Biztosítás orvostani ismeretek 2015. január 20. Dr. Székely Ildikó NRSZH
A társadalombiztosítás rendszere Egészségbiztosítás Természetbeni szolgáltatások (egészségügyi ellátások) Pénzbeli ellátások Keresőképtelenség esetén járó ellátás (táppénz) Gyermekek után járó ellátások (terhességi-gyermekágyi segély, GYED) Baleseti ellátások (baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz, baleseti járadék) Nyugdíjbiztosítás
A társadalombiztosítás fogalma A szociális védelemhez tartozó ellátásokon belül megkülönböztetjük a társadalombiztosítási és a szociális ellátásokat. A Társadalombiztosítás: Államilag szervezett, kötelező kockázatközösség, mely meghatározott társadalmi kockázatokra, erre rendelt befizetések ellenében, kockázat bekövetkeztekor az anyagi rászorultságtól függetlenül ellátást nyújt.
Handicaped hátrányos állapot esélytelenség testi és szellemi fogyatékosság Disabled tehetetlenné válás korábbi képesség elvesztése rokkantság
Értékelési szempont 2008 előtt munkaképesség csökkenés mértéke mit NEM tud csinálni 2008. január 1. egészségkárosodás mértéke 2012. Január 1. egészségi állapot mértéke
A SZERVEZET 1908-ban hozták létre az Állami Munkás Biztosítási Hivatal Orvosi Tanácsot mint orvosszakértői szervezetet 1960-ban a Munkaképesség-csökkenést Véleményező Orvosi Bizottságok Országos Igazgatóságát budapesti székhellyel. Szeged, Debrecen, Pécs, Győr II. fokú bizottságok is. 1971-től Országos Orvosszakértői Intézet 2007 július Rehabilitációs törvény Kormányrendelet Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértő Intézet Regionális Igazgatóságok: Budapest, Szeged, Debrecen, Pécs, Miskolc, Székesfehérvár,Győr. december: Kormányrendelet a komplex rehabilitációról 2011 től Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal
Rokkantság fokozatai 2012-ig 1) Nem rokkant 2) III. csoportú rokkant: aki nem teljesen munkaképtelen 3) II. csoportú rokkant: aki teljesen munkaképtelen, de önellátásra képes 4) I. csoportú rokkant: aki teljesen munkaképtelen és önellátásra sem képes A besorolás függ: az egészségi állapottól a megrokkanás időpontjában életkorától szolgálati időtől
Új minősítési kategóriák 2012-től Egészségi állapot > 60% 60-51% 50-31% <30% Rehabilitálhatóság A B1 B2 C1 C2 D E
Milyen jogcímen kérhető vizsgálat? Egészségkárosodás táppénz alatt Saját jogú vizsgálat rokkantsági ellátáshoz és rehabilitációs ellátáshoz (állapotrosszabbodás) Hozzátartozói /Özvegyi nyugdíj Magasabb összegű családi pótlék Árvaellátás Üzemi baleseti járadék Foglalkozási betegség okozta károsodás Fegyveres testületek dolgozóinak károsodása Hadi eredetű rokkantság Nemzetközi ügyek (E213) Fogyatékossági ellátás Mozgáskorlátozottak gépjárművezetői alkalmassága II. fokú gépjárművezetői alkalmasság Vizsgálati eljárás: I. fok, II. fok, Munkaügyi Bíróság
A szakvélemény értékelésének szempontjai Új Irányelvek és FNO alapján készült
A hypertonia okozta károsodások értékelése
Új értékelési szempontok jelennek meg a szakvéleményekben: Megjelölik szervrendszerenként a károsodás mértékét Meghatározzák az ÖEK és egészségi állapot mértékét Véleményezik a rehabilitálhatóságot, a rehabilitáció lehetséges irányát, a rehabilitációs szükségletet, és a rehabilitációhoz szükséges időtartamot.
A komplex szakértői bizottság összetétele: (A jogszabály minimálisan 4 személyben határozta meg a bizottság létszámát) Legalább két orvos-szakértő (előadó szakértő és elnök) Legalább egy foglalkozási-rehabilitációs szakértő Legalább egy szociális szakértő
A komplex bizottság elnöke csak a Hivatallal közszolgálati viszonyban álló orvos-szakértő lehet.
Miben tartalmaz többet az új szakvélemény? Nyilatkozni kell: Az egészség károsodás és egészségi állapot mértékéről A rehabilitálhatóságról, a rehabilitáció lehetséges irányáról, a rehabilitációs szükségletről és a rehabilitáció szükséges időtartamáról A felülvizsgálat szükségességéről és annak időpontjáról
Ki minősül megváltozott munkaképességű személynek? 2011. Évi CXCI. Törvény alapján Kérelmező egészségi állapota 60%-os, vagy kisebb mértékű B1 rehabilitálható B2 foglalkoztatási, vagy szociális szempontból nem rehabilitálható C1 tartós rehabilitációval foglalkoztatható C2 egyéb szempontok alapján rehabilitációja nem javasolt D önellátásra képes E önellátásra nem, vagy csak segítséggel képes
Ellátás összege függ az egészségi állapot mértékétől
A rehabilitációs ellátásra jogosult a rehabilitáció sikeres megvalósulása érdekében az állami foglalkoztatási szervvel történő együttműködésre köteles, amelynek keretében az állami foglalkoztatási szervvel írásbeli megállapodást köt, rehabilitációt segítő szolgáltatásokra jogosult megváltozott munkaképességű személyt foglalkoztató munkáltató kedvezményekre jogosult
Rehabilitációs ellátás szünetel ha a megváltozott munkaképességű személy munkaviszonyt létesít Rehabilitációs ellátás időtartama 3 év Amennyiben a rehabilitációt szociális tényezők akadályozzák B2/C2 minősítési kategória 1 év időtartamra véleményezhet D,E minősítési kategória esetén csak védett foglalkoztatás jön szóba
Az orvos-szakértői vizsgálat célja Speciális orvosi vizsgálat Egészségi állapot felmérése Ellátásra való jogosultság véleményezése
Módszerek I. Benyújtott, rendelkezésre álló egészségügyi dokumentáció elemzése Orvosi vizsgálat
Dokumentáció Háziorvosi beutaló Kórházi zárójelentések Szakorvosi leletek Egyéb vizsgálati lelet: labor, képalkotó, stb. Foglalkozás-egészségügyi szakorvos nyilatkozata Igénylő nyilatkozata
Kórtörténet Érdemi információ rögzítése időrendi sorrendben
Aktuális állapot felmérés Megfigyelés Tájékozódó jellegű belszervi idegrendszeri mozgásszervi pszichiátriai vizsgálat
következtetések Károsodások jellege, mértéke Van-e ellentmondás a bemutatott leletek és az észlelt állapot között Diagnózisok megnevezése Részkárosodási értékek megnevezése ÖEK mértékének kiszámítása Egészségi állapot meghatározása: 100-ÖEK
Kompetenciák Egészségi állapot meghatározása Orvosi rehabilitációs javaslat Rehabilitációs szükségletek (segédeszköz ellátás) Kialakult-e az állapot? Foglalkoztatás korlátozó, kizáró tényezőinek megnevezése Prognózis megítélése
A rehabilitálhatóság minősítésének foglalkozási szempontjai
Foglalkoztatási előzmények Képzettségi, tanulmányi előzmények Személyes érdeklődésének összhangja a foglalkoztatási lehetőségekkel Életpálya karaktere, munkára szocializáltsága, életútja Életkora Mobilitási képessége, lehetősége, lakóhely-munkahely Speciális foglalkoztatási feltételek szükségessége Munkahelyi terhelhetősége Egyéb hátrányos helyzetű csoporthoz tartozás Életmód Egyéb akadályozó korlátozó tényezők Meglévő, felajánlható foglalkozás munkaerőpiaci pozíciója Foglalkoztatási lehetőségek, munkáltatók Térség foglalkoztatási helyzete, perspektívák Foglalkoztatása esetén igénybe vehető kedvezmények, támogatások
Szociális szempontok a foglalkozási rehabilitálhatóság minősítéséhez
Önellátás, önkiszolgálás szociális háttere Napi feladatok ellátása Kommunikáció Motiváció, attitűdök Életvezetés, önálló életvitel Probléma megoldási képesség, alkalmazkodás a változáshoz Mobilitás Érzelmi kapcsolatok Családi kapcsolatok, közösségi kapcsolatok Családtagok ellátása
Jövő Képességvizsgálatok és Funkcionális kapacitás vizsgálat bevezetése
A funkcionális kapacitás tényezői Általános szív és érrendszeri metabolikus biomechanikai pszichés Specifikus erőkifejtés emelőképesség állóképesség izületi mozgások terjedelme egyensúlyozási képesség sajátos mozgásokra (hajlás, úszás, guggolás stb.) való képesség a mozgások pontossága, koordinációja kézügyesség stb. 32
Az FCE ellenjavallatai 1. Abszolút ellenjavallatok cardiovascularis: friss infarctus, instabil angina, szívelégtelenség, ventricularis arrhytmia, aorta aneurysma progresszív neurológiai tünetek nem gyógyult törés, postoperatív állapot intoxicatio hypertonia > 200/120 Hgmm 2. Relatív ellenjavallatok nem beállított metabolikus betegség krónikus fertőzés terhesség friss sérülések cauda equina s. 33
Az egyes munkatípusok fizikai igénybevételi szintje és energiaszükséglete 34
FCE - ERGOS képességvizsgáló rendszer 5 egység 1. A statikus és a dinamikus erőkifejtés 2. Mozgásterjedelem 3. Állóképesség 4. Állómunka tűrőképesség 5. Ülőmunka tűrőképesség 35
36 ERGOS 1. panel: a statikus és dinamikus erőkifejtés vizsgálata
ERGOS 2. panel: a mozgásterjedelem vizsgálata 37
38 ERGOS 3. panel: az állóképesség vizsgálata
39 ERGOS 4. panel: állómunka tűrőképesség vizsgálat
40 ERGOS 5. panel: ülőmunka tűrőképesség vizsgálat
ERGOS alkalmazása Alkalmas a megváltozott munkaképességű munkavállaló alkalmassága a korábbi munkára az új munkára pályaválasztási tanácsadás szakértői tevékenység: biztosítók, bíróságok munkahelyek ergonómiai tervezése rehabilitációs terv és értékelés 41
A funkcionális kapacitás vizsgálat Alkalmazza 1. Orvosi rehabilitáció a rehabilitációs szükségletek a rehabilitációs terv meghatározása az eredményesség értékelése 2. Foglalkozás-egészségügy: munkaköri, foglalkozási alkalmasság a munkába való visszatérés a foglalkozás elemzése 3. Biztosítási orvostan: a károsodások, a fogyatékosság jellegének, mértékének meghatározása 42
FCE - tesztek használata a munkaképesség-változás véleményezésében USA a mozgásszervi károsodásokból eredő rokkantság a GDP 1%-át emészti fel (Magyarország: 150-200 mrd Ft) a felmérésbe fektetett 1 USD 2,15 USD megtakarítást jelent a rehabilitációs költségekből 1. A páciens fizikai munkavégző képességének meghatározása 2. A lehetséges képességek, a rehabilitáció irányának meghatározása 3. 43 A rehabilitáció eredményének meghatározása )f lké ül á i i é i k ábbi k h l é
Az FCE orvosi és társadalombiztosítási alkalmazása 44 a munkába visszatérő munkavállaló védelme alternatív foglalkoztatás irányának meghatározása A megmaradt képesség kimutatása A terhelhetőség vizsgálata Szakmai munkaképesség vizsgálata igazságügyi szakértés
Köszönöm a megtisztelő figyelmet!