DIAGNOSZTIKAI RENDSZEREK A PSZICHIÁTRIÁBAN ÉS A KLINIKAI PSZICHOLÓGIÁBAN Nagy Beáta Magda Semmelweis Egyetem ÁOK, Klinikai Pszichológia Tanszék Szakképzés I. évfolyam 2014.
Mi a diagnózis? A klinikai kép, tünetek alapján a rendellenességek adott csoportjába sorolás (klasszifikáció) az érvényes osztályozási rendszerek (BNO, DSM) alapján.
Miért van szükség diagnózisra? szakszerű kategorizálást jelent országoktól, területektől független fontos megkülönböztetéseket tesz lehetővé egy mentális zavar jellemzésére szolgáló, sűrített információ elméleti beállítottságtól független (nem az etiológiára vonatkozik) segíti az empirikus kutatást (akár az etiológiára vonatkozóan is) segít kijelölni a hatékony beavatkozást
A klasszifikációs rendszerek jellemzői szakértői konszenzus, amely adatokra és nem véleményekre épül (szemben a nagy professzor elvvel) azonos kritériumrendszer, a fogalmak pontos meghatározása az adatgyűjtés egységesítése információsűrítés (a közös lényeg kiemelése) a kommunikáció, a közös szakmai nyelv, és így az oktatás és kutatás segítése
A mai osztályozási rendszerek jellemzői hipotézisek és ellenőrzésük, tesztelhetőség explicit kritériumok széles körű nemzetközi szakértői egyeztetés a diagnosztikai kategóriák megbízhatóságának és validálásának igénye egységes pszichiátriai nozológia újabb kutatási eredmények változó klasszifikáció
BNO Betegségek Nemzetközi Osztályozása ICD (International Classificationof Diseases) a WHO adja ki 1900 óta jelenleg a BNO-10 van érvényben (1992 óta) a mentális zavarokat a BNO-6 (1949) listázta először, a BNO-8 (1968) már rövid jellemzést is adott az egyes tünetcsoportokról
BNO Betegségek Nemzetközi Osztályozása Jellemzői: elsősorban statisztikai-kódolási kézikönyv nem tartalmaz tételes diagnosztikus kritériumokat nem használ multiaxiális megközelítést alfanumerikus kódolás (mentális zavarok: F csoport + 4 számjegy) pl. F32 Depressziós epizód F32.00 Enyhe depressziós epizód F32.10 Közepes depressziós epizód F32.20 Súlyos depressziós epizód F32.30 Súlyos depressziós epizód pszichotikus tünetekkel
DSM Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders az Amerikai Pszichiátriai Társaság (APA) adja ki 1994-2013: DSM-IV jelenleg érvényben lévő: DSM-V(2013. máj.-) Jellemzői: minden dg tételes, operacionáliskategóriákra épül (többnyire leíró kategóriák) széleskörű szakértői konszenzuson alapul az újabb tudományos eredmények fényében folyamatos korrekciók
DSM A DSM pontos kritériumokhoz köti a diagnózist: a tünet vagy károsodás megléte ÉS fennállásának időtartama Súlyosság mértéke: a mindennapi életben jelentkező károsodás mértéke és az életminőség romlása
FŐBB VÁLTOZÁSOK A DSM FEJLŐDÉSE SORÁN DSM-I.(1952): egységpszichózis tana alapján DSM-II.(1968): organikus vs. funkcionális ok DSM-III.(1980): újítások minden dg tételes operacionális kritériumokra épül leíró, ateoretikus kritériumok konszenzuson alapulnak multiaxiális diagnosztika neurózis fogalmát törölte, helyette operacionalizált klinikai tünetcsoportok Pontatlan, nem megbízható kategóriák is bekerültek, EZÉRT: a kategóriák 85%-nak empirikus korrekciója vált szükségessé DSM-III-R.(1987): komorbiditása diagnosztikus hierarchia helyett
FŐBB VÁLTOZÁSOK A DSM FEJLŐDÉSE SORÁN DSM-IV. (1994): a kategóriák 95%-a módosult, új elvek: kategóriák nemcsak konszenzusra, hanem kutatási adatokra épülnek az organikus kategória megszűnt (ún. funkcionális zavarok is az idegrendszer működésén alapulnak) minden zavar tüneti csoportba került függetlenül az eredetétől (pl. depresszió eltérő eredetű patomechanizmusa és kezelése hasonló) evészavarok külön fejezetbe kerültek minden csoportban: etnikai sajátosságok is megfeleltetés BNO-10 kódokkal
DSM Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders A DSM-III és DSM-IV multiaxiális megközelítést használt : I. tengely: klinikai zavarok II. tengely: olyan hosszan fennálló zavar, amelyet az I. tengelyen jelzett rendellenességek gyakran elfednek III. tengely:szomatikus állapotok IV. tengely: pszichoszociális stresszorok V. tengely: a működés átfogó értékelése
DSM V I. tengely II. tengely III. tengely dg. IV. tengely BNO-10 Z-kódjai V. tengely WHO Fogyatékosság Felmérő Táblázat (WHODAS)
BNO-10 DSM IV DSM V Eredet európai hagyomány amerikai amerikai Fő terület statisztika kutatás kutatás Tengely egytengelyű multiaxiális egytengelyű, kiegészítve a pszichoszociális és környezeti problémákra, ill. a funkcionális károsodás mértékére von. értékeléssel Empirikus megalapozottság viszonylag csekély erős erős A kategóriák körülhatárolása kevésbé precíz, több szubjektív megítélés egyértelmű, esetenként önkényes kritériumok egyértelmű, a közös fenomenológia alapján
A BNO-10-BEN MEGHATÁROZOTT ZAVAROK KATEGÓRIÁI F00 - F09 F10 -F19 F20 - F29 F30 - F39 F40 - F48 F50 -F59 F60 - F69 F70 - F79 F80 - F89 F90 -F98 F99 Organikus és szimptómás mentális zavar Pszichoaktív szer használata által okozott mentális és viselkedési zavarok Szkizofrénia, szkizotípiás és paranoid zavarok Hangulatzavarok (affektív rendellenességek) Neurotikus, stresszhez társuló és szomatoform rendellenességek Viselkedészavarok, fiziológiai zavarokkal és testi tényezőkkel társulva A felnőtt személyiség és viselkedés rendellenességei Mentális retardáció A pszichés fejlődés rendellenességei Viselkedési és emocionális rendellenességek, rendszerint gyerek- vagy serdülőkori kezdettel Nem meghatározott mentális zavar
DSMIV 1. Gyermek-vagy serdülőkorban megjelenő zavarok 2. Delírium, demencia, amnesztikusés egyéb kognitív zavarok 3. Általános testi betegség által okozott mentális zavarok 4. Pszichoaktív szerek használatával összefüggő zavarok 5. Schizophreniaés egyéb pszichotikus zavarok DSM V önálló kategóriaként megszűnt, az ide sorolt zavarok a fenomenológia szempontjából megfelelő kategóriába kerültek (pl. Ürítési zavarok, Táplálkozási és evészavarok stb.) Neurokognitív zavarok két külön kategória: Egyéb mentális zavarok és Gyógyszer kiváltotta mozgászavarok és gyógyszerek egyéb nemkívánatos hatásai Szerrel kapcsolatos és addiktív zavarok Szkizofrénia spektrum és más pszichotikus zavarok 6. Hangulat-(affektív-) zavarok A Bipoláris és kapcsolódó zavarokés a Depresszív zavarok külön kategória lett 7. Szorongásos zavarok maradt, de a Traumával és stresszorral összefüggő zavarok és akényszeres és kapcsolódó zavarok külön kategória lett
DSM IV DSM V 8. Szomatoform zavarok Szomatikus tünet- és kapcsolódó zavarok 9. Factitious zavarok a Szomatikus tünet- és kapcsolódó zavarok kategórián belül 10. Disszociatív zavarok ugyanaz maradt 11. Szexuális- és nemi identitás zavarok A Szexuális diszfunkciók, Parafíliás zavarok és a Nemi szerep diszfóriakülön kategória lett 12. Táplálkozási zavarok Táplálkozási és evészavarok 13. Alvási zavarok Alvás-ébrenlét zavarok 14. Az impulzus kontroll zavarai Diszruptív-, impulzuskontroll-és viselkedészavarok 15. Alkalmazkodási zavarok a Traumával és stresszorralösszefüggő zavarok kategórián belül 16. Személyiségzavarok ugyanaz maradt 17. Egyéb, mentális zavart nem jelentő, de figyelmet és kezelést igénylő állapotok Egyéb, klinikailag figyelmet igénylő állapotok
A DSM-V-BEN MEGHATÁROZOTT ZAVAROK KATEGÓRIÁI 1. Az idegrendszer fejlıdési zavarai 2. Szkizofrénia spektrum és más pszichotikus zavarok 3. Bipoláris és kapcsolódó zavarok 4. Depresszív zavarok 5. Szorongásos zavarok 6. Kényszeres és kapcsolódó zavarok 7. Traumával és stresszorral összefüggı zavarok 8. Disszociatív zavarok 9. Szomatikus tünet- és kapcsolódó zavarok 10. Táplálkozási és evészavarok 11. Ürítési zavarok 12. Alvás-ébrenlét zavarok 13. Szexuális diszfunkciók 14. Nemi szerep diszfória 15. Diszruptív-, impulzuskontroll- és viselkedészavarok 16. Szerrel kapcsolatos és addiktív zavarok 17. Neurokognitív zavarok 18. Személyiségzavarok 19. Parafíliás zavarok 20. Egyéb mentális zavarok 21. Gyógyszer kiváltotta mozgászavarok és gyógyszerek egyéb nemkívánatos hatásai 22. Egyéb, klinikailag figyelmet igénylı állapotok
DSM-V: A LEGFONTOSABB VÁLTOZÁSOK Autizmus spektrum zavar (ASD) négy, korábban önálló kategória tartozik bele: -autisztikus zavar, - Asperger-sy, - gyermekkori dezintegrációs zavar, - átfogó fejlődési zavar MNO két core domain: a társas kommunikáció károsodásának mértéke korlátozott, ismétlődő viselkedésmintázatok ezek alapján három súlyossági szint (Nagyon jelentős támogatást igényel / Jelentős támogatást igényel / Támogatást igényel) Értelmi zavarral / anélkül, Nyelvi zavarral / anélkül
DSM-V: A LEGFONTOSABB VÁLTOZÁSOK Diszruptív hangulatszabályozás zavar - a gyermekkori bipoláris zavar helyett - első alkalommal 6 és 18 éves kor között adható dg. - 10 éves kor előtt induló tünetek - legalább 12 hónapon át fennálló tünetek esetén - otthon, iskola, kortársak közül legalább két területen,legalább az egyikben súlyosan
DSM-V: A LEGFONTOSABB VÁLTOZÁSOK PTSD Változás a kritériumokban: valós vagy fenyegető haláleset, súlyos sérülés vagy szexuális erőszak megtapasztalása A1: a traumatikus esemény(ek) közvetlen átélése A2: másokkal történő események látványa tanúként kikerült: amelyre a személy intenzív félelemmel, tehetetlenséggel vagy rémülettel reagált
DSM-V: A LEGFONTOSABB VÁLTOZÁSOK PTSD A3: közeli családtagot vagy közeli barátot ért eseménnyel kapcsolatos hír (halál vagy életveszély esetén erőszakos esemény vagy baleset) A4: traumatikus esemény(ek) averzívrészleteinek extrém vagy ismételt megtapasztalása (pl. az első helyszínre érkező, emberi maradványokat összegyűjtő egység tagjai, gyermekbántalmazás részleteinek ismételten kitett rendőrök) altípus: hatéves és annál fiatalabb gyerekek esetén
DSM-V: A LEGFONTOSABB VÁLTOZÁSOK PTSD D. A traumatikus eseménnyel kapcsolatos kogníciók és hangulat negatív irányú változása: 2. önmagával, másokkal vagy a világgal kapcsolatos, tartósan fennálló, túlzott negatív hiedelmek vagy elvárások 3. tartósan fennálló torz kognícióka traumatikus események okaira és következményeire von. 4. tartósan fennálló negatív emocionális állapot E. A traumatikus eseménnyel kapcsolatos éberség és reaktivitás megváltozása: féktelen vagy öndestruktív viselkedés is
DSM-V: A LEGFONTOSABB VÁLTOZÁSOK OCD korábban a szorongásos zavarok között szerepelt, most önálló kategória: Kényszeres és kapcsolódó zavarok egységes Kényszeres zavar dg. (kényszergondolatok, - cselekvések vagy mindkettő) jó vagy megfelelő belátással / rossz belátással / hiányzó belátással téveszmés hiedelmek ide került a Trichotillomania és a Testdiszmorfiás zavar új zavarok: - Felhalmozási/gyűjtögetési zavar - Bőrkapirgálás (bőrtépkedés) zavar
DSM-V: A LEGFONTOSABB VÁLTOZÁSOK Szerrel kapcsolatos és addiktív zavarok a dependenciakifejezés kikerült a terminológiából, helyette: addikció, ill. használat zavar + intoxikáció + megvonás 10 szercsoport Cannabisszal kapcsolatos zavarok bekerült Szerencsejátékék függőség mint Nem szerrel kapcsolatos zavar bekerült súlyosság értékelése: enyhe, mérsékelten súlyos, súlyos
DSM-V: A LEGFONTOSABB VÁLTOZÁSOK Neurokognitívzavarok (NCDs) A demencia kifejezés túlhaladott, helyette: major neurokognitívzavar Azon betegségek csoportja, ahol az alapvető károsodás a kognitív funkciókat érinti szerzett, nem a fejlődés során alakul ki enyhe neurokognitív zavar minden NCD-nek van enyhe formája
DSM-V: A LEGFONTOSABB VÁLTOZÁSOK További új diagnózisok Falásroham zavar (binge eating disorder) Premenstruális diszfóriás zavar
DSM-V: A LEGFONTOSABB VÁLTOZÁSOK További változások ADHD: hangsúlyt kap, hogy felnőtt korban folytatódhat (17 év felett kevesebb szimptóma kell a dg-hoz) + 12 év előtt megjelenő tünetek Bipolárisés depresszív zavarok külön kategóriába kerültek a gyász nem kizáró ok a major depresszív zavar dghez Hypochondriasis helyett: Betegségszorongás zavar, Ellátást kereső/kerülő típus Szkizofrénia: új altípusok (köztük: folyamatos) + a Katatónia önálló dg lett
Személyiségzavarok DSM-IV 1. paranoid 2. antiszociális 3. kényszeres 4. nárcisztikus 5. szkizoid 6. borderline 7. elkerülő 8. szkizotip 9. hisztrionikus 10. dependens 11. MNO
Személyiségzavarok DSM-IV Számos kritika érte: a különböző személyiségtípusok nem kellően definiáltak a tünetek/kritériumok homályosak, (pl. saját fontosságáról nagyzoló elképzelése van ) a kritériumok erősen átfednek egymással (egy beteg 3 akár 4 PD kritériumát is kimerítheti egyidőben) kérdéses a külső validitás(viselkedés bejóslása?) nem értékeli a súlyosságot egyetlen diagnózison belül is erős heterogenitás a diagnózis jóval kevésbé stabil időben, mint azt a definíció implikálja kezelés szempontjából nem túl hasznos (Esbec& Echeburúa, 2011; Widigeret al, 2005)
DSM-V: A LEGFONTOSABB VÁLTOZÁSOK Személyiségzavarok (csak kutatási céllal) a korábbi 10+1 személyiségzavar kategóriából 6 marad meg: antiszociális,nárcisztikus, elkerülő, kényszeres, borderline, schizotip a korábbi kategória alapú megközelítés helyett egy kategórián (vonáson) ésdimenzión (súlyosságon) alapuló perspektíva (hybrid dimensionalcategorical model) Cél: - a komorbiditás minimalizálása - a dg-ban szereplő információmennyiség növelése - a MNO kategória elhagyása
Személyiségzavarok - DSM-V 4 lépcsős diagnózis 1. Levels of personality functioning(x5) Based on: interpersonal and personal functioning 0 = No Impairment. 1 = Mild Impairment, 2 = Moderate Impairment, 3 = Serious Impairment, 4 =Extreme Impairment. 2. PD kategóriák antiszociális elkerülő borderline nárcisztikus kényszeres schizotip
4 lépcsős diagnózis Személyiségzavarok - DSM-V 2. PD kategóriák antiszociális nárcisztikus elkerülő kényszeres borderline schizotip Howwelldoesthedescriptionfit thepatient? 5 = Very good. The patient exemplifies this type 4 = Good: The patient significantly resembles this type 3 = Moderate: The patient has prominent features of this type 2 = Low: The patient has minor features of this type 1 = Null. This description does not apply to the patient
4 lépcsős diagnózis 3. Domains(X6) + Trait-facetes(X37) Gradedona scaleof 0 to3 points: 0 verylittleor not at all, 1 mildly descriptive; 2 moderatelydescriptive 3 very descriptive of the person Személyiségzavarok - DSM-V 4. Redefinition of PDs based on pathological traits and deficiencies
Személyiségzavarok DSM-V Már a bevezetés előtt számos kritika érte: túl bonyolult, inkoherens heterogén PD kategóriákat hoz létre (főleg borderline) a korábbi kutatási eredmények a kategóriákon alapultak a kutatási eredmények alapján nem egyértelmű, miért csak 6 kategória maradt, és miért pont ez a 6 szakmai lobbik vs empíria a szakmai konszenzus hiánya
Személyiségzavarok DSM-V A dimenzionális megközelítés előnyei: diffúz határokat enged a normalitás/rendellenesség között jobban kezeli a klinikai gyakorlatban megjelenő komplexitást lehetővé teszi különböző cutoffhasználatát pl. a kulturális különbségekre tekintettel lehetőséget ad a páciens finomabb jellemzésére konkrét beavatkozási területeket jelöl ki a komorbiditástjobban kezeli (a vonások kombinációja, nem a kategóriáké)
Források BNO-10 zsebkönyv DSM-IV meghatározásokkal (2002). Bp: Animula Füredi J, Németh A, TariskaP (szerk) (2009). A pszichiátria magyar kézikönyve. Bp: Medicina Tringer L. (2000): A pszichiátria tankönyve. Bp: Semmelweis Kiadó Trull, T - Phares, EJ (2004). Klinikai pszichológia. Bp: Osiris DSM-5: DSM referencia-kézikönyv a DSM-5 diagnosztikai kritériumaihoz (2013). Bp: Oriold és Társai www.dsm5.org