III./2. fejezet: Gerincfejlődési rendellenességek III./2.1. Spondylolysis, spondylolisthesis III./2.1.1 Definíció Spondylolysis a csigolyaív pars interarticularisanak megszakadása, mely lehet egy, vagy kétoldali. Kétoldali pars interarticularis esetén a csigolya két részre válik. Ebben az esetben az elülső rész- a csigolya testéből, az ehhez tartozó ívrészletekből, a processus transversusokból, és a processus articularis superiorokból áll. A hátsó rész a processus articularis inferiorokból, és a processus spinosusból, valamint az ezeket összekötő ívrészletekből áll. A csigolya az alatta lévő csigolya testen elcsúszik. Többnyire előre, ekkor ventrolisthesisről, ill. ritkábban hátra, ekkor retrolisthesisről beszélünk. Előfordulása 1. ábra: Spondylolysis helye a pars interarticularison Európában 6%, de egyes etnikumokban magasabb is lehet (eszkimók között 26-27%), és az életkor függvényében is változik. Etiopatilógia A korábbiakban, de nem meggyőzően igazolt teória szerint,a pars interarticularisokra ható fokozott feszülés következtében a csigolyaívek kettős csontmagjábólnem jön létre normális összecsontosodás, és ez az alapja a lysisnek. A másik elmélet szerint a két lábon járás, a felegyenesedett testtartás okozza a pars interarticularisok túlterhelődését, melyet az esetleges hyperlordosis tovább fokoz. Ezt támasztja alá az a megfigyelés, mely szerint M.Scheuermannhoz 50%-ban spondylolysis és spondylolisthesis társul. Kialakulásának másodlagos okaként sorozatos mikrotrauma is szerepelhet, ami az adott szegment ívének fáradásos töréséhez vezethez. A lumbalis gerinc rendszeres extrém mozgásai sportolóknál, nehéz fizikai munkát végzőknél léphet fel.
2. ábra: Az oldalirányú röntgenfelvételen jól látható a sacrum felett, mintegy 1 cm-es előrecsúszott gerinc Lokalizáció Bármely gerincszakaszon előfordulhat. A leggyakoribb az L5 csigolya előrecsúszása a sacrumon (80%), az L4 csigolya 15 %-ban az L3 és L2 csigolya már csak 1 % alatti gyakorisággal fordul elő. A gerinc egyéb szakaszain a spondylolisthesis gyakorisága csak 5%-ban diagnosztizálható. Sokszor tünetmentes, de gyermek és serdülőkorban a lumbalis gerinc dinamikájának megváltozásával, szegment instabilitással összefüggő akut vagy krónikus derékfájásként jelentkezik. Későbbiekben is hosszabb állás, terhelés, ismétlődő, extrém, flexio-extensiót követő, mozgásra fokozódó derékfájás jelentkezik, mely nem gyöki jellegű, a farpofákba, combokba sugárzik, a paravertebralis izomzat jelentős spasmusa mellet. Ehhez társulhatnak még a csipőextenzorok és az ischiocruralis izmok feszessége,mely jellegzetes járásképet ad ( A beteg rövid lépésekkel, kifelé forgatott lábakkal jár, a a feszes csípő extenzorok miatt korlátozott csípőflexió eredményeként.) Gyöki érintettségre utaló neurológiai tünetek, csak igen nagyfokú elcsúszás, vagy következményes discus herniáció esetén lépnek fel. Röntgen tünetek A kétirányú lumbo-sacralis röntgen felvétel nem minden esetben elegendő. Az ap felvételen csak igen nagyfokú csúszás esetén megjelenő fordított Napoleon-kalap formájú jel az elcsúszott csigolya vetületeként.oldal irányú felvételen az elcsúszás a spondylolisthesis jól látható, gyakran az ív szakadás is. Az ívszakadás teljes biztonsággal ferde irányú Dittmar felvételeken látható. Az elváltozás hosszabb ideje fennáll a lysis szélessége nagyobb, szélei lekerekítettek, scleroticusak.
3. ábra: Dittmar-felvétel az LV-SI közti ív szakadása jól megítélhető Neurológiai tünetek megjelenésekor CT, MR, myelographia szükséges. Csigolyaelcsúszás mértékének megállapításához Mayerding fokozatait használhatjuk. Mayerding fokozatok A Mayerding fokozatait használjuk a csigolyaelcsúszás mértékének megállapítására sacrum platót négy egyenlő részre osztja. Grade I. stádium, amikor az elcsúszott csigolya hátsó sarka az első negyedben (0-25% elcsúszás), Grade II. esetén a második (26-50%-os elcsúszás), Grade III.-as esetén a harmadik (51-75%), Grade IV esetén a negyedik negyedben helyezkedik el. A legsúlyosabb csúszás spondyloptosis- amikor a csigolya az alatta lévő csigolya test előtt a kismedencébe helyezkedik el. A gyermekkorban illetve a későbbiekben felismert spondylolysist, panaszmenteség esetén is klinikailag és radiológiailag követni ajánlott. Az instabilitásból eredő lumbago esetén konzervatív kezelésként nem steroid gyulladáscsökkentők, izomrelaxánsok alkalmazása mellet a fizikai aktivitás átmeneti csökkentése után, hát és hasizomzat erősítése javasolt, fizikoterápiával kiegészítve. Konzervatív kezelésre nem szűnő. Nagyobb Grade III.- IV. csúszás, és kifejezetten nagy sacrum dőlésszög esetén műtéti megoldás jön szóba. Ennek során az instabilitás megszüntetése a cél, nem a csúszás redukciója.
4. ábra: Isthmus rekonsrukció (Jakab-féle csavarozás) Műtét utáni oldalirányú, b) ap. és c) Ditmar-felvételeken(Ifj.Dr Jakab Gábor OGGYK anyagából) III./2.2. SACRALISATIO, LUMBALISATIO III./2.2.1. Definíció Sacralisatio esetében az 5. ágyéki csigolya processus transversusai meghosszabbodnak, lepkeszárnyszerűen kiszélesednek és a csigolya részben vagy egészen fúzionál a sacrummal. Kétoldali, szimmetrikus fúzió általában nem okoz panaszt, de az egyoldali elváltozás az egyenlőtlen terhelés miatt a felettes szegmentumban kialakult degeneratív elváltozások ( spondylarthrosis és spondylosis, discopathia) okolhatók a fájdalmakkal. Részleges sacralisatio esetében a megnagyobbodott és megnyúlt harántnyúlvány a sacrum massa lateralisával neoarthrosist képez. Lumbalisatio esetében a sacrum első szegmentuma részben vagy teljesen különálló marad, mint egy lumbalis csigolya hasonlóan az L5-ös csigolyához. 5. ábra: Lumbalisati- 6 ágyéki (különálló az első sacralis szelvény) csigolyát számolhatunk A panaszok mindkét elváltozásnál többnyire fokozatosan kezdődnek, középkorúaknál. A fájdalom fizikai aktivitásra fokozódik. Neurológiai tünetek hiányoznak. Lumbago tünetegyüttese mellett a paramedián pontok nyomásérzékenyek, többnyire az egyik oldalon. Sacralisatio esetében az egyik, vagy mindkét oldalon kitapintható helyi nyomásérzékenység a harántnyúlvány és a crista ilei közötti érintkezés
helyén ( a középvonaltól 5-6 cm-re). A fájdalom fokozódik az érintett oldalra dőlve és ebben a helyzetben végzett rotatio alatt. ( Baastrup- fenomen). Az esetek többségében többnyire csak konzervatív kezelés szükséges A panaszok ildején átmeneti pihenés, tehermetesítést biztosító lumbalis fűző viselése, analgeticum, nem szteroid gyulladáscsökkentő, izomrelaxáns adása, melyet ered- ményesen kiegészíthetünk fizioterápiás kezelésekkel. Súlyos fájdalommal járó, a fenti kezelésekre nem reagáló esetekben műtéti kezelésként, a neoarthrosist okozó sacralizátiónál a megnagyobbodott harátnyúlvány eltávolítása, vagy a mozgás lehetőségét kikapcsolva posterolateralis fúzió ( spondylodesis) jön szóba. III./2.3. SPINA BIFIDA OCCULTA III./2.3.1. Definíció A csigolyaív záródási, fejlődési rendellenessége. Gyakori fejlődési rendellenesség, többnyire az L5 és S1 csigolyákat érinti. Az S1 spina bifida tekintettel a sacrum egészének összecsontosodására statikai jelentőséggel nem bír, így nem is okozhat panaszokat. Míg az L5csigolya hasonló elváltozásával kapcsolatban megoszlanak a vélemények. Egyesek szerint nem lehet a panaszok forrása, míg más vélemények szerint az L5 csigolya nagy statikai terhelése miatt bármilyen variáció és meggyengülés okozhat panaszokat. 6. ábra: Spina bifida- a hátsó ív záródása nem történ meg Amennyiben még is panaszok jelentkeznek, nem radicularis jellegű, többnyire fizikai aktivitás provokálta derék fájdalmak jelentkeznek. A panaszok konzervatív kezelésre jól reagálnak. A terápia eredménytelensége más kórkép keresését veti fel (pl. myelodysplasia) III./2.4. EGYÉB GERINCBETEGSÉGEK
III./2.4.1. BAASTRUP-SZINDRÓMA A gerinc valamely szakaszán, többnyire az ágyéki gerincen, a processus spinosusok érintkezése következtében neoarthrosis kialakulása miatt fellépő fájdalom. 7. ábra: A porckorongok magassága és a fokozódó lumbalis lordosis miatt közel került LIV-V procesus spinosusok közötti Baastrup-elváltozás A jellemző fájdalom, a gerinc rotatiója ésa reclinatiójakor jelentkezik, melyet a tartás, az érintett szakasz fokozott lordosisa kísérhet. Konzervatív kezelésre jól reagál, de ennek eredménytelensége esetén a processus spinosusok részleges rezekciója lehet szükséges. III./2.4.2. SACRUM ARCUATUM A sacrum lejtésszöge jelentősen megnő és ívszerűen fut lefelé. A panaszok kiváltó oka a lumbosacralis átmenetben a szalagok és az utolsó discus krónikus és fokozott feszülése, melyet az érintett szakasz fájdalma kísér.. A kórkép más elváltozások előidézője és részjelensége lehet. 8. ábra: Sacrm arcuatum
e konzervatív tüneti az akut szakban, a későbbiekben a fokozott lumbalis lordosist csökkentő tornagyakorlatok végzése. III./2.4.3. COCCYGODYNIA Többnyire tüneti diagnózis, mely a farok-csont régiójának fájdalmát jelöli. A fájdalom oka lehet: Astheniás alkatú egyéneknél az ülés okozta nyomás hatására jön létre a bőr és a csonthártya krónikus irritációja. Trauma utáni esetekben (fenékre esést követően), vagy lokalis contusio és csonthártya izgalom okozza a panaszt, vagy a sacro-coccygealis ízület szalagjainak szakadása következtében a farokcsonti segmentumok ventralis irányú dislocatiója jön létre. A beteg üléskor fokozódó farokcsont, keresztcsonttáji fájdalmat jelez. Gyakran direkt trauma előzi meg a panaszokat. Súlyos esetben székelés is fokozza a fájdalmakat. Járás, fekvés közben nincs panasz. Vizsgálatkor a sacrococcygealis terület nyomás érzékeny, a farokcsont passzív mozgatása többnyire fájdalmat provokál. Röntgentünetek A rtg felvételeken néha a farokcsont fracturája vagy ventralis dislocatiója látható. Többnyire negatív a rtg lelet, de a felvétel készítése nem elhagyható egyéb elváltozások kizárása miatt (tumor, sacrococcygealis ízület infekciója). Ajánlatos rectalis vizsgálatot is végezni. A panaszok többnyire spontán, vagy konzervatív kezelésre megszűnnek. Ajánlott, főleg sovány egyéneknél ülőpárna használata. Lokálisan fizikoterápia, lidocain, steroid infiltráció, analgeticumok használata. Konzervatív kezelés eredménytelensége esetén jön szóba a farokcsont műtéti eltávolítása.