A KÓROS JÁTÉKSZENVEDÉLYHEZ LEGGYAKRABBAN TÁRSULÓ PSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEK Németh Attila Csorba Csilla Tóth András Sokszor csak azért nem adjuk át magunkat egyetlen szenvedélynek, mert több van belõle. (La Rochefoucauld herceg) Összefoglalás A szerzõk a szakirodalom alapján áttekintik a kóros játékszenvedélyhez (KJ) társuló pszichiátriai kórképek gyakoriságát. A kóros játékszenvedély élettartam-prevalenciája 0,4 2%. A játékszenvedélyhez leggyakrabban kémiai addikciók (élettartam-prevalencia: 33 73%), hangulatzavarok (élettartam-prevalencia: 33 76%), szorongásosos zavarok (9 41%), impulzuskontroll-zavarok (élettartam-prevalencia: 18 43%) és személyiségzavarok (élettartamprevalencia: 25 87%) társulnak. A komorbid kórképek felismerése segít a terápiás stratégia kiválasztásában. Kulcsszavak: kóros játékszenvedély, komorbiditás, szerfüggõség, hangulatzavarok, impulzuskontroll-zavarok, személyiségzavarok Abstract The authors review the published literature on comorbidity of lifetime pathological gambling and other lifetime psychiatric disorders. The lifetime prevalence rate of pathological gambling is between 0.42 2 percent. Pathological gambling is highly comorbid with substance use disorders (lifetime prevalence: 33 73%), mood disorders (lifetime prevalence: 33 76%), anxiety disorders (lifetime prevalence: 9 41%), impulse control disorders (lifetime prevalence: 18 43%) and personality disorders (25 87%, most commonly antisocial, obsessive and paranoid types). The identification on specific subtypes among patients with pathological gambling may be relevant to the choice of the strategy of the treatment. Keywords: pathological gambling, comorbidity, substance use, affective disorders, impulse control disorders, personality disorders A kóros játékszenvedélyt (KJ) a DSM-IV és a BNO-10 az impulzuskontrollzavarok közé sorolja. A diagnosztikus kritériumokat az 1. táblázat mutatja. EREDETI KÖZLEMÉNYEK 349
ADDIKTOLÓGIA 2005. IV. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 1. táblázat. A kóros játékszenvedély diagnosztikus kritériumai a DSM-IV szerint A) Tartós és ismétlõdõ maladaptív viselkedés a szerencsejátékokkal kapcsolatban, azaz legalább öt vonás az alábbiakból: 1. szerencsejátékokkal való intenzív foglalkozás (pl. korábbi, szerencsejátékokkal kapcsolatos élményeivel foglalkozik, a következõ kalandot tervezgeti, vagy a szerencsejátékhoz szükséges pénz megszerzésén gondolkozik); 2. a kívánt izgalom eléréséhez egyre gyakoribb vagy nagyobb összegû tétek megjátszása; 3. játék csökkentésének/abbahagyásának ismételt (sikertelen) kísérletei; 4. nyugtalanság/ingerlékenység, ha nem játszhat; 5. a szerencsejáték folytatása a problémáktól vagy a depressziótól való megszabadulás módja; 6. ismételt vesztések és visszatérés a játékhoz azért, hogy veszteségeit visszanyerje (veszteség utáni vadászat); 7. hazudozás a családtagoknak és a terapeutának a játékszenvedélybe vonódás mértékét illetõen; 8. illegális cselekmények (hamisítás, csalás, lopás, sikkasztás) elkövetése, hogy finanszírozza a szerencsejátékát; 9. a játék érdekében fontos munkahelyi, szociális vagy szabadidõs tevékenységek feláldozása; 10. másoktól kölcsönkér, hogy a játékszenvedély okozta reménytelen anyagi helyzetén könnyítsen B) A játékszenvedély nem magyarázható mániás epizóddal A különbözõ kontinensek országaiban Észak-Amerikában, Ausztráliában, Európában és Ázsiában végzett epidemiológiai vizsgálatok alapján a patológiás játékszenvedély a lakosság 0,4 2%-át érinti (összefoglalóként lásd Petry és mtsai, 2005). A 43 093 face-to-face interjú alapján készült legutóbbi és egyben legnagyobb felmérés eredményét 2005-ben publikálták, melyben a kóros játékszenvedély élettartam-prevalenciája 0,42% volt (Petry és mtsai, 2005). A kórképre jellemzõ a férfiak túlsúlya, a fiatalkori kezdet és a gyakori komorbiditás. Jelen cikkünkben a KJ-hez társuló pszichiátriai zavarok gyakoriságát tárgyaljuk. A KJ tüneti képe és a kórlefolyása legtöbb párhuzamot az impulzuskontrollzavarokkal, az alkohol- és drogfüggõséggel, valamint a kényszerbetegséggel mutatja. A hangulatzavar pedig lehet a KJ oka és következménye egyaránt. Nem véletlen, hogy ezekkel a kórképekkel igen gyakran társul. A 2. táblázat mutatja az utóbbi évek jelentõsebb komorbiditás-vizsgálatainak eredményeit. 350 EREDETI KÖZLEMÉNYEK
NÉMETH CSORBA TÓTH: A KÓROS JÁTÉKSZENVEDÉLY ÉS PSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEK (349 356.) 2. táblázat. A társult betegségek gyakorisága kóros játékszenvedélyben Vizsgálat N Eszköz Hangulati zavarok Pszichózis Szerfüggôség OCD Impulzuskontroll Szorongásos zavar zavar McCormick és mtsai 1984 50 RDC 76% n. a. 36% n. a. n. a. n. a. Linden és mtsai 1986 25 SCID 72% n. a. 48% 20% n. a. 28% Bland és mtsai 1993 30 DIS 33% 0% 48% 17% n. a. 27% Specker és mtsai 1996 40 SCID 78% 3% 60% 3% n. a. 38% Black és Moyer 1998 30 DIS 60% 3% 63% 10% 43% 40% Cunningham- MD (9%), PD (23%), alk. (45%), Williams és mtsai 161 DIS disztímia 4% 1% n. a. GAD (8%), drog (40%) 1998 (4%) fóbiák (15%) Grant és Kim 2001 131 SCID-IV 34% n. a. 35% 0% 18% 9% 53% Zimmerman és SCID-IV; A vizsgálatból 15 (mánia n. a. mtsai 2002 DID; BDI kizárva kizárva) n. a. n. a. 20% alc. (73%) Petry és mtsai AUDADI 43093 50% n. a. drog (38%), 2005 S-IV. nikotin (60%) n. a. n. a. 41% (Argo Black, 2004 nyomán) 1 Hangulati és szorongásos zavarok Az 2. táblázatból jól látható, hogy a hangulatzavarok igen gyakoriak a KJ-ben. Egy kivételével az összes többi vizsgálat 33 76% között állapította meg az affektív betegségek gyakoriságát. A major depresszió KJ-ben a szerfüggõséghez hasonlóan egyaránt lehet primer és szekunder, ugyanis az epidemiológiai felmé- 1 Rövidítések: AUDADIS-IV. = Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule- DSM-IV Version; BDI = Beck Depression Inventory, DID = Diagnostic Inventory for Depression; DIS = Diagnostic Interview Schedule, version III.; GAD = generalizált szorongásos zavar; MD = major depresszió; OCD = kényszerbetegség; PD = pánikzavar; RDC = Research Diagnostic Criteria; SCID = Structured Clinical Interview a DSM-III.-ra; SCID-IV = Structured Clinical Interview a DSM-IV-re; n. a. = nincs adat. EREDETI KÖZLEMÉNYEK 351
ADDIKTOLÓGIA 2005. IV. ÉVFOLYAM 3. SZÁM rések nem vizsgálják az ok-okozati összefüggést, de a klinikumban mindkét formával gyakran találkozhatunk. A legújabb kutatások genetikailag is szoros kapcsolatot mutattak ki a KJ és a major depresszió között férfiak esetében (Potenza és mtsai, 2005). Egyes felmérések rámutatnak a bipoláris affektív zavar (24%), illetve a hipománia (38%) magasabb elõfordulási arányára (Linden et al. 1986; McCormick és mtsai 1984). Hangsúlyoznunk kell, hogy a mánia kizárási kritérium a KJ diagnosztizálásánál. A szorongásos zavarok közül a pánikbetegség és a kényszerbetegség a leggyakoribb (összefoglalásként lásd Argo Black, 2004). Addikciók Számos kutató a KJ-t olyan addikciónak tekinti, amely a szerfüggõség minden jellegzetességével rendelkezik a kémiai szer használatának kivételével ( szermentes addikció vagy viselkedési addikció). A KJ és a kémiai addikciók közötti szoros összefüggést (33 73%) a táblázatban szereplõ vizsgálatok egyértelmûen igazolják. Welte és mtsai (2001) felmérésében az aktuálisan alkoholfüggõségben szenvedõk gyakorisága (pontprevalencia) a KJ-ek körében 28%, míg a kontrollcsoportban 1% volt. A National Opinion Research Center (1999) közel hétszer gyakoribbnak találta az alkohol- és drogabúzust a KJ-sek között a szerencsejátékot nem játszókhoz, illetve a szociális gamblerekhez viszonyítva. Ez az összefüggés a másik irányból is igaz, azaz a szerfüggõk között is magasabb a KJ aránya (9 33%) (összefoglalásként lásd Moreyra és mtsai, 2004). 462 fenntartó metadonkezelésben részesülõ drogbeteg 21%-ánál volt valószínûsíthetõ a KJ (Spunt és mtsai 1998). Castellani és Rugle (1995) 854 szenvedélybeteg vizsgálata alapján arra a következetésre jutott, hogy a KJ-sek sokkal nehezebben tudják leküzdeni a játék iránti késztetésüket, mint a szerfüggõségben szenvedõk az alkohol illetve a drog iránti sóvárgásukat. A KJ-eseknél éppúgy kialakulhatnak megvonásos tünetek, mint az alkohol- vagy drogbetegek esetében (Dickerson, 1989). Impulzuskontroll-zavarok A kutatások nemcsak azt állapították meg, hogy az impulzuskontroll-zavarok kompulzív szexuális zavar, intermittáló explozív zavar, kompulzív vásárlás gyakrabban fordulnak elõ a KJ mellett (18 43%) (Black Moyer 1998, Grant Kim 2001), hanem azt is, hogy társult impulzuskontroll-zavarról beszámoló gamblereknek a játék iránt vágya, késztetése sokkal erõsebb, mint a komorbid kór- 352 EREDETI KÖZLEMÉNYEK
NÉMETH CSORBA TÓTH: A KÓROS JÁTÉKSZENVEDÉLY ÉS PSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEK (349 356.) képpel nem rendelkezõké (Grant Kim 2001). Ez a közös neurobiológiai gyökereket jelzi, illetve utal arra, hogy a komorbiditás esetén általában rosszabb prognózissal kell számolnunk. Specker és mtsai (1996) 35%-ban észleltek egy vagy több impulzuskontroll-zavart a KJ-sek között, amelyek közül a kényszeres vásárlás volt a leggyakrabban társult kórkép. Ez az adat a két szenvedélybetegség közötti hasonlóságokra hívja fel a figyelmet; az egyetlen dologra fókuszált figyelemre és az anyagi jellegû önjutalmazási módra. Személyiségzavarok A KJ-sek 25 87%-nál állapítható meg személyiségzavar is. A különbözõ vizsgálatok eredményei nagy szórást mutatnak, amely részben azzal magyarázható, hogy az egyes típusokra jellemzõ személyiségvonások keverednek egymással, másrészt magának a betegségnek is lehet személyiségtorzító hatása. Az antiszociális személyiségzavar esetében az átlag populációban férfiaknál 3%, nõknél 1%, a KJ-ben pedig 17 40% közötti elõfordulási gyakoriságot találtak (Bland és mtsai, 1993; Black Moyer 1998; Petry és mtsai, 2005). Ugyanakkor Specker és munkatársainak 40 KJ-betege között egyik sem volt az. A legnagyobb felmérés tükrözi talán legjobban a klinikai tapasztalatokat, mely szerint a KJ-sek kétharmadánál diagnosztizálható valamelyik személyiségzavar, és ezen belül a leggyakoribb a kényszeres, az antiszociális és a paranoid típus (Petry és mtsai, 2005). Érdemes lenne tovább vizsgálni, hogyan befolyásolja a személyiségzavar a játékszenvedély típusát és a lefolyását. Közel ezer (n = 939) fiatal nõ és férfi prospektív vizsgálata kimutatta, hogy akiknél a szerencsejáték 21 éves korban már problémát okozott, azok a személyiségtesztekben a negatív emocionalitás -skálán magas pontszámot, a tartózkodás, gátlásosság -skálán pedig alacsony pontszámot értek el. A játékszenvedély a várakozásnak megfelelõen korrelált a kockázatvállalással és az impulzivitással. Ugyanezek az eltérések voltak jellemzõek a szerfüggésben (alkohol, kannabisz, nikotin) szenvedõk személyiségére is (Slutske és mtsai, 2005). EREDETI KÖZLEMÉNYEK 353
ADDIKTOLÓGIA 2005. IV. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 3. táblázat. A kóros játékszenvedélyhez társuló személyiségzavarok gyakorisága Bland és mtsai 1993 Specker és mtsai 1996 Black és Moyer 1998 Petry és mtsai 2005 N Módszer Szem. zav. 30 DIS n. a. n. a. n. a. n. a. n. a. n. a. n. a. n. a. n. a. 40% n. a. 40 SCID-P 25% 3% 3% 0% 3% 0% 5% 13% 5% 0% 3% 30 PDQ-R 87% 26% 33% 30% 23% 7% 20% 50% 59% 17% 7% 43093 Paranoid Schizoid Schtyp Borderline Histrionikus Narcisztikus Elkerül? Kényszeres Antiszoc. Dependens AUDA- DIS-IV. 61% 24% 15% n. a. n. a. 13% n. a. 14% 28% 23% 3% (Argo Black, 2004 nyomán) 2 Végezetül összefoglaljuk a KJ és a leggyakrabban társuló pszichiátriai kórképek közötti hasonlóságokat, amely segítséget nyújthat a komorbiditás és a pathomechanizmus jobb megértéséhez (Moreyra és mtsai, 2004 nyomán). 4. táblázat. A kóros játékszenvedély és a leggyakrabban társuló pszichiátriai kórképek kapcsolódási pontjai Fenomenológia Komorbiditás Impuzuskontroll-zavar Szerfüggôség Az OCD és spektrumába tartozó kórképek Nehéz ellenállni a késztetésnek Számos átfedés a DSM-IV. Repetitív gondolkodás. a negatív következmé- kritériumaival, beleértve az Nehezen tud ellenállni a nyek ellenére is. életviteli problémákat, a sikertelen késztetésnek. Átmeneti örömérzést okoz a leszokási kísérlete- cselekmény végrehajtása. ket, a tolerancia kialakulását, és a megvonásos tüneteket. Gyakoribb elôfordulási arány KJ-ben. Egyértelmûen gyakoribb el?fordulási arány, különös tekintettel az alkohol- és a nikotinfüggôségre vonatkozóan. Mindkét esetben férfi túlsúly. Nemi arány Változó a különbözô kórképeknél. Genetika Nincs elegendô adat. Dopamin D2 receptor gén, a MAO-A gén és a szerotonin transzporter gén (SLC6A4) polimorfizmusa mindkét csoportban. Neurofiziológia Terápia A magasabb rendû figyelmi kapacitás deficitje. Impulzivitás. Naltrexon th. hatékony kleptomániában és kompulzív vásárlásban. A magasabb rendû figyelmi kapacitás deficitje. Impulzivitás. Naltrexon hatékonysága. A 12 lépéses program hatékonysága. Egyes vizsgálatok magasabb elôfordulási arányról számolnak be, de ezt más vizsgálatok nem erôsítik meg. OCD-ben egyenlô, a spektrumzavarokban változó. Nincs elegendô adat. SSRI-ok hatékonysága. 2 A rövidítések magyarázatát lásd az 1. lábjegyzetben. 354 EREDETI KÖZLEMÉNYEK
NÉMETH CSORBA TÓTH: A KÓROS JÁTÉKSZENVEDÉLY ÉS PSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEK (349 356.) A 4. táblázatból kitûnik, hogy a KJ a legtöbb párhuzamot a kémia addikciókkal mutatja, és ezt csak tovább erõsítik azok a klinikai tapasztalatok, amelyek szerint a kezelés során a teljes absztinenciára kell törekedni, és hosszú távú gondozásra kell felkészülni, mert tartós absztinencia után is bekövetkezhet hirtelen relapszus. A komorbid kórképek felismerése a farmako- és pszichoterápiás kezelés stratégiájának kialakításában nélkülözhetetlen. Irodalom Argo, T. R. Black, D. W. (2004): Clinical characteristics. In: Pathological gambling. (Eds. Grant, J. E. Potenza, M. N.) American Psychiatric Publishing, Washington DC. Black, D. W. Moyer, T. (1998): Clinical features and psychiatric comorbidity of subjects with pathological gambling behavior. Psychiatr. Serv. 49: 1434 1439. Bland, R. C. Newman, S. C. Orn, H. et al. (1993): Epidemiology of pathological gambling in Edmonton. Can. J. Psychiatry, 38: 108 112. Castellani, B. Rugle, L. (1995): A comparison of pathological gamblers to alcoholics and cocaine misusers on impulsivity, sensation seeking, and craving. Int. J. Addict. 30: 275 289. Cunningham-Williams, R. M. Cottler, L. B. Compton, W. M. III et al. (1998): Taking chances: problem gamblers and mental health disorders results from the St. Luis Epidemiologic catchment Area Study. Am. J. Public health, 88: 1093 1096. Dickerson, M. G. (1989): Gambling: a dependence without a drug. Int. Rev. Psychiatry, 1: 152 172. Grant, J. E. Kim, S. W. (2001): Demographic and clinical features of 131 adult pathological gamblers. J. Clin. Psychiatry, 62: 957 962. Linden, R. D. Pope, H. G. Jr. Jonas, J. M. (1986): Pathological gambling and major affective disorder: preliminary findings. J. Clin. Psychiatry, 47: 201 203. McCormick, R. A. Russo, A. M. Ramirez, L. F. et al. (1984): Affective disorders among pathological gamblers seeking treatment. Am. J. Psychiatry, 141: 215 218. Moreyra, P. Ibanez, A. Saiz-Ruiz et al. (2004): Categorization. In: Pathological gambling. (Eds. Grant, J. E. Potenza, M. N.) American Psychiatric Publishing, Washington DC. National Opinion Research Center (1999): Gambling impact and behavior study: report to the National Gambling Impact Study Commission. Chicago, IL, National Opinion Research Center at the University of Chicago, http://www.norc.uchicago.edu/new/gamb-fin.htm. Accessed December 13. 2003. Petry, N. M. Stinson, F. S. Grant, B. F. (2005): Comorbidity of DSM-IV pathological gambling and other psychiatric disorders: results from the national Epidemiologic Survey on alcohol and related conditions. J. Clin. Psychiatry, 66: 564 574. Potenza, M. N. Xian, H. Shah, K. et al. (2005): Shared genetic contributions to pathological gambling and major depression in men. Arch. Gen. Psychiatry, 62: 1015 1021. Slutske, W. S. Caspi, A. Moffitt, T. E. et al. (2005): Personality and problem gambling: a prospective study of a birth cohort of young adults. Arch. Gen. Psychiatry, 62: 769 775. EREDETI KÖZLEMÉNYEK 355
ADDIKTOLÓGIA 2005. IV. ÉVFOLYAM 3. SZÁM Specker, S. M. Carlson, G. A. Christenson, G. A. et al. (1995): Impulse control disorders and attention deficit disorder in pathological gamblers. Ann. Clin. Psychiatry, 7: 175 179. Specker, S. M. Carlson, G. A. Edmonson, K. M. et al. (1996): Psychopathology in pathological gamblers seeking treatment. J. Gambl. Stud. 12: 67 81. Spunt, B. Dupont, I. Lesieur, H. et al. (1998): Pathological gambling and substance abuse: a review of the literature. Subst. Use Misuse, 33: 2535 2560. Welte, J. Barnes, G. Wieczorek, W. et al. (2001): Alcohol and gambling pathology among U.S. adults: prevalence, demographic patterns and comorbidity. J. Stud. Alcohol, 62: 706 712. Zimmerman, M. Breen, R. B. Posternak, M. A. (2002): An open-label study of citalopram in the treatment of pathological gambling. J. Clin. Psychiatry, 63: 44 48. 356 EREDETI KÖZLEMÉNYEK