1 RADIOLÓGIA A vesetumorok vaseularisatiójának és vénás terjedésének komputer tomográfiás vizsgálata Írta: PALKÓ ANDRÁS Bevezetés A vese térfoglaló folyamatok kimutatása, elkülönítı kórismézése, stádiumba sorolása, a prognózis meghatározása, a terápia megtervezése döntıen képalkotó módszereken, ezen belül elsısorban az ultrahangvizsgálaton és a komputer tomográfián alapul. Az egyéb módszerek (intravénás urográfia, angiográfia, mágneses rezonanciavizsgálat stb.) alkalmazására válogatott esetekben, jól körülhatárolt indikációk alapján kerül sor. A számítógépes rétegvizsgálat jellemzıje, hogy a vizsgált testtérfogatot axiális síkú réteg felvételek formájában képezi le. Az egyes elemi térfogategységekhez (voxel) rendelt sugárelnyelési értékek megjelenítése révén felépülı képek igen jó kontrasztfelbontása lehetıvé teszi viszonylag kis denzitáskülönbségek, illetve denzitásváltozások ábrázolását. Az intravénásán beadott vízoldékony, jódos kontrasztanyagok hatására bekövetkezı denzitásváltozás révén vizsgálhatók a módszer térbeli felbontóképességét elérı nagyságrendő erek, és elemezhetı az egyes szervek és elváltozások vérellátása, erezettsége is. 1. ábra. Dinamikus CT-vizsgálat a jobb vese nagy kiterjedéső, kiterjedten necrotikus tumoráról. A perifériás, vascularisált tumorrészek intenzíven halmoznak, a centrális, necrotikus területeken halmozás nincs, ezen belül ventralisan elfolyósodott részlet is megfigyelhetı. A vesesejtes rák erezettsége A primer rosszindulatú vesedaganatok 90%-a vesesejtes rák. A tumorfajtára jellemzı, hogy az esetek döntı többségében hypervascularizált, ugyanakkor korai necrosisra hajlamos. A tumor térfogatához viszonyítva nagy volumenő perfusio az egyik magyarázata a gyakori hematogen áttét-képzıdésnek, és így - egyéb feltételek teljesülése esetén - indokolttá teszi a preoperatív tumor-embolisatio elvégzését. Másfelöl a nagy kiterjedéső necrosis jelenléte (melyet ultrahangvizsgálattal csak a késıi, ún. elfolyósodott fázisban lehet felismerni) módosíthatja az em- bolisatio technikáját, esetenként - a tumor egyéb jellemzıi függvényében - az indikációját (1).
2 A bıséges erezettség és az ugyancsak jellegzetes arterio-venosus shuntképzıdés következtében a vesesejtes rák kontrasztanyag halmozása igen gyors emelkedést, majd - mivel a tumor stromája tartósan nem tárolja a kontrasztanyagot - gyors csökkenést is mutat (2). A korai necrosis nem halmozó, de solid területként, az elfolyósodott necrosis folyadék-denzitású területként ábrázolódik (1. ábra). 2. ábra. Dinamikus CT-vizsgálat a bal vese középsı' harmadában dorsalisan elhelyezkedı kis térfoglaló folyamatról. Az elváltozás alacsony denzitású, halmozást nem mutat, ez érmentes, benignus cystát bizonyít. A tumoros halmozás jól elkülönül a normális veseparenchyma halmozásdinamikájától, hiszen az utóbbi az ugyancsak gyors emelkedés után - a tubularis fázis következtében - tartósan magas marad; illetve elkülönül az avascularis teriméktıl (cysta) is, melyek halmozást nem mutatnak (3). A fentiek alapján az erezettség vizsgálata több szempontból is jelentıs. 1. Bármilyen kis mértékő, vagy/és kis területre kiterjedı halmozás egy térfoglaló folyamaton belül annak - legalább minimális mértékben - erezett voltát bizonyítja (2., 3. ábra), ami solid, vérellátással rendelkezı komponens jelenlétére és ezzel a malignitás lehetıségére utal (4, 5.). 2. A tumor vascularitás mértékének, a tumoron belüli necrosis kiterjedésének ismerete fontos információ a pre- operatív embolizáció metodikájának, indikációjának meghatározásához. 3. Az erezettség embolizáció utáni vizsgálata segít a preoperatív vagy palliatív embolizáció eredményességének lemérésében (6).
3 3. ábra. Dinamikus CT-vizsgálat a jobb vese középsı harmadában ventralisan elhelyezkedı kis térfoglaló folyamatról. Az elváltozás natív méréssel alacsony denzitású, a kontrasztanyag beadása közben azonban denzitása inhomogénén növekszik a centrális területen, ez a képlet erezettségét bizonyítja. Mőtét során kis intracystikus vesesejtes rákot találtak. A vesesejtes rák vénás terjedése A jellegzetes érstruktúrán kívül jellemzıje a vesesejtes ráknak a hajlam a vena renalisban, illetve azon keresztül a vena cava inferiorban való terjedésre is (4. ábra). Az esetek kb. 10%-ában mutatható ki a vesevéna (gyakrabban a jobb oldali) és kb. 2-3%-ban a vena cava inferior érintettsége. Ez utóbbi rendszerint a vena renalis tumorthrombusával összefüggésben alakul ki, de leírtak izolált cava-megbetege- dést is (7). 4. ábra. Kontrasztfokozásos CT-vizsgálat a jobb vese nagy mérető, kiterjedten necrotikus tumoráról. Az elváltozás a vena renalison keresztül a vena cava inferiorba terjed. A beszú'rt vesevénában tumorszövetre jellemzı intenzív halmozás figyelhetı meg. A vesevéna tágulata önmagában nem szól tumoros érintettség mellett, lehet egyszerően a hypervascularizált tumor következtében megnövekedett perfusio vagy az ún. "nutcracker-jelenség" következménye is (5. ábra), ugyanakkor a tumorthrombus jelen lehet normális átmérıjő vénában is (8, 9.). Ha a vénás keringés akadályozott, megnyílnak a perirenalis vénás kollateralisok (10).
4 5. ábra. Kontrasztfokozásos CT-vizsgálat a normális bal vesérıl. A vena renalis mérsékelt tágulata az ún. "nutcracker" jelenség (részletesen lásd a szövegben) következménye. A normális vesevéna kontraszt- anyag-halmozást a késıi, "vénás" fázisban mutat. Ha a lument véralvadék tölti ki, halmozás egyáltalán nincs, vagy a thrombust "körülfolyó" halmozás látható (6. ábra). 6. ábra. Kontrasztfokozásos CT-vizsgálat a nem tumoros bal vesérıl. A körülirtán tág vesevénában a nyíllal jelzett területen a kontrasztanyagot nem halmozó elváltozás, nagy valószínőséggel alvadék látható. A bal vese mérsékelt megnagyobbodása és lassult perfusiója (az ellenoldalhoz viszonyítva elmaradó, a cortexre lokalizálódó halmozás) is alátámasztja a vena renalis thrombosis diagnózisát. A vénákban elhelyezkedı tumorthrombusra az eredeti daganat korai, intenzív halmozása jellemzı (7. ábra). A vénás kollatera- lisok (eltérıen például a tılük egyébként nehezen megkülönböztethetı nyirokcsomóktól) szintén a vénás fázisban halmoznak (11). Mindezek alapján több okból is fontosnak tartjuk a vénák állapotának vizsgálatát. 1. A vénák tumoros invasiója, illetve annak mértéke alapvetıen befolyásolja a stádiumot és a prognózist (12). 2. A vesevéna tumoros invasiója akadályozza a korai véna-lekötést, a perirenalis vénás kollateralisok is fokozzák az intraoperatív tumorsejt-szóródás kockázatát és indokolják a pre- operatív embolizáció elvégzését (1). 3. Mőtéttechnikai szempontból fontos tudni, hogy a lument kitöltı elváltozás mekkora része alvadék, illetve tumorszövet (6).
5 7. ábra. Dinamikus CT-vizsgálat a tumoros bal vesérıl. A körülirtán tágabb vesevénában (nyíl) tumorszövetre jellemzı, intenzív halmozás látható. A komputer tomográfia szerepe és megbízhatósága Az emberi testben a kontrasztanyag intravénás beadását követı halmozás komputer tomográfiás képe három fázisra bontható. Az artériás fázis (20-50 másodperc) elején az aorta és elsıdleges ágai, végén pedig a kis artériák halmoznak. A kapilláris fázisban (30-60 másodperc) a szervek parenchymá- ja, a vénás fázisban (40-80 másodperc) a vénák mutatnak halmozást (8. ábra). Természetesen az egyes régiók halmozás-dinamikáját egy sor egyéb tényezı (a beadás helye, sebessége, a beadott kontrasztanyag mennyisége, töménysége, a keringés sebessége, a kontrasztanyag distributiója az intra- és extravascularis térben stb.) is befolyásolja (13). Az úgynevezett dinamikus komputer tomográfia (egy adott síkban végzett nagy sebességő sorozatmérés kontrasztanyag adás közben) jól jellemzi az adott sík képleteinek keringését az idıdenzitás görbe révén, azonban nagyobb térfogatok megítélésére csak korlátozottan alkalmas. A kontrasztanyag beadás után megkezdett, egy adott szervet számos szeletben leképezı, szokványos méréssorozat képeinek jelentós része a halmozásdinamika szempontjából igen késó'i fázisban készül, így a keringés vizsgálatára nem alkalmas (14). 8. ábra. Különbözı szervek jellemzı halmozásdinamikája Kormano (13) szerint. A megoldást az jelenti, ha a dinamikus mérés sebességével vizsgálunk, de nemcsak egy kiválasztott síkot, hanem léptetéssel az egész szervet ábrázoljuk. Az általunk használt Siemens Somatom DR típusú készülék FAST mérési módja, illetve az ennél
6 korszerőbb, gyorsabb típusok rutin programjai is lehetıvé teszik, hogy 8-10 mm-es szeletvastagsággal és léptetéssel végezzük a vizsgálatot, folyamatos kontrasztanyag-adagolás közben. 100-150 ml kontrasztanyagot injiciálunk i.v. bolusban, 1,5-2 ml/sec flow-val. A méréseket 20-30 másodperccel az injekció indítása után kezdjük, és a vesék vizsgálata esetén szükséges 12-15 szeletet figyelembe véve kb. ugyanennyivel a kontrasztanyag-beadás vége után fejezzük be. Ilyen módon végezve a mérést az egész vese az artériás - korai kapilláris fázisban "tartható', miközben az idı elırehaladásával párhuzamosan megjelennek a késıbbi fázisok elemei is. Ez részben zavaró hatású lehet, azonban például a vesevénák megítélése szempontjából kifejezetten hasznosnak tekintendı (15, 16.). Természetesen az itt csak röviden vázolt eljárással szemben számos elvi kifogás támasztható (pl.: standardizál- hatóság, összehasonlíthatóság stb.), azonban az eddigi tapasztalatok szerint a módszer alkalmazása révén a napi gyakorlatban szükséges információkat a szükséges pontossággal szerezhetjük meg. 5 év alatt 318 vesesejtes rákos beteget vizsgáltunk az ismertetett módon. Vizsgálati eredményeinket a mütéti-szövettani leletekkel összevetve, a tumor-erezettség értékelésében helyes eredményt értünk el 93,4%-ban, túlbecsültük a vascularitást 6,6%-ban, álnegatív eredmény nem volt. Ez gyakorlatilag megegyezik az angiográfia hasonló értékeivel. Helyesen ítéltük meg a vénás terjedést az esetek 93,2%- ában, túlbecsültük 1,9%-ban és alulbecsültük 4,9%-ban. Ezek az eredmények kis mértékben, de nem szignifikánsan jobbak, mint az angiográfiáé. A tumor-vascularitás értékelésében téves, vagy bizonytalan eredményt gyakorlatilag csak a kicsi, 1 cm-nél kisebb átmérıjő elváltozások esetében láttunk, ennek magyarázatául az úgynevezett térfogat-átlagolási effektus (vagyis az elváltozás és a környezet denzitásértékeinek "összemosása") szolgál. A vénák értékelésében több nehézség is jelentkezik. A komputer tomográfia nem megbízható az intrahepaticus cava-szakasz vizsgálatában, mert a véna és a májszövet halmozása alig különül el egymástól. Álpozitív eredményre vezethet az alsó végtagok felıl érkezı, még "natív" vér- és a vesevénákból származó, már kontrasztanyagos vér keveredése okozta inhomogenitás (17, 18). Gondot jelent a kis átmérıjő, perifériás vénák halmozásának értékelése. Következtetés A vese térfoglaló folyamatok, ezen belül különösen a vesesejtes rákok kórismézésében igen fontos elem a kimutatott elváltozás erezettségének, illetve a vénákhoz való viszonyának értékelése. Az ennek nyomán nyert adatok döntıen befolyásolhatják a betegség stádiumát, prognózisát, a gyógyítás módját. Számos képalkotó eljárás (ultrahang, Doppler-, illetve color- Doppler ultrahang, angiográfia, MRI) képes arra, hogy ezen kérdésekre ki- sebb-nagyobb pontossággal választ adjon (19, 20, 21). Tekintettel azonban arra, hogy napjainkban a biztosan jóindulatú elváltozások kivételével gyakorlatilag minden vese térfoglaló folyamat esetében "kötelezı', rutin eljárás a komputer tomográfia, és ezen a módszeren alapul a malignus elváltozások preoperatív diagnózisa és stádiumba sorolása is, megítélésünk szerint ezt az eljárást kell olyan módszerrel végezni, hogy a tumor statikus leírásán túl annak halmozásdinamikája és -él- oszlása (erezettség, necrosis), illetve a vénákhoz való viszonya is megbízhatóan leírható legyen. Irodalom
7 1. Wallace, S, et cd.: Embolization of renal carcinoma. Radiology, 138: 563-570, (1981). 2. Baert, A. L. et al.: Contrast enhancement by bolus technique in the CT examina- tion of the kidney. Radiology, 20: 279-287 (1980). 3. Young, S. W. et al.: A strategy for the contrast enhancement of malignant tumors using dynamic computed tomo- graphy and intravascular pharmacokinetics. Radiology, 137: 137-147 (1980). 4. Baranyai T. és mtsai: A hypo- és avascularis vesetumorok diagnosztikai problémái. Magyar Radiológia, 59: 343-355 (1985). 5. Parienty, R. A. et al.: Cystic renal cancers: CT characteristics. Radiology, 157: 741-744 (1985). 6. Zeman, R. K. et al.: Renal cell carcinoma: dynamic thinsection CT assessment of vascular invasion and tumor vascularity. Radiology, 167: 393-396 (1988). 7. Selli, C. et al.: Caval extension of renal cell carcinoma. Urology, 30: 448-452 (1987). 8. Trambert, J. J. et al.: Precaliceal varices due to nutcracker phenomenon. AJR, 154: 305-306 (1990). 9. Buschi, D. et al: Distended left renal vein: CT/sonographic normál variant. AJR, 135: 339-342 (1980). 10. Bríndle, M. S.: Alternative vascular channels in renal cell carcinoma. Clin. Radiol., 23: 321-330, (1972). 11. Lang, E. K: Comparison of dynamic and conventional computed tomography, angiography, and ultrasono- graphy in the staging of renal cell carcinoma. Cancer, 54: 2205-2214 (1984). 12. Miles, A. K. et al.: CT staging of renal cell carcinoma: a prospective comparison of three dynamic computed tomo- graphy techniques. Eur. J. Radiol., 13: 37-42 (1991). 13. Konnano, M. J.: Kinetics of contrast média after bolus injection and infusi- on in: Félix R, et al. (eds): Contrast média in computed tomography. International Congress Series 561, Excerpta Medica, Amsterdam-Oxford-Prince- ton, 1981, pp. 38-45. 14. Lang, E. K.: Angio-computed tomography and dynamic computed tomography in staging of renal cell carcinoma. Radiology, 151: 149-155 (1984). 15. Palkó A. és mtsai: Vesetumorok dinamikus CT vizsgálata: a denzitásváltozás számítógépes értékelése. Magyar Radiológia, 64: 65-75 (1990).
8 16. Palkó A. és mtsai: Computer tomo- graphia: a FAST mód adaptálása dinamikus vizsgálatra. Kórház- és Orvostechnika, 28: 75-78 (1990). 17. Glazer, E., et al.: CT diagnosis of tumor thrombus in the inferior vena ca- va: avoiding the false-positive diagnosis. AJR, 137: 1265-1269 (1981). 18. Vogelzang, R. L, et al.: Inferior vena cava CT: pseudothrombus produced by rapid armvein contrast infusion. AJR, 144: 843-846 (1985). 19. Hricak, H. et al.: Detection and staging of renal neoplasms: a reassessment of MR imaging. Radiology, 166: 643-649 (1988). 20. Ramos, I. M. et al.: Tumor vascular signals in renal masses: detection with Doppler ultrasound. Radiology, 168: 633-637 (1988). 21. Squillaci, E., et al.: MR angiography in abdominal neoplasms. Eur. Radiol. 4: 410-420 (1994). Dr. Palkó András Pécsi Orvostudományi Egyetem Radiológiai Klinika 7643 Pécs, Ifjúság u. 13. Érbetegségek: 1995/3. 15-20. oldal