Sürgősségi betegellátó osztály működési rendje MR 002.B1

Átírás

1 Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: Sürgősségi betegellátó osztály működési rendje MR 002.B1 Készítette: Dr. Lőrincz István Folyamatgazda Átvizsgálta: Dr.Várvölgyi Csaba MICS vezető Jóváhagyta: Prof. Dr. Paragh György klinika igazgató M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása Kiadás dátuma: november 5. Oldalszám: 1/17

2 1. Cél Ez a folyamatleírás meghatározza a DEOEC I. sz. Belklinika Sürgősségi Betegellátó Osztályának (továbbiakban: SBO) működési rendjét. 2. Alkalmazási terület A folyamatleírás a DEOEC I. sz. Belklinika SBO-án a betegellátás egészére, valamint mindazon munkatársakra vonatkozik, akik a betegellátásban dolgoznak, valamint a tevékenység dokumentációját végzik. 3. Hivatkozások a. Az évi XLIV törvény az Egészségügyről. b. MU 010.B1 Ügyeleti rend c. MF 05.B1 Fekvőbeteg ellátás d. MF 06.B1 Járóbeteg ellátás e. SZ 001.KL Transzfúziós Szabályzat 4. Meghatározások A klinika orvosszakmai igazgatója: a klinika egyszemélyi felelős vezetője. Igazgatóhelyettes: A klinika orvosszakmai igazgatójának távollétében felelős személy, akit a klinika orvosszakmai igazgatója nevez ki. Tanszék: A klinikán részlegesen önállóan működő oktatási, kutatási, gyógyítási egység. Tanszékvezető: A klinikán részlegesen önállóan működő oktatási, kutatási, gyógyítási egység vezetője. Betegellátó részleg: A klinika orvosszakmai igazgatója által megbízott egy vagy több meghatározott fekvőbeteg ellátó osztály. Részlegvezető: A klinika orvosszakmai igazgatója által megbízott egy vagy több meghatározott fekvőbeteg ellátó osztály működését irányító szakorvos. Tevékenységét, jogkörét és felelősségeit a klinikai SzMSz részletezi. Betegellátó osztály: A klinika azon egysége, ahol a fekvőbetegek orvosi kivizsgálása és kezelése, szakápolása történik. Sürgősségi Betegellátó Osztály: A klinika azon egysége, ahol sürgős orvosi kivizsgálásra és azonnali ellátásra szoruló betegek felvétele és kezelése történik. Osztályvezető orvos (professzor, docens, adjunktus, tanársegéd): a klinika orvosszakmai igazgatója által meghatározott ágyak fölött rendelkező szakorvos, aki felelősséggel irányítja a részére kijelölt ágyakra felvett betegek közvetlen betegellátás feladatait, Kiadás dátuma: november 5. Oldalszám: 2/17

3 felügyeli, valamint irányítja a hozzá beosztott osztályos orvos és szakdolgozók fekvőbeteg ellátó munkáját. Tevékenységét, jogkörét, felelősségét a klinikai SzMSz rögzíti. Szakorvos: Legalább egy szakképesítéssel és megfelelő szakmai gyakorlattal rendelkező orvos. Osztályos orvos: az osztály meghatározott kórtermeibe a klinika orvosszakmai igazgatója által beosztott orvos, aki az ott lévő betegek ellátását végzi az osztályvezető felügyelete, irányítása alatt az érkezéstől a távozásig. Tevékenységét, jogkörét, felelősségét a klinikai SzMSz rögzíti. Képzettségét tekintve lehet: Szakképesítéssel nem rendelkező orvos (szakorvos jelölt): a törzsképzés időtartamára központi rezidensként, a gyakorlati idő tartamára pedig a klinika főállású alkalmazottjaként szakmai felügyelet mellett vesz részt a betegellátásban, Felvevő orvos: a beteget az osztályra felveszi, kórlapját, lázlapját megírja, munkaidőben a beteg leendő kórtermébe beosztott orvos; ügyeleti időben az ambuláns ügyeletes, az intenzív osztályon az intenzív ügyeletes orvos. Betegétkeztetés: A betegek betegségüknek megfelelő élelmezése, a betegellátó osztályon történő tartózkodása során. DE OEC SzMSz: A DE OEC Szervezeti és Működési Szabályzata. DE OEC: Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum. EBM (evidence based medicine): Tudományos bizonyítékokon alapuló orvoslás, a tudomány legkorszerűbb eredményei + az egyéni tapasztalatok + betegek preferenciái a beteg gyógyítása-gondozása érdekében. Egészségügyi eljárások értékelése: az adott technológia biztonságának, hatásosságának és hatékonyságának, költség/eredményesség, költség/haszon és költség/előny viszonyainak, minőségének, társadalmi, jogi és etikai vonatkozásainak értékelése. Irányelvek, klinikai irányelvek és kezelési paraméterek: Olyan ajánlások, amelyeket módszeresen dolgoztak ki abból a célból, hogy segítsék az ellátókat és a betegeket azzal kapcsolatos döntéseik meghozásában, hogy valamely kezelés alkalmas-e az adott klinikai körülmények között. Kockázat: Egy nem kívánatos esemény előfordulási valószínűségének és az esemény következményének együttes hatása. Medsolution: a DEOEC klinikáin és a klinikai laboratóriumi ellátást végző intézményeiben működő integrált számítógépes rendszerprogram, a beteg nyilvántartására, a vizsgálatok kérésére, az eredmények, a leletek közlésére, tárolására az orvosi dokumentumok (kórlap, zárójelentés) megőrzésére alkalmas rendszer. Módszertani levél: olyan prevenciós, diagnosztikai, terápiás vagy rehabilitációs eljárás leírás, melyet egy vagy több szakmát képviselő Szakmai Kollégiumok és Társaságok jól meghatározott körülmények fennállása esetén szakértői vélemények alapján dolgoznak ki az ellátók számára. A módszertani levelek célja az ellátók számára direktívák Kiadás dátuma: november 5. Oldalszám: 3/17

4 meghatározása a betegellátás folyamatára vonatkozóan. Műhiba perekben bírósági döntés alapját képezhetik az ellátói felelősség megállapítására. OEP: Országos Egészségbiztosítási Pénztár Orvosi technológia: Az "orvosi technológia" kifejezés felöleli az egészségügyi szakemberek által az egyéneknek nyújtott egészségügyi ellátás során igénybevett technikákat, gyógyszereket, felszereléseket és eljárásokat, valamint azokat a rendszereket, amelyeknek keretei között az ilyen ellátást végzik. Ez az igen általános definíció felöleli az összes orvosi tevékenységet. Protokollok: Szakmai eljárás utasítások. A helyi gyakorlatot leíró, azaz az aktuálisan végzett, meghatározott egészségügyi ellátás, kezelés, beavatkozás, a beteg menedzsment elvégzéséhez szükséges események és tevékenységek rendszerezett listája, a szakmai irányelvek és a módszertani levelek ajánlásainak figyelembevételével. SBO műszakvezető szakorvos: A sürgősségi ambulancia és osztály minden betegét látja, döntéseket hoz. Tanácsért, döntésért az ügyeletvezetőhöz fordulhat. A rezidensek munkájáért felelős. Dönt a hazabocsátások, más osztályra áthelyezések ügyében. Ellenjegyzi az ambuláns lapokat, megírja a zárójelentéseket. SBO beosztott orvos: Legalább fél éves belgyógyászati osztályos gyakorlattal rendelkező rezidens/szakorvosjelölt, esetleg fiatal szakorvos, aki a műszakvezető irányításával végzi munkáját. SBO vendég beosztott orvos: A sürgősségi osztályon gyakorlatot töltő rezidensek közül kerülnek ki a tanszékvezető beosztása alapján. Ügyeletes orvos: Az ügyeleti beosztás alapján egy adott napra kinevezett orvos, aki ügyeleti időben osztályos orvosi tevékenységet folytat a klinika osztályain. Ügyeletvezető: A klinika orvosszakmai igazgatója által kinevezett szakorvos, aki az ügyeleti időszak alatt a klinika fekvőbeteg ellátó osztályain valamint sürgősségi ambulanciáján ellátja a közvetlen betegellátással kapcsolatban felmerülő osztályvezető orvosi feladatokat. Az ügyeletvezető orvos irányítja és felügyeli a hozzá beosztott ügyeletes orvosok betegellátó tevékenységét. Az ügyeletvezető tevékenységét, jogkörét és felelősségeit a klinikai SzMSz részletezi. Hallgatók: A graduális, postgraduális és a rezidensképzésben résztvevők. Euromedic Kft.: Euromedic Diagnostics Szeged Egészségügyi Szolgáltató Kft. Invazív vizsgálat: Olyan diagnosztikus, vagy terápiás beavatkozás, melynek elvégzése a beteg részére a várt előnyök mellett bizonyos kockázatokkal is járhat. Ezen kockázatok további orvosi beavatkozást vagy megfigyelést indokolhatnak. Kiadás dátuma: november 5. Oldalszám: 4/17

5 5. A folyamat és lépései, a folyamatleírás tartalma 5.1.Felelősség A folyamatleírás elkészítéséért és karbantartásáért a klinika orvosszakmai igazgatója által kijelölt folyamatgazda a felelős. A sürgősségi szakellátásnak a folyamatleírás szerint történő működtetéséért a klinika orvosszakmai igazgatója és az általa kinevezett osztályvezető a felelős. Az egyes beosztásokhoz tartozó felelősségi, tevékenységi és jogkörök részletes leírását a munkaköri leírások tartalmazzák Sürgősségi betegellátás Sürgősségi betegellátásra akkor kerül sor, ha az ellátás elmaradása maradandó egészségkárosodást, súlyos állapotromlást vagy súlyos és tartós fájdalmat eredményezne. Az ellátás ennek következtében az életveszély elhárítására, az állapot stabilizálására és a kínzó fájdalom megszüntetésére koncentrálódik. A sürgősségi ellátás lényege, hogy a beteg előzetes bejelentés nélkül mindig ugyanazon a helyen, az év minden napján 24 órán keresztül részesülhet ellátásban, ha állapota megkívánja. Az életveszély elhárítása előtt tilos megvizsgálni vagy mérlegelni a beteg jogosultságát vagy fizetőképességét A betegek állapotának felmérése Kritikus állapotú beteg azonnali beavatkozást igényel, majd későbbiekben diagnosztikát, ellátása haladéktalanul szükséges. Fenyegetett állapot súlyos alapbetegséget jelent, amikor a beteg jó általános állapotban van, de bármikor életveszélyes szövődmény jelentkezhet. Ez a beteg intenzív observatio mellett őrzendő. A kezelés megkezdése percet halasztható. Sürgető állapot, amikor a beteg nincs közvetlenül életveszélyben, de valamilyen számára kellemetlen panasszal vagy tünettel rendelkezik Sürgősségi centrumok a DEOEC területén A DE OEC-ban négy speciális sürgősségi centrum működik az Országos Egészségbiztosító Pénztárral megkötött szerződés szerint. Ezek a következők: 1. DEOEC I. Belklinikáján a Sürgősségi Tanszék által működtetett 10 ágyas A sürgősségi ambulancia és a sürgősségi betegellátó osztály, 2. Szívsebészet, haemodinamikával rendelkező (invazív) kardiológia 3. Idegsebészet, stroke központ; valamint 4. Infektológia. Kiadás dátuma: november 5. Oldalszám: 5/17

6 5.4. A sürgősségi ambulancia és a sürgősségi betegellátó osztály Munkarend A DEOEC I. Belklinikáján a Sürgősségi Tanszék által működtetett sürgősségi ambulancia és a 10 ágyas sürgősségi betegellátó osztály 2 X 12 órás műszakban végzett 24 órás folyamatos munkarendje a következő: Hétköznap óra Az I. Belklinika látja el óra A három belklinika látja el. Hétvégén és ünnepnapokon óra A három belklinika látja el. A DE OEC Sürgősségi Betegellátó Osztály és Ambulancia és közötti műszakját a belklinikák forgó rendszerben látják el Ügyeleti rend Az adott ügyeleti napon a közös ügyeletvezetőt és valamennyi sürgősségi ügyeleti szintet az aznapi ügyeleteket ellátó belklinika adja. A közös ügyeletvezetők és valamennyi sürgősségi ügyeleti szint beosztását minden hónap 18-ig a klinikaigazgatók (vagy az általa megbízott ügyelet felelősök) megküldik elektronikus formában Dr. Lőrincz István tanszékvezetőnek. Az összesített beosztást minden hónap 20-ig Dr. Lőrincz István eljuttatja a belgyógyászati intézet igazgatójának, a klinikaigazgatóknak és a tanszékvezetőknek. A változtatásokat (cseréket) ugyancsak az adott klinika ügyeleti felelőseinél kell dokumentálni, akik a változást eljuttatják a sürgősségi tanszék vezetőjének. Csere csak az adott belklinikán dolgozó kollégák között lehetséges (így az egy ügyeletben egy klinika elv nem sérül). Kivételes esetben másik belklinika azonos tapasztalatú kollégájával is lehet cserélni, ehhez rezidensi csere esetén a cserével érintett mindkét ügyeleti nap belgyógyász szakorvos ügyeletesének előzetes beleegyezése szükséges, belgyógyász szakorvosi csere esetén a cserével érintett mindkét ügyeleti nap közös ügyeletvezetőjének előzetes beleegyezése szükséges Műszakok átadása A műszakok átadása során az érkező és távozó orvos team közös megbeszélésen egyenként veszi át a folyamatban lévő járó és bentfekvő fekvő eseteket. Az átvételi megbeszélést az érkező team (ügyeletvezető, műszakvezető vagy bel szakorvos) irányítja. Az átadás időpontja reggel: 7 45 és 8 15, este és között Az SBO-n egy Átadó füzet áll rendelkezésre, amiben sze. az átadandó betegekről, az SBO aktuális működését érintő problémákról kell írásbeli feljegyzést készíteni. Kiadás dátuma: november 5. Oldalszám: 6/17

7 Nem belgyógyászati betegek ellátása Az érintett betegcsoportok: a szokásos belgyógyászati jellegű sürgősségi ellátásra szoruló kórképeken kívül a bőrgyógyászati, szemészeti és urológiai és fül-orrgégészeti megbetegedések. A Bőrgyógyászati, a Szemészeti, az Urológiai és a Fül-orr-gégészeti klinikákon hosszabbított műszak keretében a továbbra is fogadják a betegeket 16 és 22 óra között. 22 és 08 óra közötti periódusban pedig az I. sz. Belklinika sürgősségi ambulanciáján fogadjuk a betegeket. A Bőrgyógyászati Klinikán szombat 8-tól hétfő reggel 8 óráig teljes ügyelet működik. A fenti klinikák készenléti ügyeleteseinek névsora, az érintettek telefonszámai a Sürgősségi ambulancián rendelkezésre állnak A betegellátás orvos munkatársai A Sürgősségi Orvostan Tanszék vezetője magasan kvalifikált, tapasztalt belgyógyász A Belgyógyászati Intézet és a Sürgősségi Osztály közös ügyeletvezetője magasan kvalifikált, tapasztalt belgyógyász. A belklinikák docensei, adjunktusai (szükség esetén kivételes esetben idősebb tanársegédei) adják. Ügyeleti időben 16 órától másnap reggel 8 óráig a SBO konzultatív vezetője azonos a Belgyógyászati Intézet ügyeletvezetőjével. A SBO konzultatív felügyelete során az ügyeletvezető felel a SBO működéséért. Az adott betegért orvosi szempontból csak abban ez esetben felel, ha az adott beteg ellátásába (telefonon, személyesen) a belgyógyász szakorvos kérésére bekapcsolódott. A közös ügyelet vezetője az ügyeletet 16 órakor a Sürgősségi Osztályon kezdi, átveszi az ügyeletvezetői csipogó -t, mely számon 16 órától elérhetővé válik,- részt vesz az esti és a reggeli sürgősségi Osztály betegeinek az átadásán. Konzíliumban csak a 16 óra után hívott, sürgős konzíliumokat látja el (az egész OEC-en), az egyéb nem sürgős és sürgős konziliumok óra között a belklinikák ambulánsára/amb. vezetőjére tartoznak. A belklinikákon ügyelő szakorvos közvetlenül fordulhat hozzá, a rezidens csak a szakorvossal való egyeztetés után. Azok a klinikák, ahol nincs orvos csak készenlétes éjjel, előbb a szakorvosukat (készenlétesüket otthonról) hívják, a belgyógyász konzílium igénybevételéről csak a szakma specifikus szakorvos dönthet. Kivételt képez a halaszthatatlan, nem adott szakmaspecifikus sürgősségi hívás (pl. mellkasi fájdalom szemészeti betegnél), ebben az esetben a belgyógyász ügyeletvezetőt a beteg ellátásáért felelős szakápoló közvetlenül hívhatja. A konzílium során a belgyógyász ügyeletvezető ilyenkor is ragaszkodhat a készenlétes behívásához A Sürgősségi Betegellátó Osztály belgyógyász (műszakvezető) szakorvosa tapasztalt szakorvos. A műszakvezető szakorvos a sürgősségi ambulancia és osztály minden betegét látja, döntéseket hoz. Tanácsért, döntésért az ügyeletvezetőhöz fordulhat. A rezidensek munkájáért felelős. Dönt a hazabocsátások, más osztályra áthelyezések ügyében. Ellenjegyzi az ambuláns lapokat, megírja a zárójelentéseket. Kiadás dátuma: november 5. Oldalszám: 7/17

8 A Sürgősségi Betegellátó Osztály beosztott orvosa legalább fél éves belgyógyászati osztályos gyakorlattal rendelkező rezidens/szakorvosjelölt, esetleg fiatal szakorvos, a ki a műszakvezető irányításával végzi munkáját A Sürgősségi Betegellátó Osztály vendég beosztott orvosa a Sürgősségi Osztályon gyakorlatot töltő rezidensek közül kerül ki, a Sürgősségi Orvostan Tanszék beosztása alapján A sürgősségi ambulancia munkarendje A sürgősségi ambulancia helye: A sürgősségi ambulancia a DE OEC I. Belklinikáján, a földszinten található két rendelőben működik a nap 24 órájában, két műszakban. A sürgősségi ambulanciát az oda beosztott orvosok a fekvőbeteg SBO háttérrel üzemeltetik A sürgősségi ambulanciát igénybe vevő betegek A fent jelzett betegcsoportokhoz tartozó, tehát a sürgős halaszthatatlan ellátást igénylő kórképekkel a sürgősségi ambulancián megjelenő betegek rendelkezhetnek a szolgáltatást igénybevételére jogosító érvényes beutalóval (családorvos, szakrendelés, kórház, klinika), azonban a beutaló nélkül érkező betegeket is a mindenkori érvényes törvények szerint el kell látni. A sürgősségi ambulancián a betegnek kötelezően be kell mutatnia beutalóját, személyi azonosságát igazoló dokumentumait és TAJ kártyáját. Az ellátás eze(ek) hiányában is megkezdhető (megkezdendő), mielőbbi bemutatásukról azonban gondoskodni kell. A rendeletekben előírt vizitdíjat be kell fizetni, természetesen a mentességet figyelembe kell venni A külföldi betegek esetében amennyiben nem életmentésről van szó, az erre kiképzett adminisztrátor az orvos rendelkezései alapján a beteget írásban tájékoztatja a vizsgálat várható költségéről az érvényes DE OEC Térítéses Betegellátás Díjtételei című dokumentum alapján. Kivételt képeznek az államközi szerződés alapján ill. EU kártya, EU nyomtatvány alapján ellátott betegek, akikre a megfelelő szabályzatok vonatkoznak Életmentő beavatkozást az orvos haladéktalanul elvégez függetlenül minden tényezőtől Életveszélyes, akut állapotromlást szenvedett beteg érkezésekor az Országos Mentőszolgálat (OMSz) jelzése alapján a beteg azonnal a SBO-ra vagy az I. Belklinika Intenzív osztályára kerül. Ekkor az OMSz orvosa / mentőtisztje ítéli meg a beteg állapotát és kéri telefonon az SBO-n vagy az Intenzív Osztályon való fogadását. Ilyen esetben egyenesen az SBO-ra vagy az intenzív osztályra szállítja az OMSz a beteget. A feltehetően belgyógyászati ok miatt azonnali intenzív osztályos kezelést igénylő esetek közvetlenül a sáv szerint illetékes belklinika intenzív osztályára kerülnek. Bizonytalanság esetén a mentőszolgálat telefonon az ügyeletvezetővel egyeztet, szükség esetén ezek az esetek az I. Belklinikára szállíthatók Hasonlóan járhat el a sürgősségi ambuláns orvos, ha a beteg állapotának akut állapotromlását életveszélyesnek ítéli: ilyenkor gyors tájékozódó vizsgálat után még a Kiadás dátuma: november 5. Oldalszám: 8/17

9 mentőszolgálat segítségével azonnal tovább szállíttatja a beteget a sürgősségi vagy az intenzív osztályra Beteg azonosítás és regisztráció: Az I. sz. sürgősségi ambulancián a személyi igazolvány, útlevél vagy egyéb igazolvány és a TAJ kártya alapján történik. Ezeket az asszisztens átveszi, és ezek alapján regisztrálja a beteg adatait a központi számítógépes rendszerben A betegek fogadása és a betegellátás sorrendje: A betegek fogadása általában érkezési sorrendben történik. Kivételt képeznek a mentőszolgálat által szállított betegek valamint a sürgős esetek: az I. sz. ambulancián dolgozó szakorvos a betegség súlyossága alapján rangsorolja a várakozó eseteket és dönt a soron kívüli A betegvizsgálat rendje: A betegvizsgálat részletes menetét a szakmai irányelvek, protokollok és a szakma szabályai szabályozzák Betegek elbocsájtása Amennyiben a kórisme felállításához vagy a beteg állapotának tisztázásához az orvos további vizsgálatokat vagy beavatkozásokat elvégeztet, ezt követően otthonába bocsátja, vagy járóbetegként további vizsgálatokat kezdeményez és másik tanszékre/klinikára/gyógyintézetbe utalja Betegek felvétele Ha a betegvizsgálat után az orvos úgy ítéli meg, hogy a beteg nem bocsátható el, a diagnózis nem tisztázott, - valamint az előírtaknak megfelelő bőrgyógyászati, szemészeti és urológiai, fül-orr-gégészeti megbetegedés esetén - felvételét kezdeményezi a SBO-ra, Betegek átadása más fekvőbeteg osztályra Ha a diagnózis tisztázott felvétel céljából a Sávbeosztás szerinti területileg vagy szakmailag illetékes klinika fekvőbeteg osztályára küldi. Mindkét esetben rögzíti az eddigi vizsgálatok eredményeit és a felvételi javaslatot az Ambuláns lapon, amit a betegnek 1 példányban átad. A beteget a sürgősségi ambuláns lappal, - előzetes megbeszélés nélkül-, szükség esetén kísérővel vagy mentővel, közvetlenül az adott klinika fekvőbeteg osztályra irányítja Betegfelvétel Az SBO ellátó egységbe a beteg felvétele több módon történhet: Aktuális állapotától, betegségétől (betegségeitől) függően a beteg kórházba érkezése után rögtön az SBO-ra kerül, ha azonnali beavatkozások szükségesek akut életveszély, vagy ehhez rapid módon vezető kórállapotok (instabil állapotú beteg) esetén (pl.: eszméletlenség, újraélesztés, shock) Ambulancián végzett vizsgálatot követően kerül az SBO-ra, ha Állapota nem életveszélyes, de kórházba érkezésekor nyílt osztályra még nem helyezhető. Ilyenkor állapotstabilizálásra törekszünk (pl.: keringési elégtelenség, Kiadás dátuma: november 5. Oldalszám: 9/17

10 bizonyos szívritmuszavarok, tápcsatornavérzés esetén), melyet később az alapbetegség(ek)nek megfelelő osztályos (klinikai) elhelyezés követ napon belül rendezhető akut problémáról van szó, mint például a kiszáradás vagy a székrekedés. Az osztály hasonló módon végzi azoknak a betegeknek az ellátását, akiknél krónikus alapbetegség valamilyen szövődménye lépett fel, de hosszabb időt igénybe vevő kórházi bent fekvésre nincs szükség (vérátömlesztés, hascsapolás, stb.) Az ambulancián végzett tájékozódó vizsgálat a betegség ellátási jellegét, szintjét egyértelműen nem tisztázta Az SBO szerves része az ambulancia, ahová a stabil állapotú betegek érkeznek. A stabil állapot az alapvető életfunkciók (pulzusszám, vérnyomás, légzésszám stb.) stabilitását jelenti, ha nincs olyan veszélyeztető állapot (pl.: vérzés), amely a fentieket rövid időn belül kedvezőtlenül befolyásolná A betegek osztályon történő ellátása a szakmai szabályok, protokollok, valamint az MF 05.B1 és MF 06.B1 szerint történik Beteg fogadás és ellátás az SBO-n A beteg végleges felvételét az érkezés után az osztályos orvos végzi el. Ennek során az anamnézist, a beteg aktuális panaszait és tüneteit valamint a fizikális vizsgálattal nyert statusát az osztály számítógéppel regisztrált szabványos kórlapján (F0003/1.C) rögzíti. A kórlap tartalma: Azonosítási adatok (név, születési dátum, anyja neve, lakcím, TAJ szám) Felvétel ideje (év, hó, nap, óra, perc) Betegfelvételt végző orvos neve A műszakvezető orvos neve Anamnézis adatok Status Betétlap Lázlap (ápolási dokumentáció és dekurzus) Beleegyező nyilatkozat/ok/ (szükség szerint) Észlelőlap (szükség szerint) Vizsgálati leletek Egyéb dokumentációk, mely a beteg gyógykezelése során keletkeztek Ápolási dokumentáció Beteg és hozzátartozó tájékoztatás A kezelőorvos a beteget a szükséges és lehetséges mértékben felvilágosítja betegsége feltételezett természetéről, a várható teendőkről, prognózisról az MF 05.B1 folyamatleírásnak megfelelően Fekvőbetegek gyógykezelése Diagnosztikus és terápiás terv felállítása A diagnosztikus és terápiás terv felállítása, illetve jóváhagyása az illetékes műszakvezető feladata, melybe bevonhatja a korábbi vizsgálatot végző orvost vagy Kiadás dátuma: november 5. Oldalszám: 10/17

11 más szakmák megfelelő szintű képviselőjét. A betegfelvételt követően a vizsgálatot végző orvos meghatározza a további teendőket. Az osztályon alkalmazott lázlapot kitöltik a következők szerint: A lázlap fejlécét, és az ápolói munkához tartozó adatokat, az adott osztályon dolgozó ápoló tölt ki. Az orvos a lázlapon jelzi: - a gyógyszerelést, meghatározva a gyógyszerek adagolását, mennyiségét, formáját - az egyéb kezelési feladatokat (étrend, diéta, ellátási teendők stb. ) - laboratóriumi és egyéb diagnosztikus vizsgálatkéréseket (EKG, röntgen,. stb.), konzíliumokat, - dokumentálja a beteg vérnyomását, pulzusát (ezt az ápoló is elvégezheti) - felírja a főbb diagnózisokat, az esetleges gyógyszerallergiát, szükség esetén a meghatározott vércsoportot, ez utóbbit aláírásával igazolva. Az osztályos orvos megrendeli a számítógépes rendszerrel a szükséges képalkotó és egyéb konzíliumokat, a kinyomtatott kérőlapokat aláírja, és névbélyegzővel lepecsételi, az adott diagnosztikus intézet vagy egyéb klinika szabályzatának megfelelően. Egyezteti a teendőket az osztályos ápolóval, ellátja a beteget, majd lehetőség szerint mielőbb referál az műszakvezetőnek az új beteg érkezéséről és ellátásának folyamatáról A beteg felvilágosítása beavatkozás előtt, beleegyező nyilatkozat az MF 05.B1 folyamatleírásnak megfelelően történik A gyógykezelés visszautasítása: az MF 05.B1 folyamatleírásnak megfelelően történik Oktatás medikus, rezidens, ápoló, főiskolás az MF 05.B1 folyamatleírásnak megfelelően történik Vizitek A vizitek a betegek állapotának rendszeres ellenőrzését biztosítják. Lehetőséget adnak a terápia hatásának lemérésére, újabb szakmai teendők eldöntésére, s a dokumentumok áttekintésére, a végleges diagnózis felállítására, a viziten résztvevők, orvosok, orvostanhallgatók, ápolók szakmai továbbképzésére. A vizitek gyakoriságát és időpontját a beteg(ek) állapota határozza meg. A sürgősségi osztály gyógyító munkájának az alapja a folyamatos ápolói felügyelet, valamint a naponta legalább kétszer megtartott vizit. A viziten a műszakvezető, az osztályos orvos és ápoló a beteg aktuális állapotát elemzik és meghatározzák a terápiás tervet a következő vizitig terjedő időtartamra. A viziten tapasztaltak, a beteg statusa, panaszai, az elrendelt vizsgálatok, gyógyszerelés, egyéb beavatkozások és kezelések, diéta a kórlapban, lázlapban és ápolási dokumentumokban részletesen rögzítendők. A vizitek szokásos folyamatától szükség szerint el lehet térni a beteg állapotától, s az osztályon szükséges egyéb aktuális teendőktől függően Osztályos orvosi vizit Az osztályos orvosi vizitet az osztályos orvos végzi. Ennek során áttekinti a megérkezett vizsgálati leleteket, gondoskodik az adatok lázlapra történő átvezetéséről. A lázlapra rávezetett leletek a beteg kórlapjában kerülnek megőrzésre. Ezt követően Kiadás dátuma: november 5. Oldalszám: 11/17

12 betegét részletesen megvizsgálja, kikérdezi állapotáról, majd a teendőket megbeszéli a nővérrel és a feladatokat a lázlapon is dokumentálja. Beadja a csak orvos által adható injekciókat, infúziókat (MF10.B1). Kitölti, aláírja, lepecsételi a szükséges vizsgálatkérő nyomtatványokat, megszervezi a vizsgálatokat. A beteg állapotát, további ellátását meghatározó eseményeket a lázlap hátulján szükség szerint többször is rögzíti a dekurzusban. A beteggel kapcsolatos eseményekről azok időpontjában, aktuálisan egészíti ki a dekurzust. A dekurzusban leírtakat aláírásával igazolja. A nap folyamán a betegeket az állapotuk súlyosságának függvényében ismételten ellenőrzi, a korrekciókat elvégzi, a nap folyamán ismételten szükségessé váló készítményeket elrendeli. Az osztályos orvosi vizit nem időponthoz, hanem adott beteghez kötött folyamatos tevékenység. Elvként a betegek állapotának folyamatos követése mellett legalább óránkénti rendszerességgel történő közvetlen (betegágy melletti) tájékozódás is szükséges A műszakvezető orvosi vizit A műszakvezetői vizit az adott műszak vezető szakorvosa, az osztályos orvos és a beosztott ápoló részvételével történik. Ennek során az osztályos orvos beszámol a beteg státusáról, a megérkezett vizsgálati eredményekről. A műszakvezető orvos is kikérdezi és megvizsgálja a beteget, s egyeztetik a további teendőket. A műszakvezető orvos szükség szerint újabb vizsgálatokat, konzíliumot indikál, egyeztetik a feltételes ill. végleges diagnózisokat, nyilatkozik az elbocsátás várható időpontjáról. Az elrendelteket az osztályos orvos a lázlapon rögzíti, a teendőket a műszakvezető és az osztályos orvos a nővérrel egyezteti. A műszakvezetői vizit szükség szerinti gyakorisággal, de legalább két alkalommal van Tanszékvezetői/ügyeletvezetői vizit A vizit a tanszékvezető és az adott műszakvezető és osztályos orvos, valamint a klinika és az osztály főnővére és az adott kórterembe beosztott nővér/ek részvételével történik, ahol az műszakvezető beszámol a beteg anamnéziséről, állapotának alakulásáról, terápiájáról és a tervezett diagnosztikus feladatokról. A tanszékvezető szükség szerint tanácsot ad, kiegészíti, vagy jóváhagyja a beteggel kapcsolatos diagnosztikus és terápiás tevékenységeket. Tanszékvezetői (helyettesi) vizitre naponta sor kerül. A tanszékvezetői vizit a műszakvezetői vizittel összevonható Intézetvezetői, professzori vizit A vizit az intézetvezető, az adott műszakvezető és osztályos orvos, valamint a klinika és a részleg főnővére és az adott kórterembe beosztott nővér/ek részvételével zajlik, ahol a műszakvezető beszámol a beteg anamnéziséről, állapotának alakulásáról, terápiájáról és a tervezett diagnosztikus feladatokról a professzornak. Az intézetvezető szükség szerint tanácsot ad, kiegészíti, vagy jóváhagyja a beteggel kapcsolatos diagnosztikus és terápiás tevékenységeket Étkeztetés az MF 05.B1 folyamatleírásnak megfelelően történik A beteg diagnosztikai vizsgálatai A beteg kezelése során elrendelt vizsgálatok elvégzése az alábbiak szerint történik: Kiadás dátuma: november 5. Oldalszám: 12/17

13 Kémiai laboratóriumi vizsgálatok az MF 05.B1 folyamatleírásnak megfelelően történik Sürgős laborvizsgálatok Sürgős vizsgálat kérése külön, számítógépen regisztrált (a laborvizsgálat általános részében leírtak szerint) kérőlappal történik. A megfelelő adatlapokat és mintákat az ápoló nővér jól láthatóan és olvashatóan jelöli meg az előzőekben említett azonosítóval. A mintavételt követően az ápoló nővér a mintát a portára vagy a rutin laboratórium erre meghatározott helyére szállítja. Sürgős vizsgálat esetén a minta laboratóriumba történő szállítása az osztályra beosztott segédápoló feladata az MF 05.B1 folyamatleírásnak megfelelően Rutin laborvizsgálatok az MF 05.B1 folyamatleírásnak megfelelően történik Bedside labor Az ágy melletti vizsgálatokra történő vérvételt az orvos rendelésére az osztályos ápoló végzi, és a vizsgálat típusának megfelelően a megadott meghatározási módszert a ápoló (pl. vizelet glucose, aceton, troponin meghatározás) vagy orvos (pl. vércsoport meghatározás) végzi el. A nővér ezt követően azonnal közli az eredményt a rendelő orvossal személyesen vagy telefonon Képalkotó vizsgálatok az MF 05.B1 folyamatleírásnak megfelelően történik Endoszkópos vizsgálatok az MF 05.B1 folyamatleírásnak megfelelően történik Konzíliumok az MF 05.B1 folyamatleírásnak megfelelően történik Sürgős konzíliumok A sürgős konzílium minden esetben a kérő és a konzíliumot adó orvos személyes megbeszélését jelenti. A konzíliumot indokoló körülményeket és a konzílium által végzett beavatkozásokat vagy javaslatokat erre a célra rendszeresített Konzílium lapon kell rögzíteni. Tekintettel a vizsgálat sürgősségére, az időpont percre pontos feljegyzése is része a dokumentációnak. A konzílium igénylésének módja a konziliárius orvos személyes megkeresése. Amennyiben nem jelentkezik a konziliárius orvos a személyhívó rendszeren, akkor a konzíliumot adó intézmény portáján telefonálás útján kell kérni a sürgős konzíliumot. A sürgős konzíliumok esetében a vizsgálatot a lehetőségek szerinti legrövidebb időn belül el kell végezni. A vizsgálat kérésének oka minden esetben olyan, hogy indokolja a konzíliumot adó és a konzíliumot kérő munkarendjének megszakítását. A sürgős konzílium a konzultációt folytató mindkét orvos, ill. az ápolók jelenlétét igényli. A konzílium eredményét a vizsgálatot végző személy közli a kérővel személyesen vagy telefonon és az erre a célra rendszeresített nyomtatványon írásban is. A klinikatelepen végzett belgyógyászati konzíliumok során belgyógyászati kezelés céljából átvételre kerülő beteget, a konzíliumot kérő intézettel konziliárius viszonyban lévő belgyógyászati klinikára kell átvenni. (Pl. a nyíregyházi beteg a Női Klinikáról az I. Belklinikára, a Szemészeti Klinikáról a II. Belklinikára stb.) Nem sürgős konzíliumok az MF 05.B1 folyamatleírásnak megfelelően történik Beavatkozások, terápia az MF 05.B1 folyamatleírásnak megfelelően történik Intervenciós beavatkozások az MF 05.B1 folyamatleírásnak megfelelően történik. Kiadás dátuma: november 5. Oldalszám: 13/17

14 Transzfúzió Transzfúzió adását és végrehajtását a Centrumszintű Transzfúziós Szabályzat SZ 001 KL határozza meg Gyógyszeres terápia Gyógyszeres terápiát minden esetben az osztályos orvos, ill. annak felettesei határozzák meg, melyet a lázlapon az orvos tételesen dokumentál, jelezve a készítmény adásának kezdetét, végét, a megfelelő dózist, illetve az alkalmazás módját. A lázlapra gyógyszert csak orvos írhat. Egyes gyógyszereket a szakképzettségüknek megfelelően nővérek is indikálhatnak az orvos előzetes engedélye alapján. A gyógyszerellátást az MF10B1 szerint végezzük. Ha az osztályos készletből nem teljesíthető sürgős gyógyszerigény kielégítése a DE OEC központi gyógyszertárából történik sürgősségi (statim) rendelés szerint Szájon át alkalmazott gyógyszeres kezelés az MF 05.B1 folyamatleírásnak megfelelően történik Injekció, infúzió Infúziót vagy a parenterálisan alkalmazandó készítmények beadását a Lázlap utasításai alapján arra kijelölt a klinika igazgató írásbeli engedélyével rendelkező szakápoló végzi. Intramuscularis és subcutan injekciót a nővér is adhat. Intravénás injekciót csak orvos adhat be. Az infúzió összeállítását és azonosítását, beadását a szakápoló, aláírásával igazolja az infúziós palackon, illetve a beteg dokumentációjában. Az orvos a fentieket ellenőrzi és a dokumentációban aláírásával igazolja. Az infúziós palackok (pl. kálium klorid, magnézium szulfát, stb), gyógyszeres ampullák megbontásának időpontját rá kell vezetni a palackra vagy ampullára, továbbá rá kell írni, hogy a megbontást követően meddig használható a készítmény. A megbontás után tű, infúziós szerelék nem maradhat a palackban vagy ampullában. Az injekciózás során az MF09 B1 szerint járunk el. Minden ápoló által beadott injekciót jelölni kell a nővér által vezetett ápolási dokumentációban Látogatási rend A DE OEC klinikáin a látogatás rendje az 1997 XIV. törvény alapján és az MF 05.B1 folyamatleírásnak megfelelően történik A beteg távozása az SBO-ról Állapotfelmérést követően a beteg távozhat otthonába, ha a betegsége kórházi felvételt nem igényel és/vagy szakrendeléseken elegendő a kontroll; illetve ha betegsége gyógyszerekkel otthonában rendezhető, Alapbetegségének megfelelő nyílt osztályra (klinikára), ha az otthoni kezelés nem megoldható és/vagy járó betegként a gyógyítás, további vizsgálatok elvégzése nem megoldható, Az SBO valamennyi képalkotó (pl.: ultrahang, röntgen) eljáráshoz és laborvizsgálathoz sürgősséggel fér hozzá, mivel ez instabil állapotú betegeknél a diagnózis megtalálásához és a leghatékonyabb beavatkozás kiválasztásához, stabil Kiadás dátuma: november 5. Oldalszám: 14/17

15 állapotú betegeknél pedig a gyors betegirányításhoz (haza, osztály) elengedhetetlen fontosságú. 6. Mellékletek 1. sz. melléklet 7. Hivatkozott formanyomtatványok Kórlap F0003/1.C 8. A folyamat működésére jellemző mutatók Sorszám Mutató megnevezése Mutató számítása Számítás gyakorisága 1. Havi betegforgalom az SBO-n Az OEP részére havonta készített statisztika 2. A betegforgalom hány százaléka Felvett beteg/összes évente került felvételre klinikánkra SBO beteg % Kiadás dátuma: november 5. Oldalszám: 15/17

16 1. sz melléklet A sürgősségi ellátás során a három belklinika sávbeosztásá -tól el lehet térni, s a szakmailag illetékes klinika fekvő betegosztályára lehet küldeni a következő diagnózisokkal a betegeket. Az I. Belklinikára küldhető a beteg következő betegségek esetén: 1. Endokrin krízisek (myxoedemás coma, thyreotox. crisis, Addison crisis) 2. Valamennyi endokrin kórkép, ha a sürgősségi ellátást az endokrin kórkép indokolta 3. Endokrin kórkép súlyos társbetegségekkel 4. Hyperglycaemiás coma/precoma 5. Nehezen javuló hypoglycaemia 6. Nehezen beállítható diabetes mellitus 7. Diabetes mellitus súlyos társbetegséggel 8. Diabetes mellitus veseelégtelenséggel 9. Súlyos hypercholesterinaemia 10. Súlyos hypertriglyceridaemia 11. Vesebetegek A II. Belklinikára küldhető következő kórképekkel 1. Akut leukaemiák 2. Lymphoma 3. Krónikus myeloproliferativ betegség (krónikus myeloid leukaemia, polycythaemia, myelofibrosis, thrombocythaemia) 4. Myelodysplasiák (refrakter anaemia, IRSA, REAB, stb.) 5. ITP (megosztva a haemostasis tanszékkel) 6. Minden olyan cytopenia, infekció, szövődmény (pl. vérzés, myelomás csonttörés vagy veseelégtelenség, hypercalcaemia, stb.) esetén is, mely a klinikán gondozott haematologiai beteg alapbetegségével vagy annak kezelésével összefüggésben lehet. 7. Akut mélyvéna thrombosis és/vagy akut pulmonális embólia. 8. Felületes vénák thrombosisa (thrombophlebitis superficialis) 9. Veleszületett vérzékenységek (pl. haemophilia) akut ellátása. 10. Thrombocytopeniák bármilyen formája (ITP, TTP-HUS, DIC, HIT-HITT) 11. Kumarin-túlkezelés vérzéses szövődményeinek ellátása. 12. Tápcsatornai vérzőbetegek 13. Gyulladásos bélbetegségek 14. Coeliakiás betegek 15. Autoimmun májbetegségek 16. Nem fertőző jellegű icterussal érkező betegek 17. Biliáris akut pancreatitis miatt érkező betegek 18. Továbbá valamennyi olyan gasztroenterológiai kórképpel érkező beteg, aki a II. Belklinika valamelyik gasztroenterológiai-hepatológiai gondozásán nyilvántartott. A III. Belklinikára küldhető a következő kórképek miatt: Kiadás dátuma: november 5. Oldalszám: 16/17

17 1. Gondozott és új szisztémás autoimmun betegek (szisztémás lupus erythematosus (SLE), Nem-differenciált collagenosis (NDC), Rheumatoid arthritis (RA), Sjögrenszindróma, Kevert kötőszöveti betegség (MCTD), Szisztémás sclerosis, Dermatomyositis/Polymyositis (DM/PM). 2. Gondozott és új Hodgkin és non-hodgkin lymphomás betegek. 3. Gondozott és új organspecifikus autoimmun kórképek (autoimmun thyreoiditis, adrenalitis stb.). 4. Nem ST- elevációs infarctus, szív ingerületvezetési és ingerképzési zavarok, cardialis elégtelenség sáv szerint és korábbi klinikán történt kezelés esetén. 5. Acut plazmaferezist igénylő állapotok (különös tekintettel a belgyógyászati és neuroimmunológiai kórképekre, kryoglobulinaemia, katasztrófális antifoszfolipid szindróma, gombamérgezés). 6. Primer antifoszfolipid szindróma szövődményei. 7. Szeronegatív spondylarthropathiák, reaktív arthritis, első vizsgálattal egyszerűen nem meghatározható polyarthritis. 8. Gondozott Morbus Crohn és colitis ulcerosa. 9. Primer Raynaud-szindróma. 10. Gondozott perifériás érbetegség. 11. Tisztázatlan etiológiájú carditis, szerositis. 12. Bármilyen etiológiájú és primer vasculitis. 13. Speciális belgyógyászati intenzív osztályos kezelést igénylő esetek. Kiadás dátuma: november 5. Oldalszám: 17/17