BETEGKÉRDŐÍV Személyes adatok Páciens neve: Születési neve: Email címe: TAJ-kártya száma: Születési dátum: Telefon / Mobil: Hozzátartozó neve, telefonos elérhetősége: Hozzájárulok, hogy emailen kommunikáljunk? Igen Nem Általános Milyen nyelven szokott általában beszélni? Magyar Angol Német Magassága: Súlya: Dohányzik? Igen Nem Ha igen, naponta mennyit? Honnét hallott rólunk? Beutaló orvos neve: Telefon: Email: Háziorvos neve: Fájdalom Anamnézis Telefon: Email: 6. Mikor kezdődött a fájdalma? Körülményei? pl. baleset, betegség, egyéb 7. Kérjük értékelje fájdalma szintjét 1-10-ig (1: Nincs fájdalom, 10: elviselhetetlen) A fájdalom szintje most: Dátum: A legalacsonyabb fájdalomszint az elmúlt hónapban: A legerősebb fájdalomszint az elmúlt hónapban: Mi enyhíti a fájdalmát (masszázs, bizonyos pozíciók, gyógyszerek, stb)? 1
8. Kérjük jelölje be az alábbi ábrán a fájdalom helyét és típusát a megadott jelekkel! Fájdalom jellege: ::::: tűszúrásszerű === - zsibbadás jellegű xxx égető ////// - szúró Bal Jobb Jobb Bal Ha másképp jellemezné fájdalmát: 9. Kérjük sorolja fel, milyen gyógyszereket, gyógyhatású készítményeket szedett, alkalmazott fájdalma enyhítésére! 10. Milyen beavatkozások, kezelések történtek a fájdalom enyhítésére, és javított-e az állapotán (gyógytorna, masszázs, akupunktura, steroid és egyéb injekció, műtétek)? ÉV BEAVATKOZÁS Javított Rontott 2
11. Korábbi diagnosztikus eljárások (ezeket: képi anyagot és leletet is kérem hozza magával az elsõ vizsgálatra! CT: MRI: EMG: Egyéb Belgyógyászati és Sebészeti Anamnézis 12. Szed valamilyen vérhigítót? Aspirin Clopidrogel - ( Zyllt, Thrombex, Plavix) Prasurgel Dabigatran (Pradaxa) Xarelto Warfarin - ( Marfarin, Syncumar) NSAIDs - ( Dicofenac, Voltaren, Aflamin, Movalis, Ibuprofen, Apranax, Naproxen) 13. Tud róla, hogy magas vérnyomása lenne? Igen Nem Ha igen, szed rá valamilyen gyógyszert? Igen Nem 14. Tud róla, hogy van-e cukorbetegsége? Igen Nem Ha igen, mivel kezeli? 15. Tud róla, hogy van-e valamilyen gyógyszerallergiája? Igen Nem Ha igen, mire? Egyéb allergia? 3
16. Milyen egyéb betegségei vannak? Általános állapot Általános gyengeségérzet Ismeretlen eredetű testsúly gyarapodás Ismeretlen eredetű testsúly csökkenés Étvágytalanság Láz Éjszakai verejtékezés Fájdalom az állkapocs táján evés közben Fejbőr érzékenység Korábban diagnosztizált rákos megbetegedés Fül-orr gége Hallási nehézség Arcüreggyulladás Orrfolyás Fülcsengés Szájszárazság Kilazult fogazat Fülfájdalom Orrvérzés Torokfájás Fájdalom vagy zsibbadás az arcon Szív- és érrendszer Szívritmuszavar Szapora szívverés Mellkasi fájdalom Lábdagadás Járás közbeni lábfájdalom Emésztőrendszer Gyomorégés Székletürítési nehézség (szorulás) Bizonyos ételek kapcsán intolerancia Hasmenés Hasi fájdalom Nyelési nehézség Hányinger Hányás Véres széklet Ismeretlen eredetű változás a bélrendszer kapcsán Tüdő Légzés Légszomj Éjszakai verejtékezés Hosszan tartó köhögés Tüsszögés Köpet Korábbi tuberkulózis Mellhártyagyulladás Oxigénes légzéstámogatás Köhögés utáni véres köpet Abnormális mellkas röntgen Húgy- és ivarrendszer Fájdalmas vizelés Gyakori vizelés Prosztata problémák Hólyag problémák Impotencia Vizelettartási nehézség 4
Izom- és csontvázrendszer Ízületi fájdalom Izomfájdalom Váll fájdalom Ízületek duzzanata Ízületi elváltozás Hátfájdalom Bőr, haj, mell Állandó kiütés Viszketés A bőr töredezettsége Hajhullás Testszőrzet gyarapodás Elváltozások a mell kapcsán Idegrendszer Vérkép Gyakori fejfájás Kettőslátás Gyengeségérzet Érzékelésbeli változás Egyensúly megtartási vagy járási nehézség Szédülés Remegés Eszméletvesztés Epizódszerű látásvesztés Vérzékenység Sérülékenység Vérszegénység (anémia) Leukémia Ismeretlen eredetű duzzadt területek Immunrendszer Időszakos allergiák Szénanátha tünetei Viszketés Gyakori fertőzések HIV betegség Pszichés rendszer Álmatlanság Ingerültség Depresszió Szorongás Visszatérő negatív gondolatok Hangulatingadozás Hallucináció Kényszerérzet Öngyilkossági gondolatok / tervek Érzelmek feletti kontrollvesztés Hormonrendszer Meleg intolerancia Hideg intolerancia Rendszertelen menstruáció Gyakori éhségérzet Gyakori vizelés Gyakori szomjúságérzet Libidó (nemi vágy) változása Fertőző betegségek Hepatitis B, C HIV betegség 5
17. Kérjük sorolja fel, milyen gyógyszereket szed! 18. Kérjük sorolja fel, milyen egyéb műtéti beavatkozásokon esett át, és mikor? ÉV BEAVATKOZÁS Köszönjük, hogy kitöltötte a kérdőívet. Kérjük, miután kitöltötte, hozza magaval a kérdőívet, vagy küldje el a recepcio@mom-hospital.com email címre! 6