Klinikai pszichológia alkalmazása az időskorúak ellátásában Felnőtt- és gyermek klinikai és mentálhigiénai szakpszichológus képzés IV. évfolyam 2015. október. 29. Janicsák Henrietta Tóth Miklós: Évek barázdái
Az öregekről való gondoskodás tehát mindenekelőtt a saját idősödő énünkkel való kapcsolatfelvételt, saját időnk múlásának érzékelését és életfolyamunk haladásának megtapasztalását jelenti. Ha az öregeket meghívjuk saját öregedő énünkhöz, jó vendéglátókká lehetünk, és bekövetkezhet a gyógyulás. (Henri J.M. Nouwen Walter J. Gaffney :Időskor, az élet beteljesedése)
APA Guidelines for Psychological Practice with Older Adults Ismeretek: öregedés elméletei és az ide vonatkozó kutatások öregedés pszichoszociális folyamatai öregedési folyamat sokszínűsége, különös tekintettel a szociokulturális folyamatok hatásaira öregedés biológiai és egészséggel kapcsolatos aspektusai időskori kognitív változások Idősek funkcionális kapacitása pszichopatológia vizsgáló eljárások elmélete, módszertana, ide vonatkozó kutatások intervenciók elmélete, módszertana, ide vonatkozó kutatások etikai és jogi kérdések folyamatos képzés, szupervízió Készségek: idős emberek szükségleteihez való alkalmazkodás kognitív és funkcionális vizsgálatok kivitelezése és interpretációja Intervenciók alkalmazása más diszciplínákkal való együttműködés
Időskor definíciói Az időskor az egyedfejlődés egyik szakasza Életkor szerint 50-59 év: áthajlás kora 60-74 év: idősödés kora 75-89 év: időskor 90-99 év: aggkor 100 év felett: matuzsálemi kor Biológiai kritériumok szerint Pszichológiai tényezők szerint (énkép) Feel-age Look-age Do-age Interest-age (Barak és Schiffman, 1981) Szociológiai kritériumok szerint ( társadalmi öregség ) nyugdíjazás, gazdasági inaktivitás
Öregedés Az öregedés időben, de nem az idő miatt zajló folyamat (Hayflick, 1995) Egyedfejlődés része Biológiai lehetőség Szaporodási időszak befejeztével kezdődik és végpontja a halál Halál bekövetkeztének valószínűsége a korábbi életszakaszokhoz képest emelkedik Szervezet fokozatos, progresszív leromlásához, betegségek iránti fogékonyság növekedéséhez vezet Pszichológiai és szociális változásokkal jár
Öregedés és személyes életút
Öregedés és a személyiségfejlődés kapcsolata Személyiségfejlődés és időskor Erikson (1991) pszichoszociális fejlődéselmélet: időskor krízise énintegritás - kétségbeesés pozitív énminősége a bölcsesség=múltunkat integrált egészként tudjuk szemlélni Levinson (1996 id.: Kerekes, 2013) Fiatalság-időskor: életkor és a hozzá való viszony feszültségének kezelése Alkotás-destrukció: alkotáshoz, romboláshoz, szenvedéshez való hozzáállás kialakítása Maszkulinitás-femininitás Kapcsolat-szeparáció: oldódások és kötődések változásrendszerének megélése
Illyés Gyula: Nélkülözve magamat Van aki mindent kezembe ad kést, villát, poharat. Nélkülözhetem magamat. Bölcsünk a vénség. Már életem gyenge kisdedként dédelgetem. Szülői párként aggódva áll lábaimnál élet és halál. Dehogy igaz hogy kora miatt nyűgös az agg. Igényesedem,várom, mit ád csitításomul még a világ. Mert cserébe, mert szabadon minden porcikám visszaadhatom. Dehogy ő boldog, a fiatal, dehogyis szánandó az öreg túlvilágot él közöttetek: Bár mindent tudva tud és hallva hall -levetve mennyi fölösleget!-
Az öregedés lehetséges útjai 1. szokásos öregedés, jelentősebb patológia nélkül, de folyamatos funkciócsökkenéssel 2. leromló típusú öregedés, mely betegséggel és funkciózavarral jár 3. sikeres öregedés kevés, vagy semmi fiziológiai romlással, patológia nélkül Aktív, tudatos, új vagy kompenzáló erőforrások kialakítására képes viselkedésmintázat gyarapítja a fejlődést és csökkenti a lehetséges veszteségeket. (Kerekes, 2013)
Biológiai változások az öregedés során Élettani alkalmazkodási képességek progresszív beszűkülése Egyénenként és egyénen belül funkciónként eltérő gyorsasággal és mértékben (genetikai tényezők, öröklött és szerzett betegségek, életmód) Egyes működések rezerv kapacitásának csökkenése alkalmazkodás általános csökkenése fokozott sérülékenység, különféle élettani rendszerek egyidejű, egymást súlyosbító működészavara (károsodott homeosztázis) Tünet: legsérülékenyebb rendszer működészavarában jelentkezik Testtömeg, testösszetétel változása (táplálékbevitel csökkenése, izomtömeg vesztése, testtömeg lassú csökkenése) Immunkompetencia hanyatlása ( immunöregedés ) KIR változásai Morfológiai változások: agy súlycsökkenése, neuronok területenként eltérő pusztulása, idegsejtek sorvadása De! megőrzi plaszticitási képességét Biokémiai változások: neurotranszmitterképződés és kibocsátás csökkenése, akciós potenciál vezetésének hanyatlása Érzékszervi változások: szaglás, látás, hallás gyengülése, ízérzékelés változásai (sós, keserű íz) szenzoros depriváció Cirkadián ritmus változása
Öregedéssel együtt járó pszichológiai változások Kognitív funkciók változásai Pszichomotoros tempó és gondolkodás lassul Finom időbeli változások észlelése csökken Egzekutív funkciók relatív jelentős hanyatlása Memóriafunkciók: rövid távú emlékezet romlása, munkamemória, deklaratív memória jobban sérül, mint a procedurális epizodikus memória érintett, szemantikus kevésbé Figyelem gyengül, különösen a megosztott figyelem, irreleváns ingerek gátlása gyengébb, gyors figyelmi váltás gyengül Érzelmek Érzelemszabályozás javul, hatékonyabban szabályozzák negatív érzéseiket, negatív érzelmi állapotok kevésbé tartósak, emlékek pozitív érzések irányába torzulnak idősödés paradoxona Szocioemocionális szelektivitás elmélete: célok szelektálása pozitív megerősítéshez, jóllét növekedéséhez kapcsolódik.
Öregedéssel együttjáró szociális változások Funkcionális hanyatlás élettér beszűkülése Szociális kapcsolatok beszűkülése, özvegység, barátok halála Társadalmi szerepváltás: nyugdíjazás, esetleges anyagi nehézségek Családi és társadalmi integritás vs. izoláció, intézeti elhelyezés kölcsönösség, harmónia elhagyatottság, magány érzése Haragos Zoltán: Oltalom Miklós Pálné: Magány
Személyiség és öregedés Funder (2001; id.: Kerekes, 2013) személyiségelmélete: 1. Struktúra: stabilabbak, lassabban változnak az életkorral 2. Folyamatok: az élet során dinamikusan változnak I. szint 1. Személyiségvonások: Big Five 2. aktuális állapot: érzések, hangulatok, éhség, fáradtság stb. II. szint 1. Jellegzetes alkalmazkodási módok: célok, jellegzetes elhárítások, megküzdési módok közvetítenek a vonások és a viselkedés között 2. önszabályozás elsajátított mintázata III. szint 1. élettörténet váza 2. Narratívák: elmesélt és konstruált személyes életesemények, történetek kontextuális hatások tükröződése, integrált, koherens énkép fenntartása az életút során, jelentős szerepe van időskorban az életösszegzés, mint kiemelt feladat miatt
Sikeres vs. patológiás öregedés és a személyiség kapcsolata Neuroticizmus a negatív, extraverzió a pozitív érzelmek megjelenésével mutat kapcsolatot Neuroticizmus értékek az életkor előrehaladtával csökkennek, ami egybecseng a negatív érzelmek megélésének időskori tendenciaváltozásával Lelkiismeretesség és barátságosság a negatív és pozitív érzelmi tapasztalatok egyensúlyának kialakításában játszik szerepet Magas neuroticizmus egész életpályán át megjelenő depresszió rizikófaktora Személyiség potenciális közvetítő tényező a normatív életkori hatások és az agyi strukturális változások között Alacsony lelkiismeretesség és magas neuroticizmus rizikótényezők a kognitív hanyatlás vonatkozásában Magas nyitottság és barátságosság protektív faktorok
Sikeres öregedés pszichológiai modelljei SOC-modell (Baltes és Baltes, 1990) Nyereség és veszteség közötti arány az életkor előrehaladtával eltolódik a veszteség irányába 1. Szelekció: fontos célok kiválasztása 2. Optimalizáció: célok megvalósításához szükséges erőforrások megszerzése, finomítása és megfelelő alkalmazása abba az irányba igyekszünk haladni, ahol a lehető legjobbat tudjuk kihozni magunkból 3. Kompenzáció: célok fenntartása veszteségek esetén alternatív eszközök segítségével OPS- modell (Heckhausen és Schulz, 1995) Optimalizáció elsődleges és másodlagos kontroll révén motiváció optimalizációja AA modell (Brandstadter, 2007) Asszimiláció-akkomodáció
Gerontológia: Az idősödés folyamatával és az időskorral foglalkozó tudományág, mely biológiai, pszichológia és szociális megközelítéseket is alkalmaz Geriátria (idősgyógyászat): Gerontológia egyik ága. Az idősek egészségügyi problémáival foglalkozik a prevenciótól a rehabilitációig. Gerontopszichológia: Pszichológia interdiszciplináris megközelítést alkalmazó kutatási területe, mely az időskorúak pszichés jellegzetességeit vizsgálja. Újabb diszciplínák megjelenése pl. gerontoszociológia, geroantropológia Gerontopszichiátria (időskor pszichiátriája): Az időskor pszichitriai zavaraival foglalkozó alkalmazott tudomány.
Az időskor leggyakoribb pszichiátriai tünetei Tudatzavar Orientáció: időbeli, térbeli dezorientáció Figyelem: beszűkülése Percepció: hallucinációk Gondolkodás: gyanakvás, téveszmék (meglopatás,üldöztetés, elhagyatás, hűtlenség, hipochondriás), szuicid gondolatok Emocionalitás: emocionális inkontinencia, szorongás, érzelmi hullámzás Hangulat: depresszió, gyász, hangulati labilitás, felhangoltság, moria Motiváció: kezdeményezőkészség, érdeklődés beszűkülése, irritabilitás, impulzivitás Pszichomotorium: meglassultság, agitáltság, heteroagresszivitás, autoagresszivitás Személyiség: személyiség változása
Leggyakoribb időskori pszichiátriai zavarok Prevalencia: 20-25% Leggyakoribb tünetcsoportok: demencia, depresszió Organikus és szimptómás mentális zavarok F00-F03 Demencia (Alzheimer-kór, Vascularis demencia, egyéb és nem meghatározott demenciák F04 Organikus amnesztikus szindróma F05 Delírium (nem alkoholos) F06 Egyéb organikus mentális zavarok (organikus hallucinózis, organikus katatónia, organikus paranoid zavar, organikus affektív zavarok) F07 Agyi diszfunkció okozta személyiség/viselkedészavar F09 k.m.n. organikus vagy szimptomatikus zavar Hangulatzavarok Szorongásos zavarok Alkohol és drogabúzus
Organikus mentális zavarok Hátterében központi idegrendszeri vagy testi betegség mutatható ki Kiváltó szomatikus betegség és a mentális zavar lefolyása párhuzamot mutat Ok-okozati viszony sokszor nehezen kimutatható (pl. depresszió) Határterületet jelent más orvosi diszciplínákkal
Demencia Def.: Az értelmi képességek hanyatlásával jellemzett tünetcsoport szindróma (Tariska, 2005) Számos betegség következtében alakulhat ki, tünettanilag uniformizált Többnyire észrevétlenül alakul ki, lassan progrediál közepesen súlyos-súlyos stádiumban diagnosztizálják, fontos felismerni az etiológiaspecifikus korai formákat Demencia tünettana (BNO-10) Az emlékezet jelentős mértékű hanyatlása Egyéb, komplex humánspecifikus magatartásban megnyilvánuló zavarok: aphasia apraxia agnózia executív működés zavara Mindez olyan mértékű, hogy a társas kapcsolatokban zavart okoz A tünetcsoport hátterében organikus agyi betegség állapítható meg A mentális hanyatlás nem törvényszerű! A mentális műveletek lassulását az emlékezeti változások ellenére is ellensúlyozza a tapasztalatok szintézisén alapuló bölcsesség
Demenciák epidemiológiája 65 év feletti lakosság 10%-a, 90 év feletti lakosság 35%-a Leggyakoribb: Alzheimer-kór (demenciák 60%-a) (Tariska, 2005) Második leggyakoribb: vascularis demencia (korfüggő, férfiaknál gyakoribb, 2%-16%) (Spar, Rue, 2002) Frontotemporális demencia prevalenciája: 3.2%-10% (Spar, Rue, 2002)
Demenciák nem kognitív tünetei (BPSD) Hónapokkal, évekkel megelőzheti a kognitív tünetek megjelenését Pszichopatológiai tünetek Affektív zavarok: depressziós, szorongásos tünetek Hallucinációk: leggyakrabban vizuális és akusztikus Téveszmék: paranoid doxazmák, sokszor badar jelleggel; tartalmilag: megkárosítás, üldöztetés, mérgeztetés, hűtlenség Magatartászavarok: agitáció, agresszivitás, önellátási zavarok, indítékszegénység, inadekvát szexuális magatartás Személyiségváltozás: rigiditás, önzőség, indulati kontroll gyengülése Neurologiai tünetek
Demenciák osztályozási lehetőségei Életkor szerint: preszenilis, szenilis Klinikai tünetek szerint: kortikális, szubkortikális Lebenyek szerint: frontális, temporális, parietális Kórok szerint: primer és szekunder eredetű Kimenetel/kezelhetőség szerint: irreverzibilis, reverzibilis Súlyosság szerint: enyhe-közepesen súlyos-súlyos
Kortikális és szubkortikális demenciák Kortikális demenciák tünetei: agykérgi deficittünetek (memóriazavaremlékezetmegőrzésben, aphasia, apraxia, acalculia, agnózia, egzekutív funkciók zavara) Alzheimer-kór, frontális, frontotemporális demenciák Szubkortikális demencia tünetei: memóriazavar-emlékfelidézés, pszichomotoros tempó meglassulása, egzekutív működések aránytalanul súlyos zavara, személyiségváltozás Parkinson-kór, Huntington-kór, Lewy-testes betegség, vascularis demencia Kortiko-szubkortikális demencia: MID, infekciót követő encefalopátiák
Lebenyszindrómák Frontális pszichoszindrómák tünetei: motiváció csökkenése, apátia, spontaneitás csökkenése, motoros programozás és kognitív flexibilitás csökken, perszeveráció, konkretizáció, egzekutív működés zavara, személyiségváltozás, gátlástalanság, moria, expanzivitás,irritabilitás, impulzivitás, empátia hiánya Parietális lebeny tünetek: Amnestikus afázia, agráfia, alexia, ideomotoros, ideatoros apraxia (bal oldali) öltözködési, konstruktív apraxia (jobb oldali), acalculia és jobb bal tévesztés (bal oldali), anosagnosia, téragnosia (jobb oldali), astereognosia (mindkét oldali) Temporális lebeny tünetek: sensoros afázia, illúziók, hallucinációk Occipitális lebeny tünetek: alexia (bal oldali), prosopagnosia (jobb oldali), kérgi vakság (kétoldali), optikus agnózia (két oldali)
Demenciák típusai kórok alapján Primer demenciák Kognitív hanyatlás a KIR degeneratív elváltozásainak következménye: Alzheimer-kór, Frontális vagy frontotemporális demenciák, Pick-betegség, mozgászavarral járó neurodegeneratív kórképekhez társuló demenciák (pl.: Parkinson-kór) Szekunder demenciák Egyéb központi idegrendszeri kórképek és testi betegségek talaján alakulnak ki Gyanús: szellemi hanyatlás fiatalabb korban kezdődik, tünetek gyorsan alakulnak ki, súlyosságuk hullámzást mutat, kognitív károsodás inkonzisztens, emocionális reaktivitás és személyiség megtartott KIR betegség (vaszkuláris demencia, koponyaűri térfoglaló folyamatok, traumák, infekciók), toxikus ártalmak, epilepszia, oxigénhiány, metabolikus zavarok, endokrin zavarok, hiánybetegségek, autoimmun betegségek, örökletes betegségek
Demenciák diagnosztikája-betegvizsgálat Szindromatológiai szint: demencia ténye, mértéke és típusa megállapítása Klinikai betegvizsgálat: auto- és heteroanamnézis felvétele, belgyógyászati, neurológiai és pszichiátriai vizsgálat, kortikális működések vizsgálata Pszichometriai vizsgálatok: állapotrögzítés Neuropszichológiai vizsgálat Etiológiai szint: kórok megállapítása Neuroradiológiai képalkotó eljárások Kémiai laboratóriumi vizsgálatok Elektrofiziológiai vizsgálat Aktuálisan észlelt magatartás elemzése: Kognitív és nem kognitív tünetek, mindennapi tevékenység tünetei Premorbid személyiség (tüneti megjelenés, viszonyulás, kompenzációs lehetőségek) Szociális környezet (protektív vs. elutasító)
Demenciák tünettani differenciáldiagnosztikája Korfüggő feledékenység (40 éves kor táján kezdődik, hirtelen veszik észre, nem progresszív jellegű, előtérben álló szubjektív panaszok, objektív teljesítménycsökkenés nincs, pszichológiai vizsgálattal enyhe teljesítménycsökkenés, de intellektuális hanyatlás nincs, háttérben nincs olyan pszichiátriai zavar, mely a panaszokat teljes egészében magyarázná) Enyhe neurokognitív zavar (emlékezetzavar lehet, megélése sem szükségszerű, cselekvés előre tervezése, döntéshozás, ítélőképesség stb. (egzekutív működészavar), figyelem vagy információfeldolgozás sebessége, perceptuomotoros képességek zavara, nyelvi kifejezés enyhe zavara (szótalálási nehézség, megértési zavar), a tünetcsoporttal oki kapcsolatban lévő alapbetegség mutatható ki, szociális funkciózavar max. enyhe fokú) Amnesztikus szindróma Delírium Depresszív pszeudodemencia (demenciaszerű tünetek depressziós háttérrel)
Demenciák kóroki differenciáldiagnosztikája Kóroki diagnózis, demenciák típusai között
Klinikai pszichológus szerepe a demenciák diagnosztikájában Korai diagnózisalkotás! Cél: demencia ténye megállapítása, deficit jellegének és mértékének, valamint a rezerv kapacitásnak a feltárása Klinikai kérdés adekvát vizsgálati eszköz vélemény: válasz a klinikai kérdésre Eszközök: exploráció Kognitív vizsgálatok: MMSE, MMMS, órateszt, AKV (több részterületet vizsgálnak), egy-egy részterületet vizsgáló tesztek (trail-making, Ranschburg-Ziehen-próba) Nem-kognitív tüneteket vizsgáló tesztek: BPRS, Hamilton-féle depresszió skála, Cornell skála depressziós demensek vizsgálatára, BEHAVE-AD skála (Neuro)pszichológiai vizsgálatok (MAWI, Benton, Raven, Rey-féle tanulási próba, Lurija, szófluencia stb., projektív tesztek)
Delírium Idősekben különösen gyakori Multifaktoriális eredet (organikus agyi és/vagy testi betegség, infekció, agyi térfoglaló folyamatok, vaszkuláris történések, gyógyszer, drog, endokrin zavarok,szisztémás fertőzések, folyadék-elektrolit háztartás zavarai Hullámzó lefolyás (este rosszabb) Kórlefolyás és prognózis az alapbetegség függvénye Korai kezelés! irreverzibilis károsodásokat eredményezhet
Delírium tünetei Tudatzavar: fluktuáló jelleggel Figyelemzavar Globális kognitív zavar: emlékezetzavar-különösen megjegyző emlékezet, időbelitérbeli dezorientáció, nyelvi kifejezés zavara, inkoherencia, észrevevési zavarok Affektív zavarok: ingerlékenység, szorongás, agresszivitás, apátia, depresszió, gyors érzelmi állapotváltozások Alvás-ébrenlét ciklus zavara: szakaszos, lerövidült éjszakai alvás, nappali aluszékonyság, sötétedéskor nyugtalanság
Organikus amnesztikus szindróma Megőrző emlékezet károsodása, anterográd és retrográd amnézia Konfabuláció, belátás hiánya, érzelmi zavar társulhat Leggyakoribb oka alkoholfüggőség és koponyasérülés
Organikus hallucinózis Tiszta tudat mellett fellépő valódi hallucináció Időskorban különösen gyakori Gyakran demenciához társul Orientáció megtartott Kóros élmények felidézhetőek Jelentős szuicid kockázat Magyarázó jellegű téveszmeképződés percepciózavar tematikájához illeszkedik, típusosan paranoid Terápia a kiváltó ok felismerésétől függ
Organikus paranoid zavar Idősek élethelyzetéből levezethető téveszmék Tartalmilag: meglopatásos, elszegényedéses, mérgeztetéses, üldöztetéses, hipochondriás, féltékenységi Kevésbé kimunkált, gyengébb logikai koherenciájú doxazmák, esetleg badar jellegűek
Időskori hangulatzavarok affektív zavarok kockázata az életkorral csökken Leggyakoribb a depresszió Az időskor mítoszai: Az idős ember depressziós és minden oka meg is van rá (Powell HD: The nine myth of aging, 1998
Időskori depresszió Nem külön nozológiai egység, heterogén csoport Aluldiagnosztizált, alulkezelt Okok: tüneti kép, tüneti átfedés testi betegségekkel és egyéb társuló pszichiátriai zavarokkal, testi betegségek természetes velejárója, időskorral kapcsolatos sztereotípiák Következmények: szenvedés, eü. Ellátórendszer inadekvát igénybevétele, családtagok, gondozók terhe, kémiai szer abúzus/dependencia, szuicidum
Időskori depresszió epidemiológiája Prevalencia: diagnosztikai kritériumokat kimerítő depressziós zavarok 5% jelentős funkcióromlást okozó depressziós tünetek 15% testi betegségben szenvedő klinikai populáció (50%) szociális otthonokban élő populáció (30-40%) Hungarostudy 2002: országos reprezentatív egészségfelmérés (Kopp és mtsai): 60 év felett enyhe depresszió 41%, középsúlyos és súlyos depresszió 23% 2x annyi nő testi betegségben szenvedők 48-64% enyhe, 29-44% közepes-súlyos depresszió major depresszió ritkább minor depresszió, disztímia, pszichotikus depresszió gyakoribb Kognitív zavarral járó depresszió (depresszív pszeudodemencia)
Az időskori depresszió tüneti jellegzetességei Az időskori depressziók tünettana megfelel a DSM-IV kritériumainak. A fiatalkori depressziókhoz képest hangsúlybeli eltolódások, és mennyiségi különbségek vannak a tünetekben. atípusos, tünetszegény, maszkírozott klinikai kép vegetatív tünetek, testi panaszok dominanciája kognitív zavar (figyelem, memória, gondolkodás) pszichomotoros agitáció, irritabilitás, célszerűtlen motoros nyugtalanság hiperszomnia öngyilkossági veszély különösen nagy idős, depressziós, szociálisan izolált férfiaknál motiválatlanság, apátia, anergia, negativizmus pszichotikus tünetek hangulati tünetek gyakran enyhék kognitív tünetek (reménytelenség, anhedónia, bűntudat, motivációcsökkenés, érdeklődés beszűkülése) gyakoriak
Időskori depresszió háttértényezői Biológiai: női nem testi betegségek szenzoros depriváció KIR neurotranszmitterei mennyisége csökkenése organikus agyi elváltozások Pszichológiai: Időskori normatív krízis megoldási nehézsége + veszteségélmények (bio-pszicho-szociális) + életcélok hiánya diszfunkcionális attitűdök érzelemközpontú problémamegoldó módok vitális kimerültség saját életvezetés feletti kontroll csökkenése Szociális: szociális támogatás hiánya szociális izoláció alacsonyabb iskolai végzettség alacsonyabb SeS foglalkozási viszony funkcionális károsodás munkaképesség csökkenés intézeti elhelyezés Medicinális: iatrogén depresszió
Lefolyás és prognózis Rossz prognózis prediktorai: Magasabb életkor Súlyosabb, hosszabb ideje fennálló tünetek Nem melankóliás típus Pozitív anamnézis dupla depresszió Komorbid pszichiátriai zavar Pszichotikus tünetek Kognitív károsodás Organikus agyi elváltozások Pszichoszociális funkcióromlás Rossz pszichoszociális körülmények Terápiás nihilizmus Késői kezelésbevétel Nem megfelelő kezelés
Időskori szuicidum Serdülőkor és az életközép után időskorban a legmagasabb a szuicid veszély Időskor krízise (Erikson, 1991): énintegritás-kétségbeesés Életkori és akcidentális krízis hatása összegződik (Jacobson, krízismátrix elmélet) Fokozott veszélyeztetettség a pszichopatológiai tünetek és az öndestruktív magatartásformák szempontjából Negatív életesemény, mint kiváltó ok Idősödés folyamatának egyéb veszteségei kétségbeesés, depresszió Kezeletlen vagy rosszul kezelt depresszió öngyilkosság Tervezett, letális módszerválasztású, cry for help nélküli öngyilkosság a jellemző
Depresszió diagnosztikájának főbb szempontjai időskorban Testi betegségek Gyógyszerszedés Pszichiátriai anamnézis Pszichiátriai komorbiditás Kognitív funkcionálás szintje Öngyilkossági rizikó Pszichológiai és szociális reaktiváló tényezők Pszichoszociális funkcionálás szintje Szociális támogatás szintje Compliance Hozzátartozók bevonásának lehetőségei
Az időskori depresszió differenciáldiagnosztikája természetes öregedési folyamattal járó hangulatváltozások gyász szorongásos zavarok bipoláris zavar hosszmetszeti kép Demencia depresszív pszeudodemencia Depressziós zavarokon belüli differenciáldiagnózis
Időskori depresszió és demencia Demenciával való komorbiditás: 20-50% Az összefüggés általában nem vagy-vagy, hanem és Korábbi depressziós vagy bipoláris zavar visszatérése+demencia Demenciával összefüggő, új jelenség pszeudodepresszió (demencia enyhe foka, érzelmi elsivárosodás,külvilág iránti érdeklődés, emberi kapcsolatok beszűkülése, inaktivitás mint első tünet) neuropszichiátriai kórképekhez társuló valódi depresszió (cerebrovasculáris betegségek vascularis depresszió, Alzheimer-kór, Parkinson-kór, szklerózis multiplex, emocionális reakció vs. neurológiai változás?) Depresszív pszeudodemencia
Depresszív pszeudodemencia és demencia elkülönítése (Gonda, Molnár, Torzsa, Rihmer,2009)
Klinikai pszichológus szerepe az időskori depresszió diagnosztikájában Korai diagnózis szövődmények elkerülése, hatékony kezelés, kronicizálódás prevenciója, szuicid prevenció Eszközök: exploráció, BDI (10p), Ham-D, Geriátriai depresszió skála (GDS, rövidített GDS (15p)) BDI és GDS alulbecsli a depressziót azoknál, ahol a szomatikus tünetek állnak előtérben Ham-D előnye: klinikus tölti ki
GDS
Időskori depresszió terápiájának speciális szempontjai Pszicho és/vagy farmakoterápia, legoptimálisabb hatékonyság a kettő kombinációjával érhető el Minden háttérben álló és társuló szomatikus betegséget kezelni kell Minimalizálni minden olyan gyógyszert, mely depressziót indukálhat Hozzátartozók bevonása a kezelésbe (tájékoztatás, pszichoedukáció)
Szorongásos zavarok Gyakori tünet, de a szorongásos zavarok általában korábban indulnak, kronicizálódnak időskorra Tünetek: aggodalmaskodás, konkrét félelmek (pl. rák), önmonitorozás, pszichomotoros agitáció, koncentrációzavar, alvászavar, vegetatív tünetek Gyakran szomatikus vagy pszichiátriai betegséggel (pl. depresszió, induló demencia) komorbid
Depresszió és szorongás Időskori depresszióban gyakori tünet a szorongás és a pszichomotoros agitáció differenciáldiagnózis
Időskori alkohol-és gyógyszerabúzus Epidemiológia Alkohol: közösségben élő időseknél (2-4%), otthonokban kezelteknél (8-50%) Gyógyszerek-benzodiazepinek, altatók, fájdalomcsillapítók (14-25%) Alkoholabúzus kockázati tényezői: életút során elszenvedett stresszorok Alkoholabúzus szövődményei: kognitív hanyatlás, amnesztikus szindróma, delírium, depresszió Gyógyszerabúzus szövődményei: megvonási tünetek
Pszichoterápia idős korban? Freud (1903): idősek személyisége rugalmatlanabb, nem képes változni Időskori pszichoterápiák jellegzetessége: hagyományos terápiás koncepciók kiegészítése geriátriai szempontokkal Pszichoterápiát nehezítő tényezők: multimorbiditás, veszteségek, képességek hanyatlása Pszichoterápiát segítő tényezők: megküzdési- és élettapasztalat, jóllét rugalmas szabályozásának képessége A pszichoterápia akkor hatékony idős korban, ha: Nincs pszichiátriai komorbiditás Kimutatható aktuális stresszhatás Páciens bízik önmagában és a változás lehetőségében Terapeuta geriátriában tapasztalt Nem organikus ok áll a háttérben Nincs másodlagos betegségelőny (pl. családtagok odafordulása ettől remélhető) Időskorra adaptált módszert, megfelelő indikációval alkalmazunk
A klinikai pszichológus terápiás lehetőségei idős korban Pszichoterápia (egyéni, csoportos) Egyéni: magatartás terápia, relaxációs módszerek, szupportív terápia, pszichodinamikus pszichoterápia Csoport: szocioterápiák, család bevonása Neuropszichológiai rehabilitáció funkciódeficitek, kompenzációs mechanizmusok?
Idős emberek pszichoterápiás igényei Ritkán kérnek pszichoterápiás segítséget kezelőorvosok ritkán javasolnak pszichoterápiát Okok: figyelem középpontjába kerülése idegen számukra eltérő szocializációjuk miatt Segítő foglalkozásúak előítéletei Veszteségre koncentráló felfogás az időskorról Fiatalabb terapeuták viszontáttételi problémái az idős emberekkel, feldolgozatlan konfliktusok Értékrendszer és gondolkodásmód generációs különbségei Pszichoterápiák haszonelvű felfogása
Pszichoterápia speciális szempontjai idős páciensek kezelése során Énfunkciók stabilizálása Regressziót erősítő interakciók kerülése Problémák közvetlen megszólítása érzelmi reakciók elfogadása, megküzdési folyamat támogatása, veszteségek feldolgozása Szimbolikus gesztusok, aktívabb terapeuta Megfelelő idő biztosítása Team munka
Pszichoterápiás technika módosításai idős emberek kezelése során Fókuszált ülések Kezelés tempója lassabb, problémák megoldása kisebb lépésekben, gyakoribb ismétlések Rövidebb ülések, szünetek beiktatása Terápiás instrukciók több modalitásban való kommunikálása Emlékezeti segédeszközök használata (házi feladat, hand-out, hangfelvétel) Terápiás setting rugalmasabb használata Páciens testi állapotával kapcsolatos információk beszerzése Páciens erőforrásainak és kompetenciáinak hangsúlyosabb figyelembevétele
Pszichoterápiás diagnosztika és indikációs szempontok Kognitív működések Mindennapi aktivitás szintje Szomatikus állapot Szociális kapcsolatok Anyagi helyzet
Pszichoterápiás módszerválasztás szempontjai Gyors változás igénye Kognitív deficit? Mértéke? Jól megválasztott indikációban időskorra adaptált pszichoterápiás módszerek vagy időskorúak jellegzetes problémáinak kezelésére kidolgozott pszichoterápiás módszerek
Kognitív és viselkedésterápiák Magatartás gerontológia: viselkedésterápiás módszerek alkalmazása az időskori mentális zavarok megelőzésében és kezelésében Széles indikációs spektrum: prevenciótól a súlyos pszichés zavarokig Egy-egy céltünetre fókuszálnak (pl. eleséstől való kóros mértékű szorongás) Összetettebb problémákat körülírtabb célokra bontják, gyors sikerélmény, gyors eredmény Kognitív deficit esetén elsősorban viselkedésterápiás módszerek, minél megtartottabbak a kognitív képességek, annál inkább alkalmazhatók a kognitív technikák Egyéni és csoportos formában
Viselkedésterápia demenciában Cél: meglévő képességek erősítése, aktivitás növelése, kapcsolatok kialakítása és fenntartása Enyhe demencia: Memóriatréning (AAMI) memóriatöltés csökkentése (listák, jelzések) memória javítása (bevésésre több idő, ismételgetés, több érzékszerv egyidejű igénybevétele, asszociációk felhasználása) Súlyos demencia: Specifikus problémákra kidolgozott viselkedésterápiás módszerek: Tájékozódási tréning/realitásorientációs tréning (ROT): demens betegek tájékozódásának támogatása, javítja az idői-, téri- és személyes orientációt, ösztönzi az önállóságot Stimulus orientált terápiák: Rekreációs tevékenységek (társasjáték, kártya, háziállatokkal strukturált tevékenység) -> ingerdús környezet, mentális kapacitás mozgósítása Magatartásorientált terápiák: kiemelt céltünetekre irányul: inkontinencia tréning, elkóborlás csökkentése, szociális interakciók fokozása, agresszivitás csökkentése
Időskori depresszió kognitívviselkedésterápiája Viselkedésterápia központi eleme az aktivitás lépésről-lépésre való növelése Kognitív átstrukturálás: negatív kogníciók csökkent önértékelés kapcsolatok javítása, erősítése függőségtől való félelem enyhítése Visszatekintő beszélgetések: mérlegkészítés, értelemadás
Pszichodinamikus terápiák alkalmazása időskorban Széleskörű indikációban, idősekre adaptálva Idősek pszichodinamikus terápiájának jellegzetességei: Aktívabb terapeuta Jellegzetes áttételi-viszontáttételi helyzetek Aktuális konfliktusok nagyobb hangsúlyt kapnak
Időseknél alkalmazott pszichodinamikus terápiás módszerek jellegzetes indikációkkal Standard analízis: tudattalan konfliktusok feldolgozása életutat végigkísérő áttételi neurózis hátterében Pszichodinamikus pszichoterápia: tudatelőttes és aktuális konfliktusok feldolgozása az élettörténeti fejlődés figyelembevételével Szupportív pszichodinamikus terápia: testi vagy pszichés betegség gondozása során a megterhelő érzelmek kifejezése, pozitív szelftárgyak aktiválása, énerősítés Hosszan tartó terápiás kapcsolat ritkább találkozásokkal: szociálisan elmagányosodott emberek pszichés gondozása Rövid pszichoterápia: tudatközeli, emocionálisan jelentős és a jelenlegi élethelyzetre vonatkozó fókusz feldolgozása Analitikus csoportterápia: körülhatárolt neurotikus konfliktusok feldolgozása Analitikusan orientált csoportos pszichoterápia: veszteségek feldolgoztása, önértékelés erősítése, aktivitás és társas kapcsolatok ösztönzése Osztályos fokális terápia: funkcionális tünetek hátterében az időskori változások által reaktivált traumák és neurotikus konfliktusok feldolgozása
Köszönöm a figyelmet!