EPIDEMIOLÓGIAI FELMÉRÉS AZ EPILEPSZIÁS BETEGEK SZÁJÁLLAPOTÁRÓL. FOGÁSZATI ELLÁTÁSUK MÓDOZATAI. Írta:Dr. Károlyházy Katalin Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Témavezeto:Prof. Dr. Fejérdy Pál Szigorlati bizottság elnöke: Dr.Orosz Mihály tagok : Dr. Simon Tamás Dr.Hegedus Csaba Hivatalos bírálók: Dr.Kamondi Anita Dr.Hegedus Csaba Budapest 2004.
Tartalomjegyzék 1. BEVEZETÉS.2 1.1. Az epilepszia betegség történeti áttekintése..2 1.2. Definíció, etiológia, gyakoriság, életkori sajátosság, magyarországi adatok 3 1.3. Irodalmi áttekintés.5 2. CÉLKITUZÉSEK...11 3. ANYAG ÉS MÓDSZER.12 3.1. Betegek... 12 3.2. Az epilepsziás betegek osztályozása sztomatológiai elláthatóságuk szerint...13 3.3. Az általános anamnézis felvétele 15 3.4. A neurológiai vonatkozású adatok felvétele 16 3.5. A fogorvosi anamnézis felvétele...18 3.6. A sztomato-onkológiai szurovizsgálat..18 3.7. A fogazati status vizsgálata..18 3.8. A periodontium állapotának vizsgálata....19 3.9. Aprotetikai status vizsgálata..20 3.10.Statisztikai módszerek..24 4. EREDMÉNYEK 24 4.1. Az általános anamnézis adatai.... 24 4.2. A neurológiai vonatkozású adatok..26 4.3. A fogorvosi anamnézis adatai.32 4.4. A sztomato-onkológiai szurovizsgálat eredménye..36 4.5. A fogazati status vizsgálatának eredményei...36 4.6. A periodontium állapotának vizsgálati eredményei 43 4.7. A protetikai status vizsgálatának eredményei.50 4.7.1. A fix fogpótlások elemzése 50 4.7.2. A részleges lemezes fogpótlások elemzése 56 4.7.3. A teljes lemezes fogpótlások elemzése..61 4.7.4. A protetikai index elemzése...63 5. MEGBESZÉLÉS 63 6. KÖVETKEZTETÉS..84 7. ÖSSZEFOGLALÁS...86 8. RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE... 88 9. IRODALOMJEGYZÉK 89 10. KÖSZÖNET NYILVÁNÍTÁS...96 11. FÜGGELÉK...97 1
1. BEVEZETÉS 1.1. Az epilepszia betegség történeti áttekintése. Az epilepszia "szent betegség" már az ókorban is ismert volt (morbus sacer). Az antiepileptikumok felfedezése elott a betegségben szenvedoket mágikus, rituális kezelésekben részesítették, majd késobb mutéti eljárásokat alkalmaztak. A modern epileptológia kialakulása a XIX. század második felében Jackson Hughlings nevéhez fuzodik, aki a sokféle epilepsziás rohamjelenség hátterében közös patomechanizmust talált, az agykéreg körülírt területeinek kórosan fokozott aktivitását. Sir John Russel Reynolds volt az elso aki kimutatta, hogy a betegséget nem kísérik szükségszeruen súlyos pszichopatológiai tünetek. W.R.Growers felhívta a figyelmet, hogy az epilepszia progresszív betegség (40). A XX. század elején az idegsebészet fejlodésével az agymuködés funkcionális anatómiája egyre inkább ismertté vált. Az epilepsziával kapcsolatos ismeretek az agyi lokalizáció feltárásában is jelentos szerepet kaptak. Az 1930-as évek végén az elektroenkefalográfia (EEG) bevezetése lehetové tette az agyi elektromos jelenségek megismerését. A módszer világszerte elterjedt, számos kutató központ alakult Európában és Amerikában. Lennox a gyermekgyógyászatból indulva teremtett epileptológiai iskolát. H. Gastaut a marseillei St.Paul centrum epilepsziás beteganyagát felhasználva a kórképek rendszerezését indította meg. 1967-69-ben Gastaut vezetésével a Nemzetközi Epilepsziaellenes Liga keretei között, számos szakérto bevonásával kialakították az elso nemzetközi rohamklasszifikációt. Jelentos epileptológiai iskola létesült Berlinben D. Janz professzor vezetésével, Párizsban, valamint Montpellierben P.Passonant munkája nyomán. P. Gloornak és munkacsoportjának (Montreal) köszönhetünk elorehaladást a generalizált epilepszia patogenezisének megértésében. Skandináviában, Svájcban és újabban Japánban is találhatók neves epilepszia központok(40). A betegség gyógyszeres kezelésére 1867-tol alkalmazták a sok mellékhatással járó bróm-sókat, 1912-tol a barbiturátokat, 1938-ban felfedezték a hidantoint. Az antiepileptikus farmakológia a receptor kutatások eredményeként a 80-as évek második 2
felében újabb fellendülést mutatott. A 80-as évek a monoterápiás szemlélet korszaka volt. Mivel az antiepileptikumok hatásmechanizmusa különbözik, és mellékhatásaik sem adódnak össze, szükség esetén a bi és a racionális politerápia lehetosége is felmerül. A korszeru EEG diagnosztikának a mindennapi gyakorlatban is jelentos szerepe van: a 24 órás EEG monitor és EEG térképezés (maping) az agymuködés funkcionális eltérését, epilepsziára jellemzo hullámformák és görcspotenciálok felléptét mutatja ki. A korszeru képalkotó eljárások - komputer tomográfia (CT) és mágneses magrezonancia (MRI) vizsgálatok- a morfológiai elváltozások felfedésére alkalmasak (40,110). A Nemzetközi Epilepsziaellenes Liga rendkívül aktív (40,47). A társaság "Epilepszia" címen állandó folyóiratot tart fenn. Az International Bureau of Epilepsy", mely nem orvosi szervezet, a betegek életminoségének javításával foglalkozik. Szociális viszonyaik javításában jelentos szerep jut a gyakorló fogorvosoknak is. 1.2.Definíció. A World Health Organization (WHO) szerint az epilepszia krónikus agyi muködészavar különbözo etiológiával, melyet visszatéro rohamok jellemeznek (106). A roham adott kortikális neuron csoport patológiás szinkronizációja, mely alkalomszeruen egészséges emberben is elofordulhat. Különbözo klinikai és laboratóriumi manifesztációi lehetnek. Az epilepszia heterogén betegségcsoport változatos klinikai tünetekkel és lefolyással. Etiológia. Az epilepszia lehet idiopátiás, mely genetikusan determinált, agyi károsodás nélkül. Régebben az ismeretlen okú epilepsziákat sorolták ide. Generalizált és fokális lehet - jóindulatú, jól kezelheto.generalizált idiopátiás epilepszia például : a gyermekkori absence, a juvenilis absence, a juvenilis myoklónusos epilepszia, mely tinédzser korban kezdodik. Fokális genetikus: a benignus centrotemporális epilepszia, mely gyermekkorban kezdodik. Az epilepszia lehet szimptómás, azaz tüneti, amikor neurológiai betegség részeként, vagy korábbi ártalom következtében jelentkezik. A kiváltó tényezok között szerepelnek fejlodési rendellenességek, agyi keringési zavarok, infekciók, traumák, daganatok, anoxiás károsodások, metabolikus és toxikus enkefalopátiák (40,I,II,III,IV,V,81). Cryptogén epilepsziáról van szó, ha nem 3
determinált genetikailag, és a képalkotó eljárásokkal (CT,MRI) negatív eredményt kapunk.valószínuleg szerzett szimptómás, kialakulásának okát nem tudjuk. Szekunder vagy szimptómás epilepszia esetén különféle etiológiai faktorok állnak a háttérben. 1. Alkalmi epilepsziás roham - kiváltó tényezokhöz kötheto epilepsziás tünet (pl. alváshiány, kémiai anyagok, láz). 2. Tüneti epilepszia, egyéb alapbetegség talaján fellépo, ismétlodo tünetegyüttes. 3. Epilepszia betegség - ismétlodo epilepsziás tünetegyüttes ismert, vagy ismeretlen etiológiával. Mivel nem csak az okok, hanem a lokalizáció alapján is csoportosítunk, (fokális, generalizált) az eredet és a lokalizáció együttese adja a négy nagy epilepszia szindróma csoportot: Idiopátiás: fokális, generalizált és szimptómás: fokális, generalizált. A fogorvosi kezelés lehetoségeit nagymértékben befolyásolja a rohamtípus. Fontos szempontok a megtartott tudat, vagy tudatvesztés, a rohamok gyakorisága, a rohamokat bevezeto eloérzet aura (íz és szag érzetek, fejfájás) megléte és a feltisztulást kíséro jelenségek, melyek áttekintésével több szerzo foglalkozott (40,47,67,69,81). 1. Absence: primer generalizált epilepsziás roham, amely néhány másodperces kognitív zavarral jár, a beteg cselekedetében megakad, elréved, majd ott folytatja, ahol abbahagyta. A roham után zavartság nincs. 2. Egyszeru parciális roham: az agy körülírt területérol kiinduló roham, amely leggyakrabban motoros jelenségekkel jár (izmok klonizációja), ritkábban sensoros (zsibbadás), vegetatív, vagy pszichés tünetek jelentkeznek. A beteg tudata tiszta marad, a rosszullétre nem amnéziás. 3. Összetett parciális roham: az agy körülírt területérol kiinduló roham, leggyakrabban a temporális és frontális lebenybol, amely néhány perces tudatzavarral jár. A roham alatt a beteg elréved, kontaktus nem teremtheto vele, zavartan viselkedik. Társulhatnak oralis vagy egyéb automatizmusok. 4. Myoklónus: primer generalizált epilepsziás rohamforma, amely egy vagy több végtagban jelentkezo hirtelen rándulással jár. A rándulás nem ritmikus formában megismétlodhet, a tudat tiszta. 5. Grand mal: (generalizált tónusos, klónusos roham), a leggyakoribb epilepsziás rohamforma, amely eszméletvesztéssel, majd a végtagok kifeszülésével, és 4
rángatózásával jár. Általában társul hozzá nyelvharapás vagy egyéb szájüregi sérülés, enurézis illetve izomláz. 6. Az atóniás roham rövid, akaratlan izomtónusvesztés, amelyben sok elesésbol származó sérülés tapasztalható, eszméletvesztés elofordulhat. Statusz epilepticusban surun követik egymást a különbözo rohamok, a beteg az egyes rohamok között nem tisztul fel. Gyakoriság. Az epilepszia prevalenciája az összpolpulációban, életkorra való tekintet nélkül átlagosan 0,3-0,6 %, incidenciája 0,01-0,04 %. Gyermekkorban a prevalencia az 1 %-ot is meghaladhatja. A betegség a rosszabb szociális és gazdasági helyzetben lévo csoportokban (pl. színes boruek Amerikában) akár 2x-es gyakoriságú is lehet (alultápláltság, kezelést akadályozó hiedelmek, gyakori fertozo betegségek, cysticercosis, a diagnózis megbízhatóságának kérdéses volta. Férfiakban az elofordulás nagyobb arányú volt (gyakoribb fejtraumák) (40,81,I,II,III,IV,V). Életkori sajátosság. Epilepsziás roham bármely életkorban elofordulhat, jelentos hányada azonban gyermekkorban keletkezik. Így az epilepsziák 30%-a 14 éves kor alatt kezdodik és ezek egy része serdülokorban meg is szunik (40,81). Magyarországi adatok. Magyarországon a felismert és kezelt betegekre vonatkozóan Budapest egy kerületében és Gyorben készült epidemiológiai felmérés. 0,4-0,5 %-os prevalenciát véve figyelembe Magyarországon 50 és 60 ezer közötti számú epilepsziás beteggel kell számolni (40,III,V,81). 1.3.Irodalmi áttekintés. Az irodalmi adatok alapján az epilepsziában szenvedo betegek fogorvosi ellátottsága gyengébb az átlagos populációhoz képest. Az epilepsziás rohamok okozta agyi hipoxia a gnosztikus és mnesztikus funkciókat fokozatosan rontja, mely kihat a betegek szociális-gazdasági helyzetére, általános és fogászati állapotára és életminoségére (31,84,90,104). 5
Kooperáció a fogorvossal. Az epilepszia a harmadik leggyakoribb betegség, mely váratlan komplikációt, esetleg balesetet okozhat a fogorvosi székben. Egy fogorvos munkája során átlagosan 1-5 grand mal rohamot lát a rendeloben. A fogorvosi kezelés lehet akár rohamkiváltó ok alváshiány és fokozott stresszhelyzet esetén, valamint ritka reflex epilepsziában (pl: fogorvosi lámpa ki-be kapcsolása, fogmosás indukálta reflexepileszia (40,45,53). A karakteropátia és viszkózus személyiségjegyek kialakulása, az emócionális labilitás, a depresszió vagy agresszió, a kényszeres, ritualisztikus magatartásmódok, valamint a kognitív és mnesztikus funkciók romlása nehezítik a fogorvossal való kooperációt, ezért nagyobb türelmet és idoráfordítást igényelnek. Egyes betegek produkálhatnak álrohamot a fogorvosi váróban, melynek felismerése még szakember számára sem könnyu (31,40). Súlyos pszichopatológiai tünetek fennállása esetén altatásban végzett kezelés szükséges. Mivel az epilepszia elofordulása a rosszabb szociális és gazdasági helyzetben lévo csoportoknál magasabb, így a költségesebb fogászati kezelések kivitelezése anyagi akadályba ütközhet (40). A fogászati prevenció épp e betegcsoportban kiemelkedo jelentoségu a rohamok okozta többletterhelés miatt (31), ennek hiányában bekövetkezhet a korai elfogatlanodás. A legsúlyosabb epilepsziás esetek kivételével általában a fogorvosi félelmeknek a betegekkel kapcsolatban nincs létjogosultsága, és a kezelés túlzott leegyszerusítése a betegek életminoségének további romlását okozhatja (90,109). Az antiepileptikumok szájüregi mellékhatása. Az epilepszia megbetegedés egyik legismertebb fogászati vonatkozása a phenytoin (PHT) származékok következtében fellépo gingivahiperplázia (5,18,39,43,55,67,78). A gingiva hiperplázia dózis és korfüggo, a PHT-t szedok 50-60%-ában lép föl. Epidemiológiai szurovizsgálat során a phenytoinnal kezelt betegek 50%-ánál talált gingiva hiperpláziát Ogunbodede (75). Fiatalabb korban kifejezett, idosebb korban a fogatlan betegek protézis szélei mellett fibrotikus hiperplázia, a szájpadláson gyulladásos papilláris hiperplázia jelei mutatkozhatnak (31). A PHT terápia megkezdése után 3 hónappal az interdentális papillák eloször pontszeruen, majd lebenyszeruen megnagyobbodnak, befedhetik a fogkorona nagy részét, sot extrém esetben a rágást is akadályozzák. Az áltasakokban a dentális plakk fölhalmozódik, és ha nem távolítják el 6
maradéktalanul, akkor gingivitiszt okoz. Ennek következménye parodontitisz és fogelvesztés lehet. A PHT IgA hiányt, folsav hiányt, emelkedett protein és kollagén képzodést okoz. A klinikai kép tükrözi a gingiva kötoszövetének megváltozását, amit a glycosaminoglycan emelkedett szintje jellemez (18). A PHT okozta kóros elváltozás valójában a dentális plakk és a gingiva gyulladás következménye. A carbamazepin (CBZ) származékkal hosszú ideje kezelt betegeken nem alakul ki gingiva hiperplázia (70). A PHT okozta kórosan elváltozott gingiva területrol vett biopsia mononuclearis sejtes infiltrációt mutat a junctionális epitheliummal szomszédos területen (18). In vitro a PHT fokozza a mononukleáris sejt faktorok termelését, mely aktiválja a néma humán gingivális fibroblasztokat, hogy lépjenek S fázisba (70). In vitro a PHT aktiválja az interleukin-1b termelést a peripheriális véráramba keringo mononukleáris sejtekben a gyulladásos sejtekbol citokinek szabadulnak föl, szerepet játszva a PHT indukálta kóros folyamatok patogenézisében. Az IL-1a és IL-1b kimutatottan csontrezorbciót stimulálhatnak és a prosztaglandin E2 (PGE2) képzodését is különbözo sejtekben, így a gingiva fibroblasztjaiban (70). A gingivában lévo gyulladásos mediátor anyagok jelenléte ellenére a 4 éve PHT-vel kezelt felnott epilepsziásoknál szignifikánsan kevesebb csontvesztést mutattak ki mint a 4 éve valproáttal kezelt betegeknél, vagy az egészséges kontrolloknál. A gingiva hipertrófia a PHT kezelés felfüggesztése után 1/2-1 évvel magától megszunik (84 ). A kollagén rostok a PHT hatására az orr, ajkak, nyelv és tüdoben is felszaporodnak, az arcvonások eldurvulnak, szorösödés, szortüszo gyulladás léphet föl (32,104). A hipertrofizált íny tömegét elektrokauterrel, laserrel, vagy sebészi úton is el lehet távolítani, gyógyszeres kezelésében chlorhexidines öblögetés, vagy folsav jön szóba (84,104). A PHT mellékhatás lehet vér dyscrasia, mely fokozott fertozésveszélyt, elhúzódó sebgyógyulást és gingiva vérzést okozhat. A carbamazepinnel (CBZ) kezelt betegeknél mellékhatásként neutropénia, thrombocytopaenia, ebbol adódóan fokozott fertozésveszély, elhúzódó sebgyógyulás, ínyvérzés, mucosa ulceratió, xerostomia, glossitis és stomatitis fordulhat elo. Az antidepresszáns mint imipramin hydrochlorid, clomipramin hydrochlorid (Melipramin, Anafranil) terápia orthostatikus hipotenziót, tachicardiát, arritmiát okozhat. Szájüregi 7
mellékhatása xerostómia és fémes ízérzés lehet (10,12,32). A valproátsó mellékhatása lehet leukopénia, thrombocytopaenia, mely következtében excessív vérzés, petechia, csökkent vérlemez aggregáció, elhúzódó sebgyógyulás, ínyvérzés jelentkezik. A fogászatban alkalmazott gyógyszerek és azok kölcsönhatása az antiepileptikumokkal. A fogorvosnak részletesen ismernie kell az epilepsziás betegek gyógyszerterápiáját, azok leggyakoribb dózisát, és mellékhatásait, mert rohamot az antiepileptikumok megváltozott metabolizmusa is okozhat, kölcsönhatásban az alább tárgyalt gyógyszerekkel (84,77). A helyi érzéstelenítok közül az Ultracain- DS- forte, mely articaint (80 mg) és vazokonstriktorként epinephrin chloratumot (0,024 mg) tartalmaz gyors beadás esetén izomgörcsöt okozhat. A Lidocain 2%-os oldatban nagy dózisban prokonvulzív hatású (2-3 mg/kg), kis dózisban pedig antikonvulzív hatást fejthet ki. Az antibiotikumok közül a penicillin prokonvulzív hatású magasabb dózisban. Az erythromycin emeli a CBZ és (valproátsav) VPA szérum koncentrációját, meghosszabbítja a PHT eliminációját. A tetracyclinek gyorsabban lebomlanak (phenobarbital) PB, CBZ és (primidon) PRI hatására. Enzim induktorok (pl.phenytoin,phenobarbital) meggyorsíthatják a metronidazol metabolizmusát, így annak plazma szintje csökkenhet, ugyanakkor a phenytoin plasma clearance megnövekedhet, ami görcsrohamot válthat ki. A fájdalomcsillapítók közül a paracetamol májkárosító hatású, ha együtt adják enzimindukáló antiepileptikumokkal. A lamotrigin serum koncentrációját csökkenti. Az ibuprofen koncentrációját a PB csökkenti, az ibuprofen viszont emeli a fehérjéhez nem kötött, szabad PHT koncentrációját. Methimazol-nátrium túladagolása görcsöket okoz. Prophyphenazon intoxikációja görcsöket és status epilepticust okoz. Helyi érzéstelenítésre az alacsony adrenalin tartalmú szerek ( pl.:scandonest 3% ohne vasoconstrictor- hatóanyaga: mepivacain, és Ultracain DS Forte - hatóanyaga articain) alkalmasak, lokálanesztetikumok görcsrohamot válthatnak ki adrenalin tartalmuk miatt (77). Az adrenalin tartalmú lokálanesztetikum és az antidepresszáns szerek között kölcsönhatást tapasztaltak. A monoamine oxidase inhibitort kapó páciensek nem kaphatnak adrenalin tartalmú helyi érzéstelenítot, mert az hipertóniás 8
krízist idézhet elo(32). VPA kezelés következtében a vérzési hajlam fokozódhat, amit foghúzás alkalmával figyelembe kell venni ( 12,77). A fogazat állapota. A magas caries és parodontopathia incidentia együttes következménye a gyógyszerterápiának, a rosszabb szájhigiéniának a rossz diétának és annak, hogy az epilepsziás betegek nehezebben jutnak megfelelo fogászati kezeléshez (104). Az Egyesült Királyságban mentálisan érintett járóbetegek vizsgálata során a ( fogazat állapotát jelzo DMF-T index szám, melyet a D=decayed azaz szuvas, M=missed azaz hiányzó, F=filled azaz tömött fogak számának összege ad) DMF-T értéke 9,6 volt. Ennek komponenseit elemezve kitunik, hogy ezen betegek kevesebb fogmegtartó kezelést kapnak. Míg a Down szindrómások DMF-T értéke 10,95, addig az epilepsziában szenvedoké 11,2 -nek adódott. A szájhigiéne és a parodoncium állapota szintén rosszabb volt ( 86). A temporális lebenyepilepsziában szenvedoknél, akiknél a betegség skizofréniával és depresszióval is társul találhatók a legrosszabb szájüregi állapotok (32). A személyes higiéné romlik, a DMF-T értéke magas, és magas a periodontitisz elofordulása is (32). Indiai felmérés a 3-12 év közötti mentálisan érintett gyermekek DMF-T értékeit összehasonlítva a legmagasabb caries elofordulást a cerebrális bénulásban szenvedoknél, valamint vakok, epilepsziások, Down szindrómások körében mutatta ki (38). Nigériai epidemiológiai felmérés a vizsgált epilepsziás betegek 12,5%-ánál talált cariest, 69,6 %-ánál krónikus periodontitist, 12,5%-ánál attríciót, 32%-nál gingiva hipertrófiát. 50% -nak volt szüksége dentális profilaxisra és szájhigiénés instrukcióra. A felmérés kontrollálatlan volt. Fogpótlások tervezésének speciális szempontjai az irodalmi adatok tükrében. Általános tapasztalat, hogy az epilepsziások fogpótlással való ellátottságának mértéke és színvonala elmarad az egészséges populációhoz képest, holott a rágóapparátust éro többletterhelés és a sérülésveszély miatt a fogpótlások tervezése körültekintést igényel. Westphal nem tartja praktikusnak a becementezett korona híd munka készítését, inkább részleges kiveheto vagy teljes kiveheto fogpótlás készítését javasolja. Tapasztalata szerint az epilepsziások jól kezelik kiveheto fogpótlásaikat, 9
roham elott eltávolítják azt, roham alatt összeszorítják fogsoraikat és helybentartják a fogpótlást (104). A szerzok többségének véleménye ezzel nem egyezik. Fix fogpótlás készítését tartják elsodlegesnek úgy, hogy a molaris - premolaris régióban lévo hézagfogakat csak fémbol készítik a törés veszély miatt, a frontfogakat akriláttal leplezik porcelán helyett, hogy könnyebb legyen a törés javítása (32,84,53). Pick és Bauer fix fogpótlás készítését tartja helyesnek implantátum beültetése árán is (77). A fogászati kezelés során rohamozó beteggel kapcsolatos tennivalók - az irodalom tükrében. Westphal szerint általános szabálynak tekintheto, hogy megvédjük a pácienst a sérülésektol. Ha túl szorosan tartjuk a fejét vagy a végtagokat, az sérülést okozhat. Ne próbáljuk kivenni a pácienst a székbol roham alatt. Hajtsuk hátra a széket, toljuk el a muszereket a közelébol, és próbáljuk meg irányítani a beteg mozgását. A fej oldalra fordítása segíti a nyál és a hányadék kijutását a szájüregbol. A roham után néhány perctol több óráig tartó alvás is következhet. Semmi különleges tennivaló nincs ébredés után. A fotoszenzitív epilepsziákban, mely nem egyszeri fényhatásra hanem villogó fény hatására váltódik ki, a roham elkerülésére alulról világítsunk az operációs lámpával a beteg szájába, és kerüljük a lámpa kapcsolgatását. A páciensek negatívan viszonyulnak a védoeszközökhöz, mint gumiblokk, vagy acél ujj, ezek kimentek a gyakorlatból, régimódiak. Ha hirtelen következik be a rosszullét és egy eszköz vagy a kézidarab a fogak közé szorul, ne próbáljuk erovel eltávolítani, várjunk a roham végéig.( Egy törött fogcsücsköt könyebb kezelni, mint egy nyakban törött fogat.) Ha alginát lenyomatvétel közben jön egy váratlan roham, a lenyomatkanalat a fogívhez kell szorítani és követni kell a fej mozgásait. Csak akkor szabad eltávolítani, amikor az anyag már megkötött. Igy elkerüljük a folyékony lenyomatanyag bejutását a légutakba, ahol megköthet és fulladást okozhat. Ha a beteg hány roham alatt, fennáll a fulladás veszélye, a szájüreget exhaustorral, vagy törlokendovel tisztíthatjuk ki (2,104). Sérülések elofordulása. A sérülés fajtája függ a rohamok típusától, gyakoriságától, a páciens nemétol. Az átlagosnál magasabb halálozási arányszám az epilepsziásoknál jól dokumentált. A rohamok következtében bekövetkezo fuldoklás miatt a nagyrohamozók között gyakoribb a halál, mint a nem rohamozók között. A nem halálos kimenetelu sérülések 10
közül leggyakrabban agyrázkódás, és koponyazúzódás következik be. Más szerzok a fej és égési sérüléseket tartják a leggyakoribbnak(14,41). Az atónusos és a tónusos klónusos görcsök alatt következik be leggyakrabban sérülés (14). Sok sérülés a napi létfenntartó tevékenység közben (fozés, tusolás, fürdés, hajszárítás ) jön létre, nokön kétszer gyakrabban, mint férfiakon. A gyógyszerrel összefüggésben fellépo, a várttal ellentétes hatás is kiválthat rohamot, ezért a gyógyszerrel jól kezelheto betegek is ki vannak téve balesetnek (14). A grand mal rohamban szenvedo páciensek 44%-ának volt akut oralis sérülése, és a sérülések 5%-a kívánt sebészi beavatkozást. Ezek leggyakrabban a bal oldali nyelvfél középso harmadában fordultak elo. Sérült még az alsó és felso ajak és a jobb bucca (82). Epidemiológiai vizsgálatában Ogunbodede a betegek 46%-ánál talált traumatizált front fogat (75). Roham következtében fogtörés fordult elo az epilepsziások 8%-ában, fogelvesztés 6%-ában. A kiveheto fogpótlás beszorulhat a légutakba (2). 2.CÉLKITUZÉSEK Kutatásunk célja átfogó adatok gyujtése és azok elemzése az epilepszia betegség sztomatológiai vonatkozásairól. 1. Vizsgálni kívántuk az általános anamnézis adataiban fellelheto eltérést az epilepsziás és kontroll csoportban ( a foglalkoztatottság eltéréseit,a dohányzás és alkohol fogyasztási szokásokban megmutatkozó eltéréseket, az egyéb szisztémás betegségek elofordulási gyakoriságában megmutatkozó eltéréseket.). 2. Vizsgálni kívántuk a neurológiai vonatkozású adatokat, a pszichés állapotra vonatkozó adatokat és az epilepszia etiológiáját az epilepsziás csoportban. 3. Vizsgáltuk a fogorvosi anamnézis adataiban fellelheto eltérést az epilepsziás és kontroll csoportban (a fogorvosi ellenorzés gyakoriságában, a fogápolási szokásokban, és eszközökben, az OHI-S indexben, a fogpótlások sérült voltában megmutatkozó eltérést a két csoport között). 4. A sztomato-onkológiai szurovizsgálatot mindkét csoportban elvégeztük prekancerózus állapot elofordulásának megállapítására. 5. Vizsgáltuk és összehasonlítottuk a fogazati status állapotát az epilepsziás és a kontroll csoportban. 6. Vizsgáltuk és összehasonlítottuk mindkét csoportban a parodontium állapotát. 11
7. Vizsgálni kívántuk és összehasonlítottuk a fix, a részleges lemezes és a teljes fogpótlások jellemzoit és a foghiány pótoltságának mértékét ( a protetikai index alapján) mindkét csoportnál. 8. Az epidemiológiai szurovizsgálat alapján verifikálni kívántuk osztályozási rendszerünket (15.táblázat). 3.ANYAG ÉS MÓDSZER 3.1.BETEGEK. Vizsgálatainkat a SE Neurológiai Klinikáján végeztük az epilepsziás ambuláns rendelés alatt, klinikai járóbeteg ellátás keretei között. Az epilepsziára nézve egészséges, szisztémás betegségben nem szenvedo kontroll személyeket a Budapest XIV. kerület Röntgenernyo és Fényképszuro Állomásra berendeltek közül választottuk ki. A két csoport megoszlása számban, nemben, korban egyezett. A vizsgálatot 2 állandó személy végezte. Dr. Arányi Zsuzsanna neurológus, a Semmelweis Egyetem Neurológiai Klinika Epilepszia Laborjának vezetoje. A felmérolap neurológiai vonatkozású adatait, az autentikus neurológus rögzítette. Dr. Károlyházy Katalin fogorvos, az általános és fogászati anamnézis felvételét és a parodontális státusz felvételét végezte a két csoportban. Az epilepsziás betegeket a SE Neurológiai Klinika ambuláns rendelésén megjelentek közül, nemre, korra való tekintet nélkül véletlenszeruen választottuk ki. Az epilepszia betegségen kívül más megkötés nem szerepelt. A vizsgálatban résztvevo 101 epilepsziás beteg életkora 18 és 77 év közé esett. Az epilepsziások között 44 no(43,6%) volt ; átlagos életkoruk 37,8 ±14,6 év ; és 57 férfi, átlagos életkoruk 36,98± 15,3 év. A kontroll csoportban résztvevo 101 személy életkora 16 és 85 év közé esett. A kontroll csoportban 44 no (43,6%) volt, átlagos életkoruk 37,11±15,3év és 57 férfi, átlagos életkoruk 37,11+-15,3 év volt. 12
1.ábra. Életkor diagramm. Betegszám Epilepsziás csoport Nemek megoszlása 25 20 18 16 21 22 Átlagéletkor: 37,34 ± 14,9 év Kontroll csoport Átlagéletkor: 37,86 ± 15,8 év mindkét csoportban: 57 férfi 44 no 15 12 12 12 12 10 5 4 4 8 8 8 7 4 6 3 3 2 2 5 5 2 2 2 2 0 16-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80- epilepsziás Korcsoport kontroll 3.2.Az epilepsziás betegek osztályozása. Az epilepszia stigma miatt helytelen gyakorlatból adódóan elterjedt az a nézet, hogy a betegek kezelése túl nagy kockázattal jár, rosszul kooperálnak, így célszeru a legkevésbé idoigényes ellátást választani. Ez gyakorlatilag extractio végzését jelenti, holott a fogászati prevenció épp e betegcsoport kezelésében kiemelkedo fontosságú. A rágóapparátust a rohamok alatt jelentos többletterhelés éri. Éppen ezért az epilepszia megbetegedés speciális szempontjainak figyelembevételével egy olyan új osztályozást javasoltunk, mely segíti a gyakorló fogorvost abban, hogy az epilepsziás betegek klinikai állapotát figyelembe véve igényes adequat protetikai ellátást tervezzen (15.táblázat). Az osztályozás során az aetiológia mellett figyelembe vettük a rohamok formáját, gyakoriságát, az antiepileptikumok terápiás hatékonyságát és a betegek pszichés állapotát (15,53,I,II,III,IV,V,VII,64,67,83,87,90). A sztomatológiai elláthatóság szerint a betegeket négy különbözo osztályba soroltuk, és mind a négy osztályban figyelembe véve a betegség súlyosságát, terápiás javaslatot tettünk a betegek ellátására. Epidemiológiai szurovizsgálatunk során a betegeket az elso három osztály szerint csoportosítottuk, mivel a 4. osztályba tartozók ellátása nem a járóbeteg ellátás keretei közé tartozott. Az I. osztályban az epilepszia nem befolyásolja 13
kezelési tervünket. A II. osztályban enyhébb, a III. osztályban szigorúbb megkötéseket alkalmazunk. A IV. osztályban tevékenységünket sürgosségi betegellátásra korlátozzuk (I,II,III,IV,V). A sztomatológiai elláthatóság I. osztálya: 1. Gyógyult,vagy rohammentes epilepsziás betegek: a.ha a páciens 3-5 éves gyógyszerszedési periódus után rohammentes, a neurológusok gyógyszerelvonással próbálkozhatnak. b.egyes gyermekkorban induló epilepsziák a serdülokorban maguktól elmúlnak. c.gyógyszerszedés következtében rohammentessé vált betegek. Fontos számunkra, hogy az antiepileptikum-szérumszint meghatározásával a terápia betartása és hatékonysága ellenorizheto legyen, bár megjegyezzük, hogy sok esetben nincs összefüggés a szint és a rohamok között. 2. Alkalmi konvulziót (mely leggyakrabban grand mal roham) elszenvedett betegek. Kialakulhat belgyógyászati krízisállapotban (pl. metabolikus zavarok) miatt vagy terhességi toxaemia tüneteként. Ha a provokáló tényezo megszunik, a tünet nem ismétlodik. Leggyakrabban alkoholistáknál jelentkezik (delírium bevezeto tünete lehet). 3. Reflexepilepsziákban szenvedo betegek(45,40). A rohamokat specifikus inger váltja ki (pl.: fényinger, tv, fogorvosi lámpa ki-be kapcsolása). 4. Idoszakosan rohamozó betegek. Ha a fellépo rohamformák olyanok, amelyek nem befolyásolják a protetikai kezelhetoséget.ezek a rohamformák a következok: a) Absence rohamok, pár másodperces tudatzavar, elrévedés, mely nem jár motoros jelenségekkel. b) Egyszeru parciális rohamok közül azok, melyek nem terjednek ki a fej-nyak régióra.egyszeru parciális rohamban a tudat nem érintett, járhat csak motoros tünetekkel, de lehet szomatoszenzoros roham vízuális, akusztikus, gusztatórikus szenzációkkal, vegetatív tünetekkel. c) Komplex parciális rohamok, melyek nem járnak oralis automatizmusokkal. A viselkedés és a beszéd néhány másodpercig zavart, sztereotíp mozgások felléphetnek. A sztomatológiai elláthatóság II. osztálya: A sztomatológiai elláthatóság II. osztályába tartoznak az elemi parciális rohamok azon formái, melyek a pofa, arc, ajak, nyelv, rágóizmok ritmikus rángásával, klonizációjával, és azok a komplex parciális rohamok, amelyek orális automatizmusokkal (csámcsogás, nyeldeklés, csücsörítés) járnak. Grand mal rohamok kevesebb, mint évente 1x 14
fordulnak elo. Fentiek kedvezotlen irányú többletterhelést jelentenek a rágóapparátus számára, amit a protetikai kezelési terv készítésekor figyelembe kell vennünk. A sztomatológiai elláthatóság III. osztálya: A sztomatológiai elláthatóság III. osztályába olyan kezelt vagy nem kezelt epilepsziás betegek tartoznak, akiknek gyakran vannak grand mal-rohamaik gyakrabban, mint évente 1Xfordulnak elo. Jelenleg is az epilepsziás megbetegedések 25%-a terápiarezisztens (40,81). Idült alkoholizmusban és drogfüggoségben megvonást követoen jelentkezhet alkalmi grand mal-roham. A sztomatológiai elláthatóság IV. osztálya: A sztomatológiai elláthatóság IV. osztályába olyan betegek tartoznak, akiknek az epilepsziás tünetei mellett súlyos pszichopatológiai tünetei is vannak (pl. mentális retardáció). Ide tartoznak egyes epilepsziás enkefalopátiák (Lennox-Gastaut - szindroma), perinatális agysérülések. 1.kördiagramm: Az epilepsziások életkor és nem szerinti megoszlása a sztomatológiai elláthatóság három osztályában. III. osztály 26% 15 férfi:átlagéletkor:36,7 ±16,2 év 11 no: Átlagéletkor: 41,6 ±11,5 év II. osztály 7% 5 férfi:átlagéletkor:42,2 ±19,1 év 2 no: Átlagéletkor: 27,5 ±6,4 év I. osztály 67% 37 férfi:átlagéletkor:36,4 ±14,7 év 31 no: Átlagéletkor: 37,1 ±15,7 év I. osztályában az átlagos életkoruk 36,71? 15,19év volt. A II. osztályba az átlagos életkor 38,0? 17,34 év volt. A III. osztályban az átlagos életkoruk 38,8? 14,36 év volt. 3.3.Az általános anamnézis felvétele. Az általános anamnézis felvétele kikérdezéssel történt, az adatokat az egész tanulmányban adatfelvételi lapon rögzítettük (1.függelék). 15
Foglalkoztatottság. Munkanélküli kategóriát, aktiv munkavégzot, a nyugdij korhatár betöltését és a rokkant nyugdijas statust külön jelöltük. Dohányzási szokások. A nemleges választ, a heti 1 doboz fogyasztását, a napi 10 darab, a napi 20 darab, a napi 30 darab, és az ennél is nagyobb mennyiség fogyasztását külön jelöltük. Eros dohányzónak tekintettük, ha napi 20 darabot, vagy annál több cigarettát szívott. Alkoholfogyasztási szokások. Tanulmányunkban pusztán az alkoholfogyasztás szokásának tényét tudtuk rögzíteni. Az alkoholt egyáltalán nem, a heti 1 alkalommal, a heti 2 alkalommal, a heti 3 alkalommal fogyasztókat külön jelöltük. Egyéb megbetegedések. Kikérdeztük a pácienst, hogy az epilepszia betegségen kívül szenvedett-e más megbetegedésben. A más betegségben nem szenvedoket, a diabeteses, az emésztorendszeri betegségben szenvedoket, az allergiás betegeket, a (Humán Immunodeficiencia Vírus)HIV fertozötteket, a mubillentyuvel rendelkezoket, a koronária betegeket, a hypertóniásokat, az agyvérzést elszenvedetteket, a Ca ++ csatorna blokkolót (Corinfar, Nifedipin R, Plendil, Norvasc, Amlodipin, Verapamil) szedoket, és az egyéb betegségben szenvedoket emeltük ki. A Ca ++ csatorna blokkoló szerek is okozhatnak gingiva hipertrófiát(52). 3.4.A neurológiai vonatkozású adatok felvétele. A neurológiai vonatkozású adatok felvétele kikérdezéssel történt a gondozó neurológus szakorvos által, az epilepszia rendelés keretén belül (kikérdezés, zárójelentés, számítógépes adatrögzítés felhasználásával) (1.függelék). Az etiológia meghatározása képalkotó eljárásokkal történt. Az elso epilepsziás roham idopontja: A pácienst illetve kíséro hozzátartozóját kikérdeztük az elso epilepsziás roham jelentkezésének idopontjáról, évszám szerint; a páciens életkora szerint. A roham típusának meghatározása: A tudatvesztéssel nem járó rohamtípusoknál a páciens elmondásából, részletes kikérdezésébol következtetünk a roham típusaira. A tudatvesztéssel járó roham típusoknál a páciens közvetlen hozzátartozójának elmondása jelent segítséget. A roham során fellépo arc illetve rágó izmok klonizációja:feltételeztük, hogy bizonyos rohamformák bizonyos pácienseknél együtt járnak a rágóizmok ritmikus rángásával. Ennek indirekt jele a nyelvharapás illetve szájüregi sérülés, melyre 16
szintén rákérdeztünk. A roham során fellépo orális automatizmusok:feltételeztük, hogy bizonyos rohamformák bizonyos pácienseknél együtt járnak a csámcsogó, nyeldeklo, csücsöríto mozgásokkal. Szájüregi sérülés elofordulása: Kikérdeztük a pácienst, hogy az elszenvedett epilepsziás roham alatt történt-e valamikor bármiféle szájüregi sérülés. Az adatfelvételi lapon igen, nem eldöntendo kérdésként szerepelt. A szájüregi sérülés helye: Kikérdeztük a pácienst, hogy a bekövetkezett sérülés hol történt a szájüregben (nyelven, buccán, ajkon, gingiván, fogon ). A szurovizsgálat alatt szedett gyógyszerek és dózisuk: Kikérdeztük a pácienst, (a fogászati szurovizsgálat idején) milyen antiepileptikumokat szedett, azokat milyen mennyiségben szedte. Az adatokat a számítógépes adatnyilvántartás és a betegkarton segítségével ellenoriztük(66,80,103). Az epilepszia etiológiája: Az EEG mellett a képalkotó vizsgálatok leleteit (MRI, CT) is minden esetben alkalmaztunk az etiológia meghatározásához. A társuló pszichopatológiai tünetek: Kikérdeztük a betegeket, hogy elofordultak-e a roham alkalmával pszichotikus epizódok, hallucinációkkal, téveszmékkel járó epizódok (40,80). A kikérdezés során a karakteropátiát is megfigyelhettük, (pl. temporális epilepsziás betegeknél tenacitás, túlzott precizitás és körülményesség). Megítéltük az enyhe, közepes és súlyos fokú értelmi fogyatékosságot( debilitás, imbecillitás, idióta (15,40,81). A feltételesen fellépo pszichotikus epizódok: Kikérdeztük a pácienst, hogy elofordult-e valaha olyan periódus, amikor kóros érzékelésre utaló tünetei voltak (vizuális, akusztikus hallucinációk, téveszmék) (40,81). A feltételesen eloforduló hangulati zavarok: Kikérdeztük a pácienst, hogy elofordult-e a hangulat ingadozása, indokolatlan lehangoltság vagy indokolatlan felhangoltság (40,81). Phenitoin adagolásának meghatározása.: Kikérdeztük a pácienst, hogy szedette valamikor phenytoint a terápia során, ha igen, mennyi ideig, milyen dózisban. Ezt ellenoriztük a számítógépes adatnyilvántartásban, a zárójelentésben és a kartonon (89). Meghatároztuk az Anyag és Módszer fejezetben részletezett osztályozás alapján az epilepsziás beteg sztomatológiai elláthatóságának osztályát. 17
3.5.Fogorvosi anamnézis felvétele. A fogorvosi anamnézis felvétele kikérdezéssel történt (1.függelék). A fogászati kontroll vizsgálaton történo megjelenés gyakorisága: Külön jelöltük, ha egyáltalán nem, ha csak fájdalom vagy panasz esetén, ha félévente, ha évente rendszeresen eljár fogászati ellenorzo vizsgálatra. A fogmosási gyakoriság meghatározása. Külön jelöltük, ha egyáltalán nem, ha csak alkalomszeruen, ha naponta kétszer, ha naponta háromszor ápolják fogazatukat. Fogmosási eszközök. Külön jelöltük, ha egyáltalán nem használ eszközöket, a fogkefe és fogkrém, a szájzuhany, mindketto, illetve speciális eszközök használatát (fogselyem, interdentális fogkefe stb). A Greene Vermillion féle Orál Higiénés Index(OHI-S) index felvétele. A Greene Vermillion index alapján képet kaphatunk a száj higiéniás állapotáról (37,92,102). Szemben az eredeti leírással( két felso elso molaris, a jobb felso nagymetszo és a bal alsó középso metszo vesztibularis felszínének, valamint a két alsó nagyorlo lingualis felszínének vizsgálata) felmérolapunkon az összes meglévo felso fog vestibularis felszínét és az alsók lingualis felszínét értékeltük, mivel ha a foghiány nagymértéku, sok fog kimaradna az átlagszámításból. A fogpótlások sérült voltának meghatározása.kikérdeztük az epilepsziás betegeket, hogy sérült e a fogpótlásuk roham következtében. Kikérdeztük a kontroll személyeket, hogy sérült-e a fogpótlásuk. Igen nem eldöntendo kérdésként szerepelt. 3.6.A sztomato-onkológiai szurovizsgálat. A WHO szerint, a precancerozisra utaló elváltozásokat kerestük. A felméro lapon igen-nem eldöntendo kérdésként szerepelt(11,105). 3.7. A fogazati status vizsgálata. A DMF-T index meghatározása. A WHO szerint meghatároztuk a DMF-T indexet, mely a fogazat állapotát jelzi(107,57). A DMF-T indexet 32 fogra számoltuk. A harapási forma. Centrális okklúziós helyzetben, külön jelöltük az olló harapást, a mély harapást, a prognát harapást, a progén harapást, a kereszt harapást, az él harapást, a nyitott harapást, a nem meghatározható harapást, a pseudoprogén harapást (23). 18
A természetes fogakon eloforduló attritio mértéke.külön jelöltük ha a fogakon kopási fazetták nem láthatók, ha felületesek, illetve csak néhány fogon láthatók, ha mélyek, azaz meghaladják a zománcot és minden természetes fogon láthatók (23). A törött természetes fog észlelése kikérdezéssel és megtekintéssel. Külön jelöltük ha a fog roham következtében vagy egyéb okból törött le.van-nincs eldöntendo kérdésként szerepel. Fábián és Fejérdy- féle részleges foghiányok osztályozása szerint meghatároztuk a foghiányt. A Fábián- és Fejérdy-féle osztályozás alapja annak megítélése, hogy a maradék fogazat milyen lehetoséget biztosít a készítendo fogpótlás dentális megtámasztása és elhorgonyzása számára az alsó és a felso állcsonton(20,21,22,23,24,25,26,27,36). A fogpótlás típusa. Állcsontonként külön jelöltük, ha egyáltalán nem volt fogpótlás, ha csak fix, ha részleges akrilát kiveheto, ha részleges fém kiveheto, ha fix és részleges akrilát kiveheto kombinációját, ha fix és részleges fém kiveheto kombinációját, ha teljes lemezes fogpótlást találtunk a szájban. A kiveheto fogpótlások viselési szokásaira vonatkozó adatok.kikérdeztük a pácienst, hogy viseli-e kiveheto fogpótlását minden nap. Igen-nem eldöntendo kérdésként rögzítettük. 3.8.A parodontium állapotának vizsgálata. Vizsgáló eszközünk a milliméter beosztású Williams parodontális szonda (HU-Friedy Henry Schein USA Long Island) ) volt (1,3,8,54). A tasakmélység meghatározása parodontális szondázás segítségével. Parodontális szondával 3-3 ponton (meziálisan, középen, disztálisan), mind oralisan, mind vestibulárisan megmértük a tasakmélységet és kiszámoltuk a fogra jutó átlagértéket(1,3,8,62,63). A tapadásveszteség mérése.a tasak-mélység és az ínyszél és zománc-cement határ összege adja meg a tapadási veszteséget. Mértük az ínyszél és zománc-cement határ különbséget foganként 3-3 méroponton mind oralisan, mind vestibularisan. Fenti két összeg adta meg a tapadási veszteséget(1,3,62,63,74). A fogmozgathatóság vizsgálata. A fogmozgathatóság vizsgálatát a tükör és a szonda nyelének végével végeztük, úgy hogy a fogra különbözo irányból nyomást gyakoroltunk, három fokozatot különítettünk el (54,71,72,74,76). 19
A Mühlemann-féle ínyvérzési index meghatározása.az index a papilláris régióban az íny, illetve a sulcus gingivális óvatos szondázásra bekövetkezo vérzés négy fokozatát különíti el (73,92). A CPITN index értékének meghatározása (3). A Maximum CPI érték meghatározása. A WHO a parodontális betegségek gyakoriságának és súlyossági fokának mérésére az Ainamo által ajánlott CPITN szisztémát fogadta el. Az ötfokozatú index segítségével mérheto a betegség prevalenciája, súlyossági foka. Az egyének CPI kategóriákba sorolása mindig a szájban eloforduló legsúlyosabb elváltozású sextáns azaz a maximum CPI érték alapján történt(3,16,31,94). 3.9.A protetikai status vizsgálata állcsontonként megtekintéssel, kikérdezéssel. 3.9.1.A fix fogpótlások elemzése. Anyagának meghatározása. (49,VIII,88,93). Külön jelöltük ha kizárólag akrilátból, ha rozsdamentes fogászati acélból, ha nikkel-króm ötvözetbol (felismerheto színérol és az egybeöntött technológiáról), ha ezüst-palládium ötvözetbol, ha aranyból, ha fémkerámiai anyagból, ha akriláttal leplezett rozsdamentes fogászati acélból, ha akriláttal leplezett nikkel-króm ötvözetbol, ha akriláttal leplezett ezüst-palládium ötvözetbol, vagy ha akriláttal leplezett aranyból készült. Meghatároztuk a páciens fogpótlásról alkotott véleményét. Kikérdeztük, hogy, jó -nak, megfelelonek -nek vagy rossz -nak ítéli e. Az egyes fogpótlások viselési idejét, és az adott foghiányra készített fogpótlások számát a páciens kikérdezésével határoztuk meg. Az interdentális papilla védelem megtekintése. Külön jelöltük, ha nem valósul meg az interdentális papilla védelem, azaz a koronaszélt az ínyrész kitölti, vagy az íny lecsapott, hiányzik, ha nem minden pillérfognál valósul meg, azaz csak részben, ha teljes mértékben, minden fognál megvalósul. A fogpótlások elhasználódottságának felmérése. Kikérdeztük a pácienst arról, hogy véleménye szerint elhasználódott-e a fogpótlása. Megtekintettük, hogy vannak-e kopott, töredezett fazetták, átrágott, vagy majdnem teljesen lekopott rágófelszín, esetleg eltörött hídtest, elvált forrasztás, gingivális terület elszínezodése. Igen, nem eldöntendo kérdésként szerepelt. 20
Megtekintettük a mufogabrázió mértékét. Nincs, felületes, mély fokozatokat különböztettünk meg. Megtekintettük készült-e rágófelszíni leplezés. Igen, nem eldöntendo kérdésként szerepelt. A szabadvég elhelyezkedésének megtekintése. Külön jelöltük, ha egyáltalán nincs, meziálisan, vagy disztálisan, vagy mindkét helyen van. A szájnyálkahártya állapotának meghatározása a hídpótlás körül.megtekintettük a szájnyálkahártya állapotát az adott pótlás közvetlen környezetében.külön jelöltük, ha nem találtunk elváltozást, ha enyhén hyperaemiás, ha körülírt erythema, ha papilláris hyperplázia, ha leukoplákia, ha lichen, ha ulcerózus elváltozás, ha gingiva hiperplázia mutatkozott. 3.9.2 A részleges lemezes fogpótlások elemzése. Anyaga. Külön jelöltük, ha kizárólag akrilátból készült, ha fémlemezbol készült, ha fémrácsos plussz merevítést láttunk benne. A beteg szerinti megítélése. Kikérdezzük a páciensünket, hogy milyennek tartja a kiveheto fogpótlását. Külön jelöltük,ha a páciens rossznak, megfelelonek vagy jónak tartja. A viselési idejét és számát a páciens kikérdezésével határoztuk meg külön az alsó és külön a felso állcsonton. A fogpótlás viselési szokásainak meghatározása. Kikérdeztük a pácienst, hogy hogyan viseli a részleges lemezes fogpótlását. Van pótlása, de nem viseli,- csak nappal, vagy csak étkezéskor viseli, tehát idoszakos jelleggel,- vagy állandóan viseli. A fogpótlás megtámasztásának meghatározása. Külön jelöltük, ha egyáltalán nincs megtámasztás, ha csak dentálisan megtámasztott a fogpótlás, ha a fogak száma miatt elsodlegesen a fogakon támaszkodik, és kis mértékben a mucosán, (dento-mucosális),ha elsodlegesen a mucosán támaszkodik és a maradék fogak száma és elhelyezkedése olyan, hogy csak másodlagosan támaszkodik a fogakra, (mucoso-dentális) és ha csak a mucosán támaszkodik, ( mucosális). A fogpótlás redukciójának meghatározása. Ha az elméletileg felhasználható területekre az összeköto rész kiterjed (a dekoltázs nem számít redukciónak), akkor az alaplemez nem redukált. Felül redukált, ha 21
meghaladja a vázasítási értékeket, de nem terjed ki az elméletileg befedheto palatum részre. Alul redukált, ha lingvális ívet és tovafutó kapcsot, vagy szalagot tartalmaz. Felül vázasított, ha a palatinális konnektor legkeskenyebb része nem éri el a 10 mm-t. Alul vázasított, ha csak lingvális ív, vagy csak tovafutó szalag található. A rágófelszíni támaszték megtekintése. A fog tengelyére megközelítoen merolegesen álló rágófelszíni, metszoéli, interdentális támaszok. Igen, nem eldöntendo kérdésként szerepel. A tovafutó kapocs, vagy szalag megtekintése. A tovafutó kapocs két fogon meglévo vagy azt meghaladó oralis kapocskar, vagy billenésgátló alaplemeznyúlványok. Igen, nem eldöntendo kérdésként szerepelt. A marginális parodoncium védelmének megállapítása. Megtekintettük, hogy szabadon van-e hagyva a marginális ínyszél dekoltázs segítségével, vagy fóliázva van-e az ínyszél. Külön jelöltük, ha marginális paradoncium védelem nincs, ha csak részben, nem minden fognál valósul meg, ha van minden fognál. Az elhasználódottság mértéke. Megtekintettük, hogy a szájban lévo fogpótlás mennyire kopott, töredezett, a mufogak mennyire töredeztek, van-e letört kapocs, nyúlványok, rágófelszíni támasztékok, volt-e többször javítva. Külön jelöltük, ha nem használódott el, ha elhasználódott, ha süllyedt, ha az elhasználódottság jelei is mutatkoztak és süllyedt is. Az elhorgonyzás meghatározása. Meghatároztuk az elhorgonyzás eszközeit. Külön jelöltük, ha nem találtunk elhorgonyzási eszközt, ha drótkapocs, ha öntött kapocs, ha mindkét kapocstípus, ha egyéb kapocskombináció, ha csúsztatós elhorgonyzás, ha merevítorudas elhorgonyzás, ha teleszkópos elhorgonyzás, ha drótkapocs és csúsztatós elhorgonyzás kombinációja, ha öntött kapocs és csúsztatós elhorgonyzás kombinációja, ha drótkapocs és merevítorúd kombinációja, ha öntött kapocs és merevítorúd kombinációja, ha csúsztató és merevítorúd kombinációja található. A kapocs formájának meghatározása. Külön jelöltük, ha széles, lapos, legömbölyített felületeket találunk, melyek roham esetén sem okoznak szájüregi sérülést, és ha éles, szúrós, hegyes kapocsformát találtunk. 22
A mufogabrázió mértékének meghatározása. Külön jelöltük, ha egyáltalán nincs mufogabrázió, ha felületes abráziót találunk, és ha mély abráziót találtunk. A szájnyálkahártya állapota a fogpótlás körül. Külön jelöltük, ha nincs elváltozás, ha hiperplázia, ha dekubitusz, ha granuloma fisszuratum keletkezett. 3.9.3.A teljes lemezes fogpótlások elemzése. Anyaga. Külön jelöltük, ha akrilátból készült, ha tisztán fém az alaplemez, és ha fémhálós merevítés található benne (28,85). A beteg szerinti megítélése. Külön jelöltük ha rossznak ítélte meg, ha megfelelonek, ha jónak ítélte meg. A viselési idot, és a teljes fogpótlások számát kikérdezéssel határoztuk meg. Megtekintettük centrális okklúziós helyzetben az alsó és felso frontfogak egymáshoz való viszonyát.megnéztük, hogy van-e rés, azaz incizális lépcso, mert így a táplálék orlése során a felso frontfogakra kisebb billento ero hat rágás közben. Igen-nem eldöntendo kérdésként szerepel a felméro lapon. Az alsó és felso alaplemez kiterjesztésének meghatározása. Megtekintettük, hogy az alaplemez alul konvencionális módon csak a gerincre, illetve az alapjával feszesen összenott nyálkahártya területére terjed-e ki. Külön jelöltük, ha szublinguálisan, ha paralinguálisan, ha a linguális tasakba, ha redukált, ha sublinguálisan és paralinguálisan is, ha a sublinguális és linguális tasakba is, ha a sublinguális és paralinguális és linguális tasakba is ki van terjesztve. Felül, az alaplemez kiterjesztése konvencionális, vagy redukált. A felso alaplemez disztális határának meghatározása az orrfúvási vonalhoz képest, az alsó alaplemez disztális határának meghatározása a tuberculum alveolare mandibulaehoz képest. Megtekintéssel, és a páciens orrának megfúvatásával meghatároztuk az orrfúvási vonalat. Külön jelöltük, ha az orrfúvási vonal elott, ha a vonalon van, ha a vonalon túl terjed. Megtekintéssel meghatároztuk az alsó alaplemez disztális szélének elhelyezkedését a tuberculum alveolare mandibulaehoz képest. Külön jelöltük, ha nem éri el, ha a meziális széléig ér, ha félig befedi vagy ha teljesen befedi. 23
Megtekintettük, hogy javítva volt e a fogpótlás. Kikérdeztük a pácienst, hogy kellett-e a jelenleg viselt fogpótlását törés miatt javítani. Igen-nem eldöntendo kérdésként szerepel. 3.10.A protetikai index meghatározása. Protetikai index = pótolt fogak/hiányzó fogak (6-6 tartományban)(100). 3.11.Statisztikai módszerek. Az elemzés során a SAS Institute SAS 8.2 programcsomagját használtuk. A statisztikai átlagok, szórások, eloszlások számításakor a SAS BASE MEANS FREQ eljárásait használtuk. A diszkrét értékek összehasonlításakor a NPARWAY ANOVA Wilcoxon próbákat, valamint (General Linear Modell) GLM eljárásokat használtuk. A folytonos változók összehasonlítására a GLM megfelelo eljárásait használtuk. Wilcoxon, ill. Mann- Whitney próbát használtunk az ordináris jellegu változókra (pl.: kicsi-nagy), életkor összehasonlítása az epilepsziás és a kontroll között. Kétmintás t próbát használtunk a folytonos változókra (pl.:száj állapotát leíró indexek összehasonlítására:greene-vermillion Oral Hygiéniás index, DMF-T index). ANOVA t a folytonos változókra (pl. viselési ido); chi négyzet próbát ill. Fisher egzakt próbát a kategoriális változókra (abrázió, attritió) alkalmaztunk. Kruskal-Wallis tesztet a DMF- T index és a neurológiai jellemzok kapcsolatának elemzésére, a parodontális indexek és a rohamok fennállási ideje közötti összefüggések elemzésére. Minden próba esetén a legalább 5%-os szinten szignifikáns p<0,05 különbséget tekintettük statisztikailag szignifikánsnak. 4.EREDMÉNYEK 4.1.Az általános anamnézis adatainak megoszlása. A foglalkoztatás adatai. Kiemelendo, hogy míg a kontroll csoportban a betegek 74%-a aktív dolgozó az epilepsziás betegeknek csak 51 %-a aktív, (p=0,03). A sztomatológiai elláthatóság 3 osztályába tartozó betegek foglalkoztatottsága tekintetében nincs szignifikáns különbség az osztályok között, és a rokkant nyugdíjasok %-os számaránya a betegség súlyosságától függetlenül mindhárom csoportban körülbelül egyezik I. csoport:23,53%, II.-csoport:28,57%,III.csoport:26,92% (1. táblázat) 24