökkentésével hozzájárulhat a diéta betartásához. Az oligofruktózok az élelmi rostok csoportjába tartoznak. Célkitűzés: Oligofruktóz-tartalmú csicsókasűrítménnyel kiegészített, csökkentett energiaértékű étrend (2000 kcal/nap) hatásának tanulmányozása elhízott serdülők és felnőttek diétás kezelésében. Módszerek: Tizenkét elhízott tanuló (6 fiú és 6 lány) és 6 nő csökkentett energiaértékű étrendet fogyasztott 12 héten keresztül, míg 16 elhízott tanuló (10 fiú és 6 lány) és 17 nő a csökkentett energiaértékű étrendet 14 g/nap oligofruktóz-tartalmú csicsókasűrítménnyel készült termékekkel együtt fogyasztotta. Kiértékeltük a teltségérzetet, és meghatároztuk az antropometriai paraméterek mellett a lipid- és a szénhidrát-anyagcsere biomarkereit és az adipokinek szérumkoncentrációját. Eredmények: A csicsókasűrítménnyel kiegészített csökkentett energiaértékű étrend hatására csökkent az éhségérzet, szignifikánsan csökkent a testtömegindex és a testzsírszázalék, valamint javult a lányok és a nők szérumában a trigliceridszint és a homeosztázismodell alapján mért inzulinrezisztencia mértéke. Következtetés: Az elővizsgálat szerint az új technológiai eljárással készült csicsókasűrítmény beiktatása az étrendbe a dietoterápia ígéretes komponensének tűnik. Kulcsszavak: elhízás, serdülők, felnőttek, oligofruktóz Effects of oligofructose containing diet in obese persons. In the treatment of obesity the introduction of a low-calorie diet is a fundamental requirement. The enhancement of the fiber content of food causing satiety may contribute to the observation of dietary prescriptions. Oligofructoses belong to the group of dietary fibers. Aim: To study the effects of the consumption of a lowenergy diet (2000 kcal/day) completed with Jerusalem artichoke concentrate in obese adolescents and adults. Methods: 12 obese students (6 boys and 6 girls) and 6 obese women were put on a low-calory regimen for 12 weeks, whereas 16 obese students (10 boys and 6 girls) and 17 obese women consumed the same low-calory diet completed with Jerusalem artichoke concentrate containing 14 g/day oligofructose. Sensation of fullness was estimated. In addition to anthropometric parameters serum biomarkers of lipid and carbohydrate metabolism and adipokins were determined. Results: The consumption of the low-calory diet completed with Jerusalem artichoke concentrate resulted in a diminished sensation of hunger. Body mass index and body fat percentage decreased significantly. In girls and women, the serum levels of triglycerides were also significantly reduced and the rate of insulin resistance estimated on the basis of homeostasis model assessment was also improved. Conclusions: The results of this pilot study appear to demonstrate that the Jerusalem artichoke concentrate produced by a new technology can be a promising component of future dietotherapy. Keywords: obesity, adolescents, adults, oligofructose (Beérkezett: 2008. április 14.; elfogadva: 2008. augusztus 25.) Rövidítések TTI = testtömegindex; Tzs% = testzsírszázalék; HOMA IR = (homeostasis model assessment insulin resistance) inzulinrezisztencia homeo sztázismodellje A XXI. század nagy kihívása a táplálkozás trendjét úgy megváltoztatni, hogy minden egyén élettani funkciója a legkedvezőbb legyen, ami egyúttal lehetővé teszi a betegségek kockázatának minimumra csökkentését. Ezen koncepció jegyében születtek meg a funkcionális élelmiszerek, amelyek egyik jelöltjének tekinthető a nemesített csicsókából új technológiai eljárással készült oligofruktóztartalmú csicsókasűrítmény. Az oligofruktóz a csicsókában lévő inulinból származik. Kémiai szerkezetét tekintve az inulin lineáris polifruktozán, átlagosan 10-30 fruktózegységgel, β-1,2 DOI:10.1556/OH.2008.28387 1989 2008 149. évfolyam, 42. szám 1989 1995.
kötésben. Az oligofruktóz szerkezete és biológiai tulajdonsága megegyezik az inulinéval, azonban kevesebb, átlagosan 5 fruktózmolekulát tartalmaz. A fruktózmolekulák glikozidkötését a vékonybélenzimek nem tudják lebontani. A vastagbélben a baktériumok hatására rövid szénláncú zsírsavak keletkeznek belőlük mint laktát, acetát, propionát és butirát H 2, CO 2 és CH 4 felszabadulása mellett. Az inulin és az oligofruktózok az élelmi rost kategóriájába tartoznak. Mint rostanyagok elősegítik a teltségérzetet, előnyösen befolyásolják a vastagbél mikroflóráját, ezért a prebiotikumok közé sorolják ezeket. Egyes vizsgálatok szerint csökkentik a szérum koleszterin- és trigliceridszintjét, állatkísérletes vizsgálatokban csökkentik a vastagbéldaganatok kialakulásának kockázatát. Hatásuk reményt keltő lehet a dietoterápiában. A természetben előforduló és az iparilag előállított frukto-oligoszacharidok biztonságosan fogyaszthatók, és nincsenek mellékhatásaik, még 2170 mg/kg/nap bevitel esetén sem [1, 2, 3, 4]. A túlsúly és az elhízás előfordulási gyakorisága a gyermekek és a felnőttek körében világszerte évről évre nő. Ismert tény, hogy a gyermekkori elhízás a felnőttkori elhízás fokozott kockázati tényezője. Az elhízást a cardiovascularis megbetegedések és a 2-es típusú cukorbetegség meggyőző erejű kockázati tényezőjeként tartják számon [5]. A világon évente mintegy 17 millió ember hal meg szív- és érrendszeri megbetegedés következtében, amelynek egyik legfontosabb kóroki tényezője a cukorbetegség. E betegségek tekintélyes része megelőzhető az elsődleges kockázati tényezők kiiktatásával, azaz az életmód megváltoztatásával [6, 7]. Az elhízás megelőzésének és kezelésének egyik legfontosabb eleme a megfelelő étrend alkalmazása [8, 9]. Túlsúlyos, elhízott felnőttek esetében a diétás intervenciót 5%-os testtömegcsökkenés esetén tartják klinikailag szignifikánsnak, az elhízott gyermekek vonatkozásában azonban nincs egységes megállapodás [10]. Ami az étrend összetételét illeti, felnőtteknek olyan energiaszegény (1200-1500 kcal) étrendet javasolnak, amelyben a zsír-, szénhidrát- és fehérjetartalom energiaszázalékban kifejezve <30, 55, illetve 15. Gyermekkori elhízásban enyhén csökkentett energiatartalmú étrend javasolt ( 300, 500 kcal), amelyben a zsír, a szénhidrát és a fehérje aránya 25 30, 55 60, illetve 15 energiaszázalék [8, 9]. Mind a hazai, mind a nemzetközi vizsgálatok arra utalnak, hogy elhízott gyermekek esetében a hatásos fogyókúrás diéta beállítása nehezebb feladat, mint felnőttek körében. A csökkentett energiaértékű étrendek betartásának legnagyobb nehézségét a fokozott éhségérzet leküzdése jelenti. Az oligofruktózok előnyös tulajdonságai reményt keltőek abban a vonatkozásban, hogy a csicsókasűrítménnyel készült termékek elősegíthetik az elhízott személyek dietoterápiájának hatékonyságát. Vizsgálatunk célja az oligofruktóz-tartalmú csicsókasűrítménnyel kiegészített étrend hatásának tanulmányozása elhízott serdülők és felnőttek diétás kezelésében. Felmérésünkben arra kívántunk feleletet kapni, hogy a testzsírszázalék (Tzs%) alapján elhízott személyek 12 hétig tartó dietoterápiájának hatékonyságát javítja-e az oligofruktóz-tartalmú csicsókasűrítménnyel történő étrend-kiegészítés az azonos összetételű, csicsókasű rítményt nem tartalmazó étrendhez viszonyítva. Módszerek A vizsgálatot a főváros két általános iskolájában végeztük, kezdete: 2007. szeptember. Elhízott személyek kiválasztása A vizsgálatba bevonni kívánt személyek kiválasztása több lépésben történt: Mindkét iskolában megmértük a felső tagozatos tanulók (összesen 455, életkor: 10 14 év) és a vizsgálatban részt venni szándékozó tanárok, illetve szülők (öszszesen 35 fő) testmagasságát, testtömegét (hitelesített magasságmérővel kombinált orvosi személymérleg; SECA Medizinische Waagen und Messsysteme, Hamburg, Németország) és derékkörfogatát (hitelesített tizedes beosztású szalagcentiméter) a WHO-előírásoknak megfelelően [11]. Kiszámítottuk a testtömegindexüket (TTI). A testtömegindex alapján túlsúlyosnak/elhízottnak ítélt személyek testösszetételét 8 elektródás bioelektromos impedanciamérővel (InBody 3.0, Biospace, Szöul, Korea) határoztuk meg a gyári előírásoknak megfelelően. A Tzs%-ot a műszer számította ki [12], elhízottnak tekintettük a fiúkat/férfiakat, ha a Tzs% 25, a lányokat/ nőket, ha a Tzs% 30 volt. Összesen 95 tanulót és 31 felnőttet találtunk elhízottnak. Az eredmények értékelésekor a gép által kiszámított TTI-t vettük figyelembe az intervenció kezdetén és végén. Mind a 95 elhízott gyermek szüleit, illetve a 31 felnőttet írásban értesítettük a vizsgálat céljáról, és beleegyező nyilatkozatuk után felvettük őket az intervenciós programba. Kizáró ok volt: orvosi lelettel igazolt betegség. A visszahozott, aláírt beleegyező nyilatkozat után 38 tanuló (19 fiú és 19 lány) és 28 felnőtt (24 tanárnő és 4 édesanya) önként jelentkezővel kezdtük meg a programot. A vizsgálatokat a hazai előírásoknak megfelelően végeztük, a Regionális Etikai Bizottság engedélyével (TUKEB-szám: 84/2007). Étrendek A vizsgálatba bevont személyek az intervenció előtt az OÉTI által bevezetett 3 napos táplálkozási naplót töltötték ki, az adatok valódiságát dietetikusok ellenőrizték. Ennek alapján számítottuk ki a napi energia- és tápanyagbevitelt. Az egyes személyek beviteli értékeinek validálása az alapanyagcseréjük ismeretében történt. A csökkentett energiaértékű étrend összeállításakor, 2000 kcal/nap energiabevitel mellett, döntően a zsírbevitelt redukáltuk, és az összetettszénhidrát-bevitelt nö- 2008 149. évfolyam, 42. szám 1990
veltük. Az 1. táblázatban a számított és tervezett energia- és tápanyag-beviteli értékeket tüntettük fel. A kiválasztott személyeket két csoportba osztottuk: Az egyik csoport csicsókasűrítmény-mentes, a másik csoport csicsókasűrítménnyel kiegészített termékeket kapott tízóraira és uzsonnára, narancsnektár, illetve almás szelet formájában. A csicsókasűrítménnyel kiegészített termékek fogyasztása napi 14 g oligofruktóz-bevitelt jelentett. A kétféle narancsnektárt a Rauch Hungária Kft., a kétféle almás szeletet a ChokiBank Kft. göböljárási üzeme bocsátotta rendelkezésünkre. A reggelit (300 kcal) és a vacsorát (400 kcal), valamint az iskolai szünet alatt az ebédet (800 kcal) a 30 napos mozaikétrendi javaslatból választhatták ki az elhízottak. A teltségérzetet az irodalmi adatok alapján összeállított skála segítségével ellenőriztük (www2.oprah.com/ health/bob/bestlife/diet/basics_scale.jhtml). Laboratóriumi vizsgálatok A vérvétel zárt rendszerben (Becton Dickinson vacutainer), a szállítás hűtve, a klinikai-kémiai laboratórium szabályainak megfelelően történt. A biomarkerek közül a szérum glükóztartalmát (Randox-teszt, GL-2623), trigliceridszintjét (Randoxteszt, TR-210), összkoleszterin-, HDL-koleszterin- és LDL-koleszterin-koncentrációját (Randox-teszt, CH- 200; CH-2652; CH-2657) határoztuk meg Daytona Olympos kémiai analizátor segítségével. A szérum inzulin-, leptin-, rezisztin- és adiponektintartalmának meghatározása ELISA módszerrel (INS-EASIA Biosource, Human Leptin ELISA BioVendor, Human Rezisztin ELISA BioVendor, Human Adiponectin ELISA BioCat) történt. Kóros értékek: összkoleszterin: >5,2 mmol/l; HDL-koleszterin: férfi: <0,9 mmol/l, nő: <1,2 mmol/l; LDL-koleszterin: >3,4 mmol/l; triglicerid: gyerek: >1,50 mmol/l, felnőtt: >1,71; szérumglükóz: >6,4 mmol/l; inzulin: >20,0 μiu/ml. Saját méréseink alapján normálértékek: leptin: férfi: 3,0 ng/ml, nő: 12,0 ng/ml; rezisztin: 5,5 ng/ml; adiponektin: férfi: 10,0 μg/ml, nő: 13,0 μg/ml. Az inzulinrezisztencia mértékét a HOMA modell alapján állapítottuk meg: HOMA IR = (éhomi inzulinérték μiu/ml éhomi glükózérték mmol/l)/22,5. Meg kell jegyeznünk, hogy jelenleg nincs elfogadott érték a gyermekkori inzulinrezisztencia megállapítására, ezért mi mind a gyerekek, mind a felnőttek vonatkozásában a HOMA IR = 4,0-t vettük határértéknek [13, 14]. Ellenőrzés A dietetikusok hetente egy, szükség esetén 2 alkalommal tettek látogatást az iskolákban, tájékozódtak az elért eredményekről és megbeszélték a problémákat. A konzultáció során kitértek a gyermekeknek az étrenddel kapcsolatos elégedettségére, különös tekintettel az éhségérzetre. A testtömeg ellenőrzésére kéthetente került sor. A klinikusok folyamatosan tartották a kapcsolatot a vizsgálatba bevont személyekkel. Az intervenció befejezésekor az első alkalommal elvégzett antropometriai és laboratóriumi vizsgálatokat megismételtük. Statisztikai kiértékelés A személyes és mérési adatokat a helyszínen, az előre elkészített adatfelvételi lapokra vettük fel, majd rögzítésük Access adatbázis-kezelőben történt, személyi rekordok formájában. A vizsgálat kezdete és vége közötti értékek statisztikai analízisére a Student-féle egymintás t-próbát alkalmaztuk. A táblázatokban az átlagértékeket és a standard deviációkat, valamint a szignifikancia mértékét tüntettük fel. Eredmények A csökkentett energiaértékű étrend fogyasztását 19 (8 fiú és 11 lány) önként jelentkező 10 14 éves diák és 8 tanárnő kezdte el. A 12 hétig tartó diétás protokollt 12 tanuló (6 fiú és 6 lány) és 6 tanárnő vitte végig, a lemorzsolódók aránya 37, illetve 25% volt. A diéta idő előtti befejezésének oka részben a fegyelmezetlenség (rendszeres többletfogyasztás), részben a vérvételtől való félelem volt. A csicsókasűrítménnyel kiegészített, csökkentett energiaértékű étrend fogyasztását 19 (11 fiú és 8 lány) önként jelentkező 10 14 éves tanuló és 19 felnőtt (15 tanárnő és 4 édesanya) kezdte el, a 12 hétig tartó diétás protokollt 16 tanuló (10 fiú és 6 lány) és 17 felnőtt (14 tanárnő és 3 édesanya) tartotta be, a lemorzsolódók aránya 16, illetve 11% volt. Megjegyezzük, hogy a lemorzsolódók közül a vizsgálat 3. hetében egy tanárnő panaszkodott, hogy nála a csicsóka fogyasztása gastrointestinalis tüneteket okozott. A csicsóka mellékhatásáról mások nem panaszkodtak. Egy szülő és lánya influenzás megbe- 1. táblázat Számított és tervezett energia- és tápanyagbevitel Energia Fehérje Zsír Szénhidrát kcal En% Állati/növényi En% Állati/növényi En% Tanulók 2416 15 56/44 34 53/47 51 Felnőttek 2325 14 57/43 38 58/42 49 Tervezett étrend 2000 15 53/47 27 33/67 58 1991 2008 149. évfolyam, 42. szám
2. táblázat Étrendi kezelés hatása egyes antropometriai paraméterekre Életkor (év) Testtömegindex (kg/m 2 ) Testzsírszázalék Derékkörfogat (cm) 1 2 1 2 1 2 Fiúk; n = 6 12,7±1,21 29,0±5,11 28,8±4,90 36,4±6,87 35,7±6,49 93,1±10,55 92,8±9,85 Lányok; n = 6 12,2±1,17 28,3±4,47 28,2±4,27 39,2±5,87 38,2±5,71 85,2±8,58 85,3±9,86 Nők; n = 6 40,3±8,89 28,1±3,48 28,1±3,34 32,3±4,28 32,3±4,77 86,2±6,23 87,2±8,62 Csicsókasűrítménnyel kiegészített csökkentett energiaértékű étrendet fogyasztók Fiúk; n = 10 12,0±1,41 25,7±3,21 24,9**±3,27 34,0±4,20 31,4**±6,40 87,2±9,10 86,2±9,15 Lányok; n = 6 11,0±0,63 25,6±4,02 24,9*±4,16 36,7±6,23 34,3*±6,80 81,9±12,04 80,5±9,05 Nők; n = 17 53,0±7,62 29,3±5,11 28,8*±4,81 36,9±5,44 35,1**±3,87 92,2±11,04 91,6±9,87 1 = kiindulási érték; 2 = 12 hetes étrendi kezelés után *p < 0,05; **p < 0,01 3. táblázat Az étrendi kezelés hatása a szérumlipid-biomarkerekre Összkoleszterin (mmol/l) HDL-koleszterin (mmol/l) LDL-koleszterin (mmol/l) Triglicerid (mmol/l) 1 2 1 2 1 2 1 2 Fiúk 4,2±0,48 4,1±0,16 1,0±0,14 1,0±0,21 2,8±0,39 2,8±0,18 1,2±0,32 0,9±0,34 Lányok 4,1±0,68 4,1±0,67 1,0±0,1 1,1±0,08 2,6±0,62 2,5±0,64 1,2±0,41 1,1±0,36 Nők 5,3±1,14 5,2±1,03 1,4±0,23 1,4±0,18 3,3±1,01 3,3±1,05 1,4±0,71 1,0±0,23 Csicsókasűrítménnyel kiegészített csökkentett energiaértékű étrendet fogyasztók Fiúk 4,1±1,05 4,4±0,98 1,1±0,23 1,2±0,25 2,5±0,91 2,8±0,81 1,0±0,54 1,0±0,68 Lányok 4,2±0,37 4,4±0,61 1,1±0,21 1,2±0,28 2,6±0,46 2,7±0,55 1,2±0,56 0,8*±0,33 Nők 6,1±1,15 5,9±1,00 1,4±0,35 1,4±0,35 3,9±0,98 3,8±0,56 1,7±0,56 1,4*±0,72 1 = kiindulási értékek; 2 = 12 hetes étrendi kezelés után *p < 0,05 tegedés miatt, egy fiú indok nélkül, és egy lány a vérvételtől való félelem miatt maradt ki a protokollból. Teltségérzet A csökkentett energiaértékű étrendet fogyasztók 50%-a, a csicsókasűrítménnyel kiegészített, csökkentett energiaértékű étrendet fogyasztók 75%-a jelezte, hogy kellemesen jóllakott, illetve a jóllakottságig evett az intervenció alatt. Energia- és tápanyagbevitel A heti interjúk során a csökkentett energiaértékű étrendet fogyasztók körében súlyos dietetikai hibák is kiderültek. A dietetikusok ezeket a hibákat a megbeszélés során korrigálták. A csicsókasűrítménnyel kiegészített csökkentett energiaértékű étrend mellett csak kisebb eltérések fordultak elő, ami a csicsókasűrítmény teltségérzetet előidéző hatásával magyarázható. Antropometriai paraméterek A csökkentett energiaértékű étrendet fogyasztók egyik csoportjában sem változott a testtömegindex, a Tzs% és a derékkörfogat. A csicsókasűrítménnyel kiegészített csökken tett energiaértékű étrend hatására a testtömegindex, valamint a Tzs% szignifikánsan, a derékkörfogat enyhén csökkent minden csoportban (2. táblázat). Lipidparaméterek A csökkentett energiaértékű étrendet fogyasztók összkoleszterin-, HDL-koleszterin-, LDL-koleszterin- és trigliceridértékei mind az alapvizsgálatkor, mind a diéta befejezésekor a normáltartományban voltak. A csicsókasűrítménnyel kiegészített étrendet fogyasztó fiúk és lányok lipidparaméterei a normáltartományban voltak. Érdemes megjegyezni, hogy a lányok trigliceridszintje a vizsgálat végére szignifikánsan csökkent. A nők összkoleszterin- és LDL-koleszterin-szintje mindkét mérés alkalmából a mérsékelten kóros tartományban volt, pozitív jelenségként kell értékelni, hogy a trigliceridszint szignifikánsan csökkent (3. táblázat). Szénhidrát-anyagcsere A csökkentett energiaértékű étrendet fogyasztó fiúknál és lányoknál a HOMA IR alapján mind a vizsgálat elején, mind a végén fennállt az inzulinrezisztencia gyanúja. A nők esetében jelentősen csökkent a szérum inzulin- 2008 149. évfolyam, 42. szám 1992
4. táblázat Az étrendi kezelés hatása a glükózhomeosztázis biomarkereire a szérumban Szérumglükóz (mmol/l) Inzulin (μiu/ml) HOMA IR 1 2 1 2 1 2 Fiúk 4,9±0,30 5,8±0,65 19,6±5,03 18,6±3,65 4,3±1,01 4,8±1,23 Lányok 4,5±0,74 5,5±0,40 28,8±12,87 21,2±3,42 5,5±1,64 5,3±1,13 Nők 4,8±0,87 5,4±1,00 16,2±3,82 11,7*±4,68 3,6±1,45 2,9±1,60 Csicsókasűrítménnyel kiegészített csökkentett energiaértékű étrendet fogyasztók Fiúk 4,9±0,36 5,1±0,30 18,3±4,72 16,0±5,37 4,1±1,05 3,6±1,23 Lányok 4,7±0,29 5,0±0,32 18,6±6,69 16,6±3,58 4,1±1,53 3,7±0,93 Nők 5,1±0,87 5,2±0,87 14,4±4,80 11,5±4,06 3,3±1,37 2,7±1,21 1 = kiindulási érték; 2 = 12 hetes étrendi kezelés után *p < 0,05 5. táblázat Az étrendi kezelés hatása a szérumadipokinek szintjére Leptin (ng/ml) Rezisztin (ng/ml) Adiponektin (μg/ml) 1 2 1 2 1 2 Fiúk 33,6±26,35 32,8±16,74 4,7**±0,94 3,42±0,58 7,3±1,42 6,9±2,21 Lányok 48,6±27,81 44,2±11,48 5,3±1,28 4,6±1,15 8,4±1,06 7,3±1,60 Tanárnők 21,3±18,6 23,5±12,96 5,3±1,08 4,8±0,74 10,5±4,05 8,1±3,86 Csicsókával kiegészített csökkentett energiaértékű étrendet fogyasztók Fiúk 17,0±8,98 19,0±10,54 4,0±1,41 4,1±1,40 8,0±3,75 8,2±3,27 Lányok 24,4±8,79 23,8±13,24 5,2±1,12 4,7±1,11 9,3±2,29 9,6±3,73 Tanárnők 22,0±16,09 22,2±9,13 6,1±1,78 6,5±2,36 8,8±2,20 9,0±3,15 1 = kiindulási értékek; 2 = 12 hetes étrendi kezelés után **p < 0,01 szintje, s ezzel hozható összefüggésbe, hogy a HOMA IR átlagértéke is csökkent az étrendi kezelés végére. A csicsókasűrítménnyel kiegészített étrendet fogyasztók HOMA IR - értékei a kiinduláskor inzulinrezisztenciára utaltak mind a fiúk, mind a lányok esetében, az étrendi kezelés végére az átlagértékek a normáltartományba kerültek, a nőknél ugyancsak csökkent a HOMA IR -érték, jóllehet a normáltartományon belül (4. táblázat). Adipokinek A genetikailag kódolt adipokinek (leptin, rezisztin, adiponektin) közül a rezisztin szignifikánsan csökkent a fiúkban a csökkentett energiaértékű étrend hatására. A vizsgált biomarkerek a többi csoportban nem különböztek a fogyókúra előtt és után (5. táblázat). Megbeszélés A csökkentett energiaértékű étrend összeállításakor az elhízottak energia- és tápanyagbeviteléből indultunk ki, s ennek alapján állítottuk össze étrendjüket úgy, hogy az összzsírbevitel az összenergia 27%-át, a szénhidrát 58%- át és a fehérje 15%-át tegye ki. Továbbá jelentősen csökkentettük az állati-növényi eredetű zsírok arányát, és közelítettük az állati-növényi fehérje arányát (1. táblázat). Ezen túlmenően a csicsókasűrítménnyel kiegészített étrend 14 g oligoszacharidot is tartalmazott. Esetünkben figyelembe kellett venni, hogy a nyílt közösségben élő felnőttek és gyermekek feladatainak eleget tudjanak tenni, és éhségérzetüket minél jobban csökkentsük. Annak ellenére, hogy az étrend energiaértékét nem csökkentettük a javasolt szintre, a csökkentett energiaértékű étrendet fogyasztó felnőttek rendszeresen panaszkodtak éhségérzetről, míg a tanulók fele számolt be éhségérzetről, ennek tudható be a gyakori nassolás, és ez lehetett az oka annak is, hogy a tanárok 25%-a, a tanulók 37%-a lemorzsolódott. A csicsókasűrítménnyel kiegészített, csökkentett energiaértékű étrendet fogyasztó felnőttek és gyerekek lényegesen kedvezőbben fogadták az ajánlott étrendet, és ezzel egyezően a lemorzsolódók aránya jelentősen kisebb volt mind a felnőttek, mind a tanulók vonatkozásában (11, illetve 16%). Egy fogyókúrás intervenció akkor eredményes, ha a fogyás nem az izomzatot, hanem a zsírtömeget érinti. Ezt a csicsókasűrítménnyel kiegészített, 1993 2008 149. évfolyam, 42. szám
csökkentett energiaértékű étrend esetén sikerült elérni, hiszen a vizsgált személyekben a testtömegindex-csökkenés mellett a Tzs% is csökkent. A vizsgálati protokollnak ezen túlmenően további pozitív jellemzői is voltak: 1. Sikerült bevonni a tanárokat, illetve szülőket az intervenciós programba, ettől azt vártuk, hogy egymást figyelve segítsék a program sikerét. 2. A rendszeres kapcsolattartás (a diákokkal és a tanárokkal személyesen, a szülőkkel telefonon) hozzájárult a fogyókúra közben fellépő problémák csökkentéséhez. Ezek az erőfeszítések azonban csak a csicsókasűrítménnyel kiegészített étrend esetén érvényesültek. Célunk az étrendi beavatkozással kismértékű, lassú fogyás elérése volt. Gyakorlati tény ugyanis, hogy gyors fogyás esetén a kúra befejezése után nagyon hamar viszszaáll az eredeti testtömeg. A csökkentett energiaértékű étrend fogyasztása sajnálatos módon magában hordozta az ilyen fogyókúra buktatóit. Számos tanulmány bizonyítja, hogy a nyílt rendszerű fogyókúrák nem igazán hatékonyak. Ez történt esetünkben is, annak ellenére, hogy a két protokoll között csupán egy különbség létezett, nevezetesen a csicsókasűrítmény révén a napi rostbevitel 14 g-mal több volt. A csökkentett energiaértékű étrend alkalmazásakor külön gondot jelent, hogy sikerül-e jó fehérjeellátottságot biztosítani. Gyermekek esetében ennek kardinális jelentősége van. A válasz erre megnyugtató, hiszen a legérzékenyebb mutató, a szérum prealbuminszintje is a kívánt tartományban maradt. A kis energiaértékű étrendek fogyasztása esetén hiányos lehet a mikroelem-ellátottság. Különösen nagy a veszély akkor, ha rostban gazdag étrendről van szó. A diétás intervenció ezen a téren is kiállta a próbát, amennyiben a vasellátottság a szérumvas-, -transzferrin-, -ferritin-, -hemoglobinszint, a vörösvérsejtszám és a hematokritérték alapján nem romlott a kúra végére, holott a serdülők különösen veszélyeztetettek a vashiány szempontjából. (Megjegyezzük, hogy ezeket az adatokat nem közöltük.) Az elhízás egyik veszélye, hogy megemelkedhetnek a szív- és érrendszeri megbetegedések szempontjából elsődleges rizikófaktornak tartott szérumlipid-paraméterek [9]. A csökkentett energiaértékű étrendet fogyasztó tanulók és tanárnők lipidparaméterei a normáltartományban voltak a kezelés előtt és után. Hasonló eredményekről számoltak be Strasser és mtsai, nevezetesen: normális testsúlyú és mérsékelten elhízott személyek lipidparaméterei sem változtak csökkentett energiabevitel mellett [15]. Ditschuneit és mtsai [16] szerint az elhízottak kis energiaértékű diétás kezelése a kóros összkoleszterin-, LDL-koleszterin-, trigliceridértékeket sem befolyásolta. A csicsókasűrítménnyel kiegészített, csökkentett energiaértékű étrendet fogyasztók közül a kezelést megelőzően és azt követően a nők összkoleszterin- és LDL-koleszterinértékei a kóros tartományban voltak. A 12 hetes kúra hatására a vizsgált lipidparaméterek közül csökkent a lányok és a nők szérumtriglicerid-értéke. Ma már egyértelműen elfogadott, hogy a megnövekedett szérum triglicerid-tartalom a szív- és érrendszeri megbetegedések elsőrendű rizikófaktora [17, 18], ezért is üdvözölhető a szérumtriglicerid-koncentráció szignifikáns csökkenése. Humán vonatkozásban az oligofruktóz szérumlipidekre gyakorolt hatása ellentmondó. Luo [19] és Pedersen [20] nem tudott kimutatni lipidcsökkentő hatást, míg mások [21] a trigliceridszint csökkenéséről számoltak be az inulinbevitelt követően. A hatást az inulin fermentációja során felszabaduló propionátoknak tulajdonították [22]. Állatkísérletek szerint az inulinból, illetve oligoszacharidokból felszaba duló propionát a lipogén enzimek génexpressziójának módosulását eredményezi, amit a zsírsavszintetáz mrns-koncentrációjának csökkenése is alátámaszt [23, 24]. Bár a szérumtriglicerid-csökkenést több szerző is leírta, érdemes megjegyezni, hogy ilyen esetben sem mindenkinél mutatható ki a hatás, az inulint fogyasztók mintegy 25%-ánál nincs érdemi változás [25, 26]. Inzulinrezisztencia (IR) akkor áll fenn, amikor az inzulintúlprodukció segítségével még fenntartható a fiziológiás vércukorszint. Ennek megállapítására a homeosztázismodellt (HOMA IR ) alkalmazzák. A HOMA IR - alapértékek a nők kivételével inzulinrezisztenciára utaltak. A csökkentett energiaértékű étrend hatására a tanárnők HOMA IR -értéke a normáltartományon belül csökkent, a tanulóknál lényeges változás nem következett be. A csicsókasűrítménnyel kiegészített, csökkentett energiaértékű étrend hatására a HOMA IR -érték mind a tanulók, mind a nők esetében javult. Yamashita és munkatársainak vizsgálata szerint a fruktánok csökkentik a cukorbetegek éhomi vércukorszintjét, míg mások ezt nem tudták alátámasztani [27, 28]. Luo és munkatársai egészséges felnőttekben sem tudták igazolni a frukto-oligoszacharidok jótékony hatását az inzulinstimulált glükózanyagcserére [19]. Esetünkben a Tzs% csökkenése lehet az oka a HOMA IR értékében bekövetkező javulásnak. A zsírszövet által termelt polipeptidhormonok, az adipokinek, mint például a leptin, az adiponektin és a rezisztin, szerepet játszanak az energia-homeosztázisban, a glükóz- és lipidanyagcserében, hatnak az immun- és neuroendokrin rendszerre [29]. Általánosan elfogadott, hogy elhízottakban a genetikailag determinált leptin- és rezisztinkoncentráció nő, az adiponektinkoncentráció csökken, míg a fogyást követően reverzió következik be. Újabb adatok viszont azt mutatják, hogy ez a hatás függ a testtömegcsökkenés mértékétől, azaz ha a test tömegcsökkenés nem haladja meg az 5%-ot, sem a leptin-, sem az adiponektinkoncentráció nem változik szignifikánsan [30]. A testtömegcsökkenés esetünkben kismértékű volt, így a leptin és az adiponektin koncentrációjának stagnálása ezzel magyarázható. A vizsgálat korlátjai Az elhízottak dietoterápiája nyílt közösségben, a tanítás ideje alatt történt. Ez részben előnyös volt, mert így a vizsgált személyek csoportos kezelésben részesültek, 2008 149. évfolyam, 42. szám 1994
ugyanakkor nem volt elkerülhető társaik befolyásoló szerepe sem. A vizsgálatot az esetszám miatt ígéretes előtanulmánynak tekintjük, amelyet nagyobb közösségben meg kell ismételni. Amennyiben az ismétlésre nyílt közösségben kerül sor, eleve nagyobb létszámú közösségből kell meríteni, hiszen 95 elhízott tanulóból 38 tanuló jelentkezett, s a vizsgálatot 28-an fejezték be. Valamivel jobb volt a helyzet a felnőttek esetében. Összegzés Összefoglalóan megállapítható, hogy a csicsókasűrítménynyel kiegészített, csökkentett energiaértékű étrend hatására mintegy 25%-kal több tanulónak csökkent az éhségérzete a csicsókasűrítményt nem tartalmazó étrendhez viszonyítva; szignifikánsan csökkent a testtömegindex és a Tzs%; szignifikánsan csökkent a trigliceridszint a lányok és a nők szérumában, a HOMA IR -értékek az étrendi kezelés végére javultak. Mindezek alapján az oligofruktóz-tartalmú csicsókasűrítménnyel kiegészített, csökkentett energiaértékű étrendet nyílt közösségben élő elhízottak dietoterápiájában ígéretesnek tartjuk. A vizsgálat az NKF (41002/2004) pályázat keretében történt. Irodalom [1] Roberfroid, M. B., Delzenne N. M.: Dietary fructans. Ann. Rev. Nutr., 1998, 18, 117 143. [2] Krause s Food, Nutrition, Diet Therapy. Szerk.: Mahan K. L., Escott-Stumps S. 1996, WB Saunders Co., 42, 47. [3] Crow, D.: Inulin a comprehensive scientific review. 2000, http://members.shaw.ca/duncancrow/inulin_review.html [4] Antal M.: A fruktánok táplálkozás-élettani megítélése. Sport és Egészségtudomány, 2004, 3 (Suppl. 1.), 14 17. [5] Report of Joint WHO/FAO expert Consultation: Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. WHO Tech. Rep. Ser. 916, Geneva, 2003, 77, 88. [6] Fehér J., Lengyel G.: Táplálkozás és a szív- és érrendszeri betegségek miatti halálozás. Orv. Hetil., 2006, 147, 1491 1496. [7] Fehér J., Lengyel G.: Roziglitazon és glimepirid kombinációs készítmény alkalmazása 2-es típusú diabetes mellitus kezelésében. Orv. Hetil., 2007, 148, 2331 2335. [8] Pados G.: Az elhízás kezelése. Orv. Hetil., 2004, 145, 1765 1767. [9] Juhász A., Katona E., Csongrádi É. és mtsa: Az elhízásról a gyakorló orvos szemszögéből. Orv. Hetil., 2006, 147, 579 590. [10] Kalavainen, M. P., Korppi, M. O., Nuutinen, O. M.: Clinical efficacy of group-based treatment for childhood obesity compared with routinely given individual counseling. Int. J. Obesity, 2007, 31, 1500 1508. [11] WHO: Physical status, the use and interpretation of anthropometry. WHO Tech. Rep. Ser. 854, Geneva, 1995, 263 311, 445. [12] Antal, M., Biró, L., Regöly-Mérei, A. és mtsai: Az epidemiológiai vizsgálatokban alkalmazható néhány mérőmódszer a serdülőkori elhízás megítélésére. Orv. Hetil., 2008, 149, 51 57. [13] Monzillo, L. U., Hamdy, O.: Evaluation of insulin sensitivity in clinical practice and in research settings. Nutr. Rev., 2003, 61, 397 412. [14] Dhuper, S., Cohen, H. W., Daniel, J. és mtsai: Utility of modified ATP III defined metabolic syndrome and severe obesity as predictors of insulin resistance in overweight children and adolescents: a cross-sectional study. Cardiovasc. Diabetol., 2007, 6, 1186 1195. [15] Strasser, B., Spreitzer, A., Haber, P.: Fat loss depends on energy deficit only, independently of the method for weight loss. Ann. Nutr. Metab., 2007, 51, 428 432. [16] Ditschuneit, H. H., Frier, H. I., Flechtner-Mors, M.: Lipoprotein responses to weight loss and weight maintenance in high-risk obese subjects. Eur. J. Clin. Nutr., 2002, 56, 264 270. [17] Assmann, G., Schulte, H., Funke, H. és mtsai: The emergency of triglicerides as a significant independent risk factor in coronary artery disease. Eur. Heart J., 1998, 19, M8 M14. [18] Asia Pacific Cohort Studies Collaboration: Serum triglycerides as a risk factor for cardiovascular diseases in the Asia Pacific Region. Circulation, 2004, 110, 2678 2686. [19] Luo, J., Rizkalla, S. W., Alamowitch, C. és mtsai: Chronic consumption of short-chain fructooligosaccharides by healthy subjects decreased basal hepatic glucose production but had no effect on insulin-stimulated glucose metabolism. Am. J. Clin. Nutr., 1996, 63, 939 945. [20] Pedersen, A., Sandstrom, B., Van Amelsvoort, J. M. M.: The effect of ingestion of inulin on blood lipids and gastrointestinal symptoms in healthy females. Br. J. Nutr., 1997, 78, 215 222. [21] Jackson, K. G., Taylor, G. R. J., Clohessy, A. M. és mtsa: The effect of the daily intake of inulin on fasting lipid, insulin and glucose concentrations in middle aged men and women. Br. J. Nutr., 1999, 82, 23 30. [22] Letexier, D., Diraison, F., Beylot, M.: Addition of inulin to moderately high-carbohydrate diet reduces hepatic lipogenesis and plasma triacylglycerol concentrations in humans. Am. J. Clin. Nutr., 2003, 77, 559 564. [23] Roberfroid, M. B.: Prebiotics and probiotics: are they functional foods? Am. J. Clin. Nutr., 2000, 71, 1682S 1687S. [24] Delzenne, N. M., Daubioul, C., Neyrinck, A. és mtsai: Inulin and oligofructose modulate lipid metabolism in animals: review of biochemical events and future prospects. Br. J. Nutr., 2002, 87, S255 S259. [25] Williams, C. M.: Effects of inulin on lipid parameters in humans. J. Nutr., 1999, 129, 1471S 1473S. [26] Balcázar-Muñoz, B. R., Martínez-Abundis E., Gonzáles-Ortiz, M.: Effect of oral inulin administration on lipid profile and insulin sensitivity in subjects with obesity and dyslipidemia. Rev. Med. Chil., 2003, 131, 597 604. [27] Yamashita, K., Kawai, K., Itakura, J.: Effects of fructo-oligosaccharides on blood glucose and serum lipids in diabetic subjects. Nutr. Res., 1984, 4, 961 966. [28] Alles, M. S., de Roos, N. M., Bakx, J. C. és mtsai: Consumption of fructooligosaccharides does not favourably affect blood glucose and serum lipid concentration in patients with type II diabetes. Am. J. Clin. Nutr., 1999, 69, 64 69. [29] Ahima, R. S., Lazar, M. A.: Adipokines and the peripheral and neural control of energy balance. Mol. Edocrinol., 2008, jan 17, doi:10./me.2007-0529. [30] Valsamakis, G., McTernan, P. G., Chetty, R. és mtsai: Modest weight loss and reduction in waist circumference after medical treatment are associated with favorable changes in serum adipocytokines. Metabolism, 2004, 53, 430 434. (Antal Magda dr., Budapest, Gyáli út 3/A, 1097 e-mail: antalmagda@gmail.com) 1995 2008 149. évfolyam, 42. szám