TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY SZLOVÁKIA EGÉSZSÉGÜGYÉRÕL SZLOVÁKIA Pozsony GYEMSZI Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minõség- és Szervezetfejlesztési Intézet Informatikai és Rendszerelemzési Fõigazgatóság 2012. április
Tájékoztató országtanulmány - Szlovákia Tartalom Gazdasági-politikai környezet... 2 Demográfia... 3 Az egészségügyi rendszer általános jellemzői... 3 Finanszírozás... 4 Egészségügyi ellátórendszer... 5 Egészségügyi reformok... 8 Fókuszban... 10 Irodalomjegyzék...11 Készítette: GYEMSZI Informatikai és Rendszerelemzési Főigazgatóság, Rendszerelemzési Főosztály 2012. április
Gazdasági-politikai környezet Alapvető gazdasági indikátorok (Eurostat): A GDP növekedési rátája az előző évhez képest: 2009: -4,9 százalék 2010: 4,2 százalék 2011: 3,3 százalék (előrejelzés) 2012: 1,2 (előrejelzés) Inflációs ráta (HICP), 2011: 4,1 Munkanélküliségi ráta, százalék, 2011: 13,4 Államháztartási egyenleg a GDP százalékában, 2010: -7,7 Államadósság a GDP százalékában, 2010: 41 Szlovákia kormánya 2008 augusztusától tett lépéseket a gazdasági válság kezelésére, amelyek célja a pénzügyi rendszer stabilizációja, a munkahelyek megőrzése és az üzleti vállalkozások támogatása volt, valamint külön intézkedéseket hozott az autóipar támogatására. Az ország nyitott gazdasága így sem tudta elkerülni az export 2008-2009-es években jelentkező nagymértékű visszaesését. A kivitel 16,5 százalékos csökkenése komoly recesszióhoz vezetett. A szakértők szerint az előző években tapasztalt növekedés és a hazai össztermék nagyarányú visszaesése egyaránt a szlovák gazdaság autóiparának túlsúlyára vezethető vissza. Szlovákia 2009- ben vezette be az eurót. A biztató növekedést, mely már 2010-ben érzékelhetővé vált, elsősorban az exportbővülés idézte elő. A GDP 2010-ben 4,2 százalékkal nőtt. 2011-ben a költségvetés konszolidációjának követelménye, valamint a legfontosabb külkereskedelmi partnerek visszafogott kereslete a növekedést 3,3 százalékra mérsékelte. A költségvetési hiány 2010-ben a GDP 7,7 százaléka. A munkanélküliség 2011-ben 13,4 százalék. Szlovákia élén az állampolgárok által közvetlenül, öt évre választott köztársasági elnök áll. A legutóbbi államfőválasztás 2009. március 22-én és április 4-én volt, ekkor Ivan Gasparovic eddigi elnököt választották újra. A végrehajtó hatalom letéteményese a kormány, élén a miniszterelnök áll. A szlovák törvényhozó hatalom a pozsonyi parlament, mely egykamarás, 150 tagja van, hivatalos neve: Szlovák Köztársaság Nemzeti Tanácsa. A képviselőház tagjait általános, titkos választásokon négy évre választják meg. A legutóbb 2012. március 10-én tartott előrehozott választásokon nagy többséggel a Robert Fico vezette az Irány (SMER-SD) - Szociáldemokrácia párt nyert, és ezzel a 150 tagú Parlamentben 83 mandátumot szerzett. A SMER a szavazatok 44,4 százalékát nyerte el. A Parlamentbe való bejutáshoz 2
szükséges ötszázalékos szavazati arányt elérő öt másik párt a Kereszténydemokrata Mozgalom (KDH), Egyszerű Emberek és Független Személyiségek (OĽaNO), Most-Híd, Szlovák Demokratikus és Keresztény Unió (SDKU), Szabadság és Szolidaritás (SaS) egyikének sem haladta meg a szavazati aránya a kilenc százalékot, közülük a Kereszténydemokrata Mozgalom (KDH) érte el a legjobb eredményt 8,8 százalékkal. A választási eredmények alapján a köztársasági elnök felkérte kormányalakításra a SMER elnökét. Demográfia Szlovákia lakossága 2010-ben 5 431 ezer fő volt, az ezredforduló óta folyamatosan nő. Ugyanakkor megfigyelhető a lakosság elöregedése is. 2010-ben az élveszületések rátája 1000 főre számítva 11,1 volt, a nyers halálozási mutató 9,8; a természetes szaporodás, 1,41. 2009-ben a születéskor várható átlagos élettartam férfiaknál 71,52 és a nőknél 79,23 év volt. A csecsemőhalálozás 2009-ben 5,7/1000 élveszülöttre számítva. A vezető halálokok a keringési rendszer betegségei, amelyek 2009-ben a haláleseteknek közel felét idézték elő (44,6 százalék). A második leggyakoribb halálokot a daganatok jelentik (19,6 százalék), mindkét nemben mérsékelten növekvő az arányuk, közülük is a légcső, a tüdő és a bélrendszeri daganatok okozzák a legtöbb halálesetet. Sorrendben a légzőrendszer betegségei és a külső okok (5,1-5,1 százalék) következnek. Az emésztőrendszer betegségei okozta halálozás aránya 4,9 százalék, 2010-ben 340 ezer főt kezeltek cukorbetegséggel, a betegség prevalenciája 6,27 százalék volt. (WHO HFA Database, 2012) Az egészségügyi rendszer általános jellemzői Szlovákia egészségügyi rendszere kötelező egészségbiztosításon alapul, amely több-biztosítós rendszerben működik. Az egészségügy irányító szerve az Egészségügyi Minisztérium (Ministerstvo zdravotníctva), alapvető feladatai közé tartozik az egészségpolitika, a törvények kidolgozása, az egészségügyi intézmények szakmai irányítása, egészségvédelmi és egészségfejlesztési programok felügyelete, a közvetlen irányítása alá tartozó intézmények működtetése. Az egészségügyi rendszer, benne a finanszírozási rendszer működését alapjaiban ma is a 2004-ben kiadott hat reformtörvény határozza meg az egészségügyi ellátásra, az egészségbiztosításra, az egészségbiztosítókra és az egészségügyi felügyeletre, az általános egészségbiztosításból fedezett egészségügyi ellátásra, az egészségügyi ellátás szolgáltatóira és a szakmai szervezetekre, valamint a mentőszolgálatra vonatkozóan. Több reformtörvényben szabályozott területen azonban 2006-tól számos lényeges változást vezettek be. 3
Finanszírozás Az egészségügyi kiadások a GDP-hez viszonyítva 2009-ben 9,1 százalékot tettek ki, 2003-ig az arány 6 százalék alatt volt, 2004-től folyamatosan nőtt. Az egy főre jutó egészségügyi kiadás nagysága vásárlóerő-paritáson számítva 2009-ben 2084 US$ volt (WHO HFA), 2004-hez képest az egy főre jutó egészségügyi kiadások vásárlóerő paritáson közel a duplájára nőttek. Az egészségügyi kiadások finanszírozása 2009-ben 66 százalékban állami forrásokból történt (ebből 90,4 százalék az egészségbiztosítás és 9,6 százalék a központi költségvetés), a magánkiadások aránya 34 százalék, növekvő arányú volt. A magánkiadásokon belül az out-of-pocket kiadások aránya 89 százalék. Az egészségbiztosítás rendszere Az általános adózáson alapuló egészségügyi rendszert Szlovákiában 1994-ben váltotta fel az egészségbiztosítás. A több-biztosítós rendszer bevezetése 1994-ben a verseny kialakulását, a hatékonyság és költségtudatosság növelését célozta. Az egészségbiztosítók száma a 90-es években csökkent, 1995-ben 10, 2009-ben 5, 2010-ben már csak 3 egészségbiztosító működött, illetve működik az országban. A biztosítók között a kezdetektől a legnagyobb az állami tulajdonú Általános Egészségbiztosító (VsZP) volt, mely a lakosság 55 százalékát biztosította. A másik állami tulajdonú a Közös Egészségbiztosító (SZP) volt, amely a belügyi, a vasúti és a honvédségi biztosítók egyesítésével jött létre és a biztosítottak 13 százalékát tömörítette. 2010-től a két állami egészségbiztosító - VsZP és SZP - összevonásra került, és 2010. január 1-től egy állami egészségbiztosító működik. 2009-ben még három magán egészségbiztosító: a Dovera, az Apollo és az Union (a negyedik, az Europska magánbiztosító 2008-ban kivonult a piacról, ügyfeleit a Közös Egészségbiztosító vette át) kínált kötelező egészségbiztosítást. 2010-től a Dovera és az Apollo magán egészségbiztosítók is fuzionáltak, az összevont Dovera egészségbiztosító 1,4 millió ügyféllel rendelkezik. Ezen kívül a piacon tovább működik az Union magán egészségbiztosító. Jelenleg tehát három egészségbiztosító maradt, egy állami és két magán, 67-25-8 százalékos piaci részesedéssel. Az egészségbiztosítók szabályos működésének, valamint a szolgáltatók tevékenységének felügyeletére és ellenőrzésére 2004-ben hozták létre az Egészségügyi Felügyeleti Hivatalt, amely a biztosítás színvonalának betartására és a biztosítók folyamatos fizetőképességének megtartására is felügyel. A hivatal az első 3 évben a kormánytól független intézményként tevékenykedett, majd ez a függetlenség lazult, jelenleg ismét a független működés visszaállítására van kormányzati szándék. Az egészségbiztosításról szóló reformtörvény szerint a rendszer szolidáris és univerzális, az egészségbiztosítást a beszedett kötelező járulékokból finanszírozzák. Az általános egészségbiztosításban való részvétel kötelező az egész lakosság számára. Mindenki szabadon választhat egészségbiztosítót (a biztosító senkit sem utasíthat vissza). A járulékrendszer lineáris. A járulékot jövedelemarányosan állapítják meg, mértéke 14 százalék. Ebből 10 százalékot a munkáltatók, 4 százalékot a munkavállalók fizetnek. Az önálló vállalkozók biztosítási járuléka szintén 14 százalék (az előző év havi átlagjövedelem felére kivetve). A kivetési összeg alsó határa az átlagbér 44,2 százaléka (minimálbér, ez csak az önálló vállalkozókra érvényes), felső határa az átlagbér háromszorosa. A vállalkozók nagy része a minimálbér után fizet járulékot, az egészségbiztosításhoz való hozzájárulásuk létszámarányosan jóval alacsonyabb szintű, mint az alkalmazottaké. Az állam az átlagbér meghatározott százalékát fizeti az inaktív személyek (eltartott 4
gyermekek, a gyermekeket 3 éves korig gondozó személyek, idősek, katonák, fogyatékossággal élők) után, amely 2011-ben 4,32 százalék (2010-ben 4,78 százalék volt). 2010-re a biztosítók összes jövedelmén belül a járulékokból származó bevételek aránya a 2002-es 72 százalékról 62 százalékra csökkent, az állam által az inaktívak után fizetett járulék aránya pedig 28-ról 38 százalékra nőtt. A kockázat szerinti szelekció kiküszöbölésére 2009-től a beszedett havi járulék 95 százaléka kerül újraelosztásra az egészségbiztosítók között, a biztosítottak száma alapján, korrigálva az egyes nemek korcsoportjai biztosítottainak költségkockázati indexével, valamint 2010-től új, további korrekciós elemként azok számával, akik után az állam fizeti a járulékot. 2005-ben megtörtént az egészségbiztosítók adósságmentesítése, a biztosítók ezt követően a 2004. évi reformtörvény alapján részvénytársaságokká alakultak. Az Általános Egészségbiztosító 100 százalékban állami tulajdonú. A 2004-es törvény piaci szabályokat vezetett be az egészségbiztosítók gyakorlatában. Amennyiben az egészségbiztosító nyereséget ért el, azt az érvényes jogszabályok szerint használhatta fel, mint minden más vállalkozás. Előtte azonban ki kellett elégítenie valamennyi biztosítottja és szerződéses partnere igényét. A 2006-os kormányváltás utáni egészségügyi vezetés az egészségbiztosítással és az egészségbiztosítók működésével kapcsolatban több módosítást hozott. 2007-től megszabták az egészségbiztosítók működési költségeinek felső határát, a beszedett járulékok 4 százalékában. 2007 októberében jóváhagytak egy rendeletet, melynek lényege a nyereség felhasználásának korlátozása és a működési költségek további csökkentése 3,5 százalékra. 2008-tól az egészségbiztosítók nem dönthettek a nyereségük elosztásáról, hanem azt kizárólag az egészségügyi ellátás céljaira fordíthatják. 2011-ben az Alkotmánybíróság döntése (alkotmányellenes a nyereség felhasználásának korlátozása) alapján leállították a nyereség felhasználásának korlátozását. Az önkéntes biztosítást nyújtó magánbiztosító társaságok szerepe marginális a szolgáltatások széles skáláját tartalmazó szolgáltatási csomag és a betegek számára előírt viszonylag alacsony hozzájárulási kötelezettség miatt. Egészségügyi ellátórendszer Az egészségügyi ellátórendszer decentralizációja és a gyors ütemű privatizáció következtében az egészségügyi intézmények hálózata a 90-es évek elején megváltozott. A kórházak állami és önkormányzati tulajdonban vannak. Az önkormányzati kórházak egy része részvénytársasággá alakult át. A gyógyszertárak és a diagnosztikai laboratóriumok, valamint a járóbeteg-ellátás közel 90 százaléka magánkézben van. A mentésben magán és állami szolgáltatók is dolgoznak. Alapellátás A reformlépésekkel jelentkező decentralizációs és privatizációs tendenciák leggyorsabban az alapellátásban mutatkoztak meg. A háziorvosok privát praxisban dolgoznak. A magánpraxis kialakítása engedélyhez kötött, a magánorvosok az egészségbiztosítóval kötött szerződés alapján kapják fejkvóta szerinti díjazásukat. Az egészségbiztosító köteles minden olyan háziorvossal szerződést kötni, akihez legalább egy beteg feliratkozott. Az alapellátásban a szabad orvosválasztás elve érvényesül. 5
Járóbeteg-szakellátás A szakorvosoknak mintegy háromnegyed része dolgozik magán praxisban. Önálló rendelők működtetői, vagy foglalkoztatottként dolgoznak magánintézményben. Sok szakorvos - függetlenül attól, hogy magánpraxist tart fenn, az állami vagy önkormányzati tulajdonban levő kórházak járóbeteg-rendelőiben vagy rendelőintézetben dolgozik. A szakorvosok szolgáltatásokon alapuló pontrendszer szerint kapják díjazásukat az egészségbiztosítóval kötött szerződés alapján. Az egészségügyi ellátási törvény értelmében 2005 januárjától a betegeknek nem kellett kérniük a háziorvostól beutalót a szakorvos felkereséséhez, ennek ellenére egyes szakorvosok továbbra is ragaszkodtak hozzá. A beutaló rendszer vita tárgyát képezi mind a betegek, mind az orvosok körében. A probléma rendezése érdekében a minisztérium törvénymódosítást adott ki, amely szerint 2008 januárjától a beutaló ismét kötelezővé vált. 2011. április 1-től újra megszűnt a kötelező szakorvosi beutaló. Fekvőbeteg-ellátás A szakellátás súlypontját a fekvőbeteg-ellátás jelenti. 2003 óta a kórházak egy része az önkormányzatok tulajdonába került, a legnagyobb (oktató) kórházak és a specializált intézmények költségvetési intézményként állami tulajdonban maradtak. A magán kórházi ágyak aránya elenyésző (néhány kisebb intézményben találhatók). A fekvőbeteg-intézmények típusai: általános kórházak, oktató kórházak, specializált intézmények és gyógyfürdők. 2009-ben 74 általános kórház, 41 specializált intézmény, 22 gyógyintézet, 9 hospice, 30 gyógyfürdő működött. Az ágyak száma 35 520 volt. 10 ezer lakosra 65 ágy jutott. (Zdravotnícka rocenka Slovenskej republiky 2009.) A 10 ezer lakosra jutó ágyellátottság legmagasabb a pozsonyi megyében (89 ágy) és legalacsonyabb a nagyszombati megyében (49 ágy). A kórházi ellátórendszerre vonatkozó koncepciók több ezres csökkentéseket tartanak szükségesnek, az Egészségügyi Minisztérium 2012 elején közzétett beszámolója szerint az elmúlt két évben 3000 ággyal (Uhliarik, 2012) kevesebb működik a közfinanszírozott ellátásban. (A minisztérium törekvése az egynapos járóbeteg-ellátás fejlesztése, az egynapos ellátást nyújtó intézmények száma 2005-ben 24 volt, 2010-ben pedig 41.) A kórházakban 2002. április 1-jén bevezették az esetátalány jellegű finanszírozást. A díjakat szakmánként és kórháztípusonként határozták meg. A biztosítók 2008-tól szelektíven szerződhetnek az intézményekkel. Ugyanazon beavatkozásokért mindeddig lényegesen eltérő árat kaptak a különböző kórházak (a nagyobb intézmények indokolatlanul magasabb finanszírozásban részesültek), de az új rendelkezések egyenletesebbé teszik finanszírozásukat. A 2004. évi reformtörvények alapján a kórházak adósságaik törlesztése után 51 százalékos állami tulajdonrész megtartása mellett részvénytársaságokká alakulhattak át, a törvénymódosítás lehetővé tette a non-profit forma választását is. Az Egészségügyi Minisztérium az adósság-mentesítésre hozta létre az állami tulajdonú Veritel Rt. intézményt. Ennek segítségével a magasan specializált oktató kórházak, valamint a megyei és városi önkormányzatok tulajdonában levő kórházak adósságait sikerült 2005 végére csökkenteni. Az átalakításnak ez a folyamata azonban megszakadt, a kormány társadalmi nyomás hatására először 2006-ban, a választások előtt hagyta jóvá a részvénytársaságokká alakulás leállításáról szóló törvényt. Az állami, az önkormányzati, a kisebb városi általános és szakkórházaknak csak egy része alakult át 6
részvénytársasággá, kisebb része pedig non profit formában működik. Az ezt követő időszakban az Egészségügyi Minisztérium nem támogatta a kórházak privatizációját, szorgalmazta viszont a kórházak struktúra átalakítását, illetve profilváltását, a kórházi ágyak számának csökkentését. 2007 októberében hagyták jóvá a minimális hálózatról szóló kormányrendeletet, amely korszerűsítését szolgálta a 2008 végén kiadott, 2009-től hatályos kormányrendelet. A minimális hálózat a módosítás alapján kiterjed a járó- és fekvőbeteg-ellátásra. Az általános és járóbeteg-szakellátás minimális hálózatát az orvosi állások számával határozza meg, a fekvőbeteg-ellátást illetően megjelöli a súlyponti és a rögzített hálózatot, a minimális ágykapacitást szakma és megyék szerinti bontásban tartalmazza. A súlyponti hálózat 39 konkrét intézményt foglal magába (állami oktató kórházak, országos hatáskörű specializált fekvőbeteg-intézmények), amelyekkel az egészségbiztosítók kötelesek szerződést kötni. A rögzített hálózat 37 - nem konkrétan felsorolt - intézményt tartalmaz. Szlovákia területét 37 régióra (járáscsoportra) osztották fel, és az egészségbiztosítók minden régióból legalább egy olyan kórházzal kötelesek szerződést kötni, amelyek megfelelnek az előírt követelményeknek. Egészségügyi dolgozók 2009-ben Szlovákia egészségügyi intézményeiben 17 798 orvos dolgozott, 100 ezer lakosra 328,1 orvos jutott. A fogorvosok száma 2633 (100 ezer lakosra számítva 48,5), az ápolónők száma 32 708 (100 ezer lakosra 635,5), a gyógyszerészek száma 2917 (100 ezer lakosra 48,5). A háziorvosok száma 2424 volt (100 ezer lakosra számítva 44,8). (Zdravotnícka rocenka Slovenskej republiky 2009.) Az orvos- és ápolónő-ellátottság a pozsonyi és kassai megyében magasabb az országos átlagnál, a többi megyében alacsonyabb. A magas fluktuáció miatt Szlovákiában is problémát jelent az orvos- és az ápolónőhiány. Jellemző az orvosok közkórházakból az ambuláns magánszférába való vándorlása. Az orvosok elégedetlenek a fizetésekkel, ez is oka annak, hogy sokan külföldön vállalnak munkát. A külföldre távozás nem tömeges méretű, azonban a megyék többségében néhány orvosi szakterületen (sebész, nőgyógyász, belgyógyász, aneszteziológus, röntgenorvos, pszichiáter) gondokat okoz. A szakemberek közel 40 százaléka nyugdíj előtt áll vagy már nyugdíjas korú. Ez számos szakterület dolgozóit érinti (patológusok, paramedikális dolgozók, általános orvosok, gyermekorvosok, aneszteziológusok és pszichiáterek, valamint nővérek, szülésznők és pszichológusok). Az orvosok és az ápolónők többsége a külföldre távozás helyett a hazai körülmények javítását szorgalmazza. 2011. szeptember végén több mint kétezer orvos helyezte letétbe december 1-jére szóló felmondását követeléseik, a bérek rendezése, az állami kórházak részvénytársaságokká alakításának leállítása, a Munka Törvénykönyve által előírtak szigorú betartása és az állami egészségügyi ellátás nagyobb mértékű anyagi támogatása alátámasztására. Ennek helyt adva, intézkedések születtek a kórházak részvénytársaságokká való átalakításának leállításáról, de a bérkövetelésekkel kapcsolatban csak hosszú tárgyalások és a néhány kórházban elrendelt szükségállapot után, az év végén született megállapodás. A Parlament az orvosok fizetésemelési követeléseinek teljesítésére december közepén két lépcsőben történő bérrendezést hagyott jóvá. Az új rendelkezés szerint, az állami kórházakban dolgozó orvosok és fogorvosok alapfizetése 2012 januárjától a nemzetgazdasági átlagbér 1,05-1,6-szorosára emelkedik, és 2012 júliusában várható további fizetésemelés. A szlovák kórházakban dolgozó orvosok átlagfizetése 1390 euró (non-profit kórház) és 1630 euró (részvénytársasággá alakult kórház) között van, 7
alapfizetése (pótlékok nélkül) 1000 euró. Szakvizsga nélküli orvosok esetében a minimális alapbér januártól 820, júliustól 937 euró lesz, a szakorvosoké 1250 illetve 1483 euró. (Health Policy Institute, Pozsony) Gyógyszerügy Szlovákiában a gyógyszerköltségek 2009-ben az összes egészségügyi kiadás 26,6 százalékát tették ki. A hazai egészségügyi intézményeket és lakosokat a mintegy 250 nagykereskedelmi szállítócég és több mint 1500 gyógyszertár látja el. A gyógyszertárak túlnyomó többségét privatizálták. A gyógyszerköltségek csökkentésére számos intézkedés született. Szigorították az egészségbiztosítás által térített gyógyszerek körét, és maximálták a térítendő gyógyszerek árát. 2004-től az Egészségügyi Minisztérium határozza meg a maximált kiskereskedelmi árat a támogatott gyógyszerek esetében, valamint a maximált termelői árakat a kórházi felhasználású gyógyszerekre vonatkozóan. A vénynélküli és a nem támogatott gyógyszereket nem vetik alá árszabályozásnak, de a termékek nagykereskedelmi és kiskereskedelmi árrését szabályozzák. A gyógyszerek társadalombiztosítási támogatásának megítélésében az Egészségügyi Minisztérium tanácsadó testületeként működő Kategorizációs Bizottság (az Egészségügyi Minisztérium, az Orvosi Kamara és az egészségbiztosítók képviselőiből áll) működik közre. A referenciaárazás rendszerében 2009-től az EU 26 tagországa termelői árait vetették össze, majd az EU-ban fellelhető hat legalacsonyabb ár átlaga alapján határozták meg az árat a hazai piac számára. 2011. december 1-től szigorodtak a szabályok, a gyógyszeráraknak az EU-ban alkalmazott második legalacsonyabb árhoz kell igazodniuk. Rendelet szabályozza a gyógyszerek helyettesíthetőségét. A 2011. december 1-jei törvény értelmében a felírt gyógyszer mellett, az orvosoknak az aktív hatóanyagról is rendelkezniük kell, a gyógyszerészeknek pedig a recept alapján az elérhető legolcsóbb gyógyszert kell a betegeknek kiszolgáltatniuk. Az orvos klinikai megfontolások alapján megtilthatja a felírt originális szer generikummal való helyettesítését. 2010-ben a járóbeteg ellátásban a támogatott gyógyszerek fogyasztásában érték alapján 26, dobozszám szerint 44 százalék volt a generikumok aránya. Egészségügyi reformok Szlovákia egészségügyének fejlesztésében a 2004-es reform volt az, amely az egészségügy egyes területeinek rendszerben történő szabályozására, átalakítására tett kísérletet. A reform keretében kialakuló új szabályozást az Egészségügyi Minisztérium az alábbi hat törvényben foglalta össze. Az egészségbiztosításról szóló törvény: a rendszer elveinek rögzítése mellett két biztosítási típust vezetett be, az általános kötelező egészségbiztosítást és az egyéni kiegészítő egészségbiztosítást, mely önkéntes, és a kötelező biztosításon felüli szolgáltatások igénybevételét téríti. (A kiegészítő magánbiztosítás a mai napig nem terjedt el.) Az egészségügyi ellátásról szóló törvény: definiálta az egészségügyi ellátást és a szolgáltatások formáit, és előírásokat tartalmazott a betegek tájékoztatáson alapuló beleegyezésére. 8
Az egészségbiztosítókról és az egészségügyi felügyeletről szóló törvény: előírta az egészségbiztosítók részvénytársasággá alakulását. Az általános egészségbiztosításból fedezett egészségügyi ellátás mértékéről szóló törvény: mint a reform központi eleme meghatározta azokat a betegségcsoportokat, amelyek gyógyítása közfinanszírozással történik, valamint azoknak a betegségeknek a körét és prioritását, amelyek gyógyításáért fizetni kell. Az egészségügyi ellátás szolgáltatóiról és a szakmai szervezetekről szóló törvény liberalizálta az egészségügyi piacot, lehetővé tette a szabad vállalkozást az egészségügyben. Új fogalom a törvényben az ún. minimális hálózat, amely az állam által meghatározott optimális hálózatot jelenti, ami alá nem csökkenhet az adott területen dolgozó egészségügyi szolgáltatók száma. A mentőszolgálatról szóló törvény a mentőszolgálat számára az orvosi elsősegéllyel való szoros együttműködést írta elő. 2003-ban az egészségügyi ellátással kapcsolatos szolgáltatásokra co-paymentet vezettek be (vizitdíj, kórházi napidíj, receptdíj, ügyeleti díj, betegszállítási díj). 2006-ban az új kormány első intézkedései között szerepelt a hozzájárulási díjak megszüntetése, illetve változtatása. Változatlan maradt a 60 koronás ügyeleti díj és a kilométerenként 2 koronás betegszállítási díj, megmaradt a receptdíj. 2007. október 1-től jóváhagyták a receptdíj 20-ról 5 koronára történő csökkentését, és változás történt abban is, hogy a díjak teljes összege a gyógyszertárak bevételét képezze. 2012 a választások éve, és az év elején az előző kormány egészségügyi minisztere az alábbiak szerint foglalta össze az elmúlt években megvalósított változtatásokat: a szociális szempontból hátrányos helyzetben lévő csoportok támogatása a gyógyszerek költségeinek korlátozásával, 2011. április 1-jétől védőlimitet vezettek be az idősek és a rokkantak gyógyszertérítésében, a kötelező beutalási rendszer megszüntetése: a 2011. április 1-jei törvénymódosítás értelmében megszűnt a beutalási kötelezettség a szakorvosi ellátáshoz, a VsZP stabilizációja az előnytelen szerződések megszüntetése és a kórházak számára folyósított összegek egyenletesebbé tétele révén, a kórházi ágyak számának racionalizálása a kórházaknak nyújtott kompenzáció szinten tartása mellett: a VsZP, valamint a kórházak és a regionális hatóságok képviseletében eljáró szakemberek bevonásával tartott tárgyalások 3000 ágy csökkentésére vezettek, de ez nem jelentette a kórházak számára nyújtott finanszírozás csökkentését, az ehealth elektronikus egészségügyi ellátás kedvezőbb anyagi feltételek mellett történő megvalósítása, bevezetésre kerül a generikumok hatóanyag szerinti felírása, a referenciaárazásban a gyógyszeráraknak az EU-ban alkalmazott második legalacsonyabb árhoz való igazítása, 9
az Egészségügyi Felügyeleti Hivatal szuverenitásának helyreállítása, az Egészségügyi Felügyeleti Hivatal közreműködésével a DRG alkalmazásához szükséges jogi keretek megteremtése: a Hivatal új hatásköröket kap a diagnózis-terápiai osztályozási rendszer kialakításában és a DRG finanszírozási rendszer bevezetéséhez szükséges adatok gyűjtésében. Szlovákiában március elején zajlottak le a választások, így az új kormány várhatóan a közeljövőben nyújt tájékoztatást egészségpolitikai célkitűzéseiről. Fókuszban A válság és az egészségügy A gazdasági válság a szlovákiai egészségügyi rendszer számára is számos kihívást jelentett. A magas munkanélküliség hatására az egészségbiztosítási társaságok gazdaságilag aktív lakosság biztosítási díjtételeiből befolyó bevételei 2009-ben és 2010-ben is csökkentek az előző évhez képest. Az állam által biztosítottak után a kötelező biztosítás fedezetére nyújtott állami hozzájárulások 2009-ben 17 százalékkal, 2010-ben 10 százalékkal nőttek. 2011-ben és 2012-ben az inaktívak után fizetett hozzájárulás kismértékben csökkent, ami a járulékmérték csökkentésének következménye (2011-ben az átlagbér 4,78 százalékáról 4,32 százalékra csökkent az állam által fizetett havi hozzájárulás). Összességében az egészségügy állami forrásai 2009-ben még nőttek, 2010-ben már kismértékben csökkentek. 2011-ben és az előrejelzések szerint 2012-ben sem jellemző az állami források bővülése. A válság idején jelentkező legnagyobb kihívásokat az ellátás minőségének megőrzése (új gyógyszerek és technológiák bevezetése), az egészségügyi ellátás hosszabb várólisták nélküli hozzáférhetőségének biztosítása és az egészségügyi dolgozók bérköveteléseinek való megfelelés jelentette. Az Egészségügyi Minisztérium által már megvalósított intézkedések: a gyógyszerek referenciaár-szabása, a generikumok ösztönzése, a biztosító társaságok és a szolgáltatók által kötött szerződések nyilvánosságra hozásának kötelezővé tétele. A kórházak 2011 végére 240 millió eurós adósságot halmoztak fel. 2011-ben a Pénzügyminisztérium a kórházak adósságmentesítésére 350 millió eurós tőkeinjekcióról hozott határozatot. A nagyösszegű támogatás legfőbb célja az volt, hogy felszámolja a kórházak eladósodottságát, mielőtt azok részvénytársaságokká alakultak volna, de mivel az átalakulást az orvosok követelésére a kormány leállította, a dotáció teljes folyósítására nem került sor, sőt visszavonása van folyamatban. 10
A VsZP országos egészségbiztosító válságkezelő intézkedései a következők: hatékony szolgáltatásvásárlás, a minőség és hatékonyság értékelése a szolgáltatók teljesítményében, a szerződésekben kevesebb kórházi ágyon történő ellátás finanszírozása, a nappali kórházi ellátás előtérbe helyezése, a magas gyógyszerköltségek visszafogása, a kártérítési igények rendezésének hatékonyabbá tétele. Lépések történtek a belső tartalékok mozgósítására, a túlfoglalkoztatás megszüntetésére, az egészségügyi szolgáltatók számára ugyanazon szolgáltatásért nyújtott finanszírozás különbségeinek kiegyenlítésére, valamint a betegutak szervezettebbé tételére. Irodalomjegyzék Changes in the pharmaceutical system - end 2011/2012. Slovakia, Ministerstvo Zdravotnictva. http://whocc.goeg.at/literaturliste/dokumente/countryinformation/posters/10k_sk_poster_janas lusna_2012.pdf Economic Survey of the Slovak Republic 2010 http://www.oecd.org/document/50/0,3746,en_2649_34569_46453042_1_1_1_1,00. Eurostat, European Commission, 2010 http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/structural_indicators/indicators/economical_co ntext Faktor, M.: Meeting of the health ministers of neighboring countries of the central European region, Bratislava, 2012.01. 19-20. Gajdošová, M.: Generic substitution and generic prescription. V4 Health Ministers Meeting, 11. 3. 2011 Government Earmarks EUR 350M For Hospital Debt http://www.thedaily.sk/2011/08/16/top-news/government-earmarks-eur-350m-for-hospital-debts/ Finance Ministry Freezes Hospital Debt Clearance http://www.thedaily.sk/2011/11/10/top-news/finance-ministry-freezes-hospital-debt-clearance/ Healthcare in Slovak Republic, Ministerstvo Zdravotníctva SR. Bratislava, 2012.1.10. Health Care Systems in Transition 2011. Slovakia. European Observatory on Health Care Systems, 2011, Copenhagen 11
http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0004/140593/e94972.pdf Liptáková, J.: Tackling the crisis, The Slovak Spectator, 2010. 12.13. http://www.visegradgroup.eu/other-articles/tackling-the-crisis New Act on Pharmaceuticals Approved and Signed, Health Policy Institute, 2011.10.10. http://hpi.sk/hpi/en/view/4521/new-act-on-pharmaceuticals-approved-and-signed.html Smer mobilised its voters. The Slovak Spectator, 2012.03.12. http://spectator.sme.sk/articles/view/45660/2/analyst_smer_mobilised_its_voters.html Uhliarik, Ivan: The year of saving the system from collapse. Ministry of Health of the Slovak Republic, 2012.01.15. http://www.health.gov.sk/clanok?ivan-uhliarik-the-year-of-saving-the-system-from-collapse WHO HFA Database, 2012 http://data.euro.who.int/hfadb/ Zdravotnícka rocenka Slovenskej republiky 2010. NCZISK, 2010. http://data.nczisk.sk/rocenky/rocenka_2010.pdf A hivatkozott weboldalak letöltése 2012. március 2-30. között történt. 12