Az új magyar egészségügy, avagy a szemléletváltás koncepciója

Az új magyar egészségügy, avagy a szemléletváltás koncepciója Mottó: A hagyományos struktúra szétmállása elsöpör minden régi szerveződési formát. (Durkheim [1897])

2 Tartalomjegyzék 1. Vezetői összefoglaló... 3 2. Előzmények... 3 2.1 Nemzetközi tendenciák... 4 2.2 Az egészségügy hazai helyzete... 5 3. A magyar egészségügy átalakításának általános alapelvei... 6 4. Az új magyar egészségügy létrejöttének feltételei... 7 4.1 Komplex, hosszú távú stratégia kidolgozása... 7 4.2 A ma sürgető feladatai... 8 4.2.1. Az azonnali intézkedések struktúrája...8 4.2.1.1. Tulajdoni, működtetési viszonyok... 8 4.2.1.2. Egészségbiztosítás... 11 4.2.1.3. Intézményi struktúra... 11 4.2.1.4. Finanszírozás... 11 4.2.1.5. Egységes ellátási protokoll és a hozzá tartozó minimum követelmények bevezetése... 12 4.2.1.6. Ellenőrzési rendszer... 12 4.2.1.7. Humánerőforrás gazdálkodás, bérezés... 13 4.2.1.8. Képzés... 13 4.2.1.9. Az egészségügy Uniós fejlesztésekben való részvétele... 15 4.3 Hosszútávú stratégiaalkotás kötelezően végrehajtandó lépései, aprólékos feladatai... 15 4.3.1. Komplex, hosszú távú stratégia kidolgozásának lépései... 15 4.3.1.1. A magyar egészségügy külső környezeti feltételei... 15 4.3.1.2. A magyar egészségügy belső (ágazati) környezeti feltételei... 15 4.3.1.3. 1A magyar egészségügy belső intézményi szerkezete... 17 4.3.1.4. Az egészségügy alapvető céljának, valamint tartós, távlati céljainak meghatározása... 17 4.3.1.5. A magyar egészségügy közvetlen, irányítási céljai... 17 4.3.1.6. Az operatív, működési célok... 18

3 1. Vezetői összefoglaló 2. Előzmények A Menedzserek Országos Szövetsége (a továbbiakban: MOSZ) egy kiszámítható, stabil, szakmailag és társadalmilag elfogadott, gazdaságilag is működőképes, a XXI. század igényeihez igazodó korszerű hazai egészségügyi rendszer kialakítása érdekében már 2005-ben kidolgozott egy a Nemzeti Fejlesztési Tervhez kapcsolódó kiemelt programot Egészséges társadalom címmel, ami a fejlesztéspolitikai tanácsban támogatást kapott, de az Egészségügyi Minisztérium tetszését nem nyerte el. Mindezek hatására is 2009. júniusában felhívással fordultunk a legnagyobb hazai egészségügyi és más szakmai érdekképviseletek, kamarák vezetőihez. E felhívásban a MOSZ ismét kezdeményezte a négy évvel ezelőtti, az Egészséges társadalom című programban megfogalmazott célok megvalósítását és ehhez az Egészségügyi Stratégiai Egyeztető Testület (ESET) létrehozását. A MOSZ e kezdeményezés élére állt, egyrészt azért, mert országos menedzseri szakmai szervezet lévén mentes mindenfajta egészségügyi- és egyéb lobbi-érdektől. Másrészt pedig azért, mert nemcsak felelősséget érez a magyar gazdaság állapotának alakulásáért, benne az egészségügyi ágazat egyre kilátástalanabb helyzetéért, hanem annak jobbításáért kész cselekedni is. Harmadrészt azért, mert a MOSZ meggyőződése, hogy a magyar egészségügyben a szemléletváltás csak rendszer- és folyamatszemléletű menedzsment-szakmai eszközök alkalmazásával történhet. A MOSZ kezdeményezéséhez a leghatározottabb támogatást a Vállalkozók és Munkáltatók Országos Szövetségétől (a továbbiakban: VOSZ) kapta, mivel a széles értelembe vett egészségipar kialakítása, valamint a jól működő és átlátható egészségügyi szolgáltatói struktúra létrehozása nemcsak a menedzserek, hanem legfőképpen a vállalkozók jól megfogalmazott érdeke. Csak ezek együttesen javíthatják a lakosság munkaképességét, az egészségügyi kiadások racionalizálását, a felhasználás hatékonyságának jelentős növelhetőségét. Úgy gondoltuk/gondoljuk, hogy eljött az idő a fordulatra, a változásra, mert mind a meghatározó politikai erők, mind pedig a szakmai szervezetek (tisztelet a kivételeknek) ideológiák és rossz beidegződések fogságában

4 idejétmúlt megoldások rabjai. Valamint tudomásunk szerint nem rendelkeznek komplex egészségügyi stratégiai tervekkel. 2.1 Nemzetközi tendenciák Már nemcsak az ún. jóléti államokban, vagyis a fejlett világ országainak nagy részében okoz egyre nagyobb gondot a nagy ellátó rendszerek működtetése. Az egészségügynek több ismert szempontból is megkülönböztetett szerepe van a nagy ellátó rendszerek között. Hiszen az egészségügy működése és működtetése nemcsak finanszírozási, gazdasági, hanem társadalmi, szociális, és egyre erőteljesebben politikai kérdéssé is vált. A kutatók és szakértők egyetértenek abban, hogy globalizált világunkban az egészségügyi ellátórendszerek finanszírozási gondjai a következő okokra vezethetők vissza: a társadalmak (különösen a fejlett országok lakosságának) elöregedése; ennek következtében az ellátottak számának radikális növekedése; az ellátottak (érthető) ragaszkodása az elért szociális vívmányokhoz; a tudományok innovatív fejlődése révén egyre több, ám egyre drágább eszköz, módszer, eljárás, kémiai szer áll rendelkezésre; a globalizált világ követelményeivel nem képesek lépést tartani a szervezetek strukturális változásai; szervezeti inercia. A kutatók és szakértők jó része szerint a világ sok országában az egészségügy pazarlóan, és egyre romló színvonalon működik. A finanszírozási gondok mellett a közérdeklődés homlokterébe kerültek az egészségügyi szolgáltatások anomáliái is: Egy az USA egészségügyi intézményeiben (főként kórházakban) négy éven keresztül végzett felmérés szerint 2001-ben publikált adat szerint a vezető halálok az orvosi hiba volt. Ez azt jelenti, hogy több ember halt meg hibás orvosi döntés eredményeként, mint gépjárműbalesetben, mellrákban, vagy az AIDS következtében. (Nartanjan, R. N. 2006: Transfering best practice to healthcare:opportunities and challenges, The TQM Magazine, Vol. 18. No. 6. p. 573-582.) Egy másik kutatás során ugyancsak az USA-ban 9 kórház 26 nővérének munkáját vizsgálták 239 órán keresztül. Kiderült, hogy az előforduló problémák számszerűen jelentősen meghaladták a hibák előfordulását. E kutatás is bizonyította, hogy milyen arányban fordulnak elő nap mint nap az orvosok, nővérek munkáját hátráltató olyan zavaró tényezők, amelyek

5 nem kerülnek a figyelem középpontjába, azonban jelentősen rontják az ellátás minőségét és nem utolsó sorban a (termelési és pénzügyi) hatékonyságot. (Jenei István, 2009: A karcsú (lean) elvek alkalmazásának tapasztalatai az egészségügyi folyamatok fejlesztésében, Vezetéstudomány, XLI. Évf. 2010. 1. szám 20. o.) Ezek a kutatások is jól mutatják, hogy a problémák jelentős része a szakapparátus hibáira vezethető vissza, amelyek viszont egyértelműen a rendszer működéséből, a folyamatok szabályozottságából, illetve szabályozatlanságából, a szakmai felkészületlenségből, a képzési módszerek fejletlenségéből a protokollok hiányából és/vagy be nem tartásából következnek. 2.2 Az egészségügy hazai helyzete A magyar egészségügy szervezeti rendszerében a hagyományok, a beidegződések, a paraszolvencia szinte mindent behálózó érdekeltségi rendszere, a gyakran még most is feudalista jellegű hierarchikus viszonyok, valamint a pártpolitikai csatározások által fenntartott régi rend az erőteljes bomlás jeleit mutatja. Ez a gyakorlatban véleményünk szerint azt jelenti, hogy a magyar egészségügy morális és szakmai mélyponton van. A magyar egészségügy tulajdonviszonyai; finanszírozási és szervezeti rendszere; működtetésének személyi, tárgyi és pénzügyi feltételei kaotikusak. A rendszerszemlélet és a gyakorlati oktatás hiánya jellemzi az egészségügyi felsőfokú képzést, ugyanúgy mint a hazai felsőoktatás más területeit is. Társadalmi, gazdasági és morális szempontból is elfogadhatatlan, hogy a magyar egészségügy alapvetően szakmai kontroll nélkül működik. A folyamatos és rendszeres szakmai ellenőrzés hiánya, az ágazati vezetés koncepciótlansága és gyengesége miatt az egészségügyi szolgáltatások minőségének (az ellátás eredménye, az ellátási folyamat hatékonysága, az épületek, eszközök állapota, a személyzet felkészültsége stb.) kötelező minimumrendszerét és annak következetes érvényesítését sem vezették be az ellátás egyik szintjén sem. A fentiek jórészt meg is alapozzák a pazarló gazdálkodást. A struktúra és a finanszírozás kaotikus állapota, az ágazati stratégia és a vezetés hiánya, az egyre növekvő várólisták, a magán és az állami egészségügyi ellátórendszer keveredése, a pártpolitikai csatározások, a feudumok stb. miatt veszélyes mértékben növekszik a lakosság egyre többször jogos bizalmatlansága az egészségügyi szakmákkal szemben, fokozatosan erodálódik a szakma

6 presztízse, ami sajnálatos módon tettlegességig is fajuló atrocitásokban nyilvánul meg. A megmerevedett politikai és egyéb szekértáborokban való gondolkodás miatt nincs párbeszéd és várhatóan nem is jön létre egységes álláspont az egészségügyi szakmai szervezetek között az egészségügy stratégiai átalakításának irányaival és mélységével kapcsolatban (lásd az ESET kezdeményezését!). A folyamatok szabályozatlansága, a szakmai protokollok elavultsága és/vagy be nem tartása hazánkban is az egész egészségügyi rendszer, a rossz és elavult struktúra tarthatatlan helyzetét, akut problémáit jelzik. Nem kellően ellenőrzött becslések szerint évente hazánkban 3-6000 ember hal meg helytelen kezelés, nem kívánt események, orvosi műhibák következtében (Varga at al., 2005: Hogyan előzhetjük meg az orvosi műhibákat? Avagy teremtsük meg a betegbiztonságot!, Egészségügy és Minőség, 4. 199. o.). és akkor még nem is beszéltünk az ennél nagyságrendileg nagyobb számú, a hozzáférés esélyegyenlőtlensége miatti ellátatlan betegekről. Egyértelműen ki kell mondani és minden további fejlesztési elképzelésnél azt figyelembe kell venni, hogy ma a magyar egészségügy működését a széleskörűen vett paraszolvencia érdekeltségi rendszere szabályozza. 3. A magyar egészségügy átalakításának általános alapelvei Elodázhatatlan a magyar egészségügy mélyrétegeit is érintő átalakítás megkezdése. Úgy is fogalmazhatunk, hogy nem egyszerű átalakításra, hanem a szervezeti, működési és finanszírozási struktúra fokozatos, ám teljeskörű megváltoztatására, átállítására, szemléletváltásra van szükség. A magyar egészségügy átalakítását, átállítását csak a gazdaság és a társadalom stratégiai céljaival együtt, azok messzemenő figyelembevételével, azokkal szoros összefüggésben lehet megkezdeni. Az egészségügyi rendszer a gazdaság elidegeníthetetlen része, annak termelő ágazata. Nemcsak amiatt, mert az állami kiadások egyre növekvő részét képezi, hanem azért is, mert interdiszciplináris ágazat lévén hálózatszerűen épül be a gazdaság más területeinek működésébe. Legfőképpen pedig azért, mert a bruttó nemzeti össztermék, a GDP egyre nagyobb részét teszi ki, sikeres, eredményes munkája jelentős, nemcsak humán termelő erőt hoz létre.

7 A világtendenciával összhangban Magyarországon is növekednek az egészségügyi kiadások az elöregedő társadalom, az ellátottak körének bővülése miatt, továbbá azért, mert a tudományos eredmények alkalmazása következtében drágább eszközöket, eljárásokat, gyógyszereket alkalmaznak. A kiadások növekedési ütemét csak az eddigieknél sokkal aktívabb és hatékonyabb prevenciós egészségpolitikával, továbbá az egészségipar tudatos fejlesztésével lehet csökkenteni. Az egészségügy területén két szempontból is az eladók piacáról beszélhetünk. Az már köztudott, hogy az egészségügyi szolgáltatásnál sok minden miatt ami feltétlen megváltoztatandó a szolgáltató, döntően az orvos határozza meg, hogy a beteg mikor, milyen szolgáltatást vegyen igénybe. A másik területről viszonylag kevesebb szó esik, pedig ennek döntő hatása van az egészségügyi ellátás költségeire, hogy az egészségügyi szolgáltatók beszállítói még ma is minden lehetőséget igénybe vesznek, hogy az eszközök, a gyógyszerek az infrastrukturális elemek árait és összetételét ők határozzák meg. Az előzőekből következően is határozott véleményünk, ma már sokakkal egyetértve, hogy egy ország egészségi állapotát csak kisebb mértékben határozza meg az egészségügyi ellátó rendszer milyensége, működésének hatékonysága. Az állampolgár jóléte, egészségének megőrzése bonyolult társadalmi, gazdasági, politikai, valamint családi és más környezeti, és pszichológiai, magatartási stb. tényezők és viszonyrendszerek egymásra hatásától függ. A magyar egészségügy újragondolását csak az ún. egészségipar definiálásával, illetve fejlesztésével együtt tudjuk elképzelni. Az egészségipar fogalma értelmezésünkben messze meghaladja az egészségügyi termékeket előállító ipar tartalmi és fogalmi körét. 4. Az új magyar egészségügy létrejöttének feltételei 4.1 Komplex, hosszú távú stratégia kidolgozása Eredményei kb. 10 év alatt érhetőek el. A magyar egészségügy előtt álló feladatokat csakis a belső és külső érintettek (stakeholderek) céljai, törekvései alapján határozhatjuk meg. A belső (a szakma) és a külső (lakosság, állami, üzleti, civil szervezetek) érintettek változó céljai, preferenciái alapján lehet az egészségügy stratégiáját kialakítani. Csak a jól előkészített, és körültekintően megalkotott (óhatatlanul kompromisszumos) stratégia tud rendet teremteni az érintettek folyton változó, és gyakran egymással is konfliktusba kerülő bonyolult cél- és feltételrendszerei között.

8 A hosszú távú stratégia elengedhetetlen részének tekintjük az ellátottak, és az ellátók, a tulajdonosok (állam, önkormányzatok), a beszállítók (üzleti szféra) és a szolgáltatást igénybe vevők szemléletének radikális megváltozását, illetve megváltoztatását. A szemléletváltás lényege, hogy a jelenlegi orvos-érdekeltségű gyógyítás és egészségügyi rendszer beteg-érdekeltségű gyógyítássá, és egészségközpontú egészségügyi rendszerré alakuljon át. A stratégiát úgy kell felépíteni, hogy az kitérjen az egészségügy kapcsolatára a gazdaság egyéb ágazataival és egyértelművé kell tennie annak összes konzekvenciájával, hogy az egészségügy a gazdaság egyik termelő ágazata. 4.2 A ma sürgető feladatai A magyar egészségügyet igen rossz fizikai és pszichés állapota miatt úgymond sürgősségi ellátásban kell részesíteni. Azonnali, halaszthatatlan, életmentő intézkedések szükségesek a működőképesség és az ellátás fenntartása érdekében. Olyan rövid távú intézkedési tervre gondolunk, amelynek tartalmaznia kell egyrészt az alább javasolt azonnali intézkedéseket, továbbá az ugyancsak azonnali hatállyal elkezdett stratégiaalkotási folyamat prioritásait, a hazai új egészségügyi rendszer tervezett (elképzelt, preferált) legfontosabb tartalmi és formai elemeit. És amelynek lépései szinte kötelezően, természetes módon illeszkednek a majdan kialakítandó komplex hosszú távú stratégiához. 4.2.1. Az azonnali intézkedések struktúrája Tulajdoni, működtetési viszonyok Egészségbiztosítás Intézményi struktúra Finanszírozás Egységes ellátási protokoll bevezetése Ellenőrzési rendszer Humánerőforrás gazdálkodás, bérezés Képzés Az egészségügy Uniós fejlesztésekben való részvétele 4.2.1.1. Tulajdoni, működtetési viszonyok A magyar egészségügyben jelenleg az ingó és ingatlan vagyonok döntő többsége állami, illetve önkormányzati tulajdonban van..valóban folyamatosan

9 növekszik a magán tulajdon szerepe és részvétele, ami minden bizonnyal egy célszerű folyamat. Az egészségügyben nagyon helytelenül privatizációról szoktak beszélni akkor, amikor az állami vagy önkormányzati vagyon kezelését és a szolgáltatás szervezését, menedzselését egy magán cég veszi át az önkormányzattól illetve az államtól. Ezeknek a változtatásoknak az alapvető célja a professzionális menedzsment megteremtése volt, illetve ma is az, de meggyőződésünk, hogy mindenféle szervezetben lehet jól és rosszul is dolgozni. A működtetésre való átvétel legutóbbi időszakában elterjedt negatív eredmények és különösen a kommunikáció, hátterében az áll, hogy egyrészt a politika helytelenül és megalapozatlanul privatizációról beszélt, sőt hibásan tudatilag is így kezelte, ami a következő indokolatlan konfliktusok kialakulásához vezetett: A működtetésre való átvétel után megszűnt a szolgáltatók két csatornás finanszírozása, vagyis csak az OEP finanszírozás maradt meg, de ugyanakkor az átadási szerződésekben nem csak, hogy az esetek többségében pénzt kértek a szolgáltatások átadásáért, de egyben azt is elvárták, hogy az addigi fenntartói kötelezettségeket az új üzemeltető vállalja magára. Senkinek nem tűnt fel az az ellentmondás, hogy egyszer azt mondjuk, hogy a szolgáltatók alul finanszírozottak az OEP által, ugyanakkor ezekkel a szerződésekkel deklaráltuk, hogy jó, hatékony menedzsmenttel az OEP finanszírozásból az addigi fenntartói kötelezettségek is teljesültek. Az ily módon kialakult vegyes szervezetű egészségügyi szolgáltató rendszer kezelése nem volt és ma sem szektor semleges, különböző adók, az ÚMFT-ben való részvétel és egyéb szempontokból sem. Egyértelmű véleményünk, hogy ezen a téren az elmúlt időszakban megjelenő kudarcok nem a rendszerből adódtak, hanem a hibás politikai értékelésből, kezelésből valamint abból tévhitből, hogy a társasági formában való működés önmagában hatékonyság növelést jelent. Javaslataink a tulajdonviszonyok és működtetési struktúra átalakítására: 1. Nem látunk indokot arra, hogy az egészségügyi szolgáltatás szempontjából bármilyen szempontból is meg kelljen különbözteti a szolgáltatókat tulajdonosuk, vagy - és itt hangsúlyozottan mondjuk - fenntartójuk szempontjából. Véleményünk szerint a kétcsatornás finanszírozást célszerűbb lenne mielőbb megszűntetni, amire a

10 későbbiekben ki is térünk, azonban ez egy hosszabb folyamat, ezért azt gondoljuk, hogy az OEP finanszírozáson túlmutató az egészségügyi szolgáltatók működési engedélyében megfogalmazódott egyéb követelményeknek való megfelelést számonkérhető módon a tulajdonosnak vagy fenntartónak kell biztosítania. 2. Ha érvényt szerzünk az előző pontban megfogalmazottaknak, akkor a jelenleginél sokkal objektívebb és kvázi automatikus szempontok alapján fog kialakulni, hogy a működési engedélyüknek megfelelő egészségügyi szolgáltatások hol és milyen szakmai tevékenységgel, milyen kapacitással maradnak meg. Természetesen ez igényel egy kormányzati országos ellátási stratégiát, annak összes elemével. 3. Itt kell megemlíteni, hogy ma már semmi sem indokolja, hogy minisztériumi fenntartásban működjenek egyes szolgáltatók. Célszerűnek tartanánk, ha ezek az intézmények a lehető legrövidebb időn belül a ma szakmailag és pénzügyileg is jól működő orvosegyetemek szervezetébe integrálódjanak, szakmai esetleg területi megfontolások alapján. 4. Javasoljuk viszont sürgősen megszüntetni az intézményeken belüli nagy értékű eszközök alapítványi és/vagy magántulajdonát. Ez a rendszer a korrupció melegágya. 5. A fenti struktúra igényli az ellátási kötelezettségek felelősségének is átgondolását, mert már ma is problémát okoz, hogy a nem önkormányzati kézben lévő szolgáltatók ellátási kötelezettsége egy áttekinthetetlen procedúra szerint alakul ki. 6. Az intézményi struktúra és a működési engedélyek kiadásának fontos megfontolást igénylő része az országos mentési és betegszállítási struktúra lehetőségeinek felmérése, szolgáltatásainak meghatározása. Indokaim: Egy szervezet működtetését a szakirodalom, valamint a saját meggyőződésem és tapasztalataim szerint a következő alapvető tényezők határozzák meg: a tulajdonosi struktúra a szervezeti hierarchia, a stakeholderek (a működtetésben érintett szervezetek és személyek) szerepe, jogosultságai, továbbá a corporate governance, vagyis vállalatirányítás rendszere a finanszírozási struktúra a szervezet működésének társadalmi, gazdasági, jogszabályi környezete a szervezet hatalmi viszonyai

11 Felhívjuk a figyelmet arra, hogy ez az új tulajdonosi struktúra csak szigorú törvényi szabályozás és folyamatos szakmai és társadalmi ellenőrzés mellett válthatja be a hozzá fűzött reményeket. 4.2.1.2. Egészségbiztosítás Az egészségbiztosítás rendszerének függetlenül annak tulajdonviszonyaitól úgy kell kialakulnia, hogy: egyértelmű legyen az ellátási jogosultság és a jogosultakért a járulék az államtól a munkáltatóktól az állampolgároktól azonos módon, szankcionáltan befizetésre kerüljön egyértelmű legyen, hogy milyen biztosításhoz milyen ellátás jár (hozzáférési esélyegyenlőség, szakmai esélyegyenlőség, stb.) szankcionált ellátást ellenőrző rendszer kerüljön kiépítésre Az Egészségbiztosítási Felügyeletet továbbra is működtetni kell, vagy önállóan, vagy a PSZÁF részeként 4.2.1.3. Intézményi struktúra Az intézményi struktúra szerkezetét alapvetően az a.) pont szerint gondoljuk kialakítani, de a következő további szempontokat is feltétlen figyelembe venni javasoljuk: egyértelműen meg kell határozni az alapellátás, a járó és fekvőbeteg ellátás feladatait és az ahhoz illeszkedő érdekeltségi és szankciórendszert. egyértelműen meg kell határozni a progresszív ellátás szakmai kritériumait és az ehhez illeszkedő finanszírozást. a minisztériumi egészségügyi stratégia részeként ki kell alakítani azokat az érdekeltségi, esetleg időszakos vagy végleges, de két- három évenként felülvizsgált támogatási rendszereket, melyek biztosítják minden tekintetben az esélyegyenlőséget a lakosságnak,de ezek az előzőekben írt automatizmusokkal nem alakultak ki. Az egészségügyi stratégiának kell tartalmaznia és topológiailag meghatároznia a ma súlyponti és egyéb ebbe a kategorizálásba tartozó szolgáltató helyek elhelyezkedését. Az intézményi struktúrába a stratégia részeként be kell építeni a szociális intézményekkel való kapcsolódás szakmai és szervezeti rendszerét, a szűrés és prevenciós kötelezettségeket, a rehabilitációs és hospice ellátási szerkezetet. Elengedhetetlen, hogy az országban létrejöjjön egy központilag szervezett és működtetett, telediagnosztikai, telemetriai rendszer. 4.2.1.4. Finanszírozás A finanszírozási rendszer továbbfejlesztésénél alapvetőnek tartjuk a teljesítmény finanszírozást, ami természetesen igényli a teljesítmények pontos meghatározását és annak nagyon szigorú ellenőrzését.

12 A helyes finanszírozás csak a helyes költség meghatározáson alapulhat, melyre vonatkozó eddigi kísérletek eredményei felhasználhatóak, de véglegesíteni csak egy új szemléletű kidolgozás után lehet, ez a kidolgozás két lépcsőben végezhető el. Először meg kell határozni a helyes metodológiáját a költségszámításnak, ezzel paralel pedig ki kell dolgozni az igen részletes szakmai protokollokat és a hozzájuk tartozó minimum követelményeket. Ez a munka is elvégezhető iterációs lépésenként, melynek első lépése pár hónapon belül megtehető és teendő. A finanszírozás értékének meghatározásánál feltétlen célszerűnek tartanánk ha abba beépülne: az amortizáció és a már igen rendszer idegen ÁFA körből való kimaradás megszűntetése A pazarlás csökkentésének egyik jelentős módja lehet, ha az egészségbiztosító stratégiája az egyes évek költség minimumának céljáról áttérne a biztosítottak élete folyamán jelentkező költségek minimalizálására. Ha a fenti elképzelések megvalósításra kerülnek, sokkal egyszerűbben alakítható copayment és térítéses ellátási rendszerek. 4.2.1.5. Egységes ellátási protokoll és a hozzá tartozó minimum követelmények bevezetése Az egészségügyi szolgáltató rendszer szakmai színvonalának és értéken lévő finanszírozásának elengedhetetlen feltétel, hogy az ellátás különböző területire és szintjeire egységes protokoll kerüljön meghatározásra. Ennek megalkotására folyó munka hosszú évek óta folyik az egészségügyben, de az objektivitása a különböző érdekszférák bizonyos esetben a szakmai felkészületlenség miatt mindezidáig csak részlegesen és nagyon kis egyenszilárdsággal valósult meg. Meggyőződésünk, hogy ezek a protokollok és hozzájuk tartozó szakmailag indokolt minimum követelmények három-négy hónap alatt kidolgozhatóak, ha a kidolgozást résztvevőinek szankcionált egyértelmű felelőssége van. Elengedhetetlennek tartjuk, hogy ezen protokollok és minimum feltételek kidolgozásában olyan gazdasági és menedzsment ismerettel rendelkező szakértők is részt vegyenek, akik a magyar gazdasági realitások figyelembe vételével határozzák meg a szakmai elvárásokat illetve szinteket. A fentiekben azt már többször leírtuk, hogy a szakmai értékeléshez és a finanszírozáshoz a protokollok betartását, illetve az attól való eltérés indoklását részletesen dokumentálni kell. 4.2.1.6. Ellenőrzési rendszer Ki kell kidolgozni az ellátás-ellenőrzés módszertanának, gyakorlatának és szankciórendszerének szisztémáját és struktúráját. Fontos feladat az ellenőrzés technikai, technológiai rendszerének kidolgozása, vagy bizonyos területeken továbbfejlesztése, ami nyílván egy jól működő adat és üzembiztos informatikai rendszeren kell hogy alapuljon. Erre a

13 rendszerre azonban semmilyen további központi forrást nem tartunk indokoltnak, mert az elmúlt tizenöt-húsz évben olyan volumenű pénz fordítottak egészségügyi informatikára, amiből már akár évtizede is működhetne az elvárt rendszer. Ezért határozottan úgy gondoljuk, hogy ahol ennek a rendszernek forrásigénye lenne, azt teljes egészében a fenntartónak, illetve a működtetőnek kell biztosítania. Az ellenőrzés csak akkor hatékony, ha gyors és nem következmények nélküli. Egy ilyen rendszer kialakítása utána semmi sem indokolja, hogy a teljesítmények elszámolása harminc napnál tovább tartson. 4.2.1.7. Humánerőforrás gazdálkodás, bérezés A betegek részéről egyre határozottabban megnyilvánuló bizalmatlanság, az egészségügyben dolgozók félelmei, elvándorlásuk, a csökkenő munkateljesítmény, az erodálódó szakmai presztízs, az intézmények csőd-közeli állapota stb. mind-mind a mostani egészségügyi rendszer működésének következményei. Csak a rendszer, a szervezetek és a folyamatok sürgős átalakítása után lehet megbecsülni az új ellátórendszer humánerőforrás igényét. Az egészségügyben dolgozó orvosok és szakdolgozók hivatalos illetménye tarthatatlanul alacsony és differenciálatlan. De azt az egész új rendszer kidolgozásánál ismerni és figyelembe kell venni, hogy a meglévő kiterjesztett értelemben vett paraszolvencia az egész rendszer hatékony és szakmailag megalapozott működését gátló érdekeltségeket alakít ki és természetesen egy olyan minimum szürke, de inkább fekete gazdaságot, mely az egészségügyben dolgozók jövedelmét, ugyan nagy különbségekkel de jelentős mértékben növeli a hivatalos illetményhez képest. A hivatalos illetmények növelésének forrását biztosítja egy úgynevezett potyautasok nélküli és sokkal kevésbé pazarló rendszer, ami akár pár év alatt kialakul. Az ellenőrzött és szakmailag is kézben tartott teljesítmény finanszírozási rendszerhez illeszkedően, véleményünk szerint az intézmények saját hatáskörében, erősen diferenciált bérezési rendszer is be kell vezetni. 4.2.1.8. Képzés Az egészségügy képzési rendszerét egyébként hasonlóan más ágazatok képzési rendszeréhez - alapvetően át kell alakítani a mai ellátási rendszerek, technológiák, metodológiák figyelembe vételével, ami egyszerre kell, hogy tartalmazza és ez megoldható a beteg ellátásának komplexitására és specializáltságára való felkészülést. Ez nyilván párhuzamosan igényli, hogy a felsőfokú képzéseknél a MAB a fentiekhez illeszkedő új kritériumrendszert határozzon meg és a felsőfokú

14 intézmények hozzá kezdejenek a gyakorlat orientált képzési curiculumok kidolgozásához. Figyelembe kell venni, hogy az elengedhetetlenül szükséges új képzési rendszer kialakításának jelenleg nem csak szakmai, hanem igen jelentős érdekeltségi gátjai is vannak. Az egyébként szükséges posztgraduális és rezidens képzési rendszer alapvetően átalakítandó a rendszer szemlélet a gyakorlatorientáltság és az egészségügyi ellátó rendszer megismertetése szempontjából. Többször javasoltuk és itt is megismételjük, hogy az egyes hiányszakmám problémáinak megoldására új fajta technológiák, pl. telediagnosztika és rövid idejű akár csak átmeneti licencet adó képzések bevezetése szükséges. Meggyőződésünk, hogy a közoktatásban és minden felsőoktatásban be kell vezetni az egészségtudatossága való nevelést, és az egészségügyi ellátó rendszernek a megismertetését. Sürgősen meg kell kezdeni a szakmai képzések rendszerének átalakítását a fentebb jelzett szemléletváltás filozófiájához illeszkedően. Neuralgikus pont a rezidensek helyzete, ezért a korábbi kormány által előidézett ellenérdekeltségeket meg kell szüntetni. Ezzel együtt haladéktalanul hozzá kell fogni a rezidensképzés tartalmának, módszertanának átalakításához. Elengedhetetlen a felsőfokú képzés, különösen az orvosképzés átalakítása is a beteg-szemlélet, és a gyakorlatorientáltság szempontjából. (beleértve a kommunikációs készség fejlesztését is) Véleményünk szerint nem tűr halasztást a posztgraduális kredit-rendszer teljes körű átalakítása sem, mégpedig két fő irányban: a speciális képzés és az ellátási rendszerszemlélet irányában. Égető feladat a hiányszakmák gyorsított képzési metodikának kidolgozása és gyakorlati megvalósítása. Meggyőződésünk szerint csak úgy tudunk változtatni a lakosság egészséggel kapcsolatos szemléletén, ha már az általános iskolában is ismét tanrendbe kerül az egészségtan tantárgy. Sürgősen meg kell kezdeni a szakmai képzések rendszerének átalakítását a fentebb jelzett szemléletváltás filozófiájához illeszkedően. Az egészségügyi képzés rendszerét hasonlóan más ágazatok képzési rendszeréhez alapvetően át kell alakítani napjaink és a jövő ellátási rendszereinek, technológiáinak, metodológiáinak stb. figyelembe vételével. Az új képzési rendszernek tartalmaznia kell a komplex és speciális betegellátásra való felkészülést. Ehhez szükséges, hogy a felsőfokú képzéseknél a MAB a fentiekhez illeszkedő új kritériumrendszert határozzon meg, és a felsőfokú intézmények hozzá kezdjenek a gyakorlat-orientált képzési curriculumok kidolgozásához.

15 Figyelembe kell venni, hogy az elengedhetetlenül szükséges új képzési rendszer kialakításának jelenleg nem csak szakmai, hanem igen jelentős érdekeltségi gátjai is vannak. 4.2.1.9. Az egészségügy Uniós fejlesztésekben való részvétele A megkötött szerződéseket, éppen megvalósulás alatt lévő és a megvalósult pályázatok a jelenlegi rendszer adottságaként kell kezelni. A KEOP keretében értékelés alatt lévő pályázatokat a lehető leghamarabb értékelni és megvalósítani célszerű. Az értékelés alatt lévő, onkológiai, rehabilitációs pályázatokat célszerűnek tartanánk átgondolni, és regionális szemléletből országos szemléletűvé tenni. Feltétlen átgondolandónak tartjuk a ROP-ban előkészített egészségturisztikai pályázatokat, mert ennek szakmai és topológiai szempontjai az új egészségstratégiához illesztendők. Kiemelt projektnek javasoljuk egy 10-15 milliárd Ft-os adekvát egészségügyi ellátást adó turisztikai (nem medical turizmus) projekt megvalósítását, a már meglévő közel 5 milliárd forintos pályázat bázisán. 4.3 Hosszútávú stratégiaalkotás kötelezően végrehajtandó lépései, aprólékos feladatai 4.3.1. Komplex, hosszú távú stratégia kidolgozásának lépései Mivel a stratégiaalkotás állandó folyamat, ezért az alábbi, egymásra épülő feladatok részletes kidolgozásának azonnali megkezdését javasoljuk: 4.3.1.1. A magyar egészségügy külső környezeti feltételei Külső környezet: rövid áttekintés az EU országainak egészségügyi rendszereiről (különös tekintettel a volt szocialista országok helyzetére), az egészségügyi intézmények tulajdonviszonyaira, működésük finanszírozására, biztosítási rendszereikre és egyéb feltételeire. 4.3.1.2. A magyar egészségügy belső (ágazati) környezeti feltételei A belső feltételek számbavételéhez nélkülözhetetlen az egészségügy jelenlegi teljes struktúrájának auditálása. Ez azért megkerülhetetlen, mivel ma senki nem rendelkezik megbízható adatokkal az egészségügyi intézményekről E fundamentum ismerete nélkül bármiféle stratégia csak maximum kívánságok gyűjteménye lehet.

16 A következő ágazati szintű felméréseket javasoljuk: 1. Az egészségügy jelenlegi intézményrendszere: az intézmények száma, struktúrája, ingó és ingatlan vagyona illetve valamilyen formában kezelt, használt vagyona tulajdonosi/tulajdonosi fenntartói viszonyai, működési formái 2. Az egészségügy jelenlegi intézményrendszere: az intézmények száma, struktúrája, ingó és ingatlan vagyona illetve valamilyen formában kezelt, használt vagyona tulajdonosi/tulajdonosi fenntartói viszonyai, működési formái. 3. A magyar egészségügy törvényi és rendeleti szabályozásának szigorú áttekintése (a reguláció és/vagy dereguláció szükségessége) 4. Az egészségügyi intézmények, valamint az alap-, a szak- és fekvőellátás jelenlegi feladatai, egymásra épülése, kapcsolatrendszere, jogosultsági és felelősségi rendszere 5. A rehabilitációs ellátás strukturális és szakmai rendszere 6. A szociális és az egészségügyi ellátás meglévő és lehetséges kapcsolatainak intézményhálózatának és jogszabályi környezetének feltárása 7. A mentőszolgálat (mentés, betegszállítás) feladatai, ellátási hálózata, eszköz- és személyi ellátottsága 8. Tervezési rendszerek a magyar egészségügyben (helyi, megyei? regionális? országos?) 9. A nem állami, és nem önkormányzati társaságok és azok szerepének és feladatainak rögzítése a magyar egészségügyben 10. A magyar egészségügyi graduális és posztgraduális képzés helyzete (elmélet és gyakorlat, az innovativitás, a képzett szakemberek elvándorlása) 11. A társadalombiztosítás helyzete, valódi biztosító jellege, jogosítványai, finanszírozási rendszere, ellenőrzési rendszere, informatikai ellátottsága (kompatibilitása az APEH-el, a cégbíróságokkal, a vám- és pénzügyőrséggel)

17 12. A népegészségügyi és tisztiorvosi szolgálat feladatai, jogosultsági és felelősségi rendszere, a létező népegészségügyi programok elemzése igények, kötelezettségek, lehetőségek, kitörési pontok 13. A stakeholderek (az egészségügyi intézmények, szervezetek működésben érintettek külső és belső személyek, szervezetek, az állam, az önkormányzatok, a lakosság, a tulajdonos/ok, a menedzserek, a munkavállalók, a vevők és beszállítók stb.) érdekeinek feltérképezése 14. Az egészségügy meglévő és lehetséges kapcsolatai más ágazatokhoz 4.3.1.3. 1A magyar egészségügy belső intézményi szerkezete Az egészségügyi szolgáltatók térképének elkészítése 4.3.1.4. Az egészségügy alapvető céljának, valamint tartós, távlati céljainak meghatározása Az 4.3.1.1.-4.3.1.3. pontban felsorolt feltételek és adottságok, tehát a fundamentumok számbavétele után e következő szakaszban kerülhet sor a magyar egészségügy jövőképének meghatározására, a küldetés megfogalmazására és az ágazat értékeinek felsorolására. 4.3.1.5. A magyar egészségügy közvetlen, irányítási céljai A stratégiaalkotás e szakaszának legfontosabb feladatai: rövid és hosszú távú célok, feladatok és eszközök (biztosítási és ellátó szervezeti rendszer, állami és piaci feladatok, struktúrák) meghatározása, a küldetés átalakítása feladatokká, teljesítmény- és eredménykövetelményekké a prioritások kijelölése a feladatok időhorizontjának meghatározása a siker kritériumainak azonosítása. Ebben a szakaszban történik a stratégiai feladatok konkretizálása, feltételeinek és eszközeinek meghatározása, ki (melyik szervezet) miért felelős, milyen összegű forrás áll rendelkezésre (vagy kell hogy rendelkezésre álljon) a feladatok végrehajtására, valamint hogy milyen határidővel kell azokat teljesíteni, és hogyan történik a végrehajtás ellenőrzése.

18 Vagyis: 1. Az állami és piaci feladatok és struktúrák kialakítása, a tulajdonosok kötelezettségei és jogosítványai 2. Az alapellátás feladatai, hatóköre, finanszírozása 3. A járóbeteg-szakellátás feladatai, hatóköre, szervezeti rendszere, finanszírozása 4. A fekvőbeteg-ellátás aktív és passzív ágyai, szervezeti rendszere, finanszírozása 5. A szűrés, prevenció, rehabilitáció, hospice struktúrája, feladatai, szervezeti rendszere, finanszírozása 6. A mentés és betegszállítás struktúrája, ellátási körei, szervezeti és eszközrendszere, finanszírozása 7. A graduális, és posztgraduális képzés szervezeti rendszere, finanszírozása 8. A népegészségügyi és tisztiorvosi szolgálat feladatai, szervezete, finanszírozása, a népegészségügyi prevenciós program szervezeti rendszere, finanszírozása stb. 4.3.1.6. Az operatív, működési célok A stratégiaalkotásnak e következő, befejező szakaszában történik a funkcionális, vagy részstratégiák, akciótervek kialakítása. Egyszerűen fogalmazva, az egészségügy egyes szakterületein ki, mikor, mit csináljon, és mire mennyit költsünk. Ebben a szakaszban kell kidolgozni a változások pontos menetrendjét, a szervezetek újragondolását, működésük szabályozását, stratégiájuk tervezését, a folyamatokat o a beteg és a vizsgálandó anyag útját, o az ellátási protokollokat o a döntési mechanizmusokat, o a gazdálkodás, a nyilvántartás, az informatika, a humán erőforrás gazdálkodás, az ügyfélkapcsolati menedzsment stb. egységes rendszerét, a stratégiai tervezés (helyi, regionális, országos) rendszereit, a konkrét akcióterveket, a szervezetek együttműködésének szabályait, a folyamatos ellenőrzés rendszerét, és intézményeit, az uniós források felhasználásának prioritásait, rendszerét, stratégiáját,

19 olyan feladatok meghatározása, amelyek jelentős pluszforrást nem igényelnek, ám rövidtávon már mérhető eredményt biztosíthatnak stb. Amennyiben működőképes és finanszírozható egészségügyi ellátórendszert szeretnénk a jövő nemzedékeire hagyni, akkor nem győzzük hangsúlyozni a stratégiaalkotás fentebb jelzett folyamata, aprólékos munkája nem kerülhető meg. A fundamentumok ismerete, a fenti feladatok, felmérések, kimutatások következetes és pontos végrehajtása és elkészítése nélkül csak pénznyelő automata, rizikófaktorok tárháza, és az állami jóváhagyással működő korrupció melegágya marad a magyar egészségügy. A fenti feladatok elvégzéséhez forrás teremthető az EKOP, az ÁROP és a TÁMOP keretében, esetleg kiírás módosítással vagy csak egyszerűen pályázattal. Nagy figyelmet kell fordítani, ha három keretből történik a finanszírozás, azok összhangjára tartalmilag és határidőben is, de véleményünk szerint nem jelentős összegre (200-250 m Ft) van szükség. A MOSZ és a VOSZ ezeken a pályázatokon részt véve, továbbra is összefogja az anyag kidolgozását, természetesen ha van érdeklődés az illetékes kormányzati szervekkel összefogva. Budapest, 2010. június 24. Dénes Gábor MOSZ főtitkár Dr. Rudas János MOSZ társelnök Dávid Ferenc VOSZ főtitkár Demján Sándor VOSZ ügyvezető elnök