A mellkasi fájdalom differenciáldiagnosztikája Szerző: Dr. Szabó Zoltán Készült: 2014. 12. 31. A tananyag elkészítését "Az élettudományi- klinikai felsőoktatás gyakorlatorientált és hallgatóbarát korszerűsítése a vidéki képzőhelyek nemzetközi versenyképességének erősítésére" TÁMOP 4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001 számú projekt támogatta. A projekt az Európai Unió támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósult meg. 1
TARTALOMJEGYZÉK 1. A fejezet célja... 4 2. Alapfogalmak/fogalomtár... 4 3. Szükséges eszközök... 4 4. Személyi feltételek... 5 5. A tevékenység módszertana, leírása... 5 6. Veszélyek, szövődmények... 5 7. Alkalmazandó gyógyszerek... 5 8. Dokumentálási követelmények... 6 9. Etikai, jogi kérdések... 6 10. Gyakorlat követelményei (az oktató feladatai, a hallgató feladatai)... 6 10.1. Az oktató feladatai... 6 10.2. A hallgató feladatai... 6 11. A mellkasi fájdalom általános jellemzői és epidemiológiája... 7 12. A mellkasi fájdalom okai, patofiziológiája... 8 12.1. Musculosceletalis eredetű fájdalom... 8 12.1.1. Bordaporc eredetű fájdalom... 8 12.1.2. Reumatológiai betegségekhez társuló fájdalom... 9 12.1.3. Nem reumatológiai betegséghez társuló mellkasi fájdalom... 9 13. Kardiovaszkuláris betegségek és mellkasi fájdalom... 10 13.1. Iszkémiás szívbetegség-angina pectoris... 10 13.2. Stabil angina pectoris... 10 13.3. Instabil angina pectoris... 13 13.4. A mellkasi fájdalom nem koronária betegséggel összefüggő kardiológiai okai... 14 13.5. Szimpatikus idegrendszeri aktiváció és mellkasi fájdalom... 21 14. Gasztroenterológiai betegségek és mellkasi fájdalom... 22 14.1. A nyelőcső betegségei... 22 14.2. Egyéb mellkasi fájdalmat kiváltó gasztroenterológiai betegségek... 26 15. Tüdőgyógyászati betegségek és mellkasi fájdalom... 27 2
15.1. Pulmonális ér eredetű fájdalom... 27 16. A mellkasi fájdalom pszichés okai... 30 17. A mellkasi fájdalom diagnosztikája... 31 17.1. Képalkotó és laboratóriumi vizsgálatok... 31 18. Ajánlott irodalom... 34 19. Önellenőrző kérdések... 35 20. Kapcsolódó esetleírások... 36 21. Tesztkérdések... 39 21.2. Többszörös választás... 41 21.3. Egyszeres választás... 42 21.4. Reláció analízis... 43 22. ALKALMAZOTT JELÖLÉSEK JEGYZÉKE... 44 3
1. A fejezet célja A mellkasi fájdalom különböző okainak, patofiziológiai hátterének összefoglalása, a klinikai tünetek pontos ismertetése. A diagnosztikus és terápiás lehetőségek bemutatása. 2. Alapfogalmak/fogalomtár Angina pectoris A csökkenő oxigénellátás, ill. fokozódó oxigénigény következtében fellépő szívizom iszkémia és következményes mellkasi fájdalom- Aritmia Szívritmuszavar Koronária X szindróma Szívizom kisérbetegség, mely angina pectoris tünetegyüttest eredményezhet Disszekció az ér falának hosszanti, lap szerinti szakadása Musculosceletalis Izom és ízületi eredetű Paresthesia Fonákérzés Pericarditis Szívburokgyulladás Pneumothorax Légmell Reflux Visszaáramlás Szindróma Tünetegyüttes 3. Szükséges eszközök 1 db artériás kanül 1 db infúziós szerelék 1x500 ml Ringer oldat 1 db pulzoximéter 1 db vérnyomásmérő 12-elvezetéses EKG készülék 1 db fonendoszkóp 1 db monitor bőrfertőtlenítő 4
steril bucik vérgáz analizátor injectios tű és fecskendő 4. Személyi feltételek Minimum két hallgató (egy vizsgáló orvos és egy segítő) és egy instruktor szükséges a gyakorlat elvégzéséhez. 5. A tevékenység módszertana, leírása A hallgatókat max. 5 fős csoportokba osztjuk. Csoportonként kapnak egy esetet. A helyszín Belgyógyászati Intézet Sürgősségi Osztályát szimulálja, ahová mellkasi fájdalomban szenvedő beteg érkezik. Az elméleti tudásuk alapján a beteg vizsgálatát elkezdik. Az instruktor válaszai alapján felismerik a kivizsgálás és betegellátás lépéseit és elvégzik azokat. 6. Veszélyek, szövődmények A gyakorlat során a hallgatók az intravénás injekciózás, mellkaspunctio technikáját is gyakorolják, mely során sérülés léphet fel. Ennek elkerülése érdekében tevékenységüket a gyakorlatvezető orvos szorosan ellenőrzi. 7. Alkalmazandó gyógyszerek Nitromint sublingualis tabletta Tensiomin 25 mg tabl Controloc 40 mg tabl, injectio Algopyrin tabl, injectio 5
Aszpirin tabl. 8. Dokumentálási követelmények A gyakorlaton való részvételt a hallgatók aláírásukkal igazolják, melyet a gyakorlatvezető felügyel és ellenjegyez. 9. Etikai, jogi kérdések A gyakorlat teljes ideje alatt kötelező az orvosi etikai szabályok maximális betartása, melyet a gyakorlatvezető felügyel és garantál. 10. Gyakorlat követelményei (az oktató feladatai, a hallgató feladatai) 10.1. Az oktató feladatai A mellkas, has, ízületek vizsgálatának bemutatása, a mellkasi fájdalom okainak megfelelő vizsgálatok megtervezése, kivitelezése, bemutatása. Az invazív beavatkozások technikájának demonstrálása. Az oktató elvárja, hogy a hallgató a gyakorlatra érkezéskor már tisztában legyen az elméleti alapokkal, mivel így a gyakorlat során több lehetőség nyílik a fizikális vizsgálat elvégzésére. 10.2. A hallgató feladatai A hallgató köteles a gyakorlatra pontosan megjelenni, az elméleti alapokat már előtte elsajátítani, továbbá a gyakorlat során aktív szerepet vállalni, a feladatokat legjobb tudása szerint végrehajtani. A vizsgálatok elméleti és gyakorlati elsajátítása. A rendelkezésre álló idő során azt maximálisan kihasználva- gyakorolni a rábízott feladatokat. 6
11. A mellkasi fájdalom általános jellemzői és epidemiológiája A mellkasi fájdalom a sürgősségi betegellátó egységekben észlelt egyik leggyakoribb tünet, melynek nagy részében benignus betegség vagy elváltozás áll. Egyes esetekben azonban akár életveszélyt okozó kórállapot tünete is lehet, melynek gyors felismerése és ellátása életmentő lehet. A sürgősségi betegellátásban megjelenő páciensek kb. 36-49 %-ában ún. benignus musculosceletalis eredetű mellkasi fájdalom véleményezhető. Ezzel szemben kb. 15-18 %-ban kardiális, míg 8-19 %-ban gasztroenterológiai eredet igazolható. További 8-19 %-ban tüdőgyógyászati, 8-11 %-ban pedig pszichiátriai háttérre derül fény. Mindezek alapján arra következtethetünk, hogy a mellkasi fájdalom hátterének kimutatását szolgáló diagnosztikai és differenciáldiagnosztikai készség elsajátítása fontos és alapvető érdeke minden betegellátásban résztvevőnek. Ebben a fejezetben hangsúlyos szerepet kap a mellkasi fájdalom okainak részletes bemutatása, melynek célja, hogy segítse a kórismézési és a differenciál-diagnosztikus készség fejlesztését. 7
1. ábra: A mellkasi fájdalom hátterében változatos etiológiai tényezők állhatnak. Leggyakoribb a jóindulatú musculosceletalis fájdalom, gyakoriságban e mögött áll az olykor életveszélyes betegséget jelző szív-érrendszeri eredetű tünetegyüttes. 12. A mellkasi fájdalom okai, patofiziológiája 12.1. Musculosceletalis eredetű fájdalom A sürgősségi betegfelvételi osztályokon mellkasi fájdalom miatt érkező betegek legalább 36 %-a jóindulatú reumatológiai eredetű problémával jelentkezik. Érdekes, hogy a mellkasi fájdalom e formája nőkben gyakrabban jelentkezik, mint férfiakban. Leggyakrabban bizonyos mozdulatok, testhelyzet vagy légvétel provokálja. Jellemző, hogy gyakran folyamatosan fennáll, néhány órától több héten át perzisztál, néha nem lokalizálható és többnyire éles jellegű. Egyes esetekben azonban pontosan megadható a fájdalom kiindulási pontja (pl. bordaív, sternum stb.), s az adott területre gyakorolt nyomással a tünet is fokozható. A musculosceletalis fájdalom differenciáldiagnosztikai szempontból 3 csoportba sorolható. Az izolált musculosceletalis fájdalom szindróma (borda és sternum eredet, hátsó mellkasfali eredet), reumatológiai eredetű fájdalom és nem reumatológiai természetű betegségtípusokra. 12.1.1. Bordaporc eredetű fájdalom Az izolált musculosceletalis tünetegyüttes hátterében leggyakrabban bordaporc eredetű fájdalom azonosítható (costochondritis). A fájdalom jellege általában diffúz, s, a mellkas több pontján is nyomásérzékenység észlelhető. Leggyakrabban a felső bordaporcok érintettek, s a beteg terület fellett bőrelváltozás nem észlelhető. 8
Az ún. Tietze-szindróma egy hasonló kórkép, mely többnyire jobban lokalizálható. Leggyakrabban a costosternalis, sternoclavicularis és a 2. és 3. bordák costochondralis ízületeit érinti, s a beteg terület duzzadt. Mellkasi fájdalom jelentkezhet szívműtétet követően, melynek hátterében a műtét okozta mechanikai igénybevétel mellett a sternum rögzítésére alkalmazott drótvarratok is szerepet játszhatnak. A costovertebralis ízületi tünetegyüttes ritkán jelentkező, hátsó mellkasfali fájdalmat okozó kórkép, mely gyakran pulmonális embólia tüneteit utánozhatja. A háti gerincszakaszt érintő porckorong protrusioja és heniatioja ugyancsak hátsó mellkasfali fájdalmat okozhat, a fájdalom olykor övszerűen sugárzó jellegű. 12.1.2. Reumatológiai betegségekhez társuló fájdalom Reumatológiai betegségekhez társuló fájdalom leggyakrabban reumatoid arthritisben, spondylitis ankylopoeticában, psoriasisban, fibromyalgiában jelentkezik. Ritkábban systemás lupus erythematosusban, az ún. SAPHO szindróma (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis) részeként és visszatérő polychondritis eseteiben észlelhető. 12.1.3. Nem reumatológiai betegséghez társuló mellkasi fájdalom Nem reumatológiai betegségekben is felléphet musculosceletalis eredetű mellkasi fájdalom. Ilyen például a traumás bordasérülést, paraneoplasiás fracturát követő, légzéskor, köhögéskor, tüsszentéskor és lokális nyomás hatására megjelenő mellkasi fájdalom. Septicus arthritisben, osteomyelitisben és sarlósejtes vérszegénységben is felléphet hasonló fájdalom. Mellkasi fájdalmat okozhat a bőr és érzőidegeinek betegsége is. Típusos példaként említendő a herpes zoster, melynek diagnosztikájában segítségünkre lehet a bőrön megjelenő, dermatomákat respektáló kiütés, továbbá paresthesia is. A post-irradiatios fájdalom is hasonló tüneteket okozhat. 9
13. Kardiovaszkuláris betegségek és mellkasi fájdalom 13.1. Iszkémiás szívbetegség-angina pectoris A csökkenő oxigénellátás, ill. a fokozódó oxigénigény következtében fellépő szívizom iszkémia mellkasi fájdalmat provokálhat. E fájdalmat és a hozzá kapcsolódó tüneteket angina pectoris tünetegyüttesként definiáljuk. A háttérben leggyakrabban koronária spazmus, koronária elzáródás (embolizáció vagy ateroszklerotikus plakk és/vagy annak rupturája miatt), vérszegénység, szívritmuszavarok, magas vérnyomás, kamrai hypertrophia és kamrai terhelés (angolul: strain) okozza. A mellkasi fájdalom általában nyomó-szorító jellegű, retroszternális és/vagy bal mellkasfélre lokalizálódik, a bal vállba, karba, a bal lapocka irányába, csuklóba, epigastriumba nyak irányába sugárzik, légszomj, szapora szívverésérzés, elsápadás, verejtékezés, a bal kéz IV-V ujjának zsibbadása, halálfélelem kísérheti. A tüneteket gyorshatású nitroglicerin 10 percen belül megszűnteti. A tünetek megjelenése, gyakorisága és súlyossága alapján stabil és instabil angina pectorist különböztetünk meg. 13.2. Stabil angina pectoris A stabil angina pectoris az iszkémiás szívbetegségek leggyakrabban előforduló megjelenési formája. Az angina pectoris stabilnak minősül, amennyiben a mellkasi panaszok azonos terhelésre jelentkeznek, hasonló intenzitásúak, megpihenésre rövid időn belül megszűnnek. A rizikófaktorok előfordulása és a népegészségügyi adatok alapján közel 400 000 stabil angina pectoris kórképben szenvedő beteg él Magyarországon. Népegészségügyi jelentőségét részben az adja, hogy egyes számítások szerint 2020-ra nemcsak az iparilag fejlett államoknak kell szembesülnie az ISZB diagnosztikájának és kezelésének problematikájával, hanem az egész világ egészségügyi ellátó rendszereinek - beleértve a harmadik világ országait is. A stabil angina pectoris jó prognózisú betegség. Stabil anginás betegek között a szívinfarktus éves gyakorisága 0,5-2,6% között van, míg az éves halálozás 0,9-1,4%. Az egyedi kórlefolyás lényegesen eltérhet az átlagtól, ezért a betegek funkcionális megítélése egyedileg nagyon fontos. A diagnózis felállítása és a klinikai megítélés magában foglalja a panaszok kardiális eredetének igazolását, a tünetek extrakardiális eredetének kizárását, a társbetegségek vizsgálatát és a betegség súlyosságának megállapítását. A közép és hosszú távú terápiás célokat az anamnézis, a laboratóriumi adatok, a fizikális és a speciális kardiológiai vizsgálatok eredményeinek 10
összefüggésében kell meghatározni. A stabil angina pectoris súlyossági besorolását a kanadai beosztás tartalmazza (táblázat). Class I. (CCS I.) A szokásos fizikai aktivitás (séta, lépcsőzés járás stb.) nem okoz panaszt. A szokásosnál nehezebb és tartósabb fizikai igénybevétel már mellkasi fájdalmat provokál. Class II. (CCS II.) A szokásos fizikai igénybevétel kis mértékben korlátozott. Sietés, lépcsőn járás (egy emelet megtétele), étkezés utáni fizikai megterhelés mellkasi fájdalmat indukál. Class III. (CCS III.) A szokásos fizikai aktivitás jelentősen beszűkült. Normál tempóban történő járás, lassú tempóban emelkedőre menet, ill. sík talajon történő séta is panaszt okoz. Class IV. (CCS IV.) Bármiféle fizikai aktivitás mellkasi fájdalmat okoz és esetenként a panasz nyugalomban is megjelenik. 1. táblázat: A stabil angina pectoris súlyosságának megítélése (Kanadai osztályozás-ccs) 11
A fájdalom jellemzője: mellkasi diszkomfort, nyomó-szorító érzés, ritkán éles fájdalom. Lokalizáció: retroszternális, epigastrialis, mely a bal karba, nyakba, állkapocsba sugárzik. Ritkán csak a kisugárzás helyén érzi a beteg, a mellkasban nem. Kiváltó ok: Fizikai és/vagy pszichés aktivitás, hideg, étkezés, dohányzás. Nyugalomban nem jelentkezik Megszűnés: pihenés, a kiváltó tényező elhagyása, sublingualis nitroglicerin Időtartam: néhány perc, maximum 20-30 perc 2. táblázat A stabil angina pectoris tünetei A stabil angina pectoris kezelésének alapját a megfelelő oxigenizáció biztosításán túl (sürgősségi ellátás során nasalis oxigén alkalmazása) az aszpirin és sztatin terápia mellett a nitrátok, béta blokkolók, kalcium csatorna blokkolók jelentik. A mindennapi klinikai gyakorlatban a nitrát készítmények két típusát alkalmazzuk. A gyorshatású nitroglicerin (Nitromint sublingualis tabletta vagy spray) az angina megszűntetését célozza. Az elhúzódó hatású nitrát készítmények (pl. isosorbid mononitrát) a mellkasi fájdalom megelőzését szolgálja. A béta blokkolók negatív kronotróp és inotróp hatásuk révén csökkentik a perctérfogatot, ill. a szívizomzat oxigénigényét és mérséklik a katekolaminokra adott presszor választ és a perifériás vaszkuláris rezisztenciát A korábban alkalmazott első- és második generációs szerekkel szemben a harmadik generációs vegyületeket anyagcsere szempontjából előnyösebb mellékhatás profil jellemzi. A carvedilol alfa-adrenoreceptor blokkoló tulajdonságával, míg a nebivolol béta-1 receptor szelektivitása mellett az endothelialis nitrogén monoxid felszabadulását serkentő és antioxidáns hatásával is. A trimetazidin a szívizomsejtek energiatermelését optimalizálja, mivel 12
az zsírsavak oxidációját mérsékli és a glukóz oxidációját fokozza, csökkenti az intracelluláris kalciumterhelést és antioxidáns hatású. Amennyiben a beteg béta-blokkoló és kalciumcsatornabokkoló kombinációs terápia mellett is panaszos, ill. mellékhatások jelentkeznek (pl. hipotenzió), úgy az ivabradin is egy lehetséges terápiás választás. Utóbbi a sinus csomó pacemaker aktivitását modulálja (If csatorna gátló), és a sinus frekvencia csökkentése révén mérsékli a szívizom oxigénigényét. 13.3. Instabil angina pectoris Amennyiben a thrombus a koszorúér lumenét teljesen nem zárja el, illetve megfelelően funkcionáló kollaterális érrendszer van jelen, akkor instabil angina, vagy nem Q-hullámmal járó szívizominfarktus jön létre. A klinikai tünetek változatos formában jelentkezhetnek. Az iszkémiás fájdalom utóbbi esetben 20 percnél tovább is fennállhat és gyakran jelentős panaszok, mint erős légszomj, hányinger, hányás, palpitatio-érzés, presyncope jelentkeznek. Az instabil angina pectorisban szenvedő beteget lehetőség szerint koronária őrzőben kell kezelni és monitorozni. Ellátásában az oxigén, az aszpirin, az intravénás nitrát, béta blokkoló és anticoagulans kezelés (kis mólsúlyú heparin, angolul: low molecular weight heparin, LMWH) alapvető terápiás eszközök. Perzisztáló panaszok, szívelégtelenség tünetei, iszkémiás EKG eltérések és pozitív kardiális nekroenzim profil esetén azonnali koronária angiográfia és revaszkularizáció szükséges. Ebben az esetben az aszpirin clopidogrel-lel történő kiegészítése is indokolt. o o o o o újkeletű angina (<1 hónap) minimális fizikai aktivitás is provokálja chronicus stabil angina egyre fokozódó tünetekkel (crescendo angina) a rohamok súlyosbodnak, időtartamuk nő, a nitroglicerin igény növekszik nyugalmi angina 13
3. táblázat Az instabil angina pectoris főbb jellemzői 13.4. A mellkasi fájdalom nem koronária betegséggel összefüggő kardiológiai okai A fent részletezett pathomechanizmus mellett más kórállapotok is angina pectoris klinikai képét eredményezhetik. Ilyen pl. az elhúzódó koszorúér- spazmus, egyes szívritmuszavarok (pl. pitvarfibrilláció, pitvari flutter, paroxysmalis supraventricularis tachycardia AVNRT-, kamrai tachycardia stb.), vérnyomáscsökkenés és hypertensio, egyes szívbillentyű betegségek, vagy kórállapotok (pl. mitralis prolapsus, aorta stenosis stb.). 2. ábra: Pitvari flutter esetén a szapora kamrafrekvencia miatt hiperkinetikus keringési elégtelenség és szövődményes koronária perfúziós zavar léphet fel. Ennek eredményeként angina pectoris tünetegyüttes jelenhet meg. A koszorúér görcs által indukált mellkasi fájdalmat Prinzmetal (variáns) anginának hívjuk. Olykor hyperventillatio és fizikai terhelés provokálja, azonban gyakran a hajnali órákban jelentkezik. Veszélyét a szövődményes kamrai aritmia hajlam fokozódása jelenti. A koronária spazmus miatt szubepikardiális iszkémia jeleként az EKG-n gyakran ST szakasz eleváció jelenik meg. A háttérben álló koronária spazmus megelőzése érdekében bétareceptor-blokkolók és kalciumcsatorna-blokkolók alkalmazhatók. 14
3. ábra: Prinzmetal anginában a felületi 12-elvezetéses EKG-n ST eleváció jelenik meg. Kardiális X szindróma esetén a nagy epikardiális artériákban szignifikáns szűkületet nem találunk, az esetek 20-50 %-ban mikrocirkulációs zavar áll a hátérben. Premenopauzában lévő nőbetegek esetén gyakori. A mellkasi fájdalom gyakran nem típusos, terheléses EKG vizsgálat során ST szegmentum depressio alakulhat ki. E kórképet a háttérben álló pánik betegséggel is gyakran összefüggésbe hozzák. Egyes szívbillentyű betegségek is mellkasi fájdalmat okozhatnak. Aorta sztenózisban a típusos mellkasi fájdalom mellett légszomj és syncope jelenhet meg. A fizikális vizsgálat, elektrokardiográfia (gyakori bal kamra hypertrophia) és az echocardiographia segít a diagnózis pontosításában. Mitralis billentyű szűkület (stenosis) esetén az olykor atípusos mellkasi fájdalom az emelkedett bal pitvari é kisvérköri nyomással áll összefüggésben. Szövődményesen megjelenő pitvari ritmuszavarok (pl. pitvari tachycardia, pitvarfibrilláció stb.) intermittáló mellkasi fájdalmat eredményezhet. 15
Pulmonális sztenózisban mely egy ritka, többnyire veleszületett kórállapot- gyakran jelentkezik mellkasi fájdalom. Felnőtt betegekben karcinoid szindróma részjelenségeként észlelhetünk pulmonális szűkületet. A perikardium gyulladásos betegségeiben (pericarditis) a diagnózist az elektrokardiogramon megjelenő kiterjedt ST eleváció, az echocardiographia során észlelt perikardiális folyadékgyülem, nem utolsó sorban a fizikális vizsgálat során észlelt perikardiális dörzszörej, illetve a nagyobb mennyiségű folyadékgyülem által okozott tompa szívhangok, a szívtompulat növekedése illetve pretamponád-tamponád tünetei igazolhatják. Akut pericarditisben a mellkasi fájdalom gyakran hirtelen kezdődik, többnyire éles és belégzéssel összefüggő. Mindazonáltal, olykor tompa jellegű is lehet és felüléskor enyhül. 4. ábra: Pericarditisben pleurális folyadékgyülem képződhet, melynek kimutatására az echocardiographia alkalmas 16
Szívizomgyulladás esetén (myocarditis) a mellkasi fájdalom a párhuzamosan zajló pericarditissel függ össze. Aorta disszekció esetén a főverőér falának hosszanti, lap szerinti szakadása jön létre, (az ér teljes átlyukadása nélkül) melynek során az ér falának középső rétege kettéválik. A rétegek között ezért vér jelenik meg. Kiváltásában a kötőszöveti betegségek (pl. Marfan szindróma) és hipertónia mellett a kokain fogyasztás kóroki szerepe emelhető ki. 5. ábra: Aorta disszekció esetén az ér belhártyája sérül, mely miatt a media kettéválik és a rétegek között vérömleny keletkezik Az aorta disszekció kiterjedésének és lokalizációjának megfelelően két osztályozási rendszert alkalmazunk: a DeBakey és a Stanford/Daily klasszifikációt. A DeBakey I-es típus esetén a disszekció a felszálló aortán (aorta ascendensen) kezdődik és kiterjed az aortaívre, néha 17
a leszálló szakaszt is érinti. DeBakey II. típus esetén a betegség a felszálló aortára lokalizálható. A DeBakey III. típus pedig a leszálló aortán kezdődő, és innen előrefelé vagy visszafelé terjedő betegséget jelenti. A Stanford/Daily felosztás szerint megkülönböztetünk A és B típust. A Stanford A disszekció magába foglalja a felszálló aortát, míg a B típusú az ascendenst nem érinti. 6. ábra: Az aorta disszekció kiterjedése és lokalizációja alapján különböző felosztásokat használunk. A DeBakey és Stanford klasszifikáció terjedt el a klinikai gyakorlatban. Az aorta disszekció tüneteként erős, tépő, hátba sugárzó mellkasi fájdalom lép fel. Ugyanakkor előfordul, hogy a betegség tünetszegényen zajlik, mindössze bizonytalan nyaki- és mellkasi fájdalmak jelentkeznek, de teljes tünetmentesség is lehetséges. Az aorta disszekciók kétharmada akut (heveny), azaz két héten belül keletkezett, egyharmada pedig krónikus (idült), 18
azaz több, mint két hete fennáll a diagnózis felállításakor. A betegség gyanúja esetén mellkas röntgen vizsgálat elvégzése indokolt, mely az aorta kontúregyenetlenségét, kiszélesedett mediastinumot igazolhatja. A diagnózist alátámaszthatja az akut aorta inszufficiencia következtében megjelenő kongestív szívelégtelenség is. A disszekció következtében fellépő gerincvelői iszkémia, a carotisok érintettsége miatt heveny neurológiai tünetek is megjelenhetnek (mentális státusz megváltozása, paraplegia, stroke stb.). Hirtelen bekövetkező syncope és halál hátterében az aorta rupturája állhat. Egyes esetekben a pleurális űrbe történő vérzés, végtagi iszkémia illetve heveny koronária disszekció miatti szívizom iszkémia tünetei léphetnek fel. A mezenteriális artériákba történő disszekció heveny hasi anginát és bél iszkémiát okoz, míg az artéria renálisok disszekciója erő vesetáji fájdalom mellett progresszív vesefunkció romlást eredményezhet. Az aorta disszekció következtében fellépő nyaki szimpatikus ganglion kompressziója Horner-szindrómát, míg a bal nervus laryngeus recurrens kompressziója hangszalagbénulást okozhat. 7. ábra: Az érintett oldalon megjelenő miosis, ptosis és anhydrosis az ún. Horner-szindróma jelei. Az ábra a beteg oldalon megjelenő miosist mutatja be. 19
Diagnosztikájában az echocardiographia (transoesophagealis) mellett a CT angiográfia szerepe emelhető ki. 8. ábra: Transoesophagealis echocardiographia során az aorta kezdeti szakasza mellett az ív is vizsgálható. Intima flap esetén a disszekció diagnózisa megerősíthető. Műtéti beavatkozás javasolt akut disszekció esetén, valamint krónikus disszekció esetén, amennyiben az érelzáródás következtében életfontosságú szerv érintettséggel, rupturával (az ér teljes átszakadásával, kilyukadásával) vagy fenyegető rupturával, visszafelé, a felszálló aortára történő kiterjedéssel, annak 5 cm feletti tágulata, az aorta billentyű következményes elégtelensége (zárásképtelensége) esetén. Műtét után, valamint a műtétet nem igénylő krónikus disszekció esetén fontos a szisztolés vérnyomás csökkentése, melyben a béta-blokkolók kapnak 20
elsődleges szerepet. Alkalmazott műtétként a Bentall-műtét, szükség esetén aortaív cserével, és a teljes ércsere jön szóba. 9. ábra: Bentall-műtét esetén a károsodott aorta billentyű eltávolítását követően aortás conduit beültetésére kerül sor. 13.5. Szimpatikus idegrendszeri aktiváció és mellkasi fájdalom A katekolaminok, mint pl. az adrenalin és noradrenalin a szimpatikus idegrendszeri tónus fokozása és következményes szívfrekvencia emelkedés, továbbá vazokonstriktív hatásuk eredményeként angina pectoris tünetegyüttest okozhatnak. E folyamat alapját a megnövekedett miokardiális oxigénigény és átmeneti koronária perfúziós zavar okozta szöveti hypoxia jelenti. A katekolaminok fokozott kiáramlását számos kórfolyamat okozhatja. A sürgősségi betegellátásban olykor megjelenhet kokain és amfetamin intoxikációban szenvedő beteg. E szerek vazokonstriktív, vérnyomásemelő, tachycardizáló hatásuk révén vezetnek a szívizom oxigénigényének fokozódásához, miközben a koronária perfúziót csökkentik. E folyamatok eredőjeként szívizom iszkémia lép fel, mely angina pectoris tüneteihez vezethet. Ezen túlmenően egyes endokrinológiai betegségek, mint pl. a pheochromocytoma okozhat jelentős paroxysmalis 21
katekolamin kiáramlást. Ilyenkor a többnyire hirtelen emelkedő vérnyomáshoz tachycardia, fejfájás, verejtékezés, tremor, elsápadás és kipirulás mellett angina pectoris társulhat. Ritkán a stressz és a következményesen fokozódó szimpatikus tónus arra hajlamos egyénekben egy reverzibilis, de súlyos, átmeneti kamrafunkció zavarral járó kórállapotot, az ún. Takotsubokardiomiopátiát okozhatja. Ilyenkor retroszternális mellkasi fájdalom léphet fel, azonban koronária betegség nem igazolható. A roham alatt fokozott a kamrai aritmiák kialakulásának a veszélye is. Az elektrokardiogram a tünetek megjelenése alkalmával ST szakasz elevációt, T hullám inverziót és QT szakasz megnyúlást igazolhat. 10. ábra: Takotsubo- kardiomiopátiában szenvedő beteg elektrokardiogramja. A roham alatt rögzített regisztrátumon kiterjedt ST szakasz eleváció figyelhető meg 14. Gasztroenterológiai betegségek és mellkasi fájdalom 14.1. A nyelőcső betegségei A mellkasi fájdalom hátterében a leggyakoribb gasztroenterológiai eredetű betegség a gastrooesophagealis reflux (GERD). Az ehhez társuló mellkasi fájdalom gyakran szorító jellegű ezért hasonlatos az angina pectorishoz. Máskor inkább égő subszternális fájdalom jelentkezik, mely étkezést követően, fekvő helyzetben kifejezett, s a hátba, nyakba, karokba sugárzik, és akár 22
órákon át fennállhat. Kiemelendő, hogy antacidum alkalmazását követően e panaszok és tünetek gyorsan oldódnak. A mellkasi panaszok okaként reflux betegség csak akkor mondható ki, ha a kardiális eredetet biztonsággal kizártuk. A reflux betegség kezelésében a gyomorsav csökkentésére irányuló gyógyszeres kezelés (H2 receptor blokkolók, protonpumpa-gátlók) mellett prokinetikumok adása (pl. methochlopramid), illetve emelt fejvéggel történő fekvés és diétás megszorítás (fűszerszegény étrend, étel abúzus kerülése) javasolható. 11. ábra: Gastrooesophagealis reflux esetén a savas gyomortartalom a gyomorból a nyelőcső felé visszaáramlik, s irritálja a nyelőcső nyálkahártyáját, ezzel jellegzetes tüneteket okozva. A reflux kialakulásában a nyelőcső alsó záróizmának, illetve záródási készségének csökkenése áll. Fiziológiás esetben a záróizom összehúzódásakor a nyelőcsőben keletkező nyomás nagyobb, mint a gyomorban lévő nyomás, így reflux nem jöhet létre. Súlyos esetben a savas gyomortartalom visszaáramlása laryngitist, pharyngitist okozhat, s akár a gégefedő görcsét is kiválthatja. 23
Eosinophil oesophagitis esetén refluxra utaló tünetek jelenhetnek meg, azonban antacidumok adását követően sem szűnnek a panaszok. Leggyakrabban égő mellkasi fájdalom, vagy angina pectorisnak megfelelő tünetek lépnek fel. Olykor dysphagia is megjelenik. A diagnózist az endoscopos szövettani mintavételt követő hisztológiai vizsgálat biztosítja. Nyelőcső hypersensitivitás esetén a beteg fájdalomtűrő küszöbe az átlag populációhoz viszonyítva alacsonyabb. Intra-oesophagealis ballonos tágítás során a fájdalom könnyen kiváltható, s e kórállapot mellkasi fájdalom kialakításában játszott szerepe igazolható. A nyelőcső motilitásának zavarai, főként spazmusai ugyancsak a mellkasi fájdalmat provokálhatnak. A nyelőcső ritka, jóindulatú elváltozása, az achalasia egy ismeretlen eredetű, motilitási zavarral, dysphagiával, regurgitatióval járó kórkép, melynek alapja a cardia izomzatának ellazulási képtelensége. Kezelésében a szűkült szakasz endoscopos tágítása mellett kalciumcsatorna-blokkolók, nitrátok adása jön szóba. A szűkült szakasz izomrétegébe injektált és bénulást okozó botulinum toxin általában átmeneti javulást eredményező kezelési alternatíva. Fentiekre nem megfelelően javuló klinikai status esetén műtéti terápia is szóba jön. 24
12. ábra: Achalasia esetén a cardia izomzata nem relaxál, így a nyelőcső ürülési zavara mellett folyamatosan emelkedett nyomás, permanens nyálkahártya irritáció és mellkasi fájdalom lép fel. A nyelőcső idegentest, ruptura és perforáció ugyancsak mellkasi fájdalom megjelenéséhez vezethetnek. Egyes antibiotikumok (tetracyclin, doxycyclin, clindamycin), nem-szteroid gyulladáscsökkentők (pl. aszpirin), továbbá a bisphosphonátok, a kálium-klorid és a kinidin a nyelőcső nyálkahártyájának irritációja révén okozhatnak hirtelen jelentkező retroszternális lokalizációjú mellkasi fájdalmat. Olykor a nyelőcső infektív betegségei, pl. gombás fertőzése, cytomegalovírus infekciója vezethet mellkasi fájdalom kialakulásához. E kórképek jellemzően a legyengült védekezőképességű betegekben (pl. AIDS) alakulnak ki. 25
14.2. Egyéb mellkasi fájdalmat kiváltó gasztroenterológiai betegségek Cholecystitisben, epekólikában, pepticus fekélybetegségben, vesekövesség esetén és olykor appendicitisben, ill. lépinfarctusban és subphrenicus tályog esetén is a fájdalom a mellkasba sugározhat, ezzel nehezítve a diagnosztikus tevékenységet. Pancreatitis esetén intenzív epigastrialis fájdalom jelentkezhet, mely övszerűen sugározhat mindkét hypochondrium felé, továbbá a hátba és a mellkasba. Gyakran láz, hidegrázás, hányinger, hányás, hasmenés, és étvágytalanság kíséri. Súlyos esetekben hypovolaemia, és keringési elégtelenség, akár shock tünetei is fellépnek. Ritkán észlelhető az ágyék hemorrhagiás elváltozása (Grey-Turner jel), a köldök körüli bevérzés (Cullen-jel) és a periumbilicalis ecchimosis (Grünwald jel) mely az erek toxikus károsodása miatt alakul ki. Olykor a sternum processus xyphoideusa alatt nyomásérzékenység váltható ki (Kamenchik- jel), ill. a 12. borda costovertebralis ízülete is érzékeny (Mayo-Robson jel). Az akut hasnyálmirigy gyulladás diagnosztikáját fentiek mellett a szérum amiláz meghatározása is segíti, mely háromszoros emelkedés esetén közel 100 % specificitással jelzi a gyulladásos aktivitás jelenlétét. Alkohol indukált pancreatitisben a lipáz jobban emelkedik, de az amilázhoz képest később éri el csúcsértékét. Mindezek mellett a CRP emelkedése és a vérképben észlelt eltérések (leukocytosis, neutrophilia stb.), továbbá radiológiai vizsgálatok (hasi ultrahang, CT és MR) segítenek a kórismézésben. Mellkas röntgenen ún. Fleischner- féle atelectasia jelenhet meg. A pancreatitis súlyosságának megítélésére a Ranson-Imrie kritériumokat alkalmazzák. Kezelésében a nulldiéta mellett a megfelelő volumenpótlás, fájdalomcsillapítás, antibiotikum kezelés, a béltraktus tehermentesítése nazojejunális tápszondán keresztül történő táplálással és parenterális tápanyagbevitellel alapvető fontosságú. Pancreas nekrózis és az ezzel kapcsolatos szövődmények esetén sebészi terápia is indokolt lehet. Felvételkor v. a diagnózis időpontjában 55 év felett 26
Leukocytosis>16G/L Hyperglycaemia>11 mmol/l Se LDH>400 U/L Se AST>250 U/L Az első 48 óra alatt Htc esés >10% Folyadékveszteség >4000 ml Hypocalcaemia <1,9 mmol/l Hypoxaemia (PO2<60 mmhg) Urea emelkedés >1,8 mmol/l iv folyadékpótlás ellenére Hypalbuminaemia <32 g/l 4. táblázat: A pancreatitis diagnosztikájában használt Ranson/Imrie kritériumok. Amennyiben 3 vagy több kritérium teljesül, súlyos pancreatitis igazolható. 15. Tüdőgyógyászati betegségek és mellkasi fájdalom A tüdőgyógyászati eredetű mellkasi fájdalmat a pulmonális erek, a tüdő parenchyma, a légutak és a mellhártya betegsége okozhatják. 15.1. Pulmonális ér eredetű fájdalom Akut pulmonális embólia esetén változatos klinikai tünetek jelenhetnek meg. A Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnózis (PIOPED) tanulmány adatai alapján ismert, hogy az esetek kb. 73 %-ában dyspnoe, 66 %-ban mellhártya eredetű, szúró, szögező jellegű mellkasi fájdalom, 37 %-ban köhögés, 13 %-ban vérköpés jelenik meg. A betegek kb. 84 %-ának mellkas röntgen eltérése (magas rekeszállás (40 %-ban), atelectasia, tág centrális tüdőartéria perifériás amputációval, pleurális folyadék (30 %-ban), piramis infiltrátum, 27
tágabb érárnyék értelődési hiánnyal, jobb kamra megnagyobbodás) is volt, továbbá az esetek felében valamilyen nem specifikus elektrokardiográfiai eltérés (S1Q3, P-pulmonale, complet vagy incomplet jobb Tawara szárblokk) is megjelent. 13. ábra: Pulmonális embóliában az elektrokardiográfia szenzitivitása alacsony (kb. 23 %). A képen P pulmonale látható, mely tüdőembóliában a jobb szívfél nyomásterhelése következtében lép fel. Hemodinamikai instabilitást okozó tüdőembóliában fibrinolízis elvégzése indokolt. Amennyiben a pulmonális microembolia nem okoz keringési megingást, úgy anticoagulans kezelés beállítása szükséges. Ha a fibrinolízis kontraindikált és az artéria pulmonálisban lovagló thrombus észlelhető, úgy invazív sebészi embolectomia véna cava filter behelyezése is szóba jön. Pulmonális hypertensio és cor pulmonale esetén változatos klinikai tünetek jelentkeznek, melyek hátterét a fokozott jobb kamrai utóterhelés következtében megjelenő kamrafunkció zavar okozza. A betegek gyakran fáradékonyságról, légszomjról, és mellkasi fájdalomról panaszkodnak. Olykor syncope is bekövetkezik Amennyiben a betegnek szívbillentyű betegsége is van (mitralis valvulopathia) úgy a terhelésre megjelenő angina pectoris esélye növekszik. Ennek hátterében az artéria pulmonális falának fokozott feszülését és a jobb kamrai iszkémia kóroki szerepét feltételezik. Olykor a tüdő parenchymás megbetegedései is mellkasi fájdalmat okozhatnak. A tüdőinfarktus, a neoplazmák, sarcoidosis és a chronicus obstructiv tüdőbetegségek (pl. asthma 28
bronchiale, emphysema pulmonum, chronicus bronchitis) egyes eseteiben mellkasi fájdalom jelentkezhet. Tüdőgyulladás esetén is kb. 30 %-ban mellkasi fájdalom alakul ki. Kezelésében az antibiotikum terápia alapvető fontosságú. Mellhártya eredetű fájdalom esetén szúró, szögező, légvétellel változó, belégzésben erősödő mellkasi fájdalom jelentkezhet. Leggyakrabban mellhártyagyulladás (pleuritis) következtében jön létre, mely fiatalokban elsősorban virális eredetű. Az ekkor megjelenő fájdalom mérséklésére non-szteroid gyulladáscsökkentők (pl. diclofenac, paracetamol stb.) javasolhatók. Ha a pleura lemezei közé levegő kerül, úgy pneumothoraxról, azaz légmellről beszélünk. A háttérben leggyakrabban a visceralis pleura sérülése áll (pl. emphysema, tbc, tüdőtályog, vagy valamilyen traumás sérülés kapcsán), azonban olykor egyes orvosi beavatkozások nyomán ún. iatrogen pneumothorax is kialakulhat (pl. nagyvéna kanülálás, pleurocentesis stb.). A pneumothorax tünetei általában az igen heves mellkasi fájdalom, dyspnoe, cyanosis és tachycardia. A panaszok nagyban függnek a kialakulás idejétől, illetve a levegő mennyiségétől. Különös veszélyt rejt az ún. tenziós pneumothorax, ahol belégzésben a levegő beáramlása lehetséges, viszont kilégzéskor a pleurán kialakult nyílás szelepszerűen lezárja a levegő kiáramlását. Ennek eredményeként az intrapleuralis nyomás progresszíven növekszik, mely a mediastinum diszlokációját, az ép tüdő kompresszióját, életveszélyes szövődményt eredményez. A beteg légzési elégtelenség tüneteit mutatja, fizikális vizsgálat során, a beteg oldalon a légzési hangok eltűnnek, ill. a pectoral fremitus és a bronchophonia eltűnik, vagy gyengül. Percussio során dobos kopogtatási hangot észlelünk. Ilyenkor gyors (általában szérum 1 tű segítségével kivitelezett) dekompresszió elvégzése indokolt. A nyílt pneumothorax azért veszélyes, mert a szív és a mediastinum is a légzéssel ingamozgást végez, és így funkciója nagymértékben romolhat. Pneumothorax klinikai diagnózisa esetén mellkasi szívódrain behelyezése indokolt. 29
14. ábra: A légmell 3 megjelenési formája: nyílt, zárt és ventill pneumothorax. Nyílt pneumothorax esetén a levegő ki- és belégzésben szabadon áramlik (bal oldali ábra), míg az ún. ventill pneumothorax következtében az egyre fokozódó mellűri nyomás miatt mediasztinális diszlokáció léphet fel (jobb oldali ábra). 16. A mellkasi fájdalom pszichés okai Pánik szindróma esetén gyakran jelentkezik mellkasi fájdalom, azonban csak akkor mondható ki a tünet pszichés eredete, ha az egyéb organikus okokat kizártuk. A Münchausen-szindróma a neurózisnak azon formája, amikor a beteg betegségtüneteket produkál, abból a célból, hogy az egészségügyi ellátórendszer figyelmét is magára vonja. A betegek kb. 50 %-a jelentkezik mellkasi fájdalommal, mely mellett a légszomj és a háti fájdalom is gyakori beutalási indokok. Fenti pszichiátriai kórképekben szenvedő betegek rendszeres szakorvosi gondozása, követése, lelki vezetése alapvető fontosságú. 30
17. A mellkasi fájdalom diagnosztikája 17.1. Képalkotó és laboratóriumi vizsgálatok Mellkas-röntgen során képet kapunk a szív helyzetéről, méretéről, illetve a pleuralis vagy tüdőbetegségek fennállásáról. Az elektrokardiográfia a szív elektromos és strukturális állapotáról is számos információval szolgál. Mindazonáltal a sürgősségi diagnosztikában igazi jelentőségét a szívizom iszkémia és miokardiális infarktus bizonyítása, ill. kizárása adja. A 12-elevezetéses felületi elektrokardiogram szenzitivitása a miokardiális infarktus diagnosztikájában legfeljebb 50%. Ingerképzési zavarok Ingerületvezetési zavarok Depolarizáció Repolarizáció Ritmus / aritmia Iszkémia Kamrai hypertrophia Bal és jobb szívfél terhelés Pulmonális embólia Ionzavarok Myocarditis/pericarditis Ioncsatorna betegségek Congenitalis szívhibák 5. táblázat: Az elektrokardiográfia által nyújtott fontosabb információk 31
Laboratóriumi vizsgálatok során az akut szívizom infarktus bizonyítása, illetve kizárása alapvető fontosságú, melynek alapját a nekrotikus miokardiumból származó enzimek vagy fehérje-összetevők szérumból történő kimutatása jelenti. A troponin, CK, illetve a CK-MB frakció kimutatása a sürgősségi diagnosztikában elfogadott rutinszerűen alkalmazott módszer. A transzamináz és laktát-dehidrogenáz szintjének emelkedése nem eléggé specifikus. A mioglobin a leggyorsabban megjelenő nekrózis marker (a nekrózis kezdetét követő 3 óra múlva), azonban nem specifikus, így rutinszerű mérése nem ajánlott. Echokardiográfiával a mellkasi fájdalommal érkező beteg falmozgászavarát (hypokinesis, akinesis, dyskinesis) vizsgáljuk. Akut miokardiális infarktusban a szívultrahang érzékenysége meghaladja a 90 %-ot, de specificitása korlátozott, mivel a falmozgászavart okozó lézió kialakulásának időpontja sokszor nem tisztázható. Aorta disszekció gyanúja esetén a transoesophagealis echokardiográfia fontos diagnosztikus eszköz. 15. ábra: Aorta disszekció sürgősségi diagnosztikájában a transoesophagealis echocardiographia fontos eszköz. Az aortában ún. intima flap észlelhető, mely elválasztja a valós lument az állumentől. 32
Az ultrahang, CT és MR vizsgálatok hatékony diagnosztikus lehetőséget nyújtanak az ízületi eredetű mellkasi fájdalom okának pontosításában. A mellkas CT nagy jelentőséggel bír az akut pulmonális embólia kórismézésében. Újabban koronária CT angiográfia során vizsgáljuk a koszorúerek állapotát. E vizsgálat negatív prediktív értéke közel 100 %, azonban pozitivitás esetén további invazív kardiológiai kivizsgálás (coronarographia) elvégzése indokolt. A computer tomographia (CT) a hasi kórképek diagnosztikájában is széles körben alkalmazott radiológiai vizsgálómódszer. 33
18. Ajánlott irodalom Lynn S. Bickley MD (Author) Bates' Guide to Physical Examination and History Taking, 10th Edition, 2008. pp. 268-270 Szarvas F, Csanády M: A belgyógyászati fizikális diagnosztika alapjai. 4. átdolgozott kiadás, Semmelweis Kiadó, Budapest, 2006. pp. 59-85 Mark H Beers, Robert Berkow (Eds) MSD Orvosi Kézikönyv, Melania Kiadó Kft, Budapest, 1999, pp 1662-1668 Michael H Crawford (Editor) Current Diagnosis and Treatment, Cardiology. 3rd International Edition.McGraw-Hill, 2009, pp. 25-50 Préda I, Czuriga I, Édes I, Merkely B (Eds) Kardiológia: Alapok és Irányelvek. Medicina Könyvkiadó Zrt, Budapest, 2010, pp. 39-47 Tomcsányi János (Szerk) Klinikai Kardiológia. Medintel Könyvkiadó, Budapest, 1997, pp 14-17, 122-123 Lengyel Mária, Asbóth Richárd: Echocardiographia, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2012, pp. 250-263 Harvey Feigenbaum, William F Armstrong, Thomas Ryan: Feigenbaum s Echocardiography. Lippincott Williams Wilkins, 6th Edition, 2005, pp. 683-700 34
19. Önellenőrző kérdések 1. Mi az angina pectoris definíciója? A csökkenő oxigénellátás, ill. fokozódó oxigénigény következtében fellépő szívizom iszkémia és következményes mellkasi fájdalom. 2. Mi a az angina pectoris szindróma leggyakoribb megjelenési formája? nyomó-szorító mellkasi fájdalom retroszternális lokalizáció bal kar zsibbadás a fájdalom kisugárzik a nyakba, bal vállba, bal karba palpitatio-érzés, dyspnoe és verejtékezés kíséri 3. Az angina pectorisnak milyen fajtáit ismeri? stabil instabil 4. A stabil angina pectoris súlyossága alapján osztályozható-e? Igen, a stabil angina pectorist a Kanadai beosztás alapján kategorizáljuk. 5. A mellkasi fájdalom lehet-e extrakardiális eredetű? Igen, gyakran musculosceletalis, gasztroenterológiai, pulmonológiai és abdominális eredetű fájdalom jelentkezik. 6. Mi jellemző a musculosceletalis fájdalomra? 35
Leggyakrabban bizonyos mozdulatok, testhelyzet vagy légvétel provokálja. Jellemző, hogy gyakran folyamatosan fennáll, néhány órától több héten át perzisztál, néha nem lokalizálható és többnyire éles jellegű. Egyes esetekben azonban pontosan megadható a fájdalom kiindulási pontja (pl. bordaív, sternum stb.), s az adott területre gyakorolt nyomással a tünet is fokozható. 7. Mi jellemző a gastrooesophagealis reflux okozta mellkasi fájdalomra? A mellkasi fájdalom gyakran szorító jellegű ezért hasonlatos az angina pectorishoz. Máskor inkább égő subszternális fájdalom jelentkezik, mely étkezést követően, fekvő helyzetben kifejezett, s a hátba, nyakba, karokba sugárzik és akár órákon át fennállhat. Kiemelendő, hogy antacidum alkalmazását követően e panaszok és tünetek gyorsan oldódnak. 20. Kapcsolódó esetleírások 1. eset Középkorú férfibeteget nyomó-szorító jellegű retroszternális és bal mellkasfélre lokalizálódó fájdalom, nyugalmi légszomj és bal kar zsibbadás miatt szállítják a Sürgőségi Osztályra. Otthonában idegi megterhelés érte, melyet követően 220/110 Hgmm-es vérnyomás jelentkezett. Osztályunkra érkezéskor vérnyomása még mindig 190/100 Hgmm. Kérdés: Milyen diagnózis feltételezhető a fentiek alapján? Válasz: Hypertensio okozta angina pectoris Kérdés: Milyen vizsgálatokat végezne a beteg állapotának pontosabb jellemzésére? Válasz: Fizikális vizsgálat, EKG, artériás vérgáz vizsgálat, laborvizsgálatok (kardiális nekroenzimek), folyamatos pulzoximetria. Kérdés: A sürgősségi ellátás kezdetekor milyen kezelést alkalmazna? 36
Válasz: Oxigén, nitrát, béta blokkoló, a hypertensio miatt captopril adása is szóba jön. Kérdés: Hogyan zárná ki az akut miokardiális infarktust? Válasz: EKG és laborvizsgálatok alapján. Echocardiographia is segíthet, amennyiben nincs falmozgászavar (ugyanis e módszer negatív prediktív értéke magas). Kérdés: Mi okozhatta a mellkasi fájdalmat? Válasz: A vérnyomás emelkedés, mely a bal kamrai utóterhelés növelése és a koronária perfúzió rontása révén miokardiális iszkémiát provokált. 2. eset 20 éve rendszeresen dohányzó, 10 éve 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő 65 éves férfibeteget szállít a mentőszolgálat a Sürgősségi Centrumba. A beteg érkezését megelőzően 2 órával erős nyomó-szorító jellegű mellkasi fájdalom, légszomj, bal kar zsibbadás, sápadtság és verejtékezés lépett fel. A beteg az elmúlt egy órában egyre kifejezettebb légszomjat észlel, ajka ellilult. Kérdés: Mi a tünetek hátterében álló legvalószínűbb diagnózis? Válasz: Akut bal kamra elégtelenség akut koronária szindróma részeként. Kérdés: Hogyan pontosítaná a diagnózist? Válasz: EKG, laborvizsgálatok. Kérdés: Jelentős troponin és jelzett CK emelkedést talál, ill. az EKG-n V2-6-ban 3 mm-es ST szakasz eleváció látható. Mi lehet a diagnózis és a legfontosabb terápiás teendő? Válasz: Akut miokardiális infarktus (anterior STEMI). Primer koronária intervenció elvégzése mihamarabb indokolt. Primer ellátásban oxigén, morfin, nitrát, ASA, clopidogrel és a pulmonális pangás miatt diuretikum adás szükséges. 37
3. eset 50 éves nőbeteg az utóbbi időben rendszeresen abúzus szerűen fogyaszt alkoholt. Két napja gyomorszájtáji és mellkasi fájdalmat észlel, mely az utóbbi 3 órában fokozódott. Mindezek miatt felkereste a Sürgősségi Ambulanciát. Az első orvosi vizsgálat alkalmával kifejezett epigastrialis nyomásérzékenység, csökkent bél motilitás és láz észlelhető. Kérdés: Mi a tünetek és fizikális vizsgálati eltérések legvalószínűbb oka? Válasz: Alkohol indukált pancreatitis. Kérdés: Hogyan lehet pontosítani a diagnózist? Válasz: Laborvizsgálat (amiláz, lipáz, vérkép, CRP), hasi UH. Kérdés: Hogyan zárná ki az akut miokardiális infarktust? Válasz: Labor (kardiális nekroenzimek), illetve EKG vizsgálat alapján. A kifejezett hasi nyomásérzékenység és a láz és az anamnesztikus adatok is akut szívinfarktus ellen szólnak. 4. eset 70 éves emphysema pulmonum miatt tüdőgyógyászaton gondozott beteget hirtelen jelentkező éles jobb oldali mellkasi fájdalom és fokozódó légszomj miatt szállít a mentőszolgálat. Első észlelés alkalmával percussio során a jobb mellkasfél felett dobos kopogtatási hang észlelhető és légzési hang jobb oldalon nem hallható. Kérdés: Mi állhat a klinikai tünetek és fizikális eltérések hátterében? Válasz: Spontán pneumothorax lehetősége vetődik fel. Kérdés: Hogyan pontosítaná a diagnózist? 38
Válasz: Mellkas röntgen vizsgálatot végeznék. Kérdés: A mellkas röntgen jobb oldali légmell diagnózisát erősíti meg. Milyen kezelést választana? Válasz: A beteg oldalra mellkasi szívódrain behelyezését és folyamatos szívókezelést (több napon át). Kérdés: Mi állhatott a pneumothorax hátterében? Válasz: Nagy valószínűséggel emphysemás bulla ruptura. 5. eset Hipokalémia miatt szállítanak a sürgősségi osztályra egy középkorú férfibeteget. Az elektrolit zavart hasmenés okozta. Obszervációja sorén hirtelen 180/min széles QRS tachycardia lép fel, melyet 90/70 Hgmm vérnyomás, ajakcianózis, fokozódó nyugalmi nehézlégzés és erős nyomó jellegű mellkasi fájdalom kísér. Kérdés: Mi állhat a tünetek hátterében? Válasz: Feltehetően hemodinamikai instabilitást okozó kamrai tachycardia (heveny szívelégtelenség, koronária perfúziós zavar, miokardiális iszkémia). Kérdés: Milyen kezelést választana? Válasz: Figyelembe véve a beteg romló állapotát, életveszélyes státuszát, instabil hemodinamikai állapotát, akut elektromos kardioverzió választandó. 21. Tesztkérdések 21.1. Igaz-hamis kérdések 39
Karikázza be az I betűt, ha az állítás igaz, vagy a H betűt, ha hamis. 1 pont minden helyes válaszért, -0,5 pont minden helytelen válaszért. Ha egy kérdésre adott válaszban az I és H is be van karikázva, a kérdést nem értékeljük. 1. IH Mellkasi fájdalmat csak miokardiális iszkémia okoz 2. IH Az angina pectoris a koronária dilatációja miatt jön létre 3. IH Instabil angina pectoris esetén koronária őrzőben történő elhelyezés indokolt 4. IH Stabil angina pectoris esetén a tüneteket kiváltó ok többnyire ismert. 1. IH Tietze szindróma esetén bordaporc gyulladás igazolható 2. IH Tietze szindróma esetén nitrát alkalmazása indokolt. 3. IH Gastrooesophagealis reflux gyanúja esetén aszpirin adása kötelező. 4. I H Béta blokkolót angina pectorisban nem alkalmazunk 1. IH Reflux betegségben antacidumok adása kontraindikált. 2. IH Aorta disszekció esetén tépő, szakító jellegű intenzív mellkasi fájdalom lép fel. 3. IH Aorta disszekció a vérnyomás csökkentése kontraindikált 4. IH Ritmuszavar nem okozhat mellkasi fájdalmat 1. IH Hipertónia sohasem okoz kamrai terhelést és következményes mellkasi fájdalmat 2. IH Szívinfarktusban a mioglobin mérése kötelező 3. IH Pulmonális hypertensio leggyakrabban mélyvéna trombózisban jelentkezik. 4. I H Pulmonális embólia esetén az EKG-n jobb szívfél terhelés jelei mutatkozhatnak. 1. IH Psychiatriai betegség sohasem okoz mellkasi fájdalmat. 2. IH Münchausen szindróma esetén oxigén adása kötelező. 3. IH Pánik szindróma gyakran mellkasi fájdalommal jár. 4. IH Pulmonális embólia esetén a thrombolysis kontraindikált. 40
21.2. Többszörös választás Bekarikázással válassza ki a felsorolásból a helyes válaszokat! Minden kérdésre két helyes válasz van, minden helyes válaszért 1 pont jár. Ha több mint két választ karikáz be, a kérdést nem értékeljük! Jelölje be, mely betegségek okozhatnak angina pectorist! Koronária betegség Szívritmuszavarok Hipertónia Tietze szindróma Jelölje be pulmonális embóliával kapcsolatos helyes állításokat! Sohasem okoz mellkasi fájdalmat Köhögés és haemoptoe lehet az első tünet Hemodinamikai instabilitás esetén thrombolysis végzendő Sebészi embolectomia sohasem indokolt Jelölje be reflux betegséggel kapcsolatos helyes állításokat! Pharyngitist nem okoz Antacidumok hatására mérséklődik a mellkasi fájdalom Anticoagulans kezelés kötelező Emelt fejvéggel történő alvás javasolt Jelölje be a hamis állításokat! 41
A diuretikumok angina pectorisban első vonalbeli gyógyszerek Iszkémiás szívbetegségben a béta blokkolók adása javasolt Reflux betegségben prokinetikumok adása indokolt Akut miokardiális infarktusban az EKG diagnosztikus értéke csekély Válassza ki az aorta disszekcióra utaló tüneteket! Intenzív tépő, szakító jellegű mellkasi fájdalom Alsó végtagi artériás keringészavar tünetei Agyi keringészavar tünetei Pharyngitis 21.3. Egyszeres választás Bekarikázással válassza ki a felsorolásból az egyetlen helyes választ. Ha egy kérdésre több választ is ad a kérdést nem értékeljük! 1. A tetracyclin nyelőcső irritációt okozhat 2. Hipertóniában nem alakulhat ki mellkasi fájdalom 3. A ritmuszavarok kötelezően mellkasi fájdalmat indukálnak 4. A béta blokkolók a gastrooesophagealis reflux alapgyógyszerei 1. Pánik szindrómában diuretikum kezelés indokolt 2. Münchausen szindróma esetén a tüneteket súlyos kardiológiai betegség hozza létre 3. A transoesophagealis echocardiographia az aorta disszekció diagnózisának fontos eszköze 4. Pulmonális hipertenzióban jobb kamra elégtelenség nem jelentkezik 1. Pleuritis esetén a hashártya gyulladása okozza a tüneteket 42