SÉRVEK SEBÉSZETE Dr. Telkes Gábor Ph.D. SE Klinika
A lágyéktáji és hasfali sérv par excellence sebészi betegség, gyógyításának sine qua non-ja a hasfal rekonstrukciója
Definíció Sérvnek nevezzük bármely zsigernek a normál anatómiai helyzetéből (üregéből) valamely veleszületett vagy szerzett nyíláson való kitüremkedését, előesését. hasfali sérvek belső sérvek Hasfali sérv (hernia parietis abdominis) a hasfal azon veleszületett vagy szerzett gyenge területén alakul ki, ahol az intraabdominalis nyomás szervet (szerveket) présel a hasfal elé.
A SÉRVEK SZERKEZETE, ALKOTÓI sérvkapu sérvtartalom sérvtömlő
Szerzett sérvek oka, rizikótényezők: A hasfal musculoaponeuroticus rétege nem tud ellenállni a (megnövekedett)-z intraabdominalis nyomásnak fizikai terhelés elhízás ascites székrekedés vizeletürítési zavarok hasi tumor terhesség hasfalgyengülés (idős korban) makacs köhögés
Felosztás Lágyéktáji Lágyéksérv: hernia inguinalis Femoralis: hernia femoralis 82% Köldök: hernia umbilicalis Postoperatív, incisionalis: hernia parietis abdomonis postoperativa (hernia par.abd.post.) Egyéb hasfali, ritka sérvek (epigastrialis, paraumbilicalis, Spiegel, obturator)
HERNIA PARIETIS 10% 3% ABDOMINIS 5% 2% 80% Inguinalis Femoralis Umbilicalis Incisionalis Ritka sérvek
Lágyéksérv A felnőt lakosság kb. 5%-a érintett Egyik leggyakoribb műtét: 18-20 000/év Férfiakban 4-5x gyakoribb A gyakoriságra, valamint a sajátos anatómiára és műtéti megoldásokra való tekintettel tárgyalásuk külön is indokolt és szokásos. (Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A hasfali és lágyéktáji sérvek kezeléséhez Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium)
Lágyéksérv anatómiája Ligamentum inguinale (Poupart-szalag) Symphysis (os pubis) - spina iliaca ant. sup. Canalis inguinalis Belső nyílás Külső nyílás Csatorna létének kérdése anulus inguinalis profundus / abdominalis = fovea inguinalis lateralis (lezárja: peritoneum parietale) anulus inguinalis superficialis / subcutaneus fovea inguinalis medialis előtt valódi csatorna Csatorna ürege (lefutás, méret) lig. inguinale (Poupart) felett ferde lefutás, 5 6 cm Csatorna falai hátul:.: fascia transversalis, m. transversus abdominis felül: m. obliquus int. abdominis elöl: fascia m. obliquus ext. abdominis, alul: lig. inguinale Csatorna tartalma : lig. teres uteri + n. ilioinguinalis+ n. genitofemoralis r. genitalis-a : funiculus spermaticus + n. ilioinguinalis
Lágyéksérv A - indirekt, ferde, lateralis sérv B direkt, egyenes, medialis sérv
Lágyéksérv lateralis szerzett accret reponabilis medialis veleszületett incarceralt irreponabilis
HERNIA SCROTALIS
DIAGNÓZIS Anamnézis Inspectio Fizikális vizsgálat állva és fekve: palpatio provocatio: köhögés, Valsalva, repositio auscultatio (Ultrahang (CT))
DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS Hydrocele Varicocele Lipoma Lymphoma Tumor Cysta Relaxatio Rectus diastasis
SZÖVŐDMÉNYEK Accretio Inflammatio Obstipatio, ileus Incarceratio
MŰTÉTI JAVALLAT Kezelés nélkül: A sérv nő, környező szövetek, falai vékonyodnak Kizáródás kockázata Sérvkötő? Műtét nélkül observatio? Súlyos társbetegségek, nagyon behatárolt életkilátás Relatív indikáció, elektív műtét Vitális indikáció nem reponálható kizáródott sérv en block repositio
Fejlődés a sérv ellátásában A primer, saját szövetekkel történő rekonstrukciótól A feszülésmentes, akár hálóbeültetéssel végzett rekonstrukció Szintetikus vagy biológiai háló Nyitott vagy laparoscopos
Sérv műtét története, módosítások 1887 Bassini 1944 Aquaviva műanyag háló 1967 Usher polipropilén háló 1969 Stoppa: belső rögzítővarratmentes technika 1986 Lichtenstein: feszülésmentes háló implantáció 1990-es évektől: laparoscopos műtét Bassini Bassini-Kirschner Girard-Kimbarovsky Hackenbruch Stoppa Shouldice Lichtenstein
A SÉRVMŰTÉT SZAKASZAI PREPARATIO sérvkapu, sérvtömlő, sérvtartalom REPARATIO saját anyag vagy háló
Lágyéksérv műtét
LÁGYÉKSÉRV MŰTÉTI SZÖVŐDMÉNYEI idegsérülések (n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis) érsérülések (a.,v. femoralis, epigastrica inferior, spermatica) ductus deferens sérülése hólyagsérülés bélsérülés scrotalis oedema suppuratio hálóinfectio haematoma képződés
LÁGYÉKSÉRV Recidívák (irodalom szerint: 1-10%) gyakorisága függ: a választott műtéti típustól az operatőr műtéti technikájától a beteg általános állapotától a posztoperatív szak lezajlásától
KÖLDÖKSÉRV PATOGENEZISE A köldökgyűrű záródásának elégtelensége, illetve a heg meggyengülése
KÖLDÖKSÉRV gyermekeknél: rendszerint világrahozott felnőtteknél mindig szerzett fokozott igénybevétel Terhesség Elhízás ascites NB: nagy a kizáródás veszélye!
HERNIA UMBILICALIS
KÖLDÖKSÉRV TERÁPIÁJA csecsemő, kisgyermek köldöksérve 2 éves korig spontán záródhat (ragtapasszal segíthető) ha nem, vagy a tünetek fokozódnak: műtét felnőttkorban: műtét: Spitzy műtét: bőrköldök megtartásával Mayo műtét: bőrköldök eltávolításával
HERNIA UMBILICALIS
COMBSÉRV = HERNIA FEMORALIS Anatómia: Felül: Poupart szalag Alul: os pubis (pecten ossis pubis, lg. Cooperi, fascia iliopectinea) Medial: lig. lacunare (Gimbernati), fascia pectinea Lateral: v. femoralis trigonum Hesselbachi (angol: N A V E - nerve-artery-vein-empty space) Rosenmüller nyirokcsomó
COMBSÉRV mindig szerzett nőknél gyakoribb kizáródás gyakori (gondolni kell rá, különösen idős korban!)
COMBSÉRV Terápia: MŰTÉT 1. Femorális úton (Fabricius) 2. Inguinalis úton (Lotheisen, Lotheisen-Reich)
LINEA ALBA SÉRVEI Hernia epigastrica Közvetlenül a köldök felett: hernia parumbilicalis Rectus diastasis (nem sérv, linea alba szétcsúszik )
POSZTOPERATÍV SÉRVEK Okai: sebgyógyulási zavar (suppuratio, hypoproteinaemia, hypovitaminosis, haematoma) Terápia: reconstructio (gyakran a kapu olyan tág, illetve az izomzat annyira gyenge, hogy megbízhatóan csak hálóbeültetéssel zárható)
POSZTOPERATÍV SÉRVEK
POSZTOPERATÍV SÉRVEK
Sérvműtét- előkészítés Általában nem igényel előkészítést Hatalmas postoperatív sérv esetén légzési előkészítés szükséges lehet Hálóbeültetés esetén antibiotikum profilaxis javasolt
Sérvműtét érzéstelenítés Inguinofemoralis, kis umbilicalis sérv Helyi érzéstelenítés Gerincközeli (spinalis v epiduralis) Narkózis Nagyobb, postoperatív, vagy bármely sérv laparoscopos műtétje narkózis
RITKA SÉRVEK Hernia lineae semilunaris Spiegheli Hernia lumbalis (trigonum Petit, Grynfeld) Hernia obturatorica Hernia ischiadica Hernia perinealis
BELSŐ SÉRVEK a sérvkapu és a tömlő is a hasüregben van Hernia mesenterico-parietalis Hernia paraduodenalis Hernia bursae omentalis Hernia pericoecalis
LAPAROSCOPOS MŰTÉTEK Intraperitoneal only mesh, IPOM módszer Transabdominalis preperitonealis, TAPP módszer Total extraperitonealis, TEP módszer