A nem varix eredetű felső gasztrointesztinális vérzések ellátásnak irányelvei Rácz István Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Győr
Az ellátás lépései acut felső GI vérzésekben Labor tesztek, volumen pótlás Urgens endoscopia, vérzéscsillapítás i.v. bolus PPI majd 72 h infúzió Célok: keringés stabilizálása SBO primer haemostasis secunder haemostasis újravérzés megelőzése gastricus ph thrombocyta aggregáció biztosítása az alvadás plasmaticus faktorainak érvényesülése
ESGE evidencia alapú konszenzus guideline előkészítés ESGE Board Guideline Commi2ee javaslat 2013: chairman: Jean-Marc Dumonceau döntés 2014: Cesare Hassan Guideline leader: Ian M. Gralnek Key queslons Task force groups megalakulás, felkérés 2014 január Induló betegállapot értékelés, rizikó értékelés és hemodinamikai stabilizáció Endoszkópos terápia - fekélyvérzés - nem fekélyes eredet Pre-endoszkópos tevékenység Post endoszkópos ellátás, kezelés SzisztemaLkus irodalom kutatás Munkacsoport konszenzus ülése 2014 november, Berlin Kézirat előkészítés 2015 NemzeL endoszkópos szervezetek, Individual Members Közlemény, Endoscopy 2015
Fő ajánlások ESGE guideline 2015 1. Hemodinamikai státusz rendezése 2. Restrik]v vértranszfúziós stratégia 3. Pre-endoszkópos rizikó felmérés (G-B score) 4. Nagy dózisú i.v. PPI kezelés endoszkópia elő2 5. Nasograsztrikus szonda használat 6. Pre-endoszkópos i.v. erythromycin 7. Korai endoszkópia (< 24 h) 8. Endoszkópos hemostasis: Forrest I-IIa 9. Endoszkópos thrombus eltávolítás: Forrest IIb 10. Endoszkópos terápia szükségtelen: Forrest IIc, III 11. Higíto2 tonogén injekció: nem elég 12. Nagy dózisú i.v. PPI endoterápia után 13. RuLn second-look endoszkópia: nem szükséges 14. H. pylori acut diagnoszlka és eradikáció 15. Cardiovascularis profilaxis; az aszpirin mielőbbi újraindítása
Hemodinamikai állapotrendezés (resusetaeon) SBO-n Ideális infúzió? Ha korrekt: szignifikánsan csökken a halálozás
RestrikHv transzfúziós polieka ESGE ajánlás Villanueva UGIH RCT, 2013 cél Hb: 7-9 g/dl cél Hb: 9-11 g/dl Szignifikánsan jobb 6 hetes túlélés NVUGIH n=699 i2 csak sokkal jobb 3.7% vs 6.9% p=0.065 A magasabb Hb célérték ISZB-sekben!
Pre-endoszkópos teendők INR < 2.5 a korai endoszkópia elő2 K-vitamin supplementalo Prothrombin complex koncentratum (PCC) FFP Az anlcoagulánsok átmenel felfüggesztése (kardiológiai konzílium)
PPI endoszkópia előtt Ajánlatos a sürgős endoszkópia előtt i.v. PPI kezelést adni; csökken a vérző fekély súlyossága és az endoterápia igénye N. B. Ne késsen a sürgős (< 24 h) endoszkópia!
Pre-endoszkópos i.v. PPI terápia 6 RCT (n=2223) Cochrane meta-analysis UGIH betegek 80 mg i.v. bolus PPI 8 mg 1/h infúzió Korai endoszkópia: - csökken a high risk ulcus arány(f I, IIa) - kevesebb EHT
A pre-emptive i.v. PPI kezelés csak: - GU vérzésben - és legalább 4 óra PPI adagolás után csökkenti a súlyos vérzések arányát
Pre-endoszkópos erythromycin injekció ProkineEkum súlyos és/vagy folyamatos felső GI vérzésekben 250 mg eryhtromycin infúzió 30-120 min-el a korai endoszkópia elő2 Hatás jobb endoszkópos vizualizáció csökken a second-look endoszkópia igény csökken a transzfúzió igény rövidebb hospitalizáció
Vérzéscsillapító módszerek alkalmazhatósága Módszer fekély tumor varix 1.) Injekció (adrenalin-nacl) + - - 2.) Termo-szonda (HPU) + - - 3.) Hemoclip + - - 4.) Endo-loop - - + 5.) Aetoxysclerol - - + 6.) Gumigyűrű ligáció - - + 7.) Argon-plazma coag. (APC) + + - 8.) Cyanoacrilat (Histoacryl) - - + 9.) Szövetragasztó injekció (fibrinogen+thrombin) + - - 10.) Öntáguló fedett fém stent - + - 11.) Over the scope clip (OVESCO) + - - 12.) Hemospray + + -
ESGE ajánlás Forrest Ia és Ib Forrest IIa kombináció higíto2 tonogén + második Rx - kontakt. termális - mechan. (clip) - sclerosant önállóan - kontakt termal - mechan. (clip) - sclerosant vagy higíto2 tonogénnel együ2
Endoszkópia utáni PPI kezelés Forrest Ia, Ib és IIa, IIb Endo Rx 80 mg i.v. bolus PPI + 8 mg/h PPI infúzió 72 órán át Intermi2áló i.v. bolus 2x naponta, 72 órán át Alterna]vák nagy dózisú per os PPI 160-200 mg/nap Eredmény: - kevesebb újravérzés - kevesebb műtét - alacsonyabb mortalitás
Az ellátás lépései ulcus acut felső GI vérzésekben Labor tesztek, volumen pótlás Célok: keringés stabilizálása SBO Urgens endoscopia, vérzéscsillapítás primer haemostasis secunder haemostasis i.v. bolus PPI majd napi 160-200 mg PPI per os 72 órán át újravérzés megelőzése gastricus ph thrombocyta aggregáció biztosítása az alvadás plasmaticus faktorainak érvényesülése
NVUGIB-ESGE Guideline Újravérzés Klinikailag evidens Újabb endoszkópia Endo Rx ismét Second look endoscopy RuLnszerűen nem ajánlo2 de: Magas újravérzési rizikó Esetén (ak]v vérzés az index endoszkópia során) sikeres nem sikeres - angio. embolizáció (TAE) - műtét igen
Az akut felső gasztrointesztinális vérzések diagnosztikájának és terápiájának újabb szempontjai Moderátorok: Rácz István (Győr) és Szepes Attila (Kecskemét) Előadások: Bevezető; az ESGE guideline. 5 min (Rácz István) A vérző betegek észlelése, stabilizálása (keringés, transzfúzió, score) 15 min (Vincze Áron, Pécs) MGT 58. Nagygyűlés Siófok 2016.06.07. Pre-endoszkópos gyógyszerelés (pre-emptive PPI, erythromycin, NG szonda) 15 min (Szalai Milán, Győr) Endoszkópos diagnózis (korai endoszkópia, Forrest besorolások) 15 min (Gódi Szilárd, Pécs) Endoszkópos vérzéscsillapítás (mono, kombinált, új eljárások) 15 min (Szepes Attila, Kecskemét) Kezelés és teendők az endoszkópia után (PPI, second look, H. pylori eradikáció, aszpirin, etc.) 15 min (Dubravcsik Zsolt, Kecskemét) Variceal bleeding; diagnosis and treatment. 15 min (Ibrahim Mostafa, Kairó) Diszkusszió