69. Patológus Kongresszus Siófok 2010. szept. 30 - okt. 2. KRÓNIKUS MYELOID LEUKAEMIA Tegnap és ma Csomor Judit 1000 100 81% BCR-ABL% 10 1 0,1 0,22% 0,16% 0,08% 0,01 0,001 0% 0% 2005. 2006. 2006. 2006. 2007. 2007. szept. febr. máj. okt. jan. ápr.
Történet 1850 Wirchow Bennett Erlich Lisauer Pusey 1900 Minot 1950 Goldman Damashek Nowell & Hugenford Rowly Goldman Ben-Neirach Melo Druker 2000
Történet 1846 Rudolph Wirchow Weißes Blut 1852 John Hughes Bennett Leukocythaemia -White cell blood
Történet 1880 Paul Erlich Krónikus myeloid leukaemia
Morfológia ~ 1925 A betegség definiálása, prognosztikus tényezők meghatározása 2 vagy 3 fázisú betegség. Krónikus fázisban megtartott érésű granulopoetikushyperplasia, éretlen sejtek a periférián, máj és lép infiltráció, accerelaltfázison keresztül 4-5 éven belül akut myeloid leukaemiába transzformálódik, és a beteg halálát okozza. ~ 1950 Jamshidi tű csontvelő biopszia
Cytogenetika CML TÖRTÉNET 2010. Patológus Kongresszus Siófok Csomor Judit 1960. Peter Nowell és David Hungerford Philadelphia kromoszóma 1973. Janett Rowley t(9;22) (q34;q11)
Molekuláris genetika 1970-90. Abelson, Goff, Reddy, Shields, Klein, Heisterkampbernards, Groffen, Ben-Neirah, Konopka, Canani, Fialkov,Grosveld és még sokan mások BCR (22q11) alternatív 1 exonok2 34 5 678 910 11-15 16 171819 20 212223 cent e1 b2 b3 c1 c4 tel m-bcr M-bcr µ-bcr ABL (9q34) 1b 1a 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 cent a2 a3 töréspontok régiója tel M e1-a2 b3-a2 b2-a2 1 2 3 11 12 13 14 2 3 11 12 13 2 3 ALL (~95%) CML (~55%) CML (~40%) c1-a2 16 17 18 19 2 3 CML (ritka)
Molekuláris háttér bcr-abl fehérje aktív tirozinkináz BCR-ABL CBL P CRK P GRB-2 SOS PI3K P Ras Raf-1 P Bcl-2 AKT P MYC JUN P MAPK P ERK P Mek1 P Vinculin FAK Talin F-aktin P Antiapoptózis Proliferáció Sejtadhézió
Krónikus myeloid leukémia Kromoszóma eltérés t(9;22)= Philadelphia kromoszóma CML DNS mrns BCR-ABL fúziós gén a 22-es kromoszómán (és ABL- BCR reciprok fúziós gén a derivált 9-es kromoszómán) e13a2 vagy e14a2 fúziós transcriptum fehérje Betegség bcr-abl fehérje apoptosist gátló, mitotikus aktivitást fokozó, szelekciós előnyt biztosító, genetikai instabilitást okozó, onkogén, konstitutívan aktív tirozinkináz CML - elsősorban a granulopoesis kóros hyperplasiája, bi / trifázisos, progresszív lefolyású megbetegedés, transzformáció AML-be / csontvelő elégtelenség
Etiológia Anafázis az osztódási orsóban a 9-es és 22-es kromoszómák szomszédok Murphy?
Terápia 1850 arzén irradiáció 1900 1950 busulphan mustárnitrogén hydroxiurea csontvelő transzplantáció tirozinkináz gátlók interferon alfa 1992
Terápia CGP57148B: phenylaminopyrimidine derivát STI-571 Glivec Imatinib mesylate H TK inhibitory activity Stability TK to inhibitor hydrolysis Stabilizátor H N oldhatóság N N N N N O 1992 Brien Druker Cellular permeability permeabilitás N Batch 1: 331 mg, 26 August 1992 gátolja a c-abl, c-kit and PDGFR tirozinkinázokat vízben oldódó, szájon át szedhető szer nem mutagén
Hatásmechanizmus Bcr-Abl Substrate P PP Y Bcr-Abl Substrate ATP Imatinib P Foszfát csopot tirozin
Terápia Hammersmith study 1.0.9.8.7 John M. Goldman Survival of 224 patients who received first line imatinib therapy therapy in Hammersmith Hospital (2000-2008) Survival.6.5.4 Survival for 246 patients treated with IFNa (1986-1994).3.2.1 0.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Time from diagnosis (years)
Terápia Hammersmith study John M. Goldman
Terápia Imatinib rezisztencia Fő kategóriák: Primer/ Intrinsic rezisztencia Szekunder / Szerzett rezisztencia - Alacsony intracellularis gyógyszerkoncentráció a1 glycoproteinhez kötődés a plazmában MDR1 overexpresszió - Bcr-abl fokozott expressziója Amplifikáció - Klonális evolúció Új kromoszóma abnormalitások kialakulása - Mutációk kialakulása az abl kináz domainban Nilotinib Dasatinib
Terápia CML Terápiával szembeni rezisztencia In vitro gyógyszerteszt In vivo gyógyszerteszt Mutáció Dasatinib Nilotinib Q252H Y253H E255K/V V299L T315I T315A F317L/I F359V/L
Terápia
Követés Betegség>10 12 sejt haematológiai remisszió C cytogenetikai remisszió C 1 ml vér Érzékenység 10-6 gyógyulás molekuláris remisszió =<10 6 sejt C
I. Pat. Haem. Lab. Vér és csontvelő cytologia, hisztológia Metafázis cytogenetika, metafázis FISH, interfázis FISH RT-PCR, szekvenálás
I. Pat. Haem. Lab. BCR-ABL RT-PCR vizsgálatok száma Budapest Beküldő Kórházak Nyugat- Magyarország SE I. Belgyógyászat Győr Eger SE II. Belgyógyászat Kaposvár Kecskemét SE III. Belgyógyászat Székesfehérvár Miskolc Szent Rókus Kórház Szombathely Szolnok ÁEK Tatabánya Gyula Veszprém Kelet- Magyarország ~256 beteg
I. Pat. Haem. Lab. Esetismertetés - betegkövetés 1 2 BCR-ABL% 1000 100 10 1 0,1 0,01 0,001 111% 2005. ápr. 2005. szept. 21,26% 3,2% 2005. nov. 11% 1,32% 0,8% 2,74% 0,37% 0,44% 0,2% 80% 16% 14% 0% 0% Ph+ 2006. febr. 2006. máj. 2006. szept. 2007. jan. 2007. ápr. 2007. júl. 2007. okt. 1% 2008. jan. 0,3% 2008. máj. 0,1% 2008. szept. BCR-ABL% 1000 100 10 1 0,1 0,01 0,001 95% 1,34% 1,25% 0,1% 0,04% 2005. ápr. 2005. aug. 2005. nov. 2006. máj. 2007. máj. 3 BCR-ABL% 1000 100 10 1 0,1 81% 0,22% 0,16% 0,08% 4 BCR-ABL% 1000 100 10 1 0,1 77% 72% 114% 35% 0,01 0,001 2005. szept. 2006. febr. 2006. máj. 2006. okt. 2007. jan. 0% 0% 2007. ápr. 0,01 0,001 2005. máj. 2006. febr. 2006. szept. 2007. máj.
Esetismertetés 5. 400 mg imatinib 600 mg imatinib Interferon α
Esetismertetés 1000 Imatinib terápia Dasatinib terápia 100 65% 43% 70% BCR-ABL% 10 1 0,1 0,01 0,001 Normál 0,1% 1,53% Y253H Y253H Mutáns nukleotid Mutáns nukleotid 0% 2004. ápr. 2004. okt. 2006. ápr. 2007. febr. 2007. máj. 2007. okt.
A molekuláris vizsgálatok szerepe CML-ben - Szűrés - diagnózis felállítása - Kezelés monitorozása: CCyR-t követően használható módszer A kezelés korai fázisában a reakció típusa megjósolja a terápia hatásosságát Rezisztens betegek azonosítása Rezisztencia mutációk meghatározása A második generációs gyógyszerválasztásához ad segítséget Compliance ellenőrzés
Jövő Imatinib rezisztencia esetén a gyógyszerváltás optimális ideje?? Rezisztens betegek? Blasztos krízissel kezdődő betegség? Elsővonalbeli terápia? Komplett molekuláris válaszban dózisredukció, intermittáló kezelés? Érzékenyebb követés? Csontvelőtranszplantáció helye?
Matolcsy András, Rajnai Hajnalka, Csomor Judit, Csernus Balázs, Szepesi Ágota, Balogh Zsófia, Tímár Botond, Bödör Csaba, Csizmadia Annamária, Benyó Ilona, Fekete Erika, Bárányné P. Adrienne, Horváth Dorottya