A férfi genitáliák pathológiája
A hímvessző, a húgycső, az ondózsinór és a here nem-daganatos betegségei
1. Veleszületett rendellenességek 1.1. Hypospadiasis - a meatus urethrae a penis ventralis felszínén vagy a perineumon nyílik 1.2. Epispadiasis - a meatus urethrae a penis dorsalis felszínén nyílik
Következmények A kóros meatus gyakran szűk alsó húgyúti obstrukció kétoldali hydronephrosis, visszatérő húgyúti fertőzések
1.3. Urethra-billentyű A pars prostatica urethraeben keletkezik FM: ksz betüremkedés, urothel fedi A foetalis és a csecsemőkori alsó húgyúti elzáródás leggyakoribb oka A terhességet oligohydramnion, hasi cysta?, ko. hydronephrosis miatt szakították meg; a hasi cysta a vizelettel kitöltött, extrém tág, húgyhólyagnak bizonyult, a boncolás derítette ki az urethrabillentyűt
2. Urethritis Pathogenesis 2.1. Gram-neg. bacteriumok anatómiailag kóros húgyutak esetén (KEEPS: Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) 2.2. Polirezisztens kórházi törzs (pl. Pseudomonas) katéterezést, cystoscopiát követően 2.3. Nemi érintkezéssel: Neisseria gonorrhoeae, egyéb kórokozó
Gonorrhoea (kankó) 2-7 nappal a fertőződést követően heveny gennyes urethritis (folyik a genny a húgycsőből) + gennyes vesiculitis, prostatitis, epididymitis Késői következmények Strictura urethrae alsó húgyúti elzáródás Prostatában, vesicula seminalisban, mellékherében fibrosis ha kétoldali: obstructiv azoospermia Dr. Husz Sándor, Bőrklinika
Nem-gonorrhoeás urethritis A leggyakoribb venereás húgycsőgyulladás Kórokozó: Ureaplasma urealyticum Chlamydia trachomatis Klinikum: enyhe mucopurulens urethritis Szövődmények: idültté váló vesiculitis, prostatitis, epididymitis
3. A glans venereás kifekélyesedése Herpes genitalis HSV1, 2 Hólyagcsák fekély Lueses sánkér Treponema pallidum Fájdalmatlan, kemény fekély Inguinalis nycs nagyobbodás (bubo indolens) Chancroid Haemophilus ducrey Fájdalmas, lágy fekély Ing. nycs nagyobbodás, tályogosodik (bubo dolens)
Lueses ulcus durum Dr. Husz Sándor, Bőrklinika
4. Phimosis (fitymaszűkület) Az előbőrt nem lehet a glans mögé húzni Veleszületett, vagy gyulladásos eredetű hegesedés révén szerzett
Következmények A glans gyulladása (balanitis), a preputium gyulladása (posthitis) balanoposthitis Alsó húgyúti szűkület Felnőttnél akadályozza a nemi együttlétet
Veleszületett fitymaszûkület Alsó húgyúti elzáródás phimosis miatt Dr. Füzesi Kristóf, Gyermekklinika
5. Torsio testis (herecsavarodás): a laza ondózsinór spontán megcsavarodik a venás elfolyás gátolt a here vérzéses elhalása Előfordul újszülött-, ill. serdülőkorban Dr. Füzesi Kristóf, Gyermekklinika
6. Varicocele A plexus pampiniformis kanyargóssá, varicosussá válik az intrascrotalis hőmérséklet, a spermiogenesis
6. Varicocele A plexus pampiniformis kanyargóssá, varicosussá válik az intrascrotalis hőmérséklet, a spermiogenesis Fiatal férfiakban gyakori, elsősorban a bal oldalon (a bal. v. spermatica interna a v. renalisba szájadzik, a jobb a v. cava inferiorba) Ha kifejezett: oligospermia + atrophia testis
26 éves, oligospermiás férfi kivizsgálása során nagy varicocele és kis seminoma igazolódott
7. Hydrocele testis A tunica vaginalisban savós folyadék gyülemlik fel Okai: Epididymo-orchitis A scrotum nyirokkeringésének az akadályozottsága Jobbszívfél elégtelenség
8. Rejtettheréjűség (cryptorchismus) A here a hasüregben, v. az inguinalis csatornában, v. a külső inguinalis gyűrűnél marad 75%: egyoldali, j. oldalon a gyakoribb
Következmények A le nem szállt here elsorvad Az ellenoldali leszállt herében gócosan herecsatorna atrophia + egyéb urologiai rendellenességek Kétoldali és néha egyoldali rejtettheréjűség: nemzőképtelenség Malignus heredaganat kockázata
A hímvessző daganatos betegségei Condyloma acuminatum - benignus Queyrat-féle erythroplasia - praemalignus Invasiv rák
Condyloma acuminatum (venereás szemölcs): HPV 6, 11 okozza. Makro: karfiolszerű növedék Dr. Husz Sándor, Bőrklinika
FM: acanthosis, papillomatosis, vacuolisalt hámsejtek (koilocyták)
Queyrat-féle erythroplasia: vörös plakkok a makkon, a fitymán, a húgycsőnyíláson. FM: in situ laphámrák Dr. Husz Sándor, Bőrklinika
Penisrák Ritka, csúcsa: 65 év körül Hajlamosít: HPV 16, 18 fertőzés 30-nál több nemi partner elhanyagolt személyi higiene ha nincs körülmetélve dohányzás
Jellegzetességek Makro: kifekélyesedő, vagy gombaszerű növedék a glans-on, ill. a fitymán FM: jól vagy kp. diff. laphámrák Lassú lefolyás Nycs áttétek: inguinalis regioban 5 éves túlélés 70%
Dr. Husz Sándor, Bőrklinika Penisrák
A dülmirigy pathológiája Gyulladás Göbös túltengés Rák
Prostatitis Heveny Idült Granulomatosus
Prostatitis acuta Pathogenesis Megelőzi urethritis vagy cystitis A kórokozók (E. coli, enterococcus, Neisseria gonorrhoeae, stb.) a prostatára terjednek gennyes gyulladás
Pathologia FM: a mirigyek és a stroma ng-s beszűrődése (prostatitis acuta purulenta) Szövődmény: tályogok gonorrhoeás prostatitis-ben cukorbetegeknél 50-60 éves korúaknál
Kimenet Gyógyul: rest. ad integrum hegesedéssel (insuff. antibiotikus th) Idültté válik
Klinikum Vizelési panaszok (dysuria) + Fájdalmas, duzzadt, nyomásérzékeny dülmirigy + Láz
Idült prostatitis Pathogenesis Bacterialis Gram-neg. kórokozók Heveny Nem-bacterialis Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis okozta urethritis idült prostatitis A leggyakoribb prostatitis
Idült aktív prostatitis FM: tág mirigyekben ng-k és habos plasmájú ma-k; stroma: ly-k, ma-k
Kimenet Az acinusok sorvadnak, a stromában fibrosis
Klinikum Dysuria + Prostatatáji fájdalom + Ejaculatio zavara Idült gennyes gócként arthritist, myositist, neuritist, iritist tarthat fenn
Granulomatosus prostatitis Pathogenesis A mirigyek secretuma valami oknál fogva a stromába jut és gyulladást idéz elő
FM: destruált acinusokat epitheloidsejtek, ly-k, pl-ek, ma-k, óriássejtek öveznek + fibrosis
Klinikum Vizelési panaszok A jelentős fibrosis miatt a prostata kőkemény Tapintással dülmirigyrák klinikai gyanúja Dg.: transrectalis prostata biopsia
A dülmirigy göbös túltengése Hyperplasia nodosa prostatae Igen gyakori, a 60 éven felüli férfiak 70%-ánál fennáll A göbös átalakulás centrálisan, a periurethralis zónában kezdődik
Pathogenesis:? A korosodás során relativ ösztrogéntúlsúly serkenti a dihidrotesztoszteron prostatára gyakorolt, növekedést ösztönző hatását (NH nem fejlődik ki kasztráltban) A mirigyek és a fibromuscularis szövet nodularis túltengése
Makro: göbös, nagyobb prostata (60-100 g; norm.: 20 g), a göbök 0.5-2 cm-ek, tokjuk Ø
FM: hyperplasia adeno-myo-fibrosa; a felszaporodott mirigyek normális szerkezetűek Basalis sejtek és luminalis nyáktermelő sejtek rétege, a basalis sejtek magas molsúlyú CK-pozitívak
Következmények Sphincter zavar Pars prostatica urethrae compressio húgyúti elzáródás a trigonum szintje alatt
Alsó húgyúti elzáródás - mechanikus következmények Húgyhólyag a detrusor izomzat hypertrophiája (előbb concentrikus, majd dilatativ residualis vizelet) diverticulumok Kétoldali ureterectasia, pyelectasia, hydronephrosis
Ha a nodulus előemeli a trigonumot igen szűkké válik a meatus internae súlyos obstructiv következmények
Alsó húgyúti elzáródás -fertőzéses következmények A reziduális vizelet hamar fertőződik acut urocystitis felszálló acut pyelonephritis Idült PN: ismétlődő fertőzés + elfolyási akadály
Klinikum Vizelési panaszok nehéz a vizelés indítása a vizeletsugár erőtlen, elakadó a végén elcsepeg Ha urocystitis is fennáll a vizelés fájdalmas sürgető, visszatérő vizelési inger haematuria Ha kétoldali hydronephrosis is fennáll azotaemia Th: transurethralis resectio (TUR)
Carcinoma prostatae Fejlett országokban a férfiak leggyakoribb malignus tumora Az 50 év felettiek betegsége, csúcs: 75 év körül Gyakori a fehér emberekben (különösen Skandináviában), viszonylagosan ritka Ázsiában
Pathogenesis:? Az androgen/oestrogen hányados csökkenése a korosodás során + genetikai tényezők (családi halmozódás, etnikum, a testosterondihidrotestosteronná alakításának a defectusa) + étrend, egyéb környezeti tényezők
Pathogenesis:? Az androgen/oestrogen hányados csökkenése a korosodás során + genetikai tényezők (családi halmozódás, etnikum, a testosterondihidrotestosteronná alakításának a defectusa) + étrend Étrend Serkent: vörös hús, telítetlen zsírok Védenek: anti-oxidánsok (szelénium, E-vitamin, lycopene a paradicsomban)
Pathogenesis A daganatsejteken androgénreceptorok! A tu-sejtek növekedését gátolja a tesztoszteron termelés blokádja + oestrogen adagolás
Rákelőző: a prostata intraepithelialis neoplasiája (PIN) FM: Dysplasiás mirigyek Low grade PIN High grade PIN Microinvasiv cc
PIN: a basalis réteg még megvan
Morphologia A carcinoma több gócban, a hátulsó perifériás zónában keletkezik: rectalis digitalis vizsgálattal tapintható
Prostatarák Makro: szürkéssárga, tömött gócok
Ráterjed az ondóhólyagokra, a hólyagnyakra
Nycs áttétek: az a. iliaca interna, communis mentén lévő nyirokcsomókban
Haematogen áttétek: a csigolyákban, a medencecsontokban, a bordákban; a tüdőben
MMS CK -: nincs basalis réteg FM: adenocarcinoma Prostata specifikus antigén + HMW CK +
Differenciáltság kifejezése Gleason szerint: nagyon jól, jól, közepesen, rosszul, igen rosszul diff. tumor
Például dg.: Adenocarcinoma prostatae, Gleason pontok: 2+4= 6
A prostatarák stádiumai T1 - látens cc, véletlen lelet T2 - rectalis digitális vizsgálattal tapintható, a prostatán nem terjed túl T3 - beszűri az ondóhólyago(ka)t T4 - a hólyagnyakra, a külső sphincterre, a rectumra, a levator izmokra és/vagy a medencefalra terjed
Prostatarák klinikai felosztása 1. Nem-áttétes prostatarák a) A cc a prostatára lokalizálódik (T 1-2 N 0 M 0 ) b) A cc beszűrte a vesicula seminalist (T 3 N 0 M 0 ) 2. Áttétes prostatarák Regionalis, ill. távolabbi nycs-kban áttétek Haematogen áttétek (T 3-4 N 1 M 1 )
Klinikum 1. Nem-áttétes prostatarák Serum PSA szűrés: +; Vizelési nehézség, hólyagretenció, húgyúti infekció 2. Áttétes prostatarák Gerincfájdalom + Pathologiás csonttörés Anaemia + Uraemia Magas serum PSA-érték Dg.: UH-vezérelt transrectalis biopsia
Kórjóslat T 1 -T 2 stádium: eltávolítás/radioth + anti-tesztoszteron kezelés a betegek 90%-ánál 15 éves túlélés T 3 -T 4 stádium: anti-tesztoszteron th + radioth a betegek egy része kedvezően reagál
A serum-psa érték monitorizálása a progressio megállapítására nem alkalmas T1 T2 T3 T4 Sreekumar et al. Nature 457: 2009 Febr 12 A nem-áttétes prostatarák áttétessé válását a sarcosine molekula vizeletben való kimutatásával monitorizálni lehet
A here gyulladása: orchitis Heveny Idült Granulomatosus
Heveny heregyulladás Megelőzi: urethritis, cystitis, vesiculitis a d. deferens és a mellékhere közvetítésével fertőződik a here 35 év alatt: Neisseria gonorrheae, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis 35 év felett: Gram-neg. bacteriumok
Morfológia Heveny gennyes epididymo-orchitis Képződhetnek nagy tályogok Gyógyulás hegesedéssel, mely ha kétoldali: infertilitás
Klinikum Igen fájdalmas, megnagyobbodott here Láz Nemritkán orchiectomia szükséges
Idült orchitis Ha a heveny orchitist nem, vagy nem megfelelően kezelik Mumpszvírus fertőzés pubertáskor után Egy v. kétoldali; a herén belül gócos v. diffus lehet FM: IS-ban ly-s beszűrődés és fibrosis, a herecsatornákban hyalinisatio Következmény: infertilitás, ha kiterjedt
Granulomatosus orchitis Ismeretlen etiológiájú, ritka Főként az 50-60 évesekben Makro: a here megnagyobbodott, a tunica albuginea megvastagodott
FM A tubulusokban óriássejteket, epitheloidsejteket tartalmazó granulomatosus gyulladás fibrosis Klinikailag tumort v. heretbc-t utánoz
A here daganatai A daganatok 95%-a a herecsatornák csírasejtjeiből származik Csírasejtes daganatok; malignusak
Előfutár: intratubularis csírasejt tumor
A csírasejtes daganatok ált. jellemzői Lappangva kialakuló egyoldali fájdalmatlan heremegnagyobbás Áttétek Nyirokerek révén: az a. iliaca interna, communis, ill. aorta melletti nycs-kba Véráram útján: tüdőbe
A primitív csírasejtek differenciálódási irányai Spermatogonium Seminoma Embryonális hám Embryonális cc Chorionboholy Choriocarcinoma (HCG ) Szíkzacskó Szíkzacskó cc (AFP ) Szomatikus sejt Teratoma
Csírasejtes daganatok Seminoma Leggyakoribb heretumor Csúcs: 40 év körüliek Jól körülírt, a tunica albugineát nem szűri be Lymphogen áttéteket ad Haematogen terjedés nem jellemző Sugárérzékeny Kedvező prognózis Nem-seminomás csírasejt tumor Embryonalis cc Choriocc Szíkzacskó cc Teratoma Kevert formák Igen malignusak Csúcs: 30 év körül Infiltrativak, gyakori a vérzés és a necrosis Dg. időpontjában nycs és tüdőáttétek
Seminoma: a metszlap homogén, szürkésfehér; vérzés, necrosis nincs; a tunica albuginea-t nem szűri be
Glycogent tartalmazó, világos cytoplasma, nagy kerek sejtmag, prominens nucleolus; a stromában ly-s beszűrődés (utóbbi az erős nagyítású képen nincs jelen)
Kevert csírasejt tumor (ebben az esetben: seminoma + embryonalis cc + teratoma) S E T
Kevert csírasejt tu: embryonalis cc + choriocc
Heretumor kiterjedtsége TNM-kritériumok
Heretumor kiterjedtsége: TNM-kritériumok
Férfi meddőség (infertilitas) Meddő a pár, ha a kívánt terhesség 12 hónap alatt nem következik be A meddőség 25-40%-ban férfi okú Az ejaculatum lehet azoospermiás oligospermiás (< 20 M spermium/ml) normospermiás ( > 40 M spermium/ml)
Herebiopsia szöveti képe azoospermiában 1) Normális spermatogenesis kétoldali posttesticularis obstructio 2) Csírasejt aplasia (Sertoli cell only sy) FSH Veleszületett v. szerzett
Normális spermiogenesis (korábban gonorrhoea ko. mellékhere fibrosis)
Csírasejt aplasia (Sertoli cell only)
Herebiopsiás kép azoospermiában 3) Érési gátlás Okai: varicocele, mumpsz orchitis, petróleum-, ólomexpozíció 4) Tubulus hyalinisatio és peritubularis fibrosis Okai: trauma, alkoholizmus, diabetes, besugárzás
Érési gátlás (a beteg benzinkutas)
Tubulus hyalinisatio (cryptorchismus és mumpsz orchitis az anamnesisben)
Herebiopsiás kép oligospermiában 1) Csírasejt hypoplasia - kevesebb spermatogen sejt Okok: idiopathiás, alultápláltság, megelőző lázas betegség, varicocele, rovarölőszerek, kemoterápia Th: Clomiphen citrat hatásos lehet
Herebiopsiás kép oligospermiában 2) Gócos érési gátlás 3) Gócos tubulus hyalinisatio és IS fibrosis 4) Éretlen csírasejtek lumenbe lökődése Okok: varicocele; mumpsz orchitis után
Kezelés Az ejaculatumból v. a biopsiás mintából izolált spermiumokkal az oocyta megtermékenyítése (in vivo fertilizáció) és a praeembryo méhbe juttatása Megjegyzés: az IVF és az embryotranszfer kidolgozói a mai napig nem kaptak Nobel-díjat!