Kancsalság/Tompalátás ANAMNÉZIS LAP Tisztelettel kérjük a kedves szülőket, pácienseket, hogy a sikeres közös munka érdekében az alábbi kérdésekre a vizsgálatot megelőzően szíveskedjenek válaszolni. Mind a kérdőívet, mind a vizsgálati lapot természetesen titkosan kezeljük. A kérdések szükségesek a gyermek, páciens állapotának pontos felméréséhez. Együttműködésüket köszönjük. Személyes adatok: A gyermek, páciens neve: Neme: Lakcím (irányítószámmal): E-mail cím: Iskola, óvoda típusa: Édesanyja neve és foglalkozása: Édesapja neve és foglalkozása: Születési ideje: Telefon: Osztály: Kitöltés dátuma: Ki ajánlotta a vizsgálatot? Általános fejlődésre utaló kérdések: Hányadik gyermeke az anyának? Ikerterhességből született-e? A terhesség alatt felmerült-e valamilyen komplikáció? Mennyi ideig tartott a vajúdás? (órákban) Kapott-e oxytocint? Kapott-e epidurális érzéstelentést? Hogyan született a gyermek? sima szülés, vákuum,ki kellett nyomni, császármetszés Ha császármetszés vagy vákuumszülés volt, mi miatt történt? Születéskor a köldökzsinór a nyakon volt-e? Élesztették e? Apgar értéke: Hányadik hétre született? Volt-e az újszülött inkubátorban? Milyen súllyal? Ha igen, hány napig? Hányadik napon mehetett haza a kórházból? Aktív csecsemő volt-e? (pl.: fejét emelte, próbálta követni fejével a tárgyakat, nyúlt a tárgyak után stb.) Szükség volt-e valamilyen fejlesztésre csecsemőkorban? Mikor kezdett el a gyermek kúszni? Mikor kezdett el mászni? Mikor kezdett el a gyermek járni? 1
Szeretett-e hintázni? Esős, potyogós gyermek volt-e? Mikor kezdett el beszélni? Részt vett-e logopédiai fejlesztésen? Óvodában szeretett-e labdával játszani? - pörögni, forogni? - mászókázni? - rajzolni? - használt-e színeket rajzoláskor? - okozott-e gondot a színek megnevezése? - felmerült-e színtévesztés? - mikortól kezdett el önállóan öltözködni? Jelenlegi állapotára utaló kérdések: Hogyan jellemezné a gyermek koordinációs-mozgás képességét? ügyes átlagos ügyetlen Hogyan jellemezné a finom mozgásokat? (vágás, kézírás, rajzolás, kézügyesség) A kéz dominancia kialakult már: igen nem bizonytalan jobb kezes bal kezes átszoktatott bal kezes Hogyan jellemezné a gyermek általános fizikai állapotát átlagon aluli átlagos átlagon felüli Felmerült-e a fejlődési rendellenesség gyanúja? Jelenleg van-e valamilyen általános - nem szemészeti - gyermekbetegsége? Szed-e a gyermek rendszeresen gyógyszert? Szokott-e fájni a feje? soha ritkán gyakran Ha igen, mikor, milyen gyakorisággal és milyen intenzitással? Történt-e korábban neurológiai kivizsgálás a fejfájás vagy a látása vagy egyéb okok miatt? Milyen probléma, panasz alapján érzi úgy, hogy a gyermeknek funkcionális látásvizsgálatra van szüksége? Mióta állnak fenn a panaszok? 2
Érzése szerint, a jelenlegi panaszok kapcsolatban állhatnak e betegséggel, sérüléssel, fizikai, lelki traumával vagy valamilyen konkrét tevékenységgel? További kérdések: Mikor voltak a legutóbbi szemészeti látásvizsgálat? Év nem emlékszem Mi volt a legutóbbi vizsgálatnál a fő panasz? Írtak e fel korábban szemüveget? Ha igen, meddig viselte a gyermek? Használ e jelenleg szemüveget vagy kontaktlencsét? Ha igen, mikor használja, egész nap csak közelre csak távolra egyéb: Felmerült e korábban a kancsalság gyanúja? Jelenleg van-e szemészeti betegsége? Történt-e korábban szemészeti műtét, ha igen milyen és mikor: (ha van erről dokumentációja, legyen kedves, hozza magával a következő alkalommal) A családban (szülők, testvérek) jelentkezett-e, jelen van-e komolyabb szemészeti vagy általános betegség? Pl. tompalátóság, kancsalság, szűrkehályog, zöldhályog, cukorbetegség, vakság, egyéb: Előfordult-e a családban valakinél, hogy az egyik szem alkalmanként be vagy kifelé fordult? Ha igen, köthető e valamilyen eseményhez? pl.: fizikai, lelki trauma, betegség, magas láz..stb Tünetekre utaló kérdések Mikor, hány éves korában vették először észre a gyermeknél, páciensnél, hogy az egyik szem befelé vagy kifelé fordult? életkor: nem emlékszem nincs ilyen panaszunk Kapcsolható- e ez a megfigyelés valamilyen eseményhez? pl.: betegség, magas láz, fizikai vagy lelki trauma, A szem elfordulása hirtelen vagy fokozatosan történt? Milyen irányban fordult el: befelé kifelé felfelé lefelé Melyik szemnél vették észre? jobb bal mindkettő(váltva) Az elfordulás mértéke idővel rosszabbodott, javult vagy változatlan? Az elfordulás állandóan megfigyelhető vagy csak alkalmanként? Ha alkalmanként, milyen időszakban, milyen tevékenységnél? (pl.: amikor fáradt, olvas, beteg,..) Észrevette-e bármikor, hogy a két pupilla nem egyforma méretű? nem igen, mikor: 3
Történt-e korábban olyan kezelés, amikor az egyik szemet leragasztották? igen nem Ha igen: hány éves korban ragasztották? mennyi ideig, milyen ritmusban ragasztották? melyik szemét? teljes ragasztás történt az arcon vagy a szemüveget ragasztották? Javult-e a látása a ragasztást/kezelést követetően? Felmerült-e korábban diagnózisként: tompalátás kancsalság rejtett kancsalság Történt-e kancsalság ellenes műtét? igen nem Ha igen: hány éve korban: melyik szemet operálták: hányszor: hogyan értékelné a műtét eredményét (pl.:elégedett, jobb lett, nem változott, rosszabb lett..): Jellemző-e bármelyik tünet a következők közül: 0-soha 1-ritkán 2-alkalmanként 3-gyakran 4-folyamatosan Kettős látás távolra vagy közelre: Homályos látás távolra vagy közelre: Fejfájás tanulásnál, olvasásnál: A szavak összefutnak olvasásnál: Szeme ég, viszket, könnyezik: Sortévesztés, sorismétlés: Nehéz a sortartás: Jellemző a fejdöntés: Gyakori az egyik szem becsukása: Közeli munka, olvasás kerülése: Olvasáskor kihagy szavakat: Nehezen olvasható, ferde kézírás: Nehéz a tábláról való másolás: Gyenge szövegértés: Lassú, nehézkes olvasás: Olvasni valót nagyon közel tartja: Gyenge koncentráló képesség: Mozgáskoordinációs probléma: Feledékeny, gyenge memória: Nehéz a szemkontaktus felvétele, megtartása: Problémás beszédértés, beszédkésség: Figyelemzavar: Fáradékonyság: Fényérzékenység: Egyéb: 4
Általános, viselkedéssel kapcsolatos kérdések: (jellemző/nem jellemző) Hiperaktivitás: Alvási gondok: Visszahúzódó, zárkózott: Érdeklődő: Szereti az iskolát, óvodát: Akaratos, agresszív: Egyéb: Nyitott, közvetlen: Közömbös, passzív: Iskolai teljesítményére vonatkozó kérdések: Osztályzat: olvasás: matematika: helyesírás, nyelvtan: írás: Történt-e osztályismétlés? Szükséges-e korrepetáláson részt vennie? tantárgy: Melyik tantárgy megy a legkönnyebben? Melyik tantárgy megy a legnehezebben? Szeret olvasni? Szeret írni? Röviden jellemezze, milyen egyéb problémák merülnek fel a tanulással, viselkedéssel kapcsolatosan? Részt vett e korábban, vagy részt vesz-e jelenleg egyéb képesség fejlesztő terápián? (beszéd, mozgás, alapozó, HRG, TSMT, okosító, egyéb:.) Átlagban, naponta hány órát tölt a gyermek a következő tevékenységekkel: TV nézés: Számítógép előtt: Videó játékok: Szabadtéri program: Sport: Jellemző egyéb aktivitás: Egyéb kérdés, megjegyzés, kiegészítés: Ha van testvér, lehetőségekhez képest, nélkülük jöjjenek, hogy a vizsgálat során a teljes figyelmet a páciensünk kapja. Aláírás, dátum Együttműködését köszönöm! Tisztelettel, Dömötör Dóra (Optometrista) 5