Cervixcarcinomadefinitív radiokemoterápia Kahán Zsuzsanna SZTE Onkoterápiás Klinika, Szeged
Méhnyakrák: definitív radiokemoterápia Igen sugár-és kemoszenzitívdaganat kemoradioterápia platina készítménnyel! Külső sugárterápia: primer tumor ill. környezete, és regionális nyirokcsomók individuális dozírozás, dózis emelés Brachyterápia: individuális dozírozás, dózis emelés Standard terápiás opció, vagy egyedüli lehetőség a radikális műtéttel szemben (std. FIGO II/B/T2b vagy N1, és/vagy >60 év) 2
Dózis-hatás összefüggés a tumor stádium alapján STIC (n=850) RetroEmbrace(n=852) Embrace(n>1300)
5 éves kezelési eredmények (retroembrace, EMBRACE) % Tumor kontroll Mellékhatás grade 2 Mellékhatás grade 3 Beteg szerint Lokális Nyirokcsomó Szisztémás Húgyúti GI Húgyúti+GI Húgyúti+ GI szexuális Összes 89 87 77 30 29 7-8% 30-40 30-40 FIGO IB FIGO IIB > FIGO IIB 98 91 93 90 75 83 74 Célok: Dózis eszkaláció: primer tumor, nyirokcsomó áttét Dózis deeszkaláció: vagina, hólyag, rectum CTV THR 85Gy (EQD2): tumorkontroll >96% ( 30cc), >91% (>30cc) CTV IR D98 60Gy GTV Tres D98 95Gy.
Mintegy 2300 AE: 30% Grade3-4: 8% OS: 10 Magyarország: indicencia: 1000/év halálozás: 400/év Pötter R et al. EMBRACE-II 2018
A koncepció: RT dózis (ki)emelés Multimodális (MR!) képalkotás Szervmozgás és deformáció HATÉKONYSÁG Sugárérzékenység (cisplatin, dózis!) TOXICITÁS IMRT IGRT Adaptív sugárterápia Dózis intenzitás (OTT 50 nap) Individuális 3D brachyterápia
Egységes elvek és terminológia Idősebb P. Bruegel Bábel tornya (Bécs) Képalkotó vizsgálatok Rizikó/stádium függő céltérfogatok Dózis előírás OAR dózishatások Mellékhatás értékelés
Fizikális vizsgálat A tumor kiterjedés megítélése Képalkotó vizsgálatok stádium megállapításhoz MRI: lokális tumor kiterjedés és nyirokcsomó status PET/CT: lokális tumor kiterjedés és nyirokcsomó status Vérvizsgálatok
Definitív kemoradioterápia: protokoll radiokemoterápia 25x1.8 Gy Teleterápia Cisplatin Brachyterápia 50 nap képalapú adaptív brachyterápia EMBRACE II, 2016
Nehézségek a sugárkezelés során A besugárzandó térfogatban a kiterjedt makroszkópos tumor (méhnyakrákés nyirokcsomó áttét) és a kiterjedt elektív térfogat (uterus, parametrium, vagina, nyirokutak) és sokszor a rizikószervek is együtt vesznek részt A tumor és a rizikószervek belső mozgása Tumor regresszió a kezelés alatt Rizikószervek közelsége és dózistoleranciája
Szervmozgás és deformáció: hólyag protokoll, ITV képzés vagy besugárzás napi terv alapján ( plan of the day )? Hólyag protokoll! ITV képzés
Besugárzandó térfogatba (PTV) zárt rizikószerv volumen HÓLYAG p=0,002 VÉGBÉL p=0,002 SIGMA p<0,001 BELEK p=0,001
Kontúrozás Rizikó-adaptált elektív RT Besugárzandó térfogatok o GTVT: tumor makroszkópos kiterjedése (init/adapt) o CTV-highrisk (CTV-HR): GTV+ cervix+ szürke zóna (init/adapt) o CTV-low risk (CTV-LR): (CTV-HR+ 0,5 cm A-P) + parametrium + vagina CTV-HRalatt 2 cm + uterus(+ ovariumok?) o ITV-LR: CTVT LRhólyagteltség (3 fázis) alapján képzett volumen o CTV-elektív(CTV-E): erek körüli 0,7mm biztonsági szél o GTVN: kóros nyirokcsomó o CTVN: mikroszkópos terjedés o PTV45: 45 Gy-vel besugárzandó térfogat (CTV-LR + CTV-E) +0.5 cm o CTV-intermediate risk (CTV-IR) Védendő szervek (rizikószervek) o Rectum o Sigma o Belek o Hólyag o Vagina CTV-HR CTV-LR CTV-E PTV Belek Hólyag GTV ITV-LR Rectum Sigma
Dóziselőírás
IMRT-IGRT CTV/PTV PTV45 PTVN 60 Gy OAR dózis
Interfrakcionálisés intrafrakcionálisbeállítási pontossági adatok (vertikális, longitudinális, laterális) napi CBCT végzésével
Brachyterápia: képi támogatással Röntgen CT MRI
Képalapú adaptív brachyterápia(igabt) 45 Gy 45 Gy
Képalapú adaptív brachyterápia(igabt) Applikátor behelyezés Tandem 3D képalkotás (CT/MR) Foley Kontúrozás, applikátor azonosítás 3D dózis optimalizálás S B 7 Gy 5 Gy R HR-CTV Dózis kiszolgáltatás (besugárzás)
Haie-Meder C. et al. Recommendations from Gynaecological(GYN) GEC- ESTRO Working Group (I): concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV. Radiother Oncol 2005; 74:235-45. PötterR. et al. Recommendationsfromgynaecological(GYN) GEC ESTRO working group(ii): concepts and terms in 3D image-based treatment planningincervixcancerbrachytherapy-3d dosevolumeparametersand aspects of 3D image-based anatomy, radiation physics, radiobiology. RadiotherOncol2006;78:67-77. ICRU/GEC ESTRO Report 88 https://www.embracestudy.dk/ PötterR. et al. The EMBRACE II study: The outcome and prospect of two decades of evolution within the GEC-ESTRO GYN working group and the EMBRACE studies. Clin Translat Radiat Oncol 2018; 9:48-60.
Intracavitalis+interstitialis applikátorbehelyezés, besugárzástervezés CT+MR leképezés alapján
CTV_THRvolumenváltozásaEBRT + BT + FU során (MR-alapú térfogatmérés) 140 120 Patient 1 Patient 2 Térfogat(cm 3 ) 100 80 60 40 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Patient 6 Patient 7 Patient 8 Patient 9 20 Patient 10 0 EBRT GTV_Tinit előtt GTV_Tres1 EBRT végén GTV_Tres3 Brachyterápia RT GTV_TresFU után >6 hónap alatt 24 Patient 11 Patient 12
Proctitis: Grade I (n=1), Grade II (n=1) Enteritis: Grade I (n=1) Cystitis: Grade I (n=1) Hüvelyi stenosis: Grade I (n=2)
Diagnózis BT előtt FU 6 hónap