Hogyan következtessünk az agyi oxygenizációra és az agyi perfúzióra? Ezer Erzsébet Pécsi Tudományegyetem AITI
Bevezetés 1. Az agyi perfúzió monitorozásának célja 2. Röviden az agyi perfúzió élettanáról 3. Monitorozás klinikai jelentősége 4. Monitorozás módjai 5. A módszerek összehasonlítása 6. Összefoglalás, következtetés
Monitorozás célja Másodlagos károsodások időben való észlelése és kezelése Információ az agy vérátáramlásáról, perfúziójáról oxigén szállításáról és felhasználásáról globális és regionális mikrocirkulációról
Élettan I. CMRO 2 (agyi metabolikus O 2 ráta)= 3.5 5.5 ml/100 g agyszövet/perc Artériás oldalon beáramló O 2 : CBF x Hb x SaO 2 x 2.19 Vénás oldalt elhagyó O 2 : CBF x Hgb x SvjO 2 x 2.19 Az agyi O 2 felhasználás (CMRO 2 ) : CBF x Hgb x (SaO 2 SvjO 2 ) x 2.19
PbrO 2 Normál érték : Kritikus küszöbérték: 37-47 Hgmm 25 Hgmm
Élettan II. Mi a perfúzió? kapilláris szinten lévő szöveti véráramlás az a sebesség, amellyel egy adott tömegű vagy térfogatú szövetben lévő vérmennyiség újra feltölti a kapilláris hálózatot Mitől függ a szöveti perfúzió? Flow = (P mean P diast )/R szerv autoreguláció
Élettan III. CBF = CPP/CVR (CBF: agyi véráramlás) (CPP: agyi perfúziós nyomás) (CVR: agyi érellenállás) CBF = MABP-ICP/CVR
Élettan III. Perfúziós autoreguláció: CBF széles CPP határok közt állandó A CPP/CBF görbe középső szakasza plató jellegű Alsó (~60 Hgmm) és felső(~150hgmm) inflexiós pont, mely alatt és felett a CBF passzívan követi a CPP-t
Élettan IV. Átlagos CBF érték 45-55 ml/100g agyszövet/perc Fehér állomány: 25 ml/100 g agyszövet/perc Szürke állomány: 90 ml/100 g agyszövet/perc Taylor & Hirsch: Anaesthesia and Int Care Med, 2007 Kritikus CBF értékek ~ 25ml/100 g agyszövet/perc zavartság, eszméletvesztés, EEG változás ~15ml/100 g agyszövet/perc alatt az elektromos aktivitás megszűnik ~ 10ml/100 g agyszövet/perc celluláris integritás megszűnik, sejthalál Gwinnet et al.: Anaesthesia and Int Care Med, 2005
Monitorozás klinikai jelentősége Howels et al.: Neurosurgery 2005;102:311-317 prospektiv, 131 TBI beteg, sérült autoreguláció mellett jobb GOS érték, ha a CPP 50-60 Hgmm Tolias et al: J.Neurosurg 2004;101:435-444 FiO 2 =1, ICP és agyi metabolizmis vizsg: glucose,glutamát,laktát,laktát/glucose, laktát/piruvat arány Muench et al: Crit Care Med 2007;35:No.8 SAH, vasopressor indukálta MAP : CBF és P br O 2 emelkedés volumen adás után: CBF és P br O 2 Muench et al: Crit Care Med 2005;33:No.10 Magas PEEP sem a CBF-t, sem az ICP-t nem rontja, viszont indirekt módon károsítja a cerebrális perfúziót (CO és RR )
Monitorozás módszerei? CBF TDF (termál diffúziós próba) TCD (Transcranialis Doppler) PET, XeCT, Perfúziós CT O 2 ellátás SjvO 2 (juguláris oximetria) PbrO2(agyszöveti oxigenizáció) NIRS ( infravörös spektroszkópia) Agyi anyagcsere mikrodialízis
Thermal Diffusion Flowmetry (TDF) Hemedex A szenzor (1 mm), 2.5 cm-re a fehér állományba helyezve Két termisztor egy poliuretán katéter végén A disztális termisztor 2-2.5 C-al az alap hőmérséklet (prox.érzékelő) fölé fűt (4-5 mm átmérő) Termokonduktív képesség kiszámítása (K) A véráramlás kiszámítása: a fűtéshez szükséges teljesítményből és a hővezető képességből
Transcranialis Doppler (TCD) A TCD az erekben áramló vér sebességét méri A véráramlás változás arányos az áramlási sebesség Az eredmény az UH beesési szögétől is függ Az a. cerebri media súlyos vasospasmusa a transcranialis Doppler-vizsgálat során
Perfúziós CT technika 40 subsecond-scan álló CT asztallal i.v. contrast bolus (6-10 ml/sec) densitás/időbeli változások Ebből adatok kalkulálása: cerebral blood flow (CBF), cerebral blood volume (CBV), time-to-peak (TTP) and possibly mean transit time (MTT)
Xenon CT Radioaktív izotóp (xenon gáz) juttatása a szervezetbe Szövetekbe való felvételből és eliminálásból számolja a CBF-t A regionális véráramlás mérés gold standard -ja
Pozitron emissziós tomográfia (PET) Pozitront emittáló izotóp bejuttatása a szervezetbe Az anyagcserében részt vevő molekulákhoz kötődik Bizonyos anatómiai struktúrákhoz köthetők Kis sugárterheléssel alkalmas az agy működés közbeni vizsgálatára
Agyszöveti O 2 monitorozás Licox (P br O 2 ) Mikroelektróda, 18 mm 2 érzékelő felület, < 5 mm-el a distális végtől Minimális rizikóval helyezhető be (vérzés) Jobb oldalra vagy a penumbra területére (fehérállományban) Ekvilibrációs idő ~80-120 perc Folyamatos mérés Pozíció ellenőrzése: CT, 100% FiO 2 teszt Normál érték : 37-47 Hgmm
Bulbus juguli oximetria (SjvO 2 ) V. jugularis retrograd kanülálása Pozicionálás fontos 50% alatti deszaturáció sokszor fals Vérminta vétele: vénás vér O 2 szaturációja CMRO2 SjvO 2 SaO 2 CBF Hb 2,19
Microdialysis 0.66 mm es katéter szemipermeabilis membránba ágyazva Öblítő folyadék alacsony áramlással kering 10-60 percenkénti gyűjtés meghatározhatók Metabolizmus anyagai Neurotranszmitterek(adenozin, xantin) Sejtkárosodás és gyulladás markerei (glicerol, citokinek) gyógyszerek
Összehasonlítás Hemedex Xe CT, PET, perfúziós CT LICOX Microdialysis Bulbus juguli oxymetria TCD Előny folyamatos adatszolgáltatás ágy melletti alkalmazás globális nem invazív folyamatos adatszolgáltatás ágy melletti alkalmazás folyamatos adatszolgáltatás ágy melletti alkalmazás globális folyamatos adatszolgáltatás ágy melletti mérés nem invaziv Hátrány invazív fokális beteget szállítani kell alkalmi mérés invazív fokális invazív fokális mérés invaziv alkalmi mérés fokális mérés
Összefoglalás Az agyi perfúzióra és oxygenizációra nemcsak következtetni lehet, hanem mérni is tudjuk Az eredményeket megfelelő óvatossággal kezeljük Egyikből a másikra csak fenntartásokkal lehet következtetni Ha lehet, több módszer eredménye alapján állítsunk fel kezelési stratégiát