Krízisintervenció és terápia az áldozatsegítésben. Készítette: Németh Margit, Dr. Virág György

Krízisintervenció és terápia az áldozatsegítésben Készítette: Németh Margit, Dr. Virág György

1

Tartalomjegyzék I. A krízis definíciója, történeti fejlődése... 5 II. A KRÍZISEK TÍPUSAI... 6 II.1. Társadalmi krízisek... 6 II.2. Közösségi krízisek... 7 II.2.1 Közösségi krízishelyzetek... 7 II.2.2 Iskolai agresszió (zaklatás, erőszak)... 8 II.2.3 Resztoratív módszerek a közösségi krízishelyzetek, konfliktusok kezelésében, közösségépítés resztoratív gyakorlatokkal.... 10 II.2.3.1 Resztoratív modellek:... 12 II.2.4 Mobil kríziscsapat működtetése... 14 II.2.4.1 A mobil krízis csapat működési elvei és gyakorlata... 14 II.2.4.2 Mobil krízis csapat prevenciós modellje... 16 II.3. Egyéni (lélektani) krízisek... 18 II.3.1 A krízisállapotban lévő személy állapotának jellemzői:... 18 II.3.2 Krízismátrix... 18 II.3.3 Az egyéni krízishelyzetek lehetséges kimenetelei... 19 II.3.4 Egyéni krízisállapotok jellemzői... 20 II.3.5 Krízisek típusai, jellemzőik... 21 II.3.5.1 Fejlődési (életszakasz váltási) krízisek:... 21 II.3.5.2 Akcidentális (külső körülmények által provokált) krízisek:... 21 II.3.6 Az egyéni krízisállapot szakaszai... 22 II.4. A krízisek kezelése, krízisintervenció... 27 II.4.1 A krízisintervenció általános folyamata... 29 II.4.2 A Krízisintervenció lépései... 29 II.4.3 Szuicid krízis... 30 II.4.4 Telefonos krízisintervenció... 32 III. A pszichotrauma és a krízisállapot... 37 III.1. A krízisállapot és a pszichotrauma összehasonlítása:... 37 2

III.2. A pszichotrauma és a krízis kapcsolata:... 37 III.3. Súlyos, traumatikus események és hatásaik... 38 IV. Erőszakhoz, bántalmazáshoz kapcsolódó krízisek kezelése, ellátása... 42 IV.1. A bántalmazás tipológiája áldozatok szerint... 43 IV.2 A bántalmazás tipológiája az elkövetés kapcsolati szintje szerint... 44 IV.2.1. Családon belüli erőszak... 44 IV.2.2. Családon kívül, illetve idegen személy (az elkövető nem családtag) által elkövetett erőszak, rendszer abúzus... 46 IV.3. A bántalmazottak ellátásának biztonságalapú multiszektoriális megközelítése... 47 IV.4. Gyermekbántalmazás... 48 IV.4.1 A Gyermekbántalmazás definíciója... 49 IV.4.2 A gyermekbántalmazás felosztása típusok szerint... 49 IV.4.3 A gyermekbántalmazás különleges esetei... 51 IV.4.4 A gyermek jogi helyzete... 52 IV.5. Gyermekekkel szembeni szexuális visszaélések... 56 IV.5.1. A szexuális bántalmazás áldozatává vált gyerekek ellátásának általános kérdései... 57 IV.5.2 Az ellátás működtetésével kapcsolatos kérdések... 60 IV.6. Szexuális erőszak... 61 IV.6.1 Hatások, következmények... 61 IV.6.2 A következmények mértékét befolyásoló tényezők... 66 IV.7. Módszertani kérdések... 67 MELLÉKLET... 73 1.... 73 2.... 74 3. Javaslat a gyermekkel való munka során alkalmazott elsődleges szempontrendszerre... 76 4. Tennivalók a gyermek személyes segítségkérése esetén... 76 5. Javaslat a bántalmazás áldozatává vált gyermekkel való interjúkészítéshez... 77 IRODALOM... 78 3

Az együttérzés sokkal nagyobb és nemesebb dolog, mint a sajnálat. A sajnálat gyökere a félelemben van, egyfajta elutasítás, leereszkedés és néha önelégültség is. Milyen jó, hogy nem velem történik! Amikor a félelmed valaki másnak a fájdalmát érinti, akkor sajnálattá válik, Mikor a szereteted érinti más fájdalmát, akkor együttérzéssé válik. Ahhoz, hogy együttérzést gyakorolhassunk, tudnunk kell: minden lény egyforma és hasonló módon szenved. Tisztelni kell azokat, akik szenvednek, és tudni, hogy semmivel sem vagyunk magasabb rendűek a többi embernél. (Sogyal Rinpoche: Napról napra - A tibeti buddhista hagyomány gondolatai életről és halálról) 4

I. A krízis definíciója, történeti fejlődése A krízis olyan feszült, fájdalmas állapot, amely a veszteség, a fenyegetettség elővételezését, a kilátástalanság és elveszettség érzését okozza. A krízishelyzetek magukban hordozzák a megújulás, a pozitív irányú változás lehetőségét, de a rombolás, a sérülés, a negatív irányban történő változás lehetőségét is. A krízis görög eredetű szó, válságot, ítéletet, fordulópontot jelent s a görög Krizei szóból származik. Valóban, a krízishelyzetek fordulópontot jelentenek a krízisben lévő csoportok, vagy az egyén számára, mely a krízist kiváltó okhoz képest tovább terheli a csoport, vagy az egyén problémamegoldó kapacitását és az elégtelenség érzését okozza. A krízis definíciójának kialakulása, a kríziselmélet megjelenése, illetve a krízisintervenció gyakorlati alkalmazása az 1942-ben történt tömegszerencsétlenség tapasztalati forrásából indult ki. 1942 novemberében, egy futballmérkőzés után, az egyik legrégebbi bostoni klubban (Coconut Grove) nyolcszáz ember ünnepelt, amikor az épület kigyulladt, és leégett. A tragédiában közel ötszáz ember vesztette életét, kétszáz pedig kórházi ápolásra szorult. Családok százai vesztették el hozzátartozóikat. A túlélőkkel és az áldozatok családtagjaival végzett terápiás munka alapozta meg, Lidemann: Az akut gyász szimptomatológiája és kezelése című művének megírását. Ez a gyászreakció dinamikájának kutatásáról szóló munka jelentősen hozzájárult a kríziselméletek fejlődéséhez 1. A lélektani krízis fogalmával egyébként a legtöbb pszichológiai és pszichiátriai iskola foglalkozottfoglalkozik, más-más aspektusait emelve a fókuszba. Caplan az 1970-es évek elején egy segítő modellben összegezte a kríziselmélet alapelveit, és megalkotta a legelterjedtebb krízisdefiníciót 2. 2. Azóta a krízisintervenció elméletét számosan továbbfejlesztették. A krízisekkel foglalkozó különböző magyarázó elméletek közösek abban, hogy kiindulási pontjuk szerint az ember alapvető törekvése, hogy testi, lelki egyensúlyát, a környezettel való harmonikus, rendezett viszonyát, külső-belső egyensúlyát (homeosztázis) fenntartsa. Ez a viszonylagos egyensúly, amely a hétköznapi életünkre jellemző, úgy tartható fenn, hogy a tapasztalatok során kialakított megtanult, jól bevált stratégiákkal, eszközökkel oldjuk meg problémáinkat. Úgynevezett megküzdési stratégiákat alkalmazunk, amelyek jellege, összetettsége, rugalmassága stb. az egyénekre jellemző. A krízis során, valamely külső/belső esemény hatására az egyensúly felborul, és a megszokott, jól bevált stratégiák csődöt mondanak. 1 Lidemann: Symptomatology and management of acute grief, American Journal of Psychiatry, 1944. 2 Caplan, G.: Principles of preventive psychiatry; Basic Book New York, 1964. 5

II. A KRÍZISEK TÍPUSAI II.1. Társadalmi krízisek Társadalmi krízis: Egy olyan társadalmi tapasztalat, amelyet a természeti katasztrófákhoz, és/vagy a társadalmi igazságtalanságokhoz, konfliktusokhoz kapcsolódó válságok idéznek elő. (pl. háborúk, súlyos balesetek, terrorcselekmények okozta sokk) a. A természeti katasztrófák okozta társadalmi krízisek sorsszerűek, és mint ilyet nem, vagy csak nehezen tudunk megelőzni (pl. viharok, földrengések, cunami előrejelzése). Az ajkai vörös iszap katasztrófa során, 2010. október 4-én, Kolontár és Devecser között az ajkai timföldgyár tárolója átszakadt. A kiömlött több, mint egymillió m 3 iszap elöntötte a települések mélyebben fekvő részeit. Hazai- és világviszonylatban az iparágban eddig még soha sem történt hasonló katasztrófa. A tragédia során 10 ember halt meg és 150-nél is több volt a sérültek száma. Az áldozatokkal önkéntes pszichológusok foglalkoztak a mielőbbi trauma feldolgozás érdekében. 3 A vörös iszap katasztrófa hatására 2011-re nőtt a magas vérnyomással, immunrendszerrel és viselkedészavarokkal kapcsolatos megbetegedések száma az érintett településeken. 4 b. A társadalmi krízisek másik típusa a társadalmi igazságtalanságokból, szélsőséges egyenlőtlenségekből adódó konfliktusok válsággá fajulása, amelyet többnyire az ezek ellen harcoló csoportok robbantanak ki. A társadalmi krízis közeledtét számos előjel alapján be lehet jósolni. Szociológusok és közpolitikai döntéshozók létrehoztak egy Korai Riasztó Rendszer nevű eszközt, amely, mintegy Richter-skálaként alkalmas a társadalmi krízis bekövetkezését bejósolni. A riasztó rendszer méri azokat a társadalmi, gazdasági, és társadalomlélektani rendellenességeket, amelyek a lázongásokat, társadalmi válságokat, polgárháborúkat megelőzik. Ilyen módon ezek a krízisek elvileg megelőzhetőek lennének. A Gyöngyöspatai konfliktushelyzet több társadalmi csoport, szervezet, magánszemély között alakult ki. Első megközelítésben a településre érkező szervezetek: Szebb Jövőért Polgárőr Egyesület (továbbiakban: SZJPE) a hozzájuk csatlakozó Véderő, Betyársereg, Csendőrség és a településen élő romák közötti konfliktushelyzetet lehetett regisztrálni. További differenciálás, illetve a folyamatok időbeni alakulásának áttekintése alapján, azonban elmondható, hogy a Gyöngyöspatai konfliktushelyzet a kívülről érkező provokátorokon, illetve a mögöttük álló politikai erőkön kívül a közösség valamennyi polgárát érintette, a lakosságot megosztotta, mintegy két táborra osztotta. Ezen kívül az ügy szereplőjévé vált mindenki, aki valamilyen formában az esetben involválódott, akár hivatalból, akár valamilyen politikai, emberjogi, vagy más ideológiai okból. Így például, értelemszerűen érintette a helyzet megoldásában aktiválódott Gyöngyösi rendőrkapitányságot 3 Csépe Valéria-Adányi László-V. Komlósi Annamária: Pszichoszociális ellátás Kríziskezelés és ellátás: Tényekeredmények javaslatok a vörös iszap katasztrófa nyomán; MPT 2013. 4 MTI: Vörös iszap katasztrófa, 2013. június 10. 6

(2011 márc.1.-től folyamatosan), a Heves Megyei Rendőr-főkapitányságot (2011 márc.1-4,6), az ORFK Készenléti Rendőrségét (2011 márc.1,6,9,11), amelyek folyamatos, vagy időszakos jelenlétükkel igyekeztek biztosítani a törvényesség kereteit, az eszkaláció megakadályozását. De bevonódott például a Magyarországi Nemzeti Etnikai Kisebbség Érdekvédelmi Egyesülete (2011 márc.26-i rendezvény) is, stb. stb. Tágabb értelemben az egész ország közvéleményét megmozgatták, megosztották az események. Mindennek a helyi konfliktushelyzet és megoldásának kérdésein túl azért is van nagy jelentősége, mert, ahogy azt az ombudsmani jelentés is kiemeli, a konfliktuskezelésnek, jóvátételnek precedens értéke van, és egyértelmű állásfoglalások, vagy akár törvénymódosítások is követhetik. Ebben a rendszerben figyelik, és gyűjtik: - a szociológiai (pl. társadalmi egyenlőtlenség, etnikai feszültségek), - demográfiai (pl. népesség-összetétel), - gazdasági (pl. munkanélküliség), - szociálpszichológiai, kriminológiai (pl. elidegenedés, alkohol, drog, bűnözés), - kulturális (oktatás) tényezőkre vonatkozó adatokat, illetve ezek jellemzőit. Mindebből három féle mutatót képeznek: - strukturális,- deprivációs csoportok,- krízist közvetlenül kiváltható események. A társadalmi krízisek jellemzői, lefolyása, dinamikája nagyon hasonló az egyéni krízisek során tapasztalt jelenségek jellemzőihez. 5 A továbbiakban a társadalmi krízisekkel nem foglalkozunk! II.2. II.2.1 Közösségi krízisek Közösségi krízishelyzetek Krízishelyzetek nem csak az egyének, családok életében következhetnek be, hanem sok estben tapasztalhatjuk kisebb, nagyobb közösségek, véletlenszerű csoportok traumatizációját is. Különböző nagyságú csoportokat érinthetnek továbbá súlyos balesetek, természeti katasztrófák által kiváltott válsághelyzetek. Az ilyen nagymértékű krízishelyzetek kezelését általában a katasztrófa elhárítás, polgárvédelem képzett szakemberei végzik. Kétségtelen, hogy az utóbbi években ezen a területen is tapasztalható fejlődés Magyarországon. Egyre gyakrabban hallani arról például a médiában, hogy pszichológusok sietnek az érintett áldozatok megsegítésére. A kisebb közösségeket érintő válsághelyzetek kezelésére azonban nincs igazán kialakult hazai gyakorlat. Az áldozatok megsegítésére, a közösségi krízisintervencióra, ezekben az esetekben is gyakorlatilag azonnal szükség van (lásd később mobil kríziscsapat ). 5 V. Komlósi Annamária: Katasztrófa krízisek jellegzetességeinek tanulságai; MPT 2013. Plenáris 7

2009. január 7-én az alapítványi Csepel-sziget Általános és Szakképző Iskolában az alapítvány vezetőjét és a vele érkező tanárt az iskola igazgatója, valamint a gondnoka előre kitervelten, közvetlen közelről lelőtte. Az iskola polgárait, tanulókat, pedagógusokat, ott dolgozókat sokkolták a történtek. Az Igazságügyi és Rendészeti Minisztérium megbízásából a pszichológusokból álló szakember csapat több hónapon keresztül dolgozott az emberekkel a drámai esemény feldolgozásán. A közösségi kríziskezelés részben csoportos krízisintervencióból, feldolgozó beszélgetésekből (külön tanár, diák), közösségépítő gyakorlatokból, részben egyéni, krízisintervenciós, majd támogató, feldolgozó, terápiás jellegű találkozásokból állt. A szakemberek a krízisintervenció szakaszában mind a csoportokkal, mind az egyénekkel a helyszínen dolgoztak, majd később az egyéni foglalkozások már az iskolán kívül történtek. 6 II.2.2 Iskolai agresszió (zaklatás, erőszak) Az iskolaközösség minden tagjának joga van a biztonságos és békés iskolai élethez. Mindenkinek kötelessége hozzájárulni a pozitív, tanulásra serkentő és a személyiségfejlődését elősegítő iskolai környezet megteremtéséhez. 7 A folyosók, a tantermek és a könyvtár falai eldördülő lövések zaját visszhangozták a Colorado állambeli Columbine középiskolában. 8 1999. április 20-án Eric Harris és Dylan Klebold berohantak iskolájukba, a littletoni Columbine középiskolába (USA-Colorado állam), és már a folyosón, majd a tantermekben és a könyvtárban lövöldözve lelőttek tizenkét diákot és egy tanárt, huszonhárom diákot pedig súlyosan megsebesítettek, majd magukkal is végeztek. Annak ellenére, hogy a gyerekek közötti agresszió, erőszak, zaklatás viszonylag gyakori jelenség, vizsgálata csak az 1970-es években kezdődött a Skandináv országokban. Dan Olweus a svéd származású norvég kutató több mint 25 évig kutatta a témát, és a mai napig elsősorban az ő munkásságára támaszkodnak a téma iránt érdeklődő szakemberek. A különböző kutatások, kultúrközi vizsgálatok az egyén szocializációját (családi, intézményi, társadalmi) teszik elsősorban felelőssé az agresszív viselkedés kialakulásáért. Ebben a folyamatban a családi mintáknak, a nevelési attitűdnek kulcsszerepe van. Több kutatási eredmény 6 Németh Margit, esetleírás, Mérei Intézet, 2009., Kézirat 7 Európa Tanács: Európai Charta a Demokratikus és Erőszakmentes iskoláról; Strasbourg, 2004. 8 Elliot Aronson: Columbine után - Az iskolai erőszak szociálpszichológiája; Ab Ovo 2009 8

alapján valószínűsítik azt, hogy már a korai szocializációban kialakulnak azok a személyiségjegyek, amelyek megalapozzák a későbbiekben, hogy egy csoportban, közösségben valaki inkább agresszor, vagy áldozat lesz-e. Természetesen a probléma nem redukálható ily módon, az erőszak, az iskolai erőszak egy rendkívül összetett jelenség, ezért az értelmezése, kezelése és megelőzése is komplex, soktényezős feladat. Magyarországon az elmúlt évek tapasztalatai az iskolai agresszió növekedését is jelzik. Bár a témával foglalkozó szakemberek-kutatók köre megosztott abban a vonatkozásban, hogy ez a növekedés mennyiben jelent mennyiségi változást, mennyiben az incidensek súlyosságának fokozódását, vagy valójában a társadalom érzékenységét mutatja az agresszióval szemben 9 Igazán nincsenek barátaim. Rendszeresen piszkálnak a kövérségem miatt. Anyu kicsi macikája - ezzel szívatnak mindig. Rendszeresen elveszik az uzsonnámat és felzabálják. Ricsi a vezér, ő a pénzemet is kicsikarja belőlem, amit otthon büfére kapok. Minden reggel gyomorgörccsel megyek iskolába, sokat vagyok beteg. A múltkor a szemétkosárba nyomták a fejem. Azon gondolkodom, hogy öngyilkos leszek. Attilát egyébként apja otthon rendszeresen veri és megalázza. 10 Olweus szerint egy diák akkor válik bullying áldozatává, ha ismétlődően, hosszabb időn keresztül éri a zaklatás, erőszak, melyet egy, vagy több társa szisztematikusan követ el ellene. Az iskolai erőszak fajtái: 1. Verbális agresszió: gúnyolódás, fenyegetés, durva, trágár hangvétel stb. 2. Fizikai agresszió: ütés, rúgás, leszorítás, lefogás, bezárás, bekerítés stb. 3. Lelki terror: kiközösítés, zsarolás, elutasítás stb. 4. Egyéb, szimbolikus, indirekt formák: mutogatás, grimaszolás, pletyka terjesztés, csicskáztatás stb. 9 Kölcsönhatások az iskolai agresszió megelőzésének és kezelésének többszempontú megközelítése; In, MFPTI Budapest, 2010., szerk.: Németh Margit 10 Németh Margit, esetleírás, Mérei Intézet, 2011., Kézirat 9

II.2.3 Resztoratív módszerek a közösségi krízishelyzetek, konfliktusok kezelésében, közösségépítés resztoratív gyakorlatokkal. Egy- egy közösségi krízishelyzet megoldására, az iskolai agresszió különböző formáinak kezelésére, hétköznapi konfliktusok rendezésére a hagyományos büntetető eszközök helyett (intők, fegyelmi eljárás, kicsapás, családi konfliktusok) a resztoratív módszerek hatékony és hosszú távú megoldást kínálnak az egész közösségnek a normaszegő viselkedés szabályozásában, a közösségi szocializációban. A normasértésnek ezt a törzsi hagyományokon (maorik, Új-Zéland) alapuló új megközelítését, és az erre épülő módszertant ausztrál és amerikai (USA) szakemberek dolgozták ki. Azóta számos országban alkalmazzák (Ausztrália, Kanada, USA, Anglia, Magyarország stb.) a közösségi élet különböző színterein így az igazságszolgáltatásban (rendőrség, bíróság), a gyermekvédelemben, iskolákban, munkahelyeken, lakóközösségekben. A módszer a normasértésre, sérelem okozására nem, vagy nem pusztán (az eset súlyosságától függően) büntetéssel reagál, hanem nagy hangsúlyt fektet a bocsánatkérésnek, jóvátételnek a kapcsolatok helyreállításának, a következmények vállalásának (felelősségvállalás), az érzelmi szükségletek elismerésének, a közösség erejének, a valódi változás-változtatás igényének, a valódi problémamegoldás kérdéskörének kezelésére. Ily módon nem idegeníti el az érintettektől a problémát, és lehetőséget ad az adott közösség és tagjai számára rehabilitációra, helyreállítódásra (resztoráció). 1. ábra: A büntetés centrikus (retributív) és a helyreállítást középpontba helyező (resztoratív) szemlélet közötti különbségek 11 A Retributív és Resztoratív kérdésfelvetés Megtorló Helyreállító Ki tette? Mi történt? Miért tette Kit érintett? Ki fog dönteni? Hogy érintette? Mit érdemel? Mit kell tenni, hogy a dolgok helyrejöjjenek? 11 Zehr, Howard (1990) Changing Lenses: A New Focus for Crime and Justice.. Scottsdale, PA: Herald Press 10

Számtalan vizsgálat kimutatta, hogy az áldozatok, sértettek felépülése, reintegrációja sokkal gyorsabb és teljesebb a resztoratív módszerek alkalmazása esetében, illetve, hogy a normasértők, elkövetők nagyobb valószínűséggel válnak normakövetővé, az adott közösség teljes értékű tagjává, mint, ha kizárólag szankciókkal, büntetéssel reagálnánk ezekre a helyzetekre. A resztoratív szemlélet kiemeli a támogatás és kontroll dinamikus egyensúlyának kezelését. A 2. ábrán a két tényező (támogatás, kontroll) kölcsönhatásának metszeteiben láthatjuk a normasértésre adott különböző válaszlehetőségeket. 2. ábra 12 Aszerint, hogy a resztoratív eljárás milyen módon vonja be a közös munkába az érintett embereket különböző modellek, technikák alakultak ki. 13 12 Wachtel, T., & McCold, P. (2000). Restorative justice in everyday life. In J. Braithwaite and H. Strang (Eds.), Restorative Justice in Civil Society (pp. 117-125). New York: Cambridge University Press 13 Negrea Vidia: Konfliktuskezelés és közösségépítés resztoratív gyakorlatokkal; In: Kölcsönhatások - Budapest, 2010.; szerk.: Németh Margit 11

II.2.3.1 Resztoratív modellek: a. Szembesítő modellek: Céljuk a bocsánatkérés, megbocsátás, a sértett kárának megtérítése, a jóvátétel. - mediáció: sértettek közötti megállapodások, békítő beszélgetések, áldozat-elkövető párbeszéde - konferencia modellek: családi döntéshozó konferencia, közösségi-jóvátételi konferencia (resztoratív konferencia) Mediáció: A társadalmi együttélés területén kialakult konfliktusok esetén használható. Gyakorlatilag egy facilitált, moderált beszélgetés két fél között. A mediáció során egy független szakember (mediátor) közvetít a konfliktus megoldásában, illetve megállapodások kidolgozásában. Családi csoport konferencia: Lehetővé teszi a családnak, hogy a felmerülő problémákra (gyermekvédelmi, oktatási, egészségügyi, életvezetési stb.) közösen megoldást keressenek úgy, hogy erőforrásaikat kiterjesztve bevonják a folyamatba azokat az embereket, akikben megbíznak, és akik segíthetnek a megoldások kidolgozásában, megvalósításában. A konferenciát vezető tréner elsősorban a keretek biztosításáért felelős. Resztoratív konferencia: A konfliktus rendezése, sérelmek, traumák feldolgozása a hozzátartozók, szakemberek, illetve az adott közösség tagjainak bevonásával történik. A folyamatot irányító szakember (resztoratív facilitátor) meghatározott protokoll szerint vezeti a konferenciát. b. Transzformatív modellek, resztoratív körök: Céljuk a közösségépítés, az együttélés szabályainak, normáinak kialakítása. A közösség kohéziójának erősítése, az esetleges sérelmek, konfliktusok időbeni kezelése, orvoslása - proaktív körök: az együttműködést, közösségi létet megalapozó, megszilárdító beszélgetések. - reaktív körök: problémamegoldó, konfliktusokat, sérelmeket, traumákat feldolgozó beszélgetések. Az alábbi modell ábrák a resztoratív módszerek közötti eligazodást segítik: 14 14 Negrea Vidia: i.m. 12

3. ábra 4. ábra 15 15 Negrea Vidia i.m. 13

II.2.4 Mobil kríziscsapat működtetése A kisebb közösségeket érintő válsághelyzetek kezelésére az áldozatok megsegítésére, a közösségi krízisintervencióra, sok esetben gyakorlatilag azonnal szükség van. Erre a szükségletre ad választ egy olyan szakember csapat, mobil kríziscsapat kialakítása, amely professzionálisan, gyorsan reagál, és a helyszínen kezeli a helyzetet, állítja helyre a kapcsolatokat, az egyensúlyt. A mobil kríziscsapat tehát működése szerint gyorsan reagál, és a helyszínre viszi a segítséget. A team szakember csoportja egy időben, több szinten képes ellátni a közösséget és az egyéneket egyaránt. 5. ábra II.2.4.1 A mobil krízis csapat működési elvei és gyakorlata 16 A mobil kríziscsapat tagjai: - esetkoordinátor fogadja az igényt, jelentkezést, begyűjti a kezdeti információkat. Felveszi a kapcsolatot a krízis team tagokkal, átadja az információkat, időpontot egyeztet, elősegíti az első szintű cselekvési terv felállítását. Kiszállást szervez, diszpécsel, adminisztrál, visszacsatol. - krízisintervenciós szakpszichológus átveszi az esetet, felveszi a közösség kontakt embereivel a kapcsolatot, irányítja az első szintű cselekvési terv kialakítását. Helyzetfelmérést végez, további információkat gyűjt, tájékoztatja a közösség tagjait, egyéni interjúkat vesz fel, többlépcsős szűrést végez. Egyéni krízisintervenciót végez, közösségi felmérést, kapcsolati diagnózist állít fel, közösségi krízishelyzetet kezel, cselekvési tervet korrigál, terápiás tervet készít. Diszpécsel, együttműködik a team tagokkal, együttműködik a krízisintervenciót követő ellátásba, esetkezelésbe bekapcsolódó szakemberekkel. - jogász bekapcsolódik az eset átvételébe, hatékonyan együttműködik a team tagjaival. Segít kialakítani az első szintű cselekvési terv stratégiáját, helyzetfelmérést végez, további információkat gyűjt. Jogi szempontú értékelést végez, tájékoztatja az érintett közösség tagjait a jogilag releváns információkról. Beadványt készít, felveszi a kapcsolatot és együttműködik az esetben illetékes szakterületekkel / rendőrség, áldozatsegítő szolgálat, gyermekjóléti szolgálat, gyermekvédelem, stb./, diszpécsel. - felnőtt, és/vagy gyerek klinikai szakpszichológus részt vesz az eset átvételében, aktívan részt vesz az első szintű cselekvési terv kialakításában. Hatékonyan együttműködik a team tagjaival, részt vesz a helyzetfelmérésben, további szempontokat, információkat gyűjt elsősorban a klinikai tüneteket illetően. Részt vesz az egyéni interjúkban, szükség esetén gyors klinikai diagnosztikus munkát végez. Támogatja a közösségi krízisfelmérés és krízisintervenciós munkát, támogatja a cselekvési terv szükséges módosításait, segít kialakítani a krízisintervenció utáni ellátás stratégiáját. Diszpécsel, felveszi a kapcsolatot és együttműködik az eset ellátásba bekapcsolódó egyéb szakterületek képviselőivel. - resztoratív facilitátor, mediátor tájékozódik a pszichológus(ok), és jogász által kialakított helyzetképről, cselekvési tervről, 16 Németh Margit: Krízisintervenció és terápia az áldozatsegítésben, ESZTER Alapítvány 2012. Kézirat 14

saját cselekvési tervet állít fel, amelyet egyeztet a team tagokkal. Egyéni interjúkat folytat a resztoratív munka előkészítő fázisában, mediál, resztoratív köröket, resztoratív konferenciát, reintegrációs csoportokat készít elő, és valósít meg resztoratív módszerekben járatos munkatárs segédletével. Javaslatokat tesz a közösség számára további reintegrációs, a kapcsolatok helyreállítására, jóvátételre vonatkozó tennivalók területén, bekapcsolódik a krízisintervenció utáni esetkezelés releváns részeibe, együttműködik a további szakterületek szakembereivel. - szupervízor funkciója, hogy támogatja és ellenőrzi a mobil kríziscsapat tevékenységét, új szempontokat ad az esetek ellátásához és feldolgozásához, ezen keresztül biztosítja a megfelelő szakmai színvonalat, a csapat tagjainak mentálhigiénéjét, szakmai- és személyiség fejlődését. Esetleírás: Egy zenei képzésre szakosodott középiskolában egy diák rendkívül drága hangszerét ismeretlen tettes(ek) tönkretették. Ezzel a tettükkel nem csak súlyos anyagi kárt okoztak, hanem mélyen felkavarták az iskola életét érzelmileg és erkölcsileg egyaránt. A közösség tagjai, gyerekek, és felnőttek egyaránt sérültek az incidenstől. Kiszolgáltatottnak, értékrendjükben megalázottnak tartották magukat. A tantestület tagjai korábban a helyreállító-resztoratív technikák képzésében vettek részt, így a szokásos eljárástól eltérően ilyen módon kezdték meg a közösségben fellépő krízishelyzet kezelését. Kezdeményezésükről értesítették az őket képző két pszichológust, akik az Alapítvány munkatársai. A resztoratív konferenciákat, a közösségépítő, illetve helyreállító üléseket az ő szupervíziójuk segédletével folytatták le. A rongálók felfedték magukat, és együttműködtek a jóvátételi eljárásokban. Ezzel sikerült a közösségi kapcsolatokat helyreállítani, megelőzni a további konfliktusokat, illetve sikerült elkerülni a hatóság bevonását az incidens kezelésébe. 17 17 Barna Gyöngyi-Németh Margit, Mérei Intézet, 2010. Kézirat 15

II.2.4.2 Mobil krízis csapat prevenciós modellje 6. ábra 18 Fejlesztés - működési protokoll kidolgozása - mobil kríziscsapat felállítása - hálózatépítés - külső kapcsolattartás, együttműködés - monitoring - minőség biztosítás - - információs anyagok készítése, terjesztése (működés, elérhetőség, stb.) - célcsoportok tájékoztatása különböző kommunikációs csatornákon - tapasztalatok átadása (továbbképzéek, konferenciák, stb.) Információ átadás Elsődleges prevenció Ellátás Másodlagos prevenció - szűrés, helyzetfelmérés - egyéni krízisintervenció - közösségi intervenció - resztorációs eljárások (resztoratív körök, konferenciák, közösségépítés. reintegráció) Diszpécselés - egészségügyi, orvosi ellátás - pszichoterápia pszichiátriai járóbeteg, osztályos ellátás - gyermekvédelmi, gyámügyi intézkedések - hatósági lépések Diszpécselés Harmadlagos prevenció 18 Németh Margit: Krízisintervenció és terápia az áldozatsegítésben, ESZTER Alapítvány 2012. Kézirat 16

A közösségi krízisellátás folyamata: 7. ábra 19 Közösségi krízishelyzetek Jelentkezés Eset koordinátor Krízis team értesítése Krízis team info átadás info átadás, kontakt ember időpont egyeztetés cselekvési terv készítése helyszíni kiszállás Krízishelyszín - elsődleges szűrés - helyzet-elemzés - tájékoztatás Krízishelyszín - másodlagos szűrés - egyéni interjúk - krízis-intervenció - Zárás - Összegzés - Értékelés - Visszacsatolás - Utánkövetés Krízishelyszín - harmadlagos szűrés Krízishelyszín - közösségi krízisintervenció - resztorizációs módszerek Kiemelten érintett személyek Külső helyszín Resztorizációs módszerek, mediáció Külső helyszín - terápiás ellátó helyek, - pszichiátriai - gyermekvédelmi - gyámhatósági - hatósági rendszerek 19 Németh Margit: Krízisintervenció és terápia az áldozatsegítésben, ESZTER Alapítvány 2012. Kézirat 17

II.3. Egyéni (lélektani) krízisek A krízisben lévő egyén az adott problémára, azon belül is egy-egy részletre fókuszál. Sokat tud a helyzetéről, de ismereteit képtelen strukturálni. Keresi a megoldásokat, de szorong, érzelmeit nehezen kontrollálja, impulzív, szenved. A tájékozódó megnyilvánulások, attitűdök megszokott rendje felborul, megszűnik az egyén önmagára vonatkozó jövőképe. Munkavégzése alacsony hatásfokú, a mindennapos rutintevékenységek nehézkessé válnak, regressziót tükröznek. A krízisben lévő személy kapcsolatrendszere megváltozik, embertársainak megítélése a tőlük kapott segítségtől, támogatástól függ. Az egyén fokozottan befolyásolhatóvá válik. Függőségi igénye jelentős, kapaszkodik a segítőbe, mély regresszióba süllyed. A krízis egyúttal a kommunikáció válsága is, az egyén az egyensúlyi állapottól eltérő módon közöl, fokozottan használ utalásokat, szimbólumokat. Környezete nehezebben értheti meg, melynek következtében elszigetelődése fokozódik. II.3.1 A krízisállapotban lévő személy állapotának jellemzői: 8. ábra Jellemzők Következmények Érzelmek szélsőségesség, impulzivitás labilitás, szorongás, depresszió Viselkedés dezorganizáltság, regresszió kiszámíthatalanság, felfokozottság Kognitív funkciók strukturálatlanság, regresszió inadekváltság, rugalmatlanság Kommunikáció szimbolikus, nehezen érthető kommunikációs zavarok Kapcsolatok függőséget, támogatást kereső, magára utaltság, magány destruktív Világkép bizalmatlanság, bizonytalanság jövőkép nélküliség II.3.2 Krízismátrix Jacobson nevéhez fűződik a krízismátrix, mely szerint a fejlődési és akcidentális krízisek egyidejűleg is jelentkezhetnek. Előfordulhatnak néhány hónaptól néhány évig terjedő időszakok, amelynek során az egyént nagyobb valószínűséggel érik fenyegető helyzetek, melyek a szokásosnál sérülékenyebbé teszik. Ilyenkor nagyobb az esély újabb krízis kialakulására is. 20 Jacobson a krízis lefolyását hat-nyolc hetes időtartamban határozta meg. 20 G.F. Jacobson: Crisis-oriented therapy; Psychiatry of North America, 1979. 18

9. ábra: Az egyéni krízishelyzetek idői tényezői II.3.3 Az egyéni krízishelyzetek lehetséges kimenetelei 10. ábra 1. Megoldás 2. Kompromisszum 3. Ineffektív megoldás 4. Összeomlás 19

1. Megoldás: A legkedvezőbb kimenetel: a kiváltó tényező vagy spontán elhárul vagy a személyiség belső illetve a környezet külső erőforrásainak mozgósításával megoldja a helyzetet. Ez esetben a krízis gazdagítja a problémamegoldó stratégiák repertoárját, megerősíti a személyiséget, mely a korábbinál magasabb fejlődési szintre léphet. Az egyensúlyi állapot ismételt elérése a személyiség krízise következtében megvalósuló érésekor KREATÍV krízisről beszél a szakirodalom. 2. Kompromisszum: Kompromisszum esetén az egyén alkalmazkodik egy, a számára korábban elfogadhatatlan élethelyzethez, melynek értékeivel nem képes azonosulni, ezért a krízisállapot újra kialakulhat az ismétlődő döntéskényszer hatásaként. 3. Ineffektív megoldások: Ineffektív megoldások például a pszichoszomatikus betegségek, az alkohol, drogfüggőség, (prolongált suicídum) 4. Összeomlás: pszichózis, öngyilkosság Kóros mentális állapot, amelyet a mentális folyamatok összeomlása, a gondolatok, érzések és cselekedetek közötti összhang felbomlása jellemez. Az egyén realitásérzékét elveszítve negatív érzelmeit, indulatait önmaga ellen fordítja. 11. ábra II.3.4 Egyéni krízisállapotok jellemzői 1 Lélektanilag kritikus állapot 2 A személy a lélektani egyensúlyát veszélyeztető külső körülményekkel kénytelen konfrontálódni, a veszélyeztető helyzet nem elkerülhető 3 A személy számára kitüntetett fontosságú a helyzet 4 Ezek fenyegető jellege mindennél fontosabb pszichológiai problémává válik számára 5 Minden figyelme, erőfeszítése erre irányul 21 6 Az adott időben és térben, és az adott dinamikus személyiség konstellációban ezeket a helyzeteket sem elkerülni, sem megoldani nem tudja a szokásos problémamegoldó eszközeivel 22 A felfokozott stressz állapot hatására érzelmi válság alakul ki. Az egyént bizonytalanság, tanácstalanság, dezorganizáltság jellemzi, viselkedése, beszéde, gondolkodása szervezetlenné válik, reakciói sokszor önmaga számára is kiszámíthatatlanok, indulatai, érzelmei felfokozódnak. Az 21 Hajduska Mariann: Krízislélektan; ELTE Eötvös kiadó, 2008. 22 Dr. Csiszér Nóra előadása a krízisállapotokról Van segítség!, Áldozatsegítő modellprogram, Eszter Alapítvány, 2007 Göd 20

egyénnek ilyenkor el kell engednie korábbi szokásait, elképzeléseit, módszereit. Előfordulhat, hogy a világról, önmagáról, másokról kialakított képét is kénytelen átértékelni. Új, kreatív megoldásokat kell alkalmaznia. A válságban lévő személy ilyenkor fokozottan nyitott minden impulzusra, szuggesszivitása megnő. Utóbbi két ismérv fontos a krízisintervencióban, ennek pozitív, és negatív hatásaival együtt (lásd még később: krízis intervenció). Ezt a lelki állapotot a segítő használhatja krízisintervencióban például arra, hogy átkeretezze az egyén számára a válság jelentését, pozitív szempontokat, a fejlődés lehetőségét építse be annak gondolkodásába, érzelem világába. A krízisek egy része szükségszerűen megjelenik életünk folyamán, és a fejlődés természetes velejáróiként tekinthetünk rájuk (lásd később fejlődési krízisek!). Vannak azonban olyan kritikus életesemények, amelyek váratlanok, nincsenek életszakaszokhoz kötve. Ilyenek a különböző veszteségek, traumák stb. okozta krízishelyzetek. Ha az egyén képes hatékony megoldásokkal kikerülni ebből az állapotból, akkor megerősödve, tapasztalatokkal gazdagodva, személyiségében fejlődve magasabb szintre kerülhet. Ha a krízis maga alá gyűri a személyt, akkor az gyakran depresszióval, különböző testi-lelki betegségekkel, az önértékelés csökkenésével, a kapcsolatok romlásával reagálhat. II.3.5 Krízisek típusai, jellemzőik II.3.5.1 Fejlődési (életszakasz váltási) krízisek: A fejlődési krízisek 23 az egészséges személyiségfejlődés természetes velejárói. Kitüntetett életszakaszok, életszakasz váltások, amelyek feszültségekkel, változásokkal járnak. Ilyen például a kisgyermek nevelési-oktatási intézménybe lépése, a serdülőkor viharos személyiségfejlődési időszaka, a munka világába lépés kihívásaival járó kiemelt életszakasz stb. Ilyen maga a megszületés aktusa is, hiszen a túléléshez óriási változásokat kell elviselnie testnek és léleknek egyaránt. Kezdve attól, hogy az éltető oxigénhez más módszerrel kell az újszülöttnek hozzájutnia, még megannyi adaptációs mozzanat szövi át a csecsemő életét. Ennek a folyamatnak a dinamikáját analógiaként is alkalmazhatjuk valamennyi krízishelyzetre. Ha megoldunk egy krízishelyzetet, és túléltük, akkor a fejlődésnek egy magasabb szintjére léphetünk, és mintegy megszületünk, újjászületünk. II.3.5.2 Akcidentális (külső körülmények által provokált) krízisek: Ezeket a krízisállapotokat előre nem látható események váltják ki, illetve olyan súlyú történések, amelyekre előre nem lehet felkészülni, a szokványos megoldások a problémamegoldásban nem elégségesek. Ilyenek például: a természeti katasztrófák, súlyos balesetek, nemi erőszak átélése, a különböző veszteség élmények, például: súlyos betegség, hozzátartozó elvesztése, különböző egyéb súlyos tárgyvesztéses (pl. munkahely, párkapcsolat) állapotok. Anikó és Judit 2008. május 31-én szemtanúja volt édesanyja bántalmazásának, illetve az idősebb kislány maga is fizikai bántalmazásnak esett áldozatul. A gyermekeknél a trauma következményeként PTSD (Post-traumás stressz syndroma) volt diagnosztizálható, amelynek 23 Erik H. Erikson: Identity: youth and crisis; W.W. Norton, New York, 1968. 21

kezelése az ESZTER Ambulancián történik. Az ilyen típusú pszichés sérüléseknél gyakori, hogy a bántalmazással egy időben jelenlévő környezeti tényezők összekapcsolódnak a traumával, és ezek a környezeti tényezők a későbbiekben elegendőek ahhoz, hogy újra felidézzék a bántalmazást, és ezen keresztül pedig fenntartsák annak következményeit. 24 Felismerésük, és kezelésük szempontjából, valamint a krízisintervenciós terv, a terápiás lépések, a kezelési stratégia miatt fontos tudni, hogy a krízisek négy jól elkülöníthető fázisra oszthatóak. A szakaszok részben át is fedhetik egymást, illetve időben olyan gyorsan következhetnek egymás után, hogy ezek a szakaszok nem, vagy csak nehezen különíthetőek el. 12. ábra Normatív Fejlődési (életszakasz váltások) - Serdülőkori krízisek - Ifjúkori krízisek - Életközép (mid-life) krízisek Nem normatív Akcidentális (tárgyvesztés) - Gyász - Munkanélküliség - Baleset - Súlyos betegség - Válás II.3.6 Az egyéni krízisállapot szakaszai 1. Az egyén találkozik a kritikus helyzettel. Fokozott erőfeszítéseket tesz, keresi a megoldásokat. Általában olyan megoldásokkal, eszközökkel próbálkozik, amelyek eddig beváltak a problémamegoldásban. Ez a helyzet erős stressz állapotot eredményez. Az egyén igyekszik egyensúlyi állapotát visszanyerni. 2. A megszokott problémamegoldó stratégiák nem bizonyulnak elégségesnek, növekszik a stressz szint. Az átélt kudarc következtében csökken a személy önbizalma, esetleg kapkodás, szervezetlenség kezd kialakulni. 3. A stressz elviselhetetlen mértéket ölt. A személy a tartalék erőforrásait kezdi mozgósítani, külső segítséget keres, illetve számára nem megszokott, vagy a szokványostól eltérő eszközökkel, stratégiákkal próbálkozik. Mindennek következtében: - csökkenhet a probléma intenzitása - az egyén saját erőforrásai felhasználásával, vagy külső segítséggel új problémamegoldó stratégiákat alkalmaz, így például: az egyén számára átkereteződik a probléma, vagyis új, más megvilágításba kerül (ez bekövetkezhet saját erőből, vagy külső segítség hatására is). 24 Németh Margit, esetleírás, ESZTER Alapítvány, 2008-2009. Kézirat 22

- az egyén átadja magát a tehetetlenség élményének, feladja a helyzet megoldására irányuló törekvéseit. 4. Az egyén feladja a megküzdés elvét és megoldási késztetéseit, energiái kimerülnek, a feszültség elviselhetetlenné válik. Súlyos alkalmazkodási képtelenség alakul ki, amely akár az öngyilkosságig is elvezethet. Az auto-agresszív, illetve hetero-agresszív impulzusok, viselkedéses elemek felerősödnek. A tehetetlenség élménye gyakran hosszú távon károsítja a személyiséget. Az egyén testi-lelki betegségekbe menekül. 5. Az egyén megküzd a helyzettel, sikeresen alkalmazkodik, valódi megoldások születnek. Kati 15 éves, feltűnően szép lány. Egy jó nevű középiskolába jár, ahol nem érzi jól magát. Bosszantják a szabályok, a kötöttségek, művészi ambíciókat dédelget. Eleinte csak néha marad ki az iskolából, majd egyre gyakrabban lóg. Iskola helyett a Belváros drogosok által látogatott helyeire jár, ahol fogyasztókkal és terjesztőkkel kerül kapcsolatba. Néhány hónap után maga is fogyasztóvá, függővé válik. Három hónapra eltűnik otthonról. Elmondása szerint ez alatt az idő alatt egy napig nem volt tiszta tudatánál. Homályos képei vannak arról, hogy rendszeresen erőszakolják, használják a testét. Egy heroin függőktől, és egyéb szerhasználóktól lakott helyen, mocsokban, vérben él. Amikor három hónap után előkerül és kijózanodik, összeomlik tettének, élményeinek súlya alatt. Hatósági eljárások, tanúkihallgatások, felelősségre vonások, terápiás foglalkozások sorozata indul el életének ezt követő szakaszában. 25 25 Németh Margit, esetleírás, ESZTER Alapítvány, 2012. Kézirat 23

13. ábra: Az egyéni krízisállapot egyes szakaszai 26 1 2 3 1 2 3 4 1 1 Helyzet önmagától megoldódik Testi, lelki betegség 2 2 Kompromisszum Öngyilkosság 3 3 Problémamegoldás Pszichózis 4 Katarzis 26 Hajduska Mariann: Krízislélektan; ELTE Eötvös kiadó, 2008. nyomán 24

14. ábra Az összeomlás folyamata 27 15. ábra 28 27 Hajduska Mariann: Krízislélektan; ELTE Eötvös kiadó, 2008. nyomán 28 dr. Csiszér Nóra előadása a krízisállapotokról Van segítség!, Áldozatsegítő modellprogram, Eszter Alapítvány, 2007 Göd nyomán 25

16. ábra Az egyéni krízisállapot szakaszai 29 Krízishelyzet megoldása Impulzív reakciók Veszélyes körforgás indul be => egyre nagyobb regresszióba kerülhet a személy Külső segítség nélkül tejles dekompenzáció következhet be 1 2 1 Belső erőforrások mozgósítása 2 Külső erőforrások mozgósítása 29 Hajduska Mariann: Krízislélektan; ELTE Eötvös kiadó, 2008. nyomán 26

17. ábra A krízisállapotok lehetséges kimenetelei 30 II.4. A krízisek kezelése, krízisintervenció A krízishelyzetben lévő ember fogékony a beavatkozásokra, rendkívül motivált, hogy segítséget kapjon. Az ilyen szituációk arra is alkalmasak, hogy az intervenció után a segítő mozgósítsa a családot, környezetet, szakembereket és a krízis hátterében lévő oksági láncolat mentén keresse a megoldásokat. Boglárka 12 és fél éves, életkoránál fizikailag fejlettebb, korán serdülő, hatodik osztályos kislány. Egy, az édesanyjával hétvégén a fiúügyekről-lányügyekről folytatott beszélgetés során bukik ki, hogy édesapja óvodás kora óta szexuálisan zaklatja. Az utóbbi egy évben már nemi aktusra is kényszerítette. A szülők régen elváltak (Boglárka ekkor 4 éves volt) a férfi kicsapongásai (kiskorúakkal folytatott kapcsolatok), erőszakossága (az anyát verte) miatt. A gyermeket a kapcsolattartások során bántalmazta, vonta be, illetve kényszerítette különböző szexuális folyamatokba. Az apa többször megfenyegette: elvágom a torkodat, ha valakinek szólni mersz, és anyádat is kinyírom. A kislány senkinek nem mert szólni a vele történtekről, míg a félig viccesnek induló beszélgetés az anyával, terhességről, vigyázni kell a fiúkkal témáról ki nem robbantotta a válságot. Boglárka az események hatására krízis állapotba került. Öngyilkossági gondolatok, hangulatzavarok, érzelmi instabilitás, depresszió, szorongás, abbahagyhatatlan sírás, rémálmok jellemezték állapotát. Rettegése generalizálódott. Esetében a kapcsolati háló mobilizálása a szokásosnál is fontosabb volt. Édesanyja, osztályfőnöke, nagyszülei sokat segítettek abban, hogy a gyermek állapota rendeződjön. 31 30 dr. Csiszér Nóra előadása a krízisállapotokról Van segítség!, Áldozatsegítő modellprogram, Eszter Alapítvány, 2007 Göd nyomán 31 Németh Margit, ESZTER Alapítvány, 2012. Kézirat 27

A krízisintervenciós team működési modellje 18. ábra 32 19. ábra 33 1 A raport megteremtése 2 Az előzmények és a kiváltó esemény feltérképezése 32 Németh Margit: Krízisintervenció és terápia az áldozatsegítésben, ESZTER Alapítvány 2012. Kézirat 33 dr. Csiszér Nóra előadása a krízisállapotokról Van segítség!, Áldozatsegítő modellprogram, Eszter Alapítvány, 2007 Göd nyomán 28

3 A beszűkülés csökkentése 4 Előre mutató, kreatív megoldások megerősítése II.4.1 A krízisintervenció általános folyamata 34 1. A raport megteremtése A raport kialakítása ezekben az esetekben viszonylag egyszerű, hamar kialakítható a bizalmi légkör, ilyenkor kevés ellenállást lehet tapasztalni. A biztonságos érzelmi kapcsolat könnyen létrejön. A krízisintervenciós keretek a pszichológiai tanácsadásra jellemzőek. Segítő, elfogadó, empatikus magatartás, az úgynevezett terápiás távolságtartás, a professzionális helyzet sajátosságait megtartó attitűd (túlzott involválódás kerülése). 2. Az előzmények és a kiváltó esemény feltérképezése A személyiségjellemzők feltérképezése egy időben zajlik a helyzet megoldásaira irányuló törekvéssel. Azon dolgozunk, hogy érthetővé, átláthatóvá váljék a helyzet. Mindezt a realitáskontroll megtartása mellett. 3. Beszűkülés csökkentése A beszűkült, regresszív tudat állapot óvatos tágítása fontos részét képezi a krízisintervenciónak. Az indulatokkal szemben semleges magatartást tanúsítsunk, kerüljük a konfrontációt. A kliens figyelmét a több-szempontú gondolkodás, az alternatívák megélése felé szükséges terelni. 4. Előremutató kreatív megoldások megerősítése A megküzdés bátorítása. Az Én erősítő visszajelzések gyakori alkalmazása. II.4.2 A Krízisintervenció lépései 20. ábra 1 Előzmények feltérképezése 2 Támasznyújtás 3 Érzelmi realitás megőrzése, képviselete 34 Hajduska Mariann: Krízislélektan; ELTE Eötvös kiadó, 2008. 29

4 Beszűkülés óvatos tágítása 5 A feszültség, impulzivitás csökkentése 6 Remény fenntartása 7 Aktív beavatkozás 8 Specialistához fordulás segítése 9 A család, szűkebb környezet válságának kezelése 10 Mindenki mozgósítása 11 Az alany dependencia fokozásának kerülése 12 Egyéb terápiás szerződéskötés II.4.3 Szuicid krízis Mindig komolyan kell venni, ha valaki arról beszél, hogy véget akar vetni az életének, még akkor is, ha csak mellékesen utal erre. Annak a válságos mentális állapotnak, amelybe az öngyilkosságot elkövetni szándékozó személy kerül, viszonylag jól felismerhető tünetei és előzményei vannak. Ezek felismerése rendkívül fontos a veszély felmérése, és a megfelelő segítségnyújtás szempontjából. A szuicid krízis jellemzői: 1. A pre-szuicidális (öngyilkosságot megelőző) szindróma A pre-szuicidális szindróma egy jellegzetes, könnyen felismerhető, és szabályszerűen jelentkező pszichés állapot. Ez a tünetegyüttes az egyik legfontosabb öngyilkossági szándékra utaló jelzés az egyén felől a környezet számára. Ringel (1974) szerint 35 az öngyilkosságot megelőző állapot három legjellemzőbb sajátossága: 21..ábra A B A személy tudatának jellegzetes, dinamikus beszűkülése Nagyfokban gátolt, és a saját személyiség felé fordított agresszió 35 Ringel, E.: A preszuicidális szindróma tünettana;in: Andorka-Buda-Cseh-Szombati (szerk.): A deviáns viselkedés szociológiája, 1974. 30

C Élénk öngyilkossági fantáziák Fontos tudni, hogy aki öngyilkossági szándékot fontolgat, az is csak életének egy meghatározott szakaszában kívánja elpusztítani magát. Az ezzel kapcsolatos vizsgálatok zöme azt mutatja, hogy a legtöbben életüknek ebben a szakaszában ugyan boldogtalanok, de nem küzdenek tartós mentális betegségekkel. Az öngyilkossági szándékot leggyakrabban a cry for help - segélykiáltás jelenség alapján is be tudjuk azonosítani (főleg telefonos jelentkezés esetén nagyon fontos ennek felismerése, mert a segítőnek lényegesen kevesebb támpontja van, mint a személyes helyzetekben). Aki öngyilkos akar lenni, igen gyakran jelzést ad le a környezetének. Tíz ember közül nyolc valamilyen módon jelzi szándékát a környezetének, vagy valamely segélyhelynek 36 2. A Cry for help - Segélykiáltás Az öngyilkossági tett elkövetése előtt szinte minden ember jelzi valamilyen formában szándékát a környezete számára. Az önpusztításra irányuló készülődés kommunikációja tulajdonképpen egy segítségkérés, azaz annak az alapvetően ambivalens lélektani állapotnak a kifejeződése, amely az önkezű halál gondolatának időpontjában szinte törvényszerűen megjelenik. A legtöbb öngyilkos ingadozik a két kívánság között: élni, vagy meghalni. Az önpusztító szándékot építgető személy az esetek jelentős részében valójában nem meghalni szeretne, hanem másképpen élni. A cry for help a nyílt segítségkéréstől egészen a saját maga számára is tudattalan jelzésekig terjed. A segélykérés leggyakrabban a közvetlen környezetre terjed ki, utalások, vagy a viselkedés megváltozása formájában. A nyílt és rejtett segítségkérés formáját, tartalmát, meghatározza az egyén személyisége, életkora, kultúrköre, az élethelyzet-krízishelyzet jellege. A környezet fogékonysága meghatározó lehet a kimenetel szempontjából. Ha korábban már volt a személy életében öngyilkossági kísérlet, akkor ez önmagában jelzésnek tekinthető arra nézve, hogy az egyén kockázati kitettsége megnövekszik. A legtöbb megvalósított öngyilkosság az öngyilkossági kísérlet után három hónapon belül történik. A közvetlen kiváltó ok, hogy a megelőző tett nem hozott változást az egyén életében, nem kapott segítséget, ezért mélyebbé vált a krízis. 3. Az öngyilkosság megelőzés alapelvei Ahhoz, hogy hatékonyan kezeljük a hozzánk fordulókat, csökkentenünk kell saját belső feszültségünket! A tényleges veszélyeztetettséget további információk gyűjtésével, a konkrét körülmények alapos feltérképezésével, ezek mérlegelésével, vizsgálatával tudjuk felmérni. Ha minden jel öngyilkossági szándékra utal, akkor is meg kell őriznünk nyugalmunkat, hogy a lehető leghatékonyabb intervenciós stratégiát tudjuk kialakítani, lefolytatni. A szuicid krízis intervenciós folyamata a továbbiakban gyakorlatilag megegyezik azzal a folyamattal, amely általában a krízis intervenciót jellemzi. 36 Balikó Márta: Tele(pszicho)fon; Animula 1990. 31

II.4.4 Telefonos krízisintervenció A lelki elsősegélynyújtó, krízismegoldó telefonszolgálatok pszichológiai nehézségei elsősorban abból erednek, hogy kizárólag a vokális kommunikációs csatornák felhasználásával kell pszichoterápiás jellegű attitűd és magatartásbefolyásolást megvalósítani. Kommunikációs szempontból sajátossága ezeknek a helyzeteknek, hogy a telefon különösen érzékenyen közvetíti a beszélő szakember kongruenciájára vonatkozó információkat. 37 A vonalban lévő szakembernek viszonylag rövid idő alatt kell a telefonon keresztül lélektani hatásokat elérni és érzékelni, valamint a hívásokat értelmezni, a mögöttük lévő pszichológiai problémákat percipiálni. II.4.4.1 A telefonos krízisintervenció idői tényezői, idői lefolyása 21. ábra 38 Időbeli befolyás Diszpécselés Információ adás Kontaktus teremtés Encounter Rövid terápiás beavatkozás 37 dr. Buda Béla, Pszichés hatás és pszichoterápia telefonon át, 2001 38 dr. Buda Béla, Pszichés hatás és pszichoterápia telefonon át, 2001. nyomán 32

II.4.4.2 Szintek és hatásmechanizmusok a telefonszolgálatos intervencióban: 1. diszpécser szint, 2. elirányító és információadó szint, 3. kontaktusteremtési szint, 4. nem specifikus terápiás hatások encounter szintje, 5. rövid pszichoterápiás, vagy krízismegoldó szint, 6. pszichoterápiás szint. A szintek kibontakozásának a telefonos kontaktus időbeli folytonossága, illetve ismétlődése a feltétele. A hívó lélektanára jellemző, hogy mágikus, tudattalan elvárások, fantáziák is motiválják a segítségkérést. 39 A telefonos segítségnyújtáskor a krízisintervenció abban is különbözik a személyesen lefolytatott krízisintervenciós beszélgetéstől, hogy a segítő azonnali, és konkrét lépéseket is tesz, természetesen az aktív figyelem, empátia, tolerancia fokozott közvetítése mellett. A jelentkezőt irányítani kell, nyugodtságot, elkötelezettséget közvetítve. A helyes probléma fókuszt megtalálva a józan, visszafogott érzelem-közvetítéssel segíteni kell a hívót olyan megoldások megtalálásában, amelyek kisegítikátsegítik az adott válsághelyzeten. A krízisintervenció a hívó meglévő erőforrásaira, a családi, baráti környezetre, vagy szükség esetén szakemberekre támaszkodva próbál meg új probléma-megoldási stratégiákat felajánlani, hogy a segítséget kérő személy egyensúlyát visszanyerve folytatni tudja hétköznapjait. Fontos tudni, hogy a jelentkezők általában sokkal nyitottabbak a javaslatokra, mintegy módosult tudatállapotban vannak, ugyanakkor sokkal sebezhetőbbek is, ezért a telefonos kríziskezelés még fokozottabb felelősséggel jár, mert a korrekció lehetősége talán még kisebb, mint a személyes tanácsadás esetében. 22. ábra II.4.4.3 A telefonos krízisintervenció lépései 1 A bizalom kiépítése. Kapcsolatfelvétel, az empátia kialakítása, információszerzés, bevonódás a kommunikációba. 2 A probléma megfogalmazása. Felelősségteljes visszajelzés, támogatás, visszakérdezés a pontos megértés érdekében. 3 Szükséges, tényszerű információk beszerzése. 4 Alternatívák keresése. Alternatív megoldások felvetése, megvizsgálása, erőforrások feltérképezése, múltbéli és mostani probléma- megoldó módszerek összegyűjtése, konkrét javaslatok megfogalmazása. 39 dr. Buda Béla, Pszichés hatás és pszichoterápia telefonon át, 2001. 33

23. ábra II.4.4.4 Információ gyűjtés A B C D E Melyek a jelentkező legfontosabb szükségletei? Milyen beavatkozásra van szüksége (orvosi, jogi, hatósági, egyéb)? Milyen segítségre, erőforrásokra számíthat a hívó a környezetétől (család, barátok, partner, hozzátartozók, szomszédok, professzionális szakember stb.)? Egyéb fontos személyek a jelentkező életében, pl. edző, lelkész, stb. Az egyén felvette-e a kapcsolatot egyéb segítő személyekkel, vagy intézménnyel a krízissel kapcsolatosan (rendőrség, kórház, pszichológus, jogász stb.)? Kérdezzük meg azt is, hogy kikkel veheti fel a kapcsolatot, a probléma megoldásában mit gondol, ki tud segíteni (család, barátok stb.)? Állapodjunk meg a kapcsolattartásban, beszéljük meg, hogyan, mi módon ér el bennünket a hívó. Az öngyilkossági hívások a krízishívások speciális, szélsőséges típusát képviselik. A hívástípusok közül ez igényli a legnagyobb odafigyelést. 24. ábra II.4.4.5 Megfigyelési, cselekvési szempontok, információgyűjtés 1 Öngyilkossági terv 2 Stressz 3 Leggyakoribb tünetcsoportok 4 Erőforrások 5 Kommunikációs jellemzők 6 Az érintett személy számára fontos személyek jelenléte, reakciója 34

1. Az öngyilkossági terv Az öngyilkossági terv az öngyilkosság valószínűségére utalhat. Szempontok: - a módszer - az eszközök hozzáférhetősége - a terv részletessége Fontos a beszélgetésben az öngyilkossági terv meglétét, kidolgozottságát körbejárni. 2. Stressz A stresszt mindig a hívó szempontjából kell értékelni, nem a magunkéból, vagy egy társadalomilag elfogadott szint szempontjából. Az értékelésnél fontos feltérképezni a stressz és a tünetek viszonyát. 25. ábra 3. Leggyakoribb tünetcsoportok Visszahúzódás Tehetetlenség érzése Depresszió Alvászavarok Testi-lelki kimerülés Indítékszegénység Apátia, levertség Zaklatottság Reménytelenség érzése Pszichotikus tünetek Étkezési zavarok Tudatállapot beszűkülése, kapcsolatok beszűkülése, feszültségszint növekedés, önkontroll gyengülése, elvesztése, harag, ellenségesség, bűntudat, szégyen. Jellemző, hogy a krízisben lévő személy a feszültségtől mindenáron meg akar szabadulni. 4. Erőforrások Az érintett erőforrásainak mozgósításához, az intervenciós terv kialakításához szükséges egy erőforrástérkép összeállítása. Ennek érdekében a következő tényezők meglétére, minőségére kell rákérdezni: 26. ábra Család Egyház Korábbi sikeres megoldások felelevenítése Barátok Professzionális segítők 35

5. Kommunikációs jellemzők A kommunikációs forma sok mindent elárul a helyzet súlyosságáról. Például: Megszakadt-e a környezettel való kommunikáció? Kimerítette-e külső erőforrásait? Nem fordultak e el tőle az emberek? Az öngyilkosság veszélyének valószínűsítése szempontjából súlyosbító tényező, ha a hívó ráutaló módon, indirekt formában közli szándékát. Ilyenkor segítenünk kell, hogy konkrétan, egyértelműen fogalmazzon! Minden esetben adjunk visszajelzést arról, hogy a fájdalom, és düh érzései elfogadhatóak. 6. Az érintett személy számára fontos személyek jelenléte, reakciója Előfordul, hogy a környezet reakciói nem támogatóak, hanem kifejezetten károsak. Így például érheti a krízisben lévő személyt elutasítás, a probléma tagadása, vagy a környezetében lévő emberek fizikailag, vagy pszichológiailag kivonhatják magukat a kritikus helyzetből. A laikus környezet részéről a megfelelő attitűd a probléma elfogadása, a nyitott kommunikáció, és szükség esetén a professzionális segítségkeresés. 36

III. A pszichotrauma és a krízisállapot III.1. A krízisállapot és a pszichotrauma összehasonlítása 40 : 27. ábra Krízisállapot Közvetlenül tapasztalható ( látható ) külső jelei vannak Itt és most történik Megoldás: krízisintervenció, kríziskezelés Pszichotrauma Gyakran nem érzékelhető közvetlenül Más idősík, akár évtizedekkel korábbi időzített bomba Hatásai gyakran különböző áttételeken keresztül jelentkeznek, alattomban munkálkodnak Megoldás: pszicho-terápia (gyakran hosszú) III.2. A pszichotrauma és a krízis kapcsolata: - A pszichotrauma krízist okoz(hat), de nem minden esetben, és nem mindig ott és akkor, vagy közel a traumatikus esemény(ek)hez - Nem mindig érzékelhető a közvetlen összefüggés - Gyakran valamilyen egyéb esemény, vagy inger aktivizálja a traumát - Sokszor értetlenül állunk az előtt, hogy egy látszólag kisebb súlyú esemény krízisállapotot vált ki - Mindig gondoljunk arra, hogy a háttérben feldolgozatlan trauma munkálkodhat! A traumatizált személy: - könnyebben válhat áldozattá - súlyosabb krízis alakulhat ki - visszatérő krízisek eszkalálódhatnak 40 Németh Margit: A pszichotrauma és kapcsolata a krízis állapotokkal, Képzés: Melegháttér, Leányfalu, 2012. 37

Mi válthat ki traumát: Bármi az egyén életében, amivel nem tud teljes egészében megküzdeni, amit nem tud feldolgozni. A kiváltott hatás súlyossága függ a személy: - életkorától, - élethelyzetétől, - személyiségének érettségi szintjétől, - intellektuális szintjétől, - az esemény súlyától. A pszichotrauma és az esemény súlyosságának kapcsolata: A trauma minél jobban veszélyeztette a - biztonságot, - identitást / énképet, - fontos kapcsolatot / bizalmat, - világképet / értékrendet, - tabuk körét / tabu-szegés, tabuk átlépése annál valószínűbb, hogy - az egyén a megküzdés helyett az elfojtást, tagadást, felejtést, hasítást, választotta, - hogy a személyiség mélyebb rétegeit érintette, - hogy az én, az identitás veszélyeztetett. Specifikus terápiás lépéseket csak a krízisintervenció után tegyünk! III.3. Súlyos, traumatikus események és hatásaik Vannak olyan súlyos, traumatikus események, amelyek (életkortól, nemtől, társadalmi hovatartozástól, stb. függetlenül) kivétel nélkül minden ember számára traumatikusak. Ilyenek például: - Természeti katasztrófák, - Háborúk, terrorcselekmények, - Súlyos balesetek, 38

- Súlyos erőszak cselekmények (szexuális abúzus, fogvatartás, súlyos fizikai bántalmazás, megalázó erőszak cselekmények) - Értékrenddel, vallással összeegyeztethetetlen viselkedésre kényszerítés, - Súlyos / életellenes bűncselekmények, átélése és/vagy szemlélése. A traumatikus élményt követően úgy tűnik, az ember önvédelmi rendszere állandó készenléti állapotra kapcsol, mintha a veszély bármely pillanatban visszatérhetne. 1988-ban a pszichológia történetében először az amerikai pszichiátriai társaság vette fel először a pszichés trauma jellegzetes tünet együttesét új diagnosztikus kategóriaként, a mentális rendellenességeket felsoroló hivatalos kézikönyvbe (DSM III) Poszt-traumás stressz zavar Post-traumatic stress disorder. 41 I. Akut stressz szindróma Négy héten belül alakul ki és négy hét alatt lezajlik Kontrollálatlan test-lelki funkciók Hirtelen támadás, menekülés, dermedtség Beszűkült tudatállapot Krízisintervenció, a krízisintervenció szabályai szerint Azonnali feldolgozás pl. EMDR II. PTSD Hetekkel, hónapokkal később alakul ki (évekre visszahúzódhatnak a tünetek, majd újra jelentkeznek) A traumára utaló dolgok súlyos szorongást provokálnak, ezért az áldozatok gyakran: elkerülik, hogy a traumáról beszéljenek, arra gondoljanak, elkerülik a traumára emlékeztető helyeket, dolgokat, embereket A trauma terápiás feldolgozása 41 Judith Hermann: Trauma és gyógyulás, Tűz-hely könyvek, 2003. 39

A PTSD diagnózis kritériumai a DSM-IV-R szerint 28. ábra 42 1. A személyt megrázó eseményre az alábbi két pontban leírtak együttesen érvényesek. a. Olyan eseményt élt át, vagy olyannak volt tanúja, vagy olyannal szembesült, amelyben valóságos, vagy fenyegető haláleset, súlyos sérülés, vagy a saját, vagy mások testi épségének veszélyeztetése valósult meg. b. A személy erre intenzív félelemmel, tehetetlenséggel, vagy rémülettel reagál. Megjegyzés: gyermekeknél ez dezorganizált, vagy agitált magatartásban is kifejeződhet. 2. A traumát a személy ismételten újraéli az alábbiak közül egy, vagy több módon: a. A traumás eseményre való kényszerű, ismétlődő szenvedést okozó visszaemlékezés, ideértve képzeteket, gondolatokat és perceptív élményeket. Megjegyzés: kisgyermekeknél ismétlődő játékok fordulhatnak elő, amelyekben az átélt trauma témája, vagy elemei fejeződnek ki. b. A traumás eseményről való ismétlődő, kínzó álmodás. Megjegyzés: gyermekeknél felismerhető tartalom nélküli rémálmok. c. Olyan cselekedetek, vagy érzések, mintha a traumás élményt a személy újraélné (ideértve az illúziókat, hallucinációkat, disszociatív epizódokat, azokat is, amelyek csak ébredéskor, vagy intoxikált állapotban lépnek fel). Megjegyzés: kisgyermekeknél a traumára jellemző újrajátszás fordulhat elő. d. A traumás élményt szimbolizáló, vagy arra emlékeztető külső helyzet, vagy belső történés intenzív pszichés szenvedést vált ki. e. A traumás élményt szimbolizáló, vagy arra emlékeztető külső helyzet, vagy belső történés vegetatív reakciókat vált ki. 3. A traumával összefüggő ingerek tartós kerülése és az általános válaszkészség megbénulása (amely a traumás esemény előtt nem volt jelen), azaz legalább három (vagy több) pont teljesülése az alábbiakból: a. A traumával összefüggő gondolatok, érzések, vagy beszélgetés kerülése. b. A traumával összefüggő emlékeket ébresztő tevékenységek helyek, vagy személyek kerülése. c. A traumára való visszaemlékezési képtelenség. d. Észrevehetően lecsökkent érdeklődés, vagy részvétel fontos tevékenységekben. e. Másoktól való elszakadás, elidegenedés élménye. f. Az érzelmek beszűkülése (képtelenség szeretet érzésére). g. A jövő beszűkülésének érzése (pl. nem remél karriert, házasságot, gyerekeket, vagy normális élettartamot). 4. A fokozott készenlét tünetei (amelyek a trauma előtt nem állottak fent), azaz legalább kettő (vagy több) az alábbiakból: a. Elalvási, átalvási zavarok. 42 40

b. Irratibilitás, vagy dühkitörések. c. Koncentrálási nehézség. d. Hypervigilitás. e. Felfokozott vészjelzés-készség. A zavar klinikailag jelentős szenvedést, vagy a szociális, munkahelyi és más fontos funkciók romlását okozza. A tünetek időtartama több mint egy hónap. Az akut traumával jelentkező, krízisben lévő klienseknél a kríziskezelés, krízisintervenció szakmai szabályai szerint kell eljárni. Fontos a támogató környezet feltérképezése, a szuicid (öngyilkossági) veszély felmérése, gondolni kell az esetleges gyógyszeres támogatás szükségességére. A velük való munkának ki kell terjednie a külső-belső erőforrások, és a megküzdési stratégiák számbavételére. Ezek a kliensek általában telefonos segélyszolgálattól, rendőrségtől, egészségügyi intézményből jutnak el a terápiás ellátó helyre. Az ellátás során az akut, közelmúltban átélt pszicho-trauma feldolgozását minden esetben krízis intervenció krízis ellátás előzi meg. A krízis-állapotban lévő kliens különösen veszélyeztetett, mert olyan beszűkült tudatállapotban van, amelyet a laikus környezet nem észlel mindig megfelelően, és nem is tud mindig kezelni. Gyakran ez életveszélyes állapotot jelent, amely magas szintű támogatást, speciális kompetenciájú szakember segítségét igényli. Ez az állapot lélektanilag kritikus, amelyben az áldozat minden figyelme, erőfeszítése az adott helyzet megoldására irányul, azonban a szokásos problémamegoldó eszközei elégtelennek bizonyulnak. Az áldozat gyakran életkoránál, iskolázottságánál, személyiségénél alacsonyabb színvonalon viselkedik, érez, gondolkodik ilyenkor. A krízisállapotban lévő embernél a fenyegetettség érzés fokozott, a viselkedés szervezettsége a személyiség felbomlik. Destruktív magatartásminták jelenhetnek meg saját maga és mások felé irányuló agresszió formájában. Külső segítség nélkül akár az öngyilkosságig, vagy a másokban tett károkozásig fokozódhat ez a folyamat. Összegzésként elmondható tehát, hogy a bűnesemények áldozatai, különös tekintettel az erőszakos és szexuális cselekmények áldozataira, traumával küzdenek, aminek kezelése és ellátása speciális szakmai feladat. Ez a szükséglet indokolja az ehhez az áldozati csoporthoz tartozó gyermekek és felnőttek elkülönült kezelését, speciális áldozatsegítésének megoldását. 41

IV. Erőszakhoz, bántalmazáshoz kapcsolódó krízisek kezelése, ellátása Az erőszak tipológiája, a bántalmazás definíciója az ENSZ Egészségügyi Világszervezete / World Health Organization WHO/ alapján 43 A WHO megállapítása szerint a bántalmazás és elhanyagolás népegészségügyi probléma. Bántalmazás (WHO) Bármely olyan magatartás, amely fizikai, lelki vagy szexuális sérelmet okoz, vagy annak veszélyével jár. Bántalmazásnak számít minden olyan korlátozó intézkedés, amelyet büntetésként alkalmaznak, továbbá kínzást, kegyetlen, megalázó bánásmódot jelent. Gyermekbántalmazás / WHO/ A gyermek bántalmazása és elhanyagolása (rossz bánásmód), magában foglalja a fizikai és/vagy érzelmi rossz bánásmód, a szexuális visszaélés, az elhanyagolás vagy hanyag bánásmód, a kereskedelmi vagy egyéb kizsákmányolás minden formáját, mely a gyermekegészségének, túlélésének, 43 WHO VPA (Violance Prevention Alliance): World report on violence and health (WRVH) 42