A laboratóriumi vérkenetvizsgálatok szerepe a hematológiai diagnosztikában a 2012-14 időszak körvizsgálatai alapján Dr Modok Szabolcs, PhD egyetemi adjunktus SZTE, II. Sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ
Betegutak Első orvosi észlelés/szűrővizsgálat Flag(szám, dot-plot kapuzás)? Autómata(fvs) szkenner Manuális vérkenetv Haematológiai betegség (gyanuja) Haematológia szakrendelés/osztály
Mi a laboratóriumi vérkenetvizsgálat feladata? Azonnali beavatkozást igénylő eltérések: Neutropenia(lázas neutropénia kezelése 1 órán belül) TMA thromboticus microangiopathiák(ttp, HUS, ahus) Acut leukaemia(aml M3) Thrombocytopenia AIHA Malignus elváltozások korai diagnózisa (nincs számbeli eltérés): Lymphomák perifériás vér érintettséggel Myelodysplasia Monocytosisok, stb. (Ritka, krónikus betegségek differenciáldiagnózisa a klinikumbanhatékonyabban megoldható.)
Manuális laboratóriumi vérkenetvizsgálat vizsgálófüggő Képzettség Tapasztalat Kozultációs lehetőség Laboratóriumi kollégák Haematológus(patológus klinikus konzultációhoz hasonlóan) Helyben Telefon/telemedicina
Kóros/gyanuskenet kihez forduljak? Haematológushoz helyben Haematológushoz megyei kórházban Miért? Segít a differenciáldagnózisban Iránydiagnózis Egyéb sürgős laborvizsgálatok Sürgős teendők, kezelés
A külsőminőségbiztosítószerepe A laboratóriumi manuális vérkenet vizsgálat során az azonnali beavatkozást igénylőeltérések és egyéb malignuselváltozások gyanuja felismerésre kerüljön minden esetben = Ellátásszervező/Eü szolgáltató feladata, magába foglalja a képzést is A laboratóriumi manuális vérkenet vizsgálat hatékonyságának ellenőrzése = Qualicont feladata, tükröt tart Hogyan? = körvizsgálatokkal Qualicontennél többre törekedett a múltban is és többet szolgáltat ma is, elősorbana szöveges értékelés révén
Esetek 2012-2014 CML 2 AML 9 ITP 1 PMF 2 CLL 2 ALL 2 ET 2 PCL 1 PSMZL 1 Evans sy. 1 CMML 1
Esetek 2009-2014 AML/ALL 22 CML 3 PMF 3 ET 3 CMML 2 CLL 9 PCL 1 PSMZL 1 Evans sy. 1 ITP 1 Anaemia perniciosa 1 Vashiányos anaemia 1
Elfogadottságiarányok átlaga (2012-2014, n=24/11, %±SD) WHO 2008 Iránydiagnózis Morfológia Fvs eloszlás Fvs eloszlás Morfológia Iránydiagnózis WHO 2008 Összes eset 85,3±17,1 76,4±19,0 76,2±17,8 68,5±19,3 Akut leukaemia 78,4±21,5 80,0±12,7 78,1±17,5 66,3±17,8
Hogyan vizsgáljunk perifériás vérkenetet? Adatgyűjtés quantitatív vérkép, előzmények, sejtszám kinetika Milyen betegségre számítok? heveny vagy krónikus Milyen morfológiai eltéréseket látok? Vvt, fvs(200), vérlemezke Iránydiagnózis Nézzünk egy példát -> 61 éves ffi betegnél két évvel ezelőtt mellkasi fájdalom kapcsán pancytopéniát találtak. Csontvelő vizsgálat MDS-t igazolt. Három-négy hetente vvt és thrombocyta transzfúziószükséges. Adenomegalia, hepatosplenomegalianem tapintható. A kenet készítésekor fvs: 2 x 10 9 /L, hgb: 92 g/l, thr: 2 x 10 9 /L.
Dysplasiaa vérkenetben Dysgranulopoesis Hypolobulált mag (pseudopelger, pelgeroid) Szabálytalan hyperszegmentáció Hypogranulált, agranulált Pseudo Chediak-Higashi granulumok Auer pálca
Myeloidneopláziákfőcsoportjai és jellemzőik Betegség Csv cellularitás % blaszta csv-ben Kiérés Morfológia Vérképzés Vérkép Nagy lép MPN Hyper < 10% Van Abnorális megakaryocy ták Effektív Változatos, citózis Gyakori MDS Ált hyper, ritkán hypo <20% Van Dysplasia Ineffektív Citopéniák Ritka MDS/MPN Hyper <20% Van Dysplasia Változatos Változatos, leukocitózis Gyakori AML Ált hyper >20%, kivétel erythroleuka emia Minimális vagy nincs Lehet dysplasia Ineffektív vagy effektív Változatos fvs, anaemia, thrombocyto pénia Ritka
Myelodysplasiaa vérkenetben Betegség Refrakter citopénia egyvonalas dysplasiával (RCUD) Refrakteranaemiagyűrűs sideroblasztokkal(rars) Refrakter citopénia többsejtvonalas dysplasiával(rcmd) Refrakter anaemia blasztszaporulattal (RAEB1) Refrakter anaemia blasztszaporulattal (RAEB2) MDS izolált del(5q) Vérkenet eltérései Egy vagy kétvonalas citopénia, <1% blaszt Anaemia, nincsenek blasztok Egy vagy többsejtvonalascitopénia, <1% blaszt, nincs Auer pálca, < 1G/L monocyta Egy vagy többsejtvonalascitopénia, <5% blaszt, nincs Auer pálca, < 1G/L monocyta Egy vagy többsejtvonalascitopénia, 5-19% blaszt, lehet Auer pálca, < 1G/L monocyta Anaemia, normális vagy magas thrombocytaszám, <1% blaszt
Myeloidblasztokmorphológiaijellemzői Myeloblaszt Mérete változatos, lymphocytától monocytáig vagy még nagyobb Citoplazma: közepes vagy több, sötét ké vagy kékes-szürkés, lehet pár azurophil granulum Mag: kerek, ovális vagy szabálytalan alakú, finoman granulált kromatin, számos nukleólusz Monoblaszt Nagy méret Sok citoplazma, világos szürke vagy mély kék, fülcsék Mag: kerek, finom csipkeszerű kromatin, 1-2 nagy prominens nukleólusz Promonocyta(=monoblasztekvivalens) finoman csavart, összehajtott vagy bevágott mag, finoman diszpergáltkromatin, kis nem feltűnővagy hiányzónukleólusz, finoman granulált citoplazma Megakaryoblaszt Közepes vagy nagy méret Mag: kerek, bevágott vagy szabálytalan, finoman kötegezett kromatin, 1-3 nukleólusz Citoplazma: bazophil, agranuláris, fülcsék
Akut promyelocytásleukaemiaa vérkenetben Hypergranuláris Mag szabálytalan és nagyfokban változatos, gyakorta vese alakú vagy kétlebenyű Citoplazma sűrűn kitöltött granulumokkal, melyek sokszor összeolvadnak, néha finom porszerűgranulumok, Auer pálca kötegek Gyakorta alacsony fvs Mikro/hypogranuláris Mag kétlebenyű Szubmikroszkópikusgranulumok, úgy tűnik mintha nem lenne granulum(m5) Néhány típusos sejt is szokott lenni Magas fvsszám
Miért kell a WHO 2008 diagnózis? Klinikumbanhasználatos nevezéktan Diagnosztikus kritériumok
Myelofibrosisdiagnosztikus kritériumai WHO 2008 (3 major és 2 minor) Major kritériumok Megakaryocyta proliferáció és dysplasia retikulin vagy kollagén firbózissal Vagy prefibrotikus/celluláris fázisaban retikulin fibrózis nélkül hypercellularitás granulocita hyperpláziával és csökkent erythropoesissel Nem felel meg PV, CML, MDS vagy más myeloid neoplázia kritériumainak Klonális vérképzés (JAK2V617F, cmplw515k/l) Vagy ennek hiányában csontvelői fibrózissaljáróbetegségek, mint krónikus gyulladás, HCL, lymphomák, metastasis, krónikus toxikus myelopátia kizárható Minor kritériumok Leucoerythroblatos vérkép Magas LDH Anémia Splenomegália
Trombocitopéniaa vérkenetben
Fragmentocitákszámának megítélése Sisak vagy háromszög alakok/1000 vvt 1% az általánosan elfogadott határérték Normális kenetben is előfordulhatnak (< 3/HPF) > 5/HPF -> thrombotikus microangiopathia(tma) (Bone Marrow Transplantation (2004) 34, 357 362)
Összefoglalás Időszakonkénti helyzetfelmérés szükséges (3 évente?) Összességében jóteljesítmény, nagy szórással Akut leukaemiafelismerés, cél: 80->100% (Képzés/ellenőrzés/visszacsatolás) n Konzultációa haematológussal Technológiai fejlődés a paletta színesedését ígéri
Tervezett változások Megjegyzés rovat (90) Atypusos lymphocyta/lymphoblaszt- > blaszt Diagnózisok találgatás elkerülése (acut leukaemia az első helyen!) Gyermek vérképek vizsgálatának bevezetése
Ajánlott irodalom Matolcsy, Udvardy, Kopper: Hematológiai betegségek atlasza (2006) WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (2008) Perifériás vérkenetek 1. (2003), 2. (2006), Qualicont
Köszönet Betegek, akik vérüket adták Dr Horváth Katalin főorvosnő SZTE II. Sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ munkatársai SZTE Laboratóriumi Medicina Intézet munkatársai Laborok 91, 286... Qualicont munkatársai