Implantátumokra közvetlenül felcsavarozott híd készítésének elméleti tudnivalói és gyakorlati tanácsok Implantátumokra közvetlenül felcsavarozott korona/híd esetén nincs felépítmény, hanem a korona furatán keresztül érhető el a fogművet az implantátumba rögzítő csavar. Ez a furat lehet egyenes, ha nyílása az occluzális vagy buccalis/palatinális felszínre esik. Sok esetben azonban az implantátum nem helyezhető el ennek megfelelően, így ívelt furatot kell készíteni, melyen keresztül a csavar a helyére juttatható. Milyen előnyökkel és hátrányokkal jár egy közvetlen implantátumokra csavarozott fix fogpótlás? Előnyök: A szulkuszban nem marad ragasztócement, mely az egyik legkomolyabb rizikófaktor. A híd bármikor eltávolítható, ezáltal javasolt évente (dohányosoknál, vagy szükség esetén gyakrabban) a kontroll alkalmával lecsavarni, majd kézben alaposan tisztítani és újra rögzíteni. Ez a művelet egy hat implantátumon ülő híd esetén kb. 1 órát vesz igénybe, fél óra orvosi és fél óra dentálhigiénikusi munkával. Esetleges komplikációknál az implantátum könnyebben elérhető és kezelhető. A porcelán sérülése esetén a ráégetett leplezés tulajdonságai függvényében kézben is javítható. Költségcsökkentő lehet, ha nem kell megvásárolni a drága kerámia felépítményt. Hátrányok: Nagyon pontos orvosi és technikusi munkát igényel (néhány század- milliméteres hiba sem engedhető meg, nincs a jótékony ragasztó és nem lehet korrigálni, becsiszolni a csonkot). Magas technikusi és technikai felkészültséget követel meg. Új eszközök és anyagok alkalmazását igényli. Még kevés gyakorlati tapasztalat áll rendelkezésre. A rögzítő csavar behelyezéséhez szükséges furat nyílása esztétikai hátrányt okozhat. Az implantátum és felépítmény leginkább elmozdulásmentes kapcsolatát egy kúpos felülettel lehet elérni. Ezért az implantátumgyártók nagy része már így gyártja az implantátumokat. Ez a dőlésszög minden gyártónál más és más, néha csak egy- két fok különbséggel. 1
A felcsavarozott hidak készítésének elméleti határait az első kép szemlélteti. Az implantátumok egymáshoz viszonyított elméleti maximális dőlésszögét az implantátum- felépítmény kapcsolat határozza meg. Minél meredekebb a lejtő, annál kevésbé dőlhet az implantátum. Egy 45 fokos lejtő maximum 90 fok divergenciát engedélyez, miközben a csavarhúzót egy 25 fokban készült ívelt furattal még mindig csak 20 fokban kell tartanunk a behelyezési irányhoz képest. A felépítmény a kúpon végtelen sok pozícióban állhat, de az egyetlen helyes pozíció átvitelét a modellről a szájba a belső elfordulást gátló forma segíti. Ez lehet egy belső hatszöghasáb vagy a cégekre külön jellemző különféle forma. Ennek a belső résznek a felépítményt rögzítő csavar meghúzása után nincs tartó funkciója, kizárólag csak az irány meghatározásában játszik szerepet. A rágóerő és/vagy az oldalirányú erők kizárólag a belső kúpos csatlakozáson tevődnek át. Szóló koronánál fontos a belső forma pontos visszaadása a pontos irány meghatározása érdekében, kettő vagy több pilléren nyugvó hídnál viszont a behelyezési irányt egyértelműen meghatározza a vázon lévő két vagy több belső kúp. Itt nincs funkciója az iránytartó belső formának. Ez az iránytartó forma párhuzamos falakkal rendelkezik, ami viszont két vagy több implantátum esetében már kizárja a híd behelyezését. 2
A fentiek alapján tehát közvetlenül implantátumra felcsavarozott szólókoronánál feltétlen szükség van az iránytartó forma kialakítására, két vagy több pilléren nyugvó hídnál viszont semmiképp sem alkalmazható. A belső lejtő kialakítása és annak precizitása a legfontosabb a felépítmény, híd készítése esetén. Ennek csatlakozó felszíne az implantátum belső felszínével teljes felületén össze kell, hogy feküdjön és mindkét felszín a legnagyobb mértékben polírozott kell, hogy legyen. Ennek egyedi előállítása a koronák, hidak, egyedi felépítményekre alkalmas frézgépekkel lehetséges, de nagyon hosszú gépidőt jelent, mert a felülethez újra és újra vissza kell térni az egyre finomabb szerszámokkal, ezért több cég is alkalmazza, hogy az egyedi felépítményeket, hidakat egy interface- re ülteti, ahol az implantátumhoz való elmozdulásmentes kapcsolatot a nagyon precízen, de olcsóbban, nagyobb mennyiségben előállított interface kúp része hozza létre. Majd a korona és interface kapcsolatát ragasztással erősítik meg. Az interface része lehet a belső iránytartó forma szóló felépítményeknél, koronáknál, vagy készülhet anélkül is hidakhoz. A plusz titán alkatrész esztétikai hátrányt nem jelent még vékony íny esetén sem, mert magassága mindössze 0,2 milliméter. Az interface másik fontos szerepe, hogy az ívelt furaton keresztül a csavarral nem lehet betalálni egy a csavarnál néhány tized milliméterrel nagyobb átmérőjű cilindrikus lyukba. Ez az alig egy milliméteres szűk henger megvezeti a csavart és nem engedi elfordulni az ívelt furatban. A probléma csak úgy oldható meg, hogy a csavart behelyezzük a furatba, majd erre ráhúzzuk az interface- t és csak ezután rögzítjük. A felépítményt rögzítő csavar fontos, hogy nem az interface- t rögzíti, hanem a felépítményt; az interface belsején csak áthalad, így a három alkatrészt egymáshoz szorítja. Több cég gyárt olyan interface- t, mely magasabb cilindrikus részt is tartalmaz, amire közvetlenül ráönthető például egy arany ötvözet váz vagy erre felragasztható egy egyszerű másológéppel készült híd is. Fontos különbség, hogy az Elsner interface esetén a ragasztásnak nem kell erőt átvinnie, mert a csavar közvetlen a felépítménybe szorul. Mivel a csavar és a csavarhúzó tengelye nem esik egybe, ezért speciális csavarhúzóra és csavarfejre van szükség. A csavarhúzó nem más, mint egy gömbvégű imbuszkulcs, amely akár 25 28 - os szögeltérítés esetén is lehetővé teszi a becsavarozást. Maga az eszköz nem új találmány, az iparban már régóta használják. Elsner Edvin ezt a megoldást alkalmazta a hidak rögzítésére ívelt furat esetén. A csavarhúzó használata nagy odafigyelést igényel, ugyanis a szögeltérítés miatt a merőleges álláshoz képest itt lényegesen kisebb a csatlakozási felület. Erre csak speciális, nagyon kemény anyagból gyártott eszköz alkalmas, mert a csavar meghúzásakor mind a csavarfej, mind az imbuszkulcs 3
deformálódna, tönkremenne. Így a híd nem távolítható el a koronákról még ha apró darabokra szedjük szét, akkor sem. A csavarokat és a hozzájuk tartozó speciális csavarhúzókat az Elsner Kft. gyártja. Fontos, hogy a beteg erről pontos felvilágosítást, vagy egy ajándék csavarhúzót kapjon, mert ha más orvoshoz kell egyszer mennie, akkor információ nélkül a fogpótlása csak az implantátumokkal együtt szedhető ki. Meggyőződésem, hogy ennek elmulasztása komoly szakmai hiba. Az implantátumokra csavarozott hidak esetén minden eddiginél nagyobb pontosságra kell törekedni, mert nincs jótékony ragasztóréteg a felépítmény és a korona között, ami a leheletnyi különbségeket kiegyenlíthetné. Itt csak a századmilliméteres pontosság engedhető meg, ezért a lenyomatvételhez célszerű a következő ajánlásokat figyelembe venni: Szóló, közvetlenül implantátumra csavarozható koronához vagy egyedi felépítményhez elegendő egy zárt kanalas lenyomat is, mert a szomszédos fogakhoz való viszonyt ez jól visszaadja. Két vagy több implantátumhoz csatlakozó felcsavarozható híd készítése esetén a zártkanalas lenyomat általában nem ad elég precizitást, különösen, ha az implantátumok tengelyeltérésben állnak. A nyitott kanalas lenyomat előnye, hogy a lenyomati fej nem kerül eltávolításra a lenyomatból és nagyobb felületen csatlakozik ahhoz. Ha a lenyomat eltávolításának iránya jelentősebb szögeltérésben áll a implantátummal, úgy a nyitott kanálnál a lenyomatanyagnak csak kisebb mértékben kell deformálódnia az eltávolítás közben ahhoz, hogy az iránytartó belső forma a helyéről kiugorjon. Ez az elmozdulás is azonban maradandóan deformálhatja a lenyomatanyagot. Célszerű ezért ebben az esetben az iránytartó forma nélküli lenyomatvételi eszközök alkalmazása. (Hiszen az elkészült munka sem fogja tartalmazni ezt a részt.) A cégek általában nem gyártanak ilyen lenyomati eszközöket, ezért a nyitott kanalas lenyomati fejekről le kell vágni ezt az alkotórészt még a lenyomatvétel előtt. Több cég gyárt azonban például ideiglenes korona készítéséhez használható iránytartó nélküli felépítményeket, melyek rögzíthetőek a nyitott kanalas lenyomatvételi fej csavarjával. Még pontosabb lenyomat érhető el, ha a lenyomati fejeket mereven rögzítjük egymáshoz. Fontos, hogy ez csak az iránytartó rész nélkül lehetséges. A rögzítéshez használhatunk kompozit tömőanyagot, vagy ideiglenes koronaanyagot is. Fontos, hogy a kompozit zsugorodása kötés közben már túl nagy, ha nagyobb távolságban alkalmazzuk, ezért több 4
részletben kell megkötnie. Javasolható, hogy fényre kötő lenyomatkanál anyagból készítsünk merev támaszt, amihez egyenként rögzíthetjük az iránytartó nélküli lenyomati fejeket. Lenyomatot utána ezzel együtt is vehetünk. A többször használt egyszer használatos laboranalógok megsérülhetnek vagy gipsszel szennyezettek lehetnek, ezért nagyon fontos az alkatrészek tisztaságának, épségének ellenőrzése. A porcelán leplezés vázra égetése közben a már előre felhelyezett titán interface a gyakori hevítéstől oxidálódhat, alakját, formáját változtathatja, ezért a végleges interface- t csak a kerámia égetés végén, közvetlen a szájba helyezés előtt szabad a koronába ragasztani. A pontos elhelyezhetőség és a precíz tartás miatt az Elsner interface- ek csatlakozó részei kétszázad milliméterrel nagyobb átmérőjűek, mint a befogadó rész a koronában, de négy oldalról be vannak fűrészelve, így patentként passzolnak a helyükre. Ez megkönnyíti a szájba próbálást mind a váz elkészülte után, mind a fényre égetés előtt. A be nem ragasztott interface- ek nem fognak leesni és szerteszét gurulni. Porcelán égetés közben azonban minden égetési fázisban ezeket ki kell venni. Egy felrakott porcelánpor mellett a hidat, koronát nem lehet úgy megfogni, hogy a végleges interface- t kivehessük, ezért patentrész nélküli labor- interface- eket célszerű használni. Ezek könnyedén kijönnek a koronából, viszont egy több implantátumon nyugvó hídnál a készítés közben egyszerre sok alkatrésszel bánni lehetetlen, ezért az implantátumba csavarható labor- interface- helyfenntartó is készült. Így például egy hat implantátumon nyugvó körhidat célszerű úgy leplezni, hogy négy vagy öt implantátumban a helyfenntartó van és csak egy vagy két labor- interface- szel és csavarral rögzítjük a hidat a modellre. A rendelőbe próbára mindig a felpattintott, de még fel nem ragasztott végleges interface- ekkel szállítjuk a munkát és az orvos csak közvetlenül a végleges felcsavarozáskor ragasztja fel az interface- eket. Ragasztáshoz duálkötésű vagy tisztán keverés után megkötő kompozit ragasztóanyagot használjunk, amit célszerű szonda hegyével lupe alatt felvinni. Fontos, hogy először a csavart kell a furatba helyezni, majd azt átbújtatni az interface- en, így felhelyezni a ragasztót és az interface- t a helyére pattintani. Esetleges ragasztómaradékot belülről, a csavar mellől nagyon nehéz eltávolítani, ezért a kötés előtt óvatosan levegőt fújhatunk az occluzális felszín felől a furatba. A külső maradékot kötés után polírozhatjuk le, de vigyázzunk, hogy az interface felszíne ne sérüljön. 5
Szakmai kérdése esetén szívesen rendelkezésére állunk: Elsner Edvin fejlesztő Dr. Tóka József Master of Oral Medicine In Implantology e.elsner@elsner.hu www.toka.hu +36 70/330-9516 +3699/311-078 6
Dr. Tóka József Master of Oral Medicine In Implantology www.toka.hu Elsner Edvin Fejlesztő www.dentadvance.com Sopron, Budapest, 2011. december 20. 7