ALLERGIÁS LÉGZOSZERVI MEGBETEGEDÉSEK SZURÉSE, PATOMECHANIZMUS EGYES KÉRDÉSEINEK VIZSGÁLATA

DOKTORI (Ph.D.) ÉRTEKEZÉS ALLERGIÁS LÉGZOSZERVI MEGBETEGEDÉSEK SZURÉSE, PATOMECHANIZMUS EGYES KÉRDÉSEINEK VIZSGÁLATA Dr. Dervaderics Mária Témavezeto: Prof. Dr. Füst György, egyetemi tanár Kutató Laboratórium Vezeto III. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Elméleti és Klinikai Immunológia Budapest, 2003.

1. BEVEZETÉS Inhalatív úton a légutakba jutó anyagok sora eredményez az arra érzékeny szervezetben az élet minoségét rontó reakciót. A tünetek súlyossága alkalmilag az elhanyagolhatótól a súlyos, életveszélyesig terjed. A tünetek tartós fennállása egyre súlyosbodó, végül irreverzibilis károsodásba torkollhat. Az immunrendszer megváltozott válaszkészségének vizsgálata, a kezelés lehetoségeinek bovítése már csak a betegség növekvo prevalenciája miatt is joggal került nemcsak a kutatók, hanem az érintettek érdeklodésének eloterébe. Az allergiás rhinitis/asthma globális egészségügyi problémát jelent, a lakosságnak legalább 25%-át érínti, prevalenciája növekvo. A rhinitis és az asthma gyakori komorbiditása sugallja az "egy légút, egy betegség" koncepciót. A probléma fontosságát a WHO együttmuködésével létrehozott ARIA kezdeményezés (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), valamint a GINA (Global Initiative for Asthma) muködése is alátámasztja. Nagyszámban fellépo légúti panaszok észlelése tette szükségessé mind a textilgyári dolgozók vizsgálatát a 80-as évek elején, mind az atomeromu üzembelépéséhez csatlakozóan új környezetben munkát kezdo paksi dolgozók vizsgálatát a 80-as évek második felétol. 1.1. CÉLKITÜZÉSEM Célkituzésem volt, hogy A) a textilgyári dolgozóknál - kórtörténetüket, panaszaik klinikai jellemzoit elemezzem, - légzésfunkciós vizsgálatukból (provokációs vizsgálat, légzésfunkciós monitorozás) a betegség természetére vonatkozó következtetést vonhassak le, - provokációs vizsgálatukhoz csatlakozó komplement meghatározás alapján a patomechanizmus lehetoségeit vizsgáljam,

B) a Paksi Atomeromu üzembelépését követoen a dolgozók körében fellépo szénanáthás/asthmás panaszokkal jelentkezo betegeknél - kórtörténetüket, panaszaik klinikai jellemzoit elemezzem, - feltérképezzem a betegség kialakulásában szerepet játszó leglényegesebb rizikófaktorokat, - megvizsgáljam a betegség kórfolyamatában a komplement aktiváció szerepét, - nyomon kövessem a sublingualis immunterápia hatékonyságát. 1. 2. ALLERGIA KUTATÁS FEJLODÉSÉNEK RÖVID TÖRTÉNETE Az allergia történetének elso megmaradt írásos emléke Menes fáraó darázscsípés okozta haláláról még ie. 2640-böl maradt ránk. Asthmás/ekzémás megbetegedésekrol számos emlék maradt fenn; legismertebbek az i.e. 400-800-ból mexikói asthmás szobra, a perzsa hadvezér marathonnál elszenvedett asthmás rohamának leírása, iszlám történeti emlékek, az ókori római császári ház (Augustus, Claudius, Britannicus) allergiája, valamint Hippokratesz leírása, aki valószínuleg a ma is használt terminológiák közül legalább kettot, az asthmát és az ekzémát bevezette. A XVI. században leírt rózsaláz már olasz egyetemi doktori munkának is tárgya. Rózsaszirommal végezték az angol királyi udvarban az elso borpróbát is. Bár mai ismereteink alapján tudjuk, hogy a rózsa, mint allergén nem szerepelhetett, mégis arra utal, hogy bizonyos ok-okozati lehetoség fennállása már felmerült. 1700-ból Ramazzinitol származik az elso foglalkozási (pék) asthma leírás és az elso asthma-hipotézis, miszerint a belélegzett részecskék dugulást okoznak a tüdoben, és ez okozná a nehézlégzést. A szénanátha elso leírására ehhez képest csak igen sokára, 1811- ben J. Bostock tollából került sor, aki maga is szénanáthás volt. Bár a panaszok szezonalítását felismerte, a betegség okát a napsütésben és a melegben vélte felfedezni. Minden igyekezete ellenére a következo 10 év alatt is csak további 28

esetet tudott az akkori Angliában összegyujteni. 1859-ben végezte a német Phobeus professzor a szénanátha gyakoriságának elso nemzetközi felmérését ; több országban, számos napilapban megjelent felhívására érkezett (2-30 esetrol szóló) válaszokból azt a következtetést vonta le, hogy a betegség prevalenciája Angliában a legmagasabb, második helyen következett Németország, majd Franciaország (innen 8 esetet jelentettek: magának a válaszoló orvosnak és még 7 betegnek az esetét) stb. A szénanátha okának végso bizonyítékát 1873-ben Blackley klasszikus önkísérletei szolgáltatták, aki az elso fupollen provokációt és hyposzenzibilizálást is elvégezte saját magán, 1911-ben Noon pedig állaton. 1906-ban született meg az allergia (görög allos = megváltozott és ergon = reakció ) szó, mellyel akkor Pirquet a vakcinát kapott egyén megváltozott reakciókészségét illette. Az allergiás történés vizsgálatának minoségileg új megközelítésére adtak lehetoséget azok a megfigyelések, melyek a betegség szérummal történo átvihetoségét bizonyították. 1919-ben Ramirez New-York-i orvos közleményben számolt be arról a betegérol, akinél transzfúzió adását követoen néhány nappal, ló szorrel kiváltható asthmás rohamok léptek fel. Ramirez felderítette, hogy a vért adó egyén lószor allergia által okozott asthmában szenvedett. Néhány évvel késobb a hal-allergiás Küstner szérummintáját Prausnitzbe adta be, aki másnapra, életében eloször hal allergénnel szemben pozitívnak bizonyult. Ezzel igazolódott, hogy az allergiás beteg széruma allergiás reakcióért felelos anyagot, reagint tartalmaz. A következo 40 év intenzív kutatásai ellenére csak az 50-es években az immunkémia és az immunológia fejlodésével vált világossá, hogy ez a reagin az antitestekkel áll kapcsolatban. Az IgG, IgM, IgD lehetoségét hamarosan kizárták, felmerült az IgA lehetosége. Ez azonban 1964-ben megdolt, amikor Loveless IgA deficiens betegnél reagin aktivitást észlelt. Az Ishizaka házaspár parlagfu allergiás egyén reagin-dús szérumával nyúlban termeltetett ellenanyagot, mely a betegbe visszaoltva a korábban pozitív P-K reakciót kioltotta. Az immunglobulin osztályt az erythémáról gamma E globulin -nak nevezték el. Tolük függetlenül Johansson és Benich ND monogramos myelomás beteg szérumában azonosította az új humán szérum-immunglobulin osztályt, melyet késobb kis mennyiségben

egészségesek szérumában is megtaláltak. A két kutatócsoport 1968-ban a lausanne-i WHO Immunglobulin Referencia Központban mutatta be a két kutatási központból származó újonnan felfedezett anyagmintát, mely azonosnak bizonyult és az IgE nevet kapta. Ezzel új fejezet nyílt az allergológiában. A Coombs és Gell által 1963-ben bevezetett 4, betegséget okozó immunreakció klasszifikációjában az I. típusú, IgE mediálta betegségek közé a WHO a következo betegségeket sorolja: rhinitis, sinusitis, asthma, hypersensitiv pneumonitis, extrinsic allergiás alveolitis, conjunctivitis, urticaria, eczema, kontakt- és atopiás dermatitis, anaphylaxia és angiooedema, allergiás és migraine fejfájás és bizonyos gastrointestinalis betegségek. Az allergás szervezetben az allergénnel való elso találkozáskor az antigén-prezentáló sejtek, T, majd B lymphocyták részvételével specifikus IgE termelodés indul, mely a következo, ismételt antigén inger során a hízósejtek IgE köto receptora és az antigén között hidat képezve a hízósejt degranulációját okozza. A kiszabaduló mediátorok felelosek a perceken belül jelentkezo tünetekért. A hízósejteket Paul Ehrlich már 1877-ben megfigyelte a kötoszövetekben a bennük levo granulumokkal együtt, de a felfedezés feledésbe merült. A hízósejt még néhányszor, pl. a heparin kutatás során újból felbukkant a kutatásokban, de az IgE mediálta immunválaszban betöltött szerepének felismerésére csak a 70-es évektol, a biokémiai vizsgálómódszerek fejlodésével nyílt lehetoség. A század elso évtizedében történtek az elso próbálkozások arra vonatkozóan, hogy a komplement rendszert a humán allergológiai kutatások részévé tegyék. 1906-ban Moro és Bauer precipitáló és komplementkonzumpciós antitesteket mutatott ki tehéntej ellen újszülöttek szérumában. 1917-ben Clock és késobb Amstrong és Harrison (1925) komplement fixációt alkalmazott parlagfu pollen kivonat stabilitásának monitorozására. A XX. század elso évtizedeiben mindamellett az az elképzelés uralkodott, hogy az allergiás betegek széruma tartalmaz ugyan allergén specifikus antitestet, ez azonban sem komplement fixációs, sem precipitációs reakciót nem okoz. A 20-as évek elején Coca «reagin»-eknek nevezete el ezeket, de az «allergén-reagin»,

vagy «atopen-reagin» koncepció háttérbe szorult Prausnitz és Küstner kutatási eredményei után. Régóta ismert volt, hogy az inhalatív allergének nem okoznak tengerimalac komplement fixációt, de aktiválják a humán komplement rendszert. Ezeket a II. Világháború elotti és közvetlen ezutáni beszámolókat 2 csoportba lehetett osztani. Nevezetesen: - az étel allergének, amelyek mind a humán, mind a tengerimalac komplementet nagymértékben, specifikusan, IgG mediálta antitestek útján aktiválják, és - az inhalatív allergéneket, amelyek látszólag aspecifikus, nem antitest-mediálta módon aktiválják a humán komplementet. A II. Világháború után amerikai kutatók (Hensel és Sheldon 1941, Cavelti 1950, valamint Portnoy és Sherman 1954) tuzték újból napirendre a vizsgálatokat. Ezek a kutatók azonban komplement fixációra vonatkozó eredményeiket a borpróba eredményekkel és az anamnesztikus adatokkal nem tudták összefüggésbe hozni. A kísérletek azonban abban az idoben nem-dializált, nem-frakcionált pollen kivonatokkal végezték. A 60-as évek elején más megközelítésben kezdték vizsgálni a komplement rendszernek az allergiás reakciókban betöltött szerepét. A komplement kutatók (Berrens és mts., 1973) kutatásai középpontjába az allergén-komplement interakció vizsgálatát állították. Munkáikban leggyakrabban erosen tisztított házi por allergént használtak legtöbbször az E frakciót -, mivel ez tunt a legerosebb komplement aktivátornak. A házi por természetes allergén csoportjainak kémiáját és a borpróbák gyakorisági eloszlását vizsgálva allergiás és egészséges egyénekben arra a következtetésre jutottak, hogy az allergének immunológiai értelemben nagyrészt nem specifikusak. Eredményeik elemzése alapján feltételezték, hogy az allergének atópiás egyénekben védekezo fehérjék valamilyen belso rendszerének nem specifikus aktivátorai. Ezt az aktivációt legalábbis a házipor, rovarok, atkák, növényi szálak, vagy gombák esetében a különbözo allergénekbol származó közös strukturális oldal, pl. haptenek, epitópok indítják el. Ilyen megközelítésben értelmezve az allergiát, az nem egy minden vagy semmi típusú válaszreakció, még csak nem is antitest mediálta folyamat,

hanem egy egyébként fiziológiás mediátor rendszer érzékenységének veleszületetten megváltozott foka. Az inhalatív allergénekkel végzett vizsgáltok eredményei arra utaltak, hogy az allergének különbözo hatékonysággal aktiválják a humán komplementet és ez az egyes allergének közötti hatékonysági arány ugyanaz, szérumról szérumra. Vagyis a komplement rendszer szempontjából minden allergén egyenlo, de néhány allergén egyenlobb, mint a többi. Bizonyos allergének hasonlóan potens aktivátorai a komplementnek, mint az aggregált IgG, vagy az endotoxinok (Nagata és Glovsky 1987). A 70-es években az allergének lehetséges hatásmechanizmusáról kialakított hipotézis az volt, hogy az allergének, mint atopenek biológiai (enzimatikus), vagy strukturális determinánssal rendelkeznek, amely nem immunológiai úton aktiválja a C1-t, és amely a C3 úton keresztül (pl. C3a, C4a. C5a, anaphylatoxinon keresztül) hisztamin felszabadulást okozhat. Az allergén receptorról Berrens úgy gondolta, hogy vagy egy IgG alosztály lehet, vagy egy receptorszeru kallikrein, amely rendkívül csekély specificitással bír bizonyos allergénre nézve, de nagymértékben felelos atópiás egyénekben az allergének bizonyos közös epitópjainak felismeréséért. Emlékeztetni kell arra, hogy a plazma proteinek tisztításakor a kallikrein közel az IgG-vel szeparálódik. Több újabb vizsgálat arra utal, hogy az egyes allergén által kiváltott kezdeti komplement aktiváció (van der Zee és mts. 1988, Hidvégi és mts. 1995) foleg a klasszikus úton zajlik, bár az alternatív út segítsége is megfigyelheto. A legújabb adatok közé tartoznak Varga (Varga és mts. 2003) széles nemzetközi kollaborációban nyert kutatási eredményei, melyek eloször tisztázták a komplement rendszer allergének okozta aktiválódásának mechanizmusát a klasszikus és a lektin reakció utakon keresztül. Az allergiás fenotipus expressziójáért felelos mechanizmusokra vonatkozó mai ismereteinket vázlatosan a következokben foglaltam össze 1.) Kezdeményezés. IgE szabályozás és cytokinek

Az a korábbi nézet, miszerint specifikus szabályozó faktoroknak kellene létezniük, melyek izotípus specifikus módon növelnék, vagy csökkentenék az IgE szintézist, lassanként feledésbe merült. Manapság számos olyan vonzó modell létezik, amely az IgE szintézishez vezeto néhány sejt közötti interakciót magyarázhat. Mosmann és mts. (1986) jól ismert Th1/Th2 modellje elegendo bizonyítékot szolgáltat arra vonatkozóan, hogy a szervezeten belül a különbözo helyeken különbözo mértéku szenzibilizáció figyelheto meg: vagyis a Th2 sejtek által termelt cytokin-minta fokozott IL-4 szintet biztosít, amely az IgE szintézis kiváltásának feltétlenül szükséges cytokinje. A cytokineknek ez az összeállítása ( koktélja ) ugyanakkor kevesebb olyan faktort tartalmaz, amely az IgE szintézist gátolja, mint pl. a TGFß, vagy az interferon. A T-sejtek, úgy tunik, egy járulékos karral is rendelkeznek az IgE-termelés szabályozására. Ez egy ligandot jelent, amely a B sejten levo CD40 részhez kötodik és amely folyamat az IgE-termelés fokozódásához vezet, mint ahogy az parazita fertozésekben megfigyelheto (Armitage és mts. 1992). Vagyis a cytokinek és a T-sejt felszíni struktúrái rendkívül fontos szerepet játszanak az IgE-termelés szabályozásában. Számos olyan nyitott kérdés van még azonban, amely járulékos szabályozási folyamatokra utal. Pl. az egyik, sok fejtörést okozó tény, hogy allergiás egyénekben a specifikus IgE válasz természetesen IL-4-tol független, hiszen az o B sejtjeik már átkapcsoltak e-fenotipusba. Mi több, az a megfigyelés, miszerint mind a Th1, mind a Th2 sejtek termelnek IL-13-at, bonyolítja azt a nézetet, hogy az allergiás választ kizárólag a T sejtek irányíthatják. A jövoben megválaszolandó kérdés marad, hogy az IgE válaszunk miért foleg csak azon allergének ellen irányul, amelyet csak bizonyos egyének tartanak allergénnek. Más szóval, kell léteznie bizonyos genetikai prediszpoziciónak, amely megmagyarázza, miért csak bizonyos betegekben alakul ki allergia, vagy atópiás állapot. 2.) Neuroendokrin moduláció és autoimmun feed-back Különbözo rendszerek vesznek részt az IgE termelés szabályozásában. A Th2 cytokinek elsosorban a B sejtek átkapcsolásáért felelosek, IgE képzodést okozva. Ha egyszer ez a válasz kialakult az egyénben, lehetséges az IgE-termelés modulációja neuroendokrin faktorok közvetítésével. Ezek a faktorok magas koncentrációban gátolják az IgE-termelést, ugyanakkor fiziológiásan alacsony

koncentrációban drámaian serkentik az IgE-termelést, azt jelezve, mintha átkapcsolást hoznának létre T-helper sejt expressziót mutató fenotípusba. A harmadik, feed-back ellenorzo rendszernek anti-ige autoantitesteket kellene szolgáltatnia, amelyek immunkomplex képzéssel a termelt IgE-tol megszabadítanak és így megvédik az allergia effektor szerveit a szenzibilizációtól. A létezo humán IgE ellenes antitesteknek vagy jóindulatú hatása lehet (neutralizálják a szolubilis IgE-t, gátolják az IgE-szintézist, nem okoznak anaphylaxist, hozzáférheto, a felületi IgE eltávolításán keresztül deszenzitizáló effektor sejtek), vagy éppen ellenkezo hatásúak, anaphylaxis, ill. IgE-termelést okozva. Az ilyen anti-ige antitestek epitóp specificitására vonatkozó adatok alapján úgy tunik, hogy a biológiai aktivitás az epitóp specificitásukon múlik. Allergének Régóta ismert az allergének komplexitása, azonosításukra azonban csak a megfelelo új módszerek és szeparációs technikák felfedezését és elterjedését követoen került sor. Az elso helyen, 1950-ben, a vakcinákban gyakran jelenlevo ló allergén azonosítása szerepelt. A parlagfu allergén elemzése Amerikában kezdodött, King és Goodfriend (1959) nevéhez fuzodik. Európában az érdeklodés középpontjában a fu allergének álltak (Johnson, Marsh 1960). Hal allergén azonosítására Norvégiában került sor eloször (Aas, 1963). Az allergének legösszetettebb formái a gombák, a pollenek és az atkák. Kevésbé összetett az állati szor és a vizelet. Ezekbol a forrásokból származó proteinek 20-60 %-a allergén. Az érzékeny beteg több mint egy allergént felismer a bizonyos anyagból, de a pontos szám függ mind a gazda genetikai befogadóképességétol, mind az allergén összetettségétol, mind az allergenitás kimutatásához használt assay-tol. A különbözo egyének nem feltétlenül ugyanazt az allergént ismerik fel; a leggyakrabban felismertet nevezzük major, míg a maradékot minor allergéneknek. A legtöbb major allergén vagy protein, vagy hapten és nem rendelkezik olyan fizikokémiai tulajdonságokkal, amely megkülönböztetné más antigénektol. Mindamellett, úgy gondoljuk, rendelkeznek bizonyos tulajdonságokkal, amely

serkentheti egy protein allergénné válását a feltételezett gazdaszervezetben. Ezek közé tartozik: - azon képessége, hogy legyozze a fizikai védekezo mechanizmusokat, és az immunrendszerhez hozzáférjen, - molekuláris összetettsége, - koncentrációja, - oldékonysága, - idegensége, - stabilitása, - biokémiai jellemzoi, - a gazda genetikai prediszpoziciója. Allergén nomenklatura: Az International Union of Immunological Societies (IUIS) Allergén Nomenklatura albizottsága vezeti az allergének listáját. A ma használt elnevezés alapja a genus elso három latin betuje (pl. Der), melyet a species elso latin betuje (pl. p) követ és további latin számokkal kombinálják, mely gyakran a leírás sorrendjéra utal. Allergén standardizálás Az allergén standardizáció mind a helyes diagnózis, mind a kezelés, mind a kutatás szempontjából fontos. Az allergén kivonat standardizálásnál használt paraméterek: Qualitativ 1. az anyag tisztitása, taxonomiai azonosítás, 2. az anyag allergenitása (RAST, RAST gátlás, borpróba), 3. major allergén spektrum (CRIE). Quantitativ 1. teljes allergenitás (RAST inhibició) 2. individuális allergén tartalom (RAST gátlás, CRIE, RIA, ELISA) 3. stabilitás (RAST gátlás, CRIE, RIA, ELISA) Jelenleg a legfontosabb tisztított allergénekrol már referencia minták állnak rendelkezésre.

1. 3. ALLERGÈN SPECIFIKUS IMMUNTERÁPIA HATÁSMECHANIZMUSA Az allergén specifikus immunterápia, mint biológiai válasz modulátor, szerves részét képezi az allergiás légúti betegségek kezelésére jelenleg használt és még kifejlesztés alatt álló terápiás beavatkozási lehetoségeknek, általában más gyógyszeres kezeléssel, allergén kerüléssel kiegészítve. A specifikus immunterápia mechanizmus rendkívül összetett és függ az allergén fajtájától (méh, darázs, vagy inhalatív allergénrol van-e szó), valamint az immunizáció módjától. - Az immunterápia hatásmechanizmusára vonatkozó korai kutatások az immunglobulin (IgE, IgG és IgG alosztályok) (54, 134) szintek vizsgálatára összpontosítottak, különösen az un. blokkoló IgG-re (80). Úgy tunik azonban, hogy a klinikai haszon nincs összefüggésben az immunglobulin szinttel (19). Az azonban lehetséges, hogy az immunterápia befolyásolja az immunglobulinok kötokapacitását. Ennek a hipotézisnek a bizonyítására vonatkozó adatok azonban még hiányoznak. - Újabb vizsgálatok arra utalnak, hogy a specifikus immunterápia a T-sejt válasz módosításán keresztül fejti ki hatását; vagy immundeviációt (=növekedés a Th0/Th1-arányban), vagy T-sejt anergiát (=csökkenés a Th2/Th0 arányban), vagy ami a legvalószínubb mindkettot eloidézve (137, 118, 40, 92). Az IL-10 szerepe különösen fontos lehet (1). - Beszámoltak a kezelés során tapasztalt szisztémás és lokális CD8 + sejtszám emelkedésrol is (85). - A specifikus immunterápia csökkenti a gyulladásos sejtek rekrutációját és aktivációját, valamint a mediátor szekréciót (17, 39, 60, 74). - A lokális immunterápiának a Th1/Th2 citokinekre kifejtett hatása még további vizsgálatokat igényel (47).

A parenterális allergén injekció súlyos, halálos mellékhatásokkal járhat. A Paul- Erlich Intézet legutóbbi adatai szerint a súlyos mellékhatás elofordulása 0,002-0,008% volt Németországban, 2002-ben (83). Ez a tény, valamint az injekciózással kapcsolatos kellemetlenségek miatt 1980 után ismét fokozott érdeklodés mutatkozott az egyébként már az 1900-as évek elejétol használt lokális immunterápiás módszerek iránt. A lokális immunterápia hatása nem tisztázott. A következo vizsgálati eredmények váltak eddig ismertté: 1). SLIT kezelés hatása az allergiás gyulladásra és a célszervek reaktivitására A SLIT allergiás gyulladásos mediátorokra és/vagy pro-inflammációs sejtek aktivitására gyakorolt hatásával kapcsolatban még kevés adat áll rendelkezésünkre. Passalacqua (106, 107) SLIT kezelés után a conjunctiva mucosájában az ICAM adhéziós molekulák expressziójának a csökkenését figyelte meg. Silvestri (114) 6 hónapos SLIT kezelés után az orr epithel sejtek ICAM-1 expressziójának csökkenésérol számoltak be. Az eozinophil aktiváció markerét, az ECP-t több kutató vizsgálta SLIT kezelés során. Sem a szérumban (139), sem az orrváladékban (107, 119) nem észleltek ECP csökkenést. Marucci (87) a sublingualis szekréció ECP csökkenésérol számolt be 6 hónapos SLIT kezelés után. Az allergénnel szembeni nazális reaktivitást három kutató csoport is szignifikánsan csökkentnek találta (107, 129, 131), míg Hirsch (62) vizsgálatai ezt nem erosítették meg. Az allergénnel szembeni conjunctiva reaktivitás csökkenésérol számolt be Rosa (77), míg Horak (64) ezt nem erosítette meg. Hasonlóképpen ellentmondásosak a megfigyelések a bortesztek változásának megítélésében (csökkent:129, változatlan: 57, 62, 77, 113). Ezek az eltérések a SLIT kezelés eltéro dózisával is összefüggésbe hozhatók. B.) SLIT hatása a humorális és celluláris immunmarkerekre Az allergiás válasz központi immunológiai markere az IgE. Az injekciós immunterápia során a szérum specifikus IgE szintje általában eloször növekszik, majd évek múlva csökken. SLIT kezelést követo specifikus IgE növekedésrol számolt be 6 kutatócsoport (21, 25, 57, 62, 81, 111), míg mások megfigyelései ezt

nem támasztották alá (64, 77, 105, 107, 113, 129, 131, 139). A kezelés során azonban itt sem volt egységes az alkalmazott dózis. Az injekciós kezelés során észlelt IgG4 emelkedés nem bizonyult klinikailag használható paraméternek. A SLIT kezelést követo IgG4 emelkedésrol beszámoló munkacsoportok (25, 111, 81, 131, 77, 129, 21) és a változást nem észlelok (113, 107, 139, 64, 105, 62, 57) azonban szintén eltéro dózisok mellett észlelték eredményeiket. Hosszú távú (> 2 év) kezelés mellett tapasztalt adatokról eddig még nem számoltak be. Az eddigi egyetlen beszámoló (47) Fantatól származik, amely a SLIT-nek a lymphocytákra, valamint a Th1 és Th2 cytokin expresszióra kifejtett hatását vizsgálja. Ebben az ex vivo vizsgálatban nem találtak eltérést a SLIT kezelt betegekbol származó lymphocyták IL-4 és IFN-? produkciójában. Az alkalmazott immunterápia alacsony dózisa állhat e megfigyelés hátterében. A SLIT lymphocytára gyakorolt hatásmódjának további vizsgálata szükséges. C.) Az allergének farmakokinetikája SLIT kezelés alatt A SLIT immunmodulációt kifejto hatásának esszenciális paramétere az allergén penetrációja a buccális nyálkahártyába. Proteinek és bizonyos allergének átjuthatnak a mucosa-barrieren, és immunológiailag aktívak lehetnek (114). Az allergének sublingualis alkalmazásuk során néhány percen keresztül kapcsolatba lépnek a szájnyálkahártyával a felszívódás elott, ahol lokális allergiás válasz alakul ki. Bagnasco (7, 8) Parietaria radioaktív anyaggal jelzett major allergénjével (Par j 1) végzett vizsgálatokat és azt találta, hogy az alkalmazott allergén mennyiségének 2%-a még 20 órával az allergén adása után is kimutatható a sublinguális régióban. D.) Mucosa tolerancia A respiratórikus, a gastrointestinalis és az urogenitalis mucosa felülete hozzávetoleg 400 m², a legnagyobb felülete a testnek, amely a külso környezettel kapcsolatban van és ezáltal a legnagyobb antigén expoziciónak van kitéve. Ennek a mucosának az elemi funkciója, hogy megkülönböztesse a patogén antigéneket (melyek ellen szükséges az immunvédekezés) a nem-patogén antigénektol, amilyenek az ételek, az inhalált allergének és az intestinális flóra szokásos

mikroorganizmusai. A musosa étellel, antigénnel történo ismételt expozíciója immuntolerancia kialakulásához vezet, amely ha megsérül, vagy megsemmisül, allergiás megbetegedéshez, vagy ételadalék intoleranciához vezet. A múlt század elején, 1911-ben, egy kísérleti modellen végzett megfigyelések arra utaltak, hogy szolubilis protein orális adagolásával az immunválasz megszüntetheto (8) és késobb Andrénak (4) és Lafontnak (78) sikerült bizonyos antigénekkel szemben immuntoleranciát kiváltani. A mechanizmus, amely a mucosa toleranciát magyarázza, a klonális deléció, specifikus T lymphocyta válasz hiánya, aktív immunszupresszió, vagy immundeviáció. Nagy mennyiségu antigén kezelés elsosorban a válasz elmaradásához, vagy klonális delécióhoz vezet. Kismennyiségu antigén adása cytokineken (TGF-? ) és IL-10-en, vagy sejt interakción keresztül az aktív immunszupresszió fokozásához vezet. Valójában elképzelheto, hogy a mucosa tolerancia mindezen mechanizmusok kombinációja, de az alkalmazott antigén dózisa és frekvenciája kulcsszerepet játszik, amelynek eredményeként egy bizonyos folyamat a másikkal szemben elotérbe kerül. Állatkísérletben Holt (63) azt találta, hogy kismennyiségu allergén nem befolyásolja az IgE termelést. E.) Dendritikus sejtek szerepe A szájnyálkahártya rendkívül gazdag dendritikus sejtekben, amely jelentos mennyiségben expresszál HLA II molekulákat, képes allergéneket abszorbeálni és T lymphocytákat aktiválni, valamint antigén-prezentáló sejtként muködni (132, 9). Ezenkívül a dendritikus sejtek IL-12-t termelnek, amely serkenti a Th1 lymphocyták fejlodését (84). Von Bubnoff (138) igazolta, hogy a dendritikus sejtek nagy mennyiségben magas affinitású IgE (Fc? RI) receptorral rendelkeznek a felszínükön és képesek a szájnyálkahártyában ugyancsak nagy mennyiségben jelenlévo T sejteket hatásosan stimulálni. Maurer (90) néhány évvel ezelott igazolta, hogy a dendritikus sejtek allergénre adott válaszát a magas affinitású IgE receptor (Fc? RI) serkentette. Nemrégen Noirey (100) arról számolt be, hogy ha Langerhans sejtkultúrát Betula, vagy Phleum pratensae major allergénjével (Bet v 1, vagy Phl p 5) hoznak kapcsolatba, rövid ido alatt, dózis-függoen

internalizálják az allergén molekulát. Mindezek az adatok arra utalnak, hogy a szájnyálkahártyában jelenlévo dendritikus sejteknek jelentos szerepe lehet a SLIT hatásmechanizmusában. Sublingualis immunterápia klinikai használata A SLIT bevezetése, 1990 óta egyre inkább elotérbe került egyszeru használata és biztonságossága miatt. A sublingualis immunterápia (SLIT) hitelét növelte a WHO (18), az Európai Allergológiai és Immunológiai Akadémia (86) és az ARIA (21) 2001 évi módszertani ajánlása és pozitív állásfoglalása a kezelési módszer mellett. A sublingualis immunterápia hatékonyságára és biztonságosságára vonatkozó vizsgálatok folynak. Annak érdekében, hogy a tanulmányok eredményeinek érvényességével kapcsolatban ne merülhessenek fel kételyek, szigorú kritériumokat (placebo-kontrollált, kettos vak vizsgálat, szaklektor által ellenorzött, angol nyelven közölt közlemény, jól definiált allergén dózis, tünetigyógyszeres score közlése, megfelelo kezelési protokoll) tartanak szem elott. Ezeknek a követelményeknek megfelelo 18 tanulmány közül 16 érdemi hatásról (tüneti-, és gyógyszer-score csökkenés) számolt be (108). Wilson és mts-ai (143) a sublinguális immunterápia klinikai vizsgálatainak meta-analízisét végezték el. Huszonketto dupla-vak, placebo kontrollált, összesen 979 betegre kiterjedo házi por atka, fu (parietaria), olíva, parlagfu, macskaszor, fa allergénnel végzett immunterápiás vizsgálat adatait elemezték, közülük 4 vizsgálatban csak gyermekek vettek részt. A sublingualis immunterápiát tizenhét esetben az allergént nyelv alatt tartás-lenyelés, 3 esetben nyelv alatt tartás-kiköpés módszerrel, és 2 esetben sublingualis tabletta formájában alkalmazták. Az elemzés alapján a sublinguális immunterápiát biztonságos kezelési módnak ítélték, mely szignifikánsan csökkenti a tüneti-gyógyszer bevételi score-t. 2. BETEGANYAG ÉS VIZSGÁLATI MÓDSZEREK

2.1.TEXTILGYÁRI DOLGOZÓK VIZSGÁLATA 2. 1. 1. Vizsgálati módszerek 2. 1. 1. 1. Textilgyári szurovizsgálatok 1980 és 1984 között két budapesti textilgyárban végeztem szurovizsgálatokat byssinosis kiszurésére. A helyszíni szurés két részbol állt: kérdoíves felmérésbol és SP21 spirométerrel végzett légzésfunkciós mérésekbol. 1. Kérdoív Kérdoív segítségével rögzítettem a vizsgált dolgozók antropometriai adatait, a textilgyári expozíció idotartamát, dohányzási szokását, valamint byssinosis fennállására utaló panaszait. Értékelésük a következo csoportosítás alapján történt (Schilling és mtsai, 1963): Van-e a betegnek C1/2: alkalomszeru mellkasi nyomásérzése hétfon, a munkahét elso napján C1: mellkasi nyomás/légszomj érzése hétfon C2: mellkasi nyomás/légszomj érzése hétfon kívül további munkanapokon is C3: állandó nehézlégzés 2. Spirometriás vizsgálat A munkahét elso napján, hétfon, valamint a munkahét utolsó napján, pénteken, muszak kezdés elott és a muszak végén végeztünk méréseket és rögzítettük a FVC, PEF, FEVl értékeket. A FEV1 csökkenés mértékének kiértékelése Bouhuys, Gilson és Schilling (1970) ajánlása alapján a következo szempontok szerint történt F0: 5%-nál nem nagyobb csökkenés (FEV1/FEV1 ké > 80%) F1/2: 5-10%-os csökkenés F1: 10 %-os, vagy nagyobb csökkenés F2. 10 %-os, vagy nagyobb csökkenés (80% > FEV1/FEV1 ké>60%) F3: 10 %-os, vagy nagyobb csökkenés (FEV1/FEV1 ké <60%) A dolgozók közül a panaszok alapján C1-C2, és a spirometriás lelet alapján F1-F2, ill. C1 csoportba eso 12 beteget emeltem ki byssinosis diagnózissal

további vizsgálatokra. Ezek a betegek azonos munkakörülmények között, a textilgyártás azonos munkafázisában dolgoztak mindannyian, egyéb (festék, formaldehyd, stb) inhalatív expoziciónak többéves munkaviszonyuk alatt nem voltak kitéve 2. 1. 1. 2. Textilpor expozició és testpletizmográfiás vizsgálat A kiemelt betegeknél és a kontroll csoportba tartozó egészségeseknél klinikai körülmények között (homérséklet: 24C, páratartalom: 58%), a textilgyárban dolgozók munkatermében gyüjtött textilporral provokációs vizsgálatot végeztem. A betegek kétnapos munkaszünet után, hétfon, a munkaidonek megfelelo kora reggeli - délelotti órákban lélegezték be a munkahelyükrol származó textilport 6 órán keresztül a munkahelyi körülményeikhez hasonlóan. A provokáció kezdetétol 8 órán keresztül rendszeresen (15-30 percenként) testpletizmográffal (E. Jaeger, Würzburg) mért légzésfunkciós paramétereket értékeltem. 2. 1. 1. 3. Vérminták és vérvizsgálatok A vérminták levételére részben EDTA-val, részben a nélkül a porprovokáció elott és közvetlenül utána került sor - C5a komplement akitváció - granulocyta aggregometria (Craddock és mts. 1977, valamint Hammerschmidt és mts. 1980. módszerével) A vizsgálatban résztvevok 5 U/ml heparinnal anticoagulált vérébol történt a PNM meghatározás dextran (Pharmacia, Uppsala) szedimentációval 30 percig, 37 C-on, 1%-os dextrant használva. A felülúszót 10 percig 300g-vel centrifugáltuk, majd a vörösvérsejtek 0,83%-os ammonium chlorid oldattal való oldása után a sejtek HBSS (Hank s balanced salt solution) tartalmú, 0,5%-os, sószegény humán szérummal voltak mosva. A granulocyta-dús (kb. 90%) sejt szuszpenzió minden miliméteréhez, amely 10 7 sejtet tartalmazott, 100?l cytochalasin B-t (CB) (Calbiochem-Behring Corporation, La Jolla, Ca) adtunk és a szuszpenziót 15 percig inkubáltuk 37 C-on. A vizsgált szérumból egyszázad mikrolitert adtunk 1 ml sejtszuszpenzóhoz és a fénytranszmisszió növekedést mértük miliméterenként, 3 percig. A sejtszuszpenzió kétszeres hígítása után mért értéket vettük a maximális fénytranszmissziós értéknek. - C3 komplement aktiváció

meghatározása 2 dimenziós elektorforézissel, monospecifikus nyúl antihumán C3-t használva Tack és Prahl (1976) módszere szerint történt. Az antihumán C3 végso koncentrációja 1 % volt 1%-os agarózban (Litex, Glostrup, Dánia), amely 2% PEG-et (MW 6000) (Fluka AG, Svájc) tartalmazott és ph 8,6 értéken EDTA-val volt elkészítve. - keringo immunkomplex meghatározás komplement konsumpció assayvel ( Johanson és mts. 1975) történt. A vizsgálatok laboratóriumi elvégzése és kiértékelése során a vizsgálatot végzok egyike sem tudott a légzésfunkciós eredményekrol. 2. 1. 2. Vizsgált egyének 2. 1. 2. 1. Textilgyári dolgozók 18 textilgyári dolgozó klinikai vizsgálatára került sor. A dolgozók közül 15 no és 3 férfi volt, átlagos életkoruk 36,2 év, átlagosan 15,5 éven (3-26 év) keresztül dolgoztak ugyanazon a munkahelyen. 2. 1. 2. 2. Kontroll csoport 5 egészséges (3 no, 2 férfi, átlag kor: 31 év) egyén 2. 2. PARt DOLGOZÓK VIZSGÁLATA 2. 2. 1. Vizsgált egyének 2. 2. 1. 1. PARt dolgozók szurovizsgálata A vizsgálatokat 1986 és 2000 között végeztem a Paksi Atomeromuben. Az atomeromu üzemi rendelojében a vizsgálatok befejezésekor 2851 dolgozót (kor:18-65 év) tartottak nyilván. A dolgozókat két alcsoportba osztottam: - Bennszülöttek: 573 dolgozó (23%) Akik a környéken születtek, vagy gyermekkoruk óta (de legalább 10 éve) ott éltek,

- Bevándorlók: 2245 dolgozó (77 %) Akik az ország távolabbi részébol költöztek Paksra dolgozni. A dolgozók az eromu területén kifüggesztett felhívásokra önként jelentkezhettek a rendeloben, ha megítélésük szerint allergiás betegségük - szénanáthájuk, asztmájuk volt. Rhinitises Rhinitisesnek tartottam a vizsgált egyént a klinikai kép alapján, ha legalább két éve, hetente több napig, naponta 1-2 órán keresztül fennállt legalább ketto a következo panaszok közül: 1. orrviszketés 2. tüsszögés 3. orrfolyás 4. orrdugulás 5. szaglás csökkenés Asthma Asthmásnak tartottam a vizsgált egyént, ha 3 vagy több légzési panasza volt a következo panaszok közül: (IUATLD Bronchial symptoms questionnaire, 1984) 1. mellkasi zihálás, vagy sípolás, 2. terhelés után fellépo nehézlégzés, 3. éjszakai alvást megzavaró, mellkasi zihálással kísért roham, 4. éjszakai alvást megzavaró köhögési roham, 5. napközben, nyugalomban fellépo nehézlégzéses roham. További kritérium volt, hogy panaszai a vizsgálat idején, vagy az azt megelozo 12 hónapban fennálltak, és összesen már legalább két éve jelentkeztek. A betegeknél ezenkívül légzésfunkciós vizsgálattal reversibilis légúti obstructiót detektáltam. 2. 2. 1. 2. Kiemelt dolgozók 880 dolgozó számolt be olyan panaszokról, amelyeket asthmásnak és/vagy rhinitisesnek tartottam. Közülük bevándorló 695 (79%) egyén (455 férfi, 240

no, kor: 43+9,5 év), és bennszülött 185 (21 %) (124 férfi, 61 no, kor: 36+10,8 év). A bennszülött és a bevándorló populáció között nem volt szignifikáns eltérés az atópiás megbetegedés családi elofordulási gyakoriságában. A magyar populáció genetikailag homogén, más kaukázusi populációtól nem különbözik számos vizsgálat tanúsága szerint. A bennszülötteket és a bevándorlókat éro környezeti hatásokban, valamint a pollen csapdával meghatározott pollen expozíció mértékében nem volt különbség a két csoport között. 2. 2. 2. Vizsgálati módszerek 2. 2. 2. 1. Kérdoív A kiemelt 880 dolgozó adatait adatlapokon rögzítettem. Ezek az adatok a következok voltak: - Általános adatok: nem, születési év, hó, nap, születési hely, Paksra költözés éve. - Családi adatok: testvérek száma, hányadik testvér, családi betegségek, különös tekintettel az allergiás betegségekre, rokonsági fok megjelölésével. - Panaszok: kezdete, jelentkezésének évi jellege (szezonális, perenniális), heti, napszaki ingadozása, súlyossága, panaszokat eloidézo tényezok, csökkento tényezok. - Gyógyszerszedés - Egyéb túlérzékenység/allergia (gyógyszer, étel) - Borbetegség, borpanaszok - Egyéb ismert betegség 2. 2. 2. 2. Allergiás borpróba (prick teszt) Az allergiás prick tesztet (ALK, Dánia, Koppenhága) az 1987-88-ban helyszínen meghatározott allergén panel alapján a következo 8 allergénnel végeztem; D. pteronyssinus, D. farinae, macskaszor, kevert fa pollen, kevert fu pollen, kevert gyom pollen, parlagfu pollen és fekete üröm pollen.

Kiértékelése az Európai Allergológiai és Klinikai Immunológiai társaság ajánlása szerint történt. 2. 2. 2. 3. Titrációs borpróba A bor reaktivitás mértékének mennyiségi jellemzésére higításos borpróbát végeztem. A parlagfu allergén vizes oldatát három különbözo koncentrációban használtam: 10³, 10 4 és 10 5 biológiai egység (BU)/ml-ben. Az észlelt reakció átmérojét 15 perc múlva a hisztamin kontrollal hasonlítottam össze. A bor reaktivitás mértékét az a legalacsonyabb koncentráció jellemezte, amely hisztamin-ekvivalens reakciót eredményezett. A kiértékeléshez SRU (skin reactivity unit) egységet vezettem be. Ennek értéke akkor volt 1, ha 10 5 BU/ml koncentrációt tartalmazó oldat váltotta ki, 10 SRU ill. 100 SRU akkor volt, ha 10 4, ill. 10³ BU/ml koncentrációjú parlagfu oldat váltotta ki a hisztaminekvivalens reakciót. 2. 2. 2. 4. Szérum össz-ige meghatározás és szérum specifikus IgE meghatározás A szérum össz-ige meghatározás PRIST (Pharmacia, Svédország, Upsala) módszerrel, specifikus IgE meghatározás IgE Quick Teszt (Dexall Biomedical, Gaithersburg, MD) segítségével történt. Az IgE Quick teszt kiértékelésére fotometriával, szemiquantitativ módon (0-4-ig terjedo értékkel jelölve a koncentráció növekedését), a gyártó cég eloírása szerint került sor. 2. 2. 2. 5. Légzésfunkciós vizsgálatok Légzésfunkciós paraméterek mérése részben spirométerrel (Medicor), részben testpletizmográffal (Jaeger, Würzburg) történt. A légúti hyperreaktivitás kimutatására metacholin, majd KCl provokációt végeztem. A légúti obstrukció reverzibilitásának megítélésére szükség esetén farmakodynamiás (Salbutamol, Berotec) tesztek eredményeit használtam 2. 2. 2. 6. Komplement aktiváció mérése A szérumminták levételére részint EDTA-s csoben, részint alvadásgátlás nélkül került sor. Centrifugálás után a plazma-, ill. szérum mintákat a felhasználásukig 70 C -on tároltuk.

- Komplement rendszer alternatív útjának (C3-convertase, C3bBbP) aktiválódása (AP ELISA) Az alternatív C3 konvertáz (C3bBbP komplex) mennyiségét Zilow és mts.-ai (1990) módszerével mértük. A lemezek kecske anti-humán properdin antitesttel (ATAB, Stillwater, MN) voltak bevonva és 2%-os alacsony zsírtartalmú PBS-szel voltak blokkolva. Parlagfu vagy VBS kezelés után a szérumokat 1:20 arányban, 0,01 M EDTA tartalmú PBS-Tween-ben kerültek a bevont mikrotiter lemezekre. A C3bBbP komplexek mennyiségének meghatározására nyúl anti-c3c (DAKO, Dánia) biotinnal és straptavidin peroxiddal (Sigma, St. Louis MO), az utolsó lépésnél TMB szubsztrátot használva, került sor. - Komplement ELISA kalkulációja a C3bBbP protein komplexek szintjét a puffer kontroll %-ában adtuk meg. 2. 2. 2. 7. Egyéb vizsgálatok Szükség szerint fül-orr-gégészeti vizsgálatra, góckutatásra (nogyógyászat, hasi UH stb.), általános laboratóriumi vizsgálatokra került sor. 2.2.2.8. Az eredmények statisztikai kiertékelése Statisztikai szignifikancia számolás Student t próbával történt. A betegcsoportok átlaga közötti különbségeket diszkrét változók esetén? 2 teszttel, folytonos eloszlású változók esetén Mann-Whitney teszttel, a korrelációt pedig Spearmann módszerrel határoztam meg. Az IgE változást korcsoportonkénti változásának értékelése a kiindulási értékhez viszonyítva ANOVA teszttel történt. Az eredmények statisztikai kiértékelését Graph Pad PRISM, Version 3.00 for Windows, GraphPad Software, San Diego California USA, www.graphpad.com szoftverrel végeztem. 3. VIZSGÁLATI EREDMÉNYEK 3. 1. BYSSINOSISOS BETEGEK VIZSGÁLATA

3. 1. 1. Textilpor expozíció hatása a légzésfunkciós paraméterekre Anamnézisük, valamint a textilpor expozíció alatt és ezt követoen regisztrált légzésfunkciós vizsgálati eredményeik alapján a dolgozókat 3 csoportba sorolhattam. a) Kontroll csoport. Textilgyárban soha nem dolgoztak, a vizsgálat során kóros légzésfunkciós eltérésük nem volt b) Non-reszponder csoport: 6 no, átlagos életkor: 35 év, átlagos expozíciós ido: 12 év, panasz- és tünetmentesek, normális LF paraméterekkel rendelkeztek mind a textilpor provokáció elott, alatt, mind ezt követoen. c) Reszponder csoport: (1. ábra) 3 férfi és 9 no, átlagos életkor 37,7 év, átlagos expozíciós ido:19,9 év. A betegek panaszaik alapján a C1 (mellkasi nyomás/légszomj érzése hétfon), ill. C2: (mellkasi nyomás/légszomj érzése nem csak hétfon, hanem a hétfoi dominanciával a hét további napjain is) csoportba, míg spirometriás leletük alapján az F2 (10 %-os, vagy nagyobb FEVl csökkenés, 80%>FEV1/FEV1 ké>60%) csoportba tartoztak. 1. Ábra: textilpor provokáció hatása a légúti áramlási ellenállásra (átlag Raw: kpa s l -1 ) byssinosisban (n=12). Textilpor expozició hatása a légúti áramlási ellenállásra 0,9 légúti ellenállás (Raw, kpa s /l) 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 1 2 3 4 5 6 idö (óra)

Ezeknél a dolgozóknál detektált légúti obstukció értékek átlagát az 1. ábrán mutatom be. A textilpor expozíció során mind azonnali (15-30 perc), mind késoi reakcióra utaló idoszakban (4 órával a provokáció kezdetét követoen) regisztráltam légúti obstrukcióra utaló Raw (kpa s l -1 ) emelkedést. 3. 1. 2. Textilpor expozíció hatása a komplement aktivációra 3. 1. 2. 1. Granulocyta aggergációs aktivitás (GAA) vizsgálatának eredményei A kontroll csoportban 1/5 esetben a GAA pozitívnak bizonyult a por expozíció elott, de az expozíció után már nem. A textilgyári dolgozók non-reszponder, légzésfunkciós eltérést nem mutató csoportjában 1/6 egyénnél a GAA mind a por expozíció elott, mind a por expozíció után kimutatható volt. A textilgyári dolgozók reszponder, a porbelégzés hatására légúti obstrukcióval reagáló csoportjában 5/12 esetben volt GAA kimutatható a porbelégzés elott és 11/12 esetben a porbelégzés után. Mint az a 1. táblázatból kiderül, a textilpor belégzés csak azoknál az egyéneknél okozott szignifikáns (p<0,001) GAA emelkedést, akiknél légzésfunkcióval (LF) légúti obstrukciót észleltem.. 1. Táblázat : GAA átlag étékei (+SE) a textilpor expozíció elott és után (GAA zymozan-equivalens értékben megadva) (p<0,001) expozíció elott expozíció után Kontroll (n=5) 3 + 3 0 + 0 Dolgozók LF eltérés nélkül (n=6) 5 + 5 3 + 3 Dolgozók LF eltéréssel (n=12) 10 + 4 29 + 4 Mann-Whitney teszt p<0.,01 p<0,001 3. 1. 2. 2. C3 komplement aktiváció vizsgálatának eredményei Annak érdekében, hogy megvizsgáljam, aktiválódott-e a komplement rendszer a vizsgált egyéneknél, a C3 konverzió mértékének meghatározására került sor. Az elemzések alapján csak minimális eltérés volt észlelheto.

3. 1. 2. 3. Keringo immunkomplex koncentráció vizsgálatának eredményei A keringo immunkomplex szint meghatározás eredményeit a 2. táblázat mutatja be. Szignifikáns eltérés nem volt észlelheto a textilgyári dolgozók csoportja és a kontroll csoport között. 2. Táblázat Komplement konzumpciós assey-vel meghatározott keringo immunkomplex (CIC) szintjeinek átlagértéke + SE. Komplement konzumpció (%) expozíció elott expozíció után Kontrol (n=5) 11,6 + 1,5 7,8 + 1,4 Textilgyári dolgozók (n=18) 13,5 + 2,0 12,3 + 1,7 3. 2. PART DOLGOZÓK VIZSGÁLATA 3. 2. 1. RIZIKÓFAKTOROK VIZSGÁLATA A területre költözo, rendszeres orvosi ellenorzés alatt álló dolgozók között tömegesen fellépo szénanáthás/asthmás panaszok vizsgálata számos elemzésre adott lehetoséget. A vizsgált rizikófaktorok közül elsoként a parlagfu elterjedése miatt megváltozó allergén expozíció hatását vizsgáltam, mely elsosorban az eromu környékére az üzembe helyezés idején beköltözo dolgozókat érintette drasztikusan. A második helyen a parlagfu allergiának az atópiás prediszpozícióval összefüggésbe hozható jellegzetességeit elemeztem. Hasonló vizsgálati eredményekrol tudomásom szerint Európában nem számoltak be. 3. 2. 1. 1. Rizikófaktor: allergén expozíció megváltozása. Oslakosok és bevándorlók közötti különbségek.

3. 2. 1. 1. 1. PARt dolgozók tüneteinek típusa A 3. táblázatban a kiemelt betegek panaszainak típusát foglaltam össze. A tünetek vagy szezonálisan, vagy perenniálisan jelentkeztek, vagy egész évben fennálltak, de szezonálisan fokozódtak. Az átlagos életkor a panaszok kezdetekor 31,2 év volt. A szezonális, a perenniális és a szezonális+perenniális panaszokkal jelentkezok csoportja között az átlagos életkor nem különbözött szignifikánsan a panaszok kezdetekor. A leggyakrabban jelentkezo panasz a rhinitis volt. A betegek többsége szezonálisan fellépo panaszokról számolt be, a legmagasabb volt a késo-nyári tünetek prevalenciája. 3. Táblázat : Tünetek tipusának megoszlása a PARt allergiás panaszokkal önként jelentkezo dolgozói körében Panaszok típusa csak szezonális csak perenniális szezonális+ perennialis koranyári késonyári kora- és késo - összes (n=182) (n=147) (n=28) (n=430) nyári (n=93) (n=551) beteg kora átlag± SD 29,16 ± 11.5 31,6 ± 10.1 28,2 ± 11.7 30,9 +10.2 31,9 ± 10.6 31,0 ± 9.4 Tünetek egyének száma (%) rhinitis 24 (86) 345 (80) 73 (78) 442 (80) 161 (88) 117 (80) asthma 1 (4) 9 2 (3) 12 (2) 11 (6) 18 (12) (2) mindketto 3 (10) 76 (18) 18 (19) 97 (18) 10 (5) 12 (8) összes 28 (100) 430 (100) 93 (100) 551 (100) 182 (100) 147 (100) 3. 2. 1. 1. 2. Megváltozott allergén expozició hatása a tünetek szezonális megoszlására Mivel az eromu dolgozóinak többsége (77%), hasonlóképpen a rhinitises és/vagy asthmás panaszokkal jelentkezok 79%-a csak az eromu építését, illetve üzembelépését követoen költözött a környékre, kézenfekvo volt, hogy megvizsgáljam a beköltözés hatását a különbözo tünettípusok gyakoriságára is (4. Táblázat). A beköltözok kora a tünetek kezdetekor magasabb volt, mint az oslakosoké és a különbség a legmarkánsabban a szezonális panaszokat jelzok között mutatkozott. Ezután a szezonális és perenniális panaszok gyakoriságát hasonlítottam

össze az beköltözo és a bennszülött csoportban (4. Táblázat). Az beköltözo csoportban a szezonális panaszok nagyon gyakoriak voltak (481/695, 69%), míg a perenniális panaszok viszonylag ritkák (10/195, 16%). Ezzel ellentétben, perenniális panaszokról számolt be közel 40 %-a a bennszülötteknek, míg a csak szezonális panaszokat említok száma relatíve alacsony (38 %) volt. A két csoport közötti különbség erosen szignifikánsnak bizonyult (p<0,0001). Hasonlóképpen erosen szignifikáns (p<0,0001) különbség mutatkozott a két csoport között a kora-nyári és késo-nyári panaszosok aránya között: míg az beköltözoknek 57%-a (395/695), az oslakosoknak csak 18 %-a (35/195) számolt be késonyári panaszokról. 4. Táblázat: Beköltözés és a klinikai tünetek szezonális jelentkezése közötti összefüggés: Bevándorlók és oslakosok közötti különbség a szezonális, a perenniális és a szezonális + perenniális tünetek gyakoriságában,? 2 próba, p <0.0001. Bevándorlók és oslakosok közötti különbség a kora-nyári, késo-nyári és a kora-,+ késo-nyári tünetek,? 2 próba, p <0.0001. *két -mintás t- próba, n.s. nem szignifikáns csak szezonális csak perenniális szezonális+ perennialis koranyári késonyári kora- és késo - összes (n=182) (n=147) (n=28) (n=430) nyári (n=93) (n=551) beteg kora a tünetek kezdetekor - átlag ± S:D. bevándorló 30,7+11,3 32,4+10,6 28,1+12,0 31,8+11,1 32,7+9,7 328+7,3 oslakos 25,2+8,9 26,7+9,3 28,8+11,7 26,5+12,4 29,7+8,5 26,3+9,1 p érték* n.s. 0.0022 n.s. 0.0003 0.038 <0.0001 panaszos betegek száma (%) bevándorló 21 (3) 395 (57) 65 (9) 481 (69) 110 (16) 104 (15) oslakos 7 (4) 35 (19) 28 (15) 70 (38) 72 (39) 43 (23) A különbség hátterében az állt, hogy a késonyári rhinitis gyakorisága szignifikánsan magasabb volt az beköltözok között (324/695, 47%), mint a bennszülöttek között (21/185, 11%). 3. 2. 1. 1. 3. Parlagfuvel szembeni bor reaktivitásban és a parlagfu specifikus IgE szintben megnyilvánuló szignifikáns eltérés a beköltözok és bennszülöttek között Összehasonlítottam a beköltözok és a bennszülöttek csoportjában három gyakori allergénnel (a parlagfuvel, a fuvel és a D. pteronyssinus-szal) szemben a pozitív bortesztek és a pozitív specifikus IgE tesztek gyakoriságát. A két csoportban a pozitív teszteredmények gyakorisága közel azonos volt (5. Táblázat).

5. Táblázat : Három gyakori allergénnel (D. pteronyssinus, fu pollen, parlagfu pollen) szemben észlelt pozitív bortesztek és specifikus IgE tesztek gyakorisága beköltözok és bennszülöttek között Pozitiv esetek (%) D. pteronyssinus Fu Parlagfu prick spec prick spec. prick spec. teszt.ige teszt IgE teszt IgE Beköltözok 9 2 10 7 73 51 Bennszülöttek 12 3 13 9 69 56 Ha azonban részletesebben elemeztem az eredményeket és a hígításos borteszttel 2. A.) Àbra: Bor reaktivitás erosségének megoszlása a beköltözok és az öslakosok között. A). Àbra: Bor reaktivi tás (SRU) megoszlása a bevándorlók és az oslakosok között 80 betegszám 60 40 20 beköltözö öslakos 0 1 10 bor reaktivitás 100 beköltözö öslakos kapott értékeket, valamint az IgE tesztek pozitivitásának mértékét hasonlítottam össze a csoportokban, jelentos eltérést figyeltem meg a csoportok között. Azt találtam, hogy a beköltözok között szignifikánsan több beteg volt fokozottan érzékeny parlagfure; 69%-a a bevándorlóknak és csak 20%-a a bennszülötteknek mutatott magas, 100 SRU bor reaktivitást (2. ábra A rész) parlagfuvel szemben (p<0,0001). Ezzel ellentétben alacsony, 1 SRU értéku bor reaktivitást jelzett az oslakosok többsége (51%), míg a beköltözoknél ez az arány csak 9% Hasonló

különbséget találtam a beköltözok és a bennszülöttek között a parlagfu specifikus IgE szérum koncentrációban; a beköltözok többségének (80 %) magas volt a szérum IgE antitest szintje (3-4 érték), míg a legtöbb bennszülöttnél ez az érték alacsony (1-2) volt parlagfuvel szemben (p<0,0001) (2. ábra B rész). 2. B.) ábra: Parlagfu speicifikus szérum -IgE (egység: 0-4 U) szint megoszlása a beköltözok és az oslakosok között. B). Àbra.Parlagfü specifikus szérum IgE (egység: 0-4 U) szint megoszlása 70 60 50 beköltözö öslakos 40 beteg 30 20 10 0 öslakos 1 2 szérum IgE(U) 3 4 beköltözö 3. 2. 1. 1. 4. A beköltözés idopontja és a tünetek kezdetének idopontja közötti összefüggés A továbbiakban elemeztem a Paksra költözés idopontja és a beköltözok késonyári panaszainak incidenciájában megfigyelheto változások közötti összefüggést. Mint a következo ábrán (3. Ábra) megfigyelheto, az elso nagyobb mértéku bevándorlás 1975-ben, az építkezések idején kezdodött, 1979-ben tetozött, majd átmeneti csökkenés után 1985-ben ismét egy nagyobb emelkedési hullám figyelheto meg. Azóta a beköltözések száma fokozatosan csökkent. A