Krónikus betegségek népegészségügyi jelentősége Dr. Mészáros Ágnes Gyógyszerészi Gondozás 2014. nov. 3. Az egészségi állapotot meghatározó tényezők 43% 11% 19% Egészségügyi ellátás Környezeti hatások Genetikai tényezők 27% Életmód 1
2
WHO http://apps.who.int/gho/data/view.main.680?lang=en HU Születéskor várható élettartam: nő Születéskor várható élettartam: férfi 60 éves korban várható élettartam nő 60 éves korban várható élettartam férfi 2011 71 79 22 20 2000 68 77 21 19 1990 65 74 19 17 3
Halálozás a fejletlen országokban Infekciók miatt TBC HIV Malária Cholera Tiszta víz hiánya Alultápláltság 1,7 millió hálál eset a nem megfelelő zöldség/ gyümölcs fogyasztása miatt Hozzáférés az eü-i ellátáshoz Lakás problémák 4
Halálozás a fejlett országokban Cardiovascularis megbetegedés Onkológiai megbetegedés 5
6
Betegségszerkezet átalakulása 1990 Krónikus betegségek 9 15 27 Fertőző betegségek 2020 előrejelzés 49 Idegelmegyógyászati betegségek Sérülések 21 Forrás: WHO 43 14 22 Forrás: WHO A magyar lakósság egészségi állapota Korai halálozás 51%-a keringési rendszer megbetegedéseire vezethető vissza 24% daganatos megbetegedésekre (KSH 2007) A hazai betegségteher fő okozói DOHÁNYZÁS Túlzott alkohol fogyasztás (Mo.-n évente 8.000 ember korai/megelőzhető haláláért felel! A legálisan forgalmazott alkohol tekintetében meghaladja a tömény ital az összfogyasztás 30 %-át.) Mozgásszegény életmód EGÉSZSÉGES TÁPLÁLKOZÁS hiánya 7
Hungarostudy 2002. KSH: 8
. idősek HU morbiditás fiatalkorúak Keringési rendszer Hipertónia Stroke Daganatos megbetegedések Csigolya Diabetsez / hiperlipidemia Májbetegség Depresszió Asztma, atópiás dermatitisz Endokrin Táplálkozási és anyagcsere rendszer Vér, vérképző szervek 9
A magyar lakósság egészségi állapota Korai halálozás 51%-a keringési rendszer megbetegedéseire vezethető vissza 24% daganatos megbetegedésekre (KSH 2007) A hazai betegségteher fő okozói DOHÁNYZÁS Túlzott alkohol fogyasztás (Mo.-n évente 8.000 ember korai/megelőzhető haláláért felel! A legálisan forgalmazott alkohol tekintetében meghaladja a tömény ital az összfogyasztás 30 %-át.) Mozgásszegény életmód EGÉSZSÉGES TÁPLÁLKOZÁS hiánya 10
Dohányzás Legfőbb oka: a tüdőráknak COPD Rizikófaktora az érelmeszesedésnek, öregíti a bőrt elősegíti az asztma kialakulását Növeli a metabolikus szindróma és a II. típusú diabetes kialakulásának esélyeit Immunológiai folyamatokat módosít Magzati tüdő fejlődését károsítja Gyógyszerhatás változás!. Tíz év alatt ha valaki napi 1 doboz cigit szív el, a mai átlag árakon számolva több mint2.400.000 FT költ egy évben (2012-es árakon számolva). 11
Dohányzás hatása a daganatos megbetegedések mortalitására Rák diagnózis 1982-1998 között (USA) Tüdő, fej/nyak, hólyag, gyomor, prosztata, méh cervix, ill. mellrák, leukémia, melanóma Uránkövetés min. 12 év; max. 27 év A Dg. felállításakor a dohányos státus mind az összmortalitást HR=1.38, mind a betegség specifikus mortalitást növelte HR1.18 vs. a nemdohányosok: GW Warren et al: Smoking at didiagnosis and survival in cancer patients. Int J of Cancer 132, 401-410. 2012 12
Magyarország - dohányzás A hazai lakosság 38 %-a dohányzik (férfiak 40%, nők 30%) 15 %-a korábban dohányzott, de már leszokott 47 %-a, aki sohasem dohányzott élete során. A nők és a férfiak napi átlag cigarettafogyasztása az Unió átlaga feletti. Magyarországon évi 30.000 ember hal meg. Magyarország világelső a tüdőrák halálozást tekintve, s ennek a betegségnek a 90 %-a a dohányzás okozta egészségkárosító hatásnak tulajdonítható. Dohányfüst:organikus s anorganikus elemeket tartalmaz. 70 féle karcinogén anyagot tartalmaz, biztonságosan belélegezhető 0%. ami a rák kialakulásának rizikóját növeli The FTC CigaretteTest MethodforDeterminingTar, Nicotine, and CarbonMonoxideYieldsof U.S. Cigarettes: Reportof thenci ExpertCommittee. NCI Tobacco ControlMonograph7. 1999. 13
Karcinogén WHO Agency for Rsearch on Cancer (IARC) klasszifikációja: (2011. http://monographs.iarc.fr) 1 csop Az emberi szervezet számára karcinogén pl:benzol, kadmium, formaldehide 2A csop valószínűleg (probably)karcinogén 2B csop valószínűleg (possibly)karcinogén 3 csop nem klasszifikálható karcinogénként 4 csop valószínűleg (probably) nem karcinogén Nikotin dependencia 1 szál cigaretta: 2-8 mg nikotin jut a szervezetbe KIR a nikotin-acetilkolin receptorokhoz kötődve dopamin felszabadulást vált ki, azaz pozitív életérzést! Nikotin t½ rövid, a recepotorok telítettsége 2 óra múlva megszűnik Megvonási tünet: ijedtség, feszültség, koncentrációs problémák Pszichés és szociális dependencia Dohányfüggőség a BNO rendszerben önálló diagnózis 14
Fagerström teszt Mennyi idővel az ébredést követően szívja el az első cigarettáját? Nehezen állja meg, hogy olyan helyen dohányozzon, ahol tilos a dohányzás? Melyik cigarettájáról gondolja azt, hogy arról lenne a legnehezebb lemondania? Hány cigarettát szív naponta? Gyakrabban gyújt rá az ébredést követő első órában, minta a többi napszakban? Dohányzik-e az ágyban, ha beteg és nem tud felkelni? Értékelés: 0-2 pont = nincs függőség 3-4 pont = enyhe függőség 5-6 pont = közepes függőség 7-8 pont = erős függőség 9-10 pont = nagyon erős függőség Passzív dohányzás Dohányfüst:70 félekarcinogénanyagot tartalmaz, biztonságosan belélegezhető 0%. Főáram füst Mellékáram füst: magasabb az ammónia, formaldehid, nitrosav tart. Fokozza az alsó légúti infekciók (különösen kisgyerekben otitis media-), asztma exacerbatiok számát + tüdőrák, COPD rizikó 15
A rászokást kell megelőzni! 16
Mi a kihívás a leszoktatásban? A dohányzás testi és pszichés függőséget okoz (nikotinfüggőség). 1-2% jár sikerrel terápia nélkül Milyen leszokási lehetőségek vannak? A beteg önszántából abbahagyja a dohányzást Tapasz, illetve rágó (nikotin, vareniclin, buproprion ) Elektronikus cigaretta Csoportterápia (NICA Nicotine Anonymous Világszolgálat) Leszoktatási kampányban való részvétel Internetes leszoktató programok. 17
Dohány dependencia kezelési módszeri Minimális intervenció:5a 1 cigaretta csomag év = 20 szál/ nap/ év Alapellátásban dolgozók Szakrendelés Fagerstöm (féle nikotin dependencia) teszt Beck skála Nikotin pótló kezelés 2-3 hónap Bupropion a nikotin kompetitív gátlója Varenicline A leszokás támogatás 4(5) A módszere Elhatározás!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Kérdezzen (Ask) Tanácsoljon (Advise) Mérje fel a helyzetet (Assess) Segítsen (Assist) Kövesse nyomon (Arrange follow up) 18
A leszokás sikere függ: A páciens és a segítő motivációja. A leszokási program intenzitása és időtartama: Minél intenzívebben folyik és minél tovább tart, annál inkább elkerülhető a visszaesés és annál biztosabb a leszokás. A páciens környezetének, családjának támogató hozzáállása: A megfelelő támogatói környezet, család, barátok lényegesen hozzájárulnak a segítő szakember munkájának hatékonyságához. Függőség esetén a megvonási tünetek eredményes kezelése. Nagyon fontos a leszokás utáni nyomon követés. 19
Dohányzás gyógyszer interakciók Fontos a beteg dohányzási státuszának tisztázása! : Dohányzás miatt klinikailag szignifikás interakciók farmakokinetikai és farmakodinámis interakciók egyaránt Nikotin (így a nikotin replacement th-tól sem) miatt alakulnak ki a farmakodinámiás interakciók A dohányfüst PAHs (polycyclic aromatic hydrocarbons-kétrány) tartalma felelős elsődlegesen a farmakokinatikai iterakciókért: CYP1A2(CYP1A1, CYP3A4*!!) induktor; glukoronid konjugációt is fokozza Aceton, benzol, szénmonoxid: szintén hat a máj enzimekre ám kevéssé szignifikáns mértékben *N Rahmioglu et al: Genetic epidemiology of inducedcyp3a4 activity. Pharmacogenet Genomics 2011;21: 642-651. dohányzás abbahagyása után CYP1A2 aktivitás felezési ideje 38,6 óra napi 20 szál cigaretta szívás esetén 1,2,3,4 napon ill egy hét után az enzim aktivitás relatív csökkenése: 12,3%, 20,1%, 25%, 28,2% és 36,1% dohányzás abbahagyása után átlag 10%-os dózis csökkentés a 4. napra 20
Koffein 99%-ban a CYP1A2 metabolizálódik Dohányosokban a clearence 56%-al nő Dohányzás abbahagyásakor változatlan dózis mellet koffein toxicitás tünetei Olanzapine, clozapine CYP1A2 és CYP2C19 Dohányosokban plazma szint 81,8%-ra csökken ill. nem-dohányzókban a plazmaszint 3,2 x magasabb Erős dohányos (napi 30 szál) vs nem: plazmaszint variabilitás 32% vs 19% p=0.03 CYP1A2, CYP2D6 1/5 alacsonyabb plazmaszint dohányosokban Azaz átlagosan egy 1,5x dózis korrekciós faktorra van szükség! 21
Theophylline CYP1A2 Clearence 58-100% -al nő dohányosokban már 2 napi dohányzás után is 20%-al Dohányzás abbahagyása után egy héttel a korábban meg növekedett clearence 38%-al csökkent Gyerekekben, passzív dohányososként (a dohányos napi 2 szál cigaretta) a theophyllin clearence 51%-al nő Inzulin Inhalációs Kontraindikált dohányosoknak; legalább 6 hónapos leszokás után alk. A szisztémás hatás 2-5 x nagyobb, csúcskoncentráció magasabb és következésképpen hipoglikémiát okoz! Subcutan Az inzulin absorbciója csökken dózis emelés Kiemelten fontos a hipoglikémia monitorozása! 22
Warfarin, Clopidogrel (prasugrel) Warfarin R izomerje: CYP1A2 Növeli a warfarin metabolizmusát Magasabb dózis szükséges Fokozott INR kontroll prodrug CYP1A2 aktiválja Dohányosokban a trombocita agrregációs hatékonysága növekszik, ugyanakkor a vérzéses MH kockázata is nő További kutatás kell! JJ Gagne et al: BMJ 2013. 347. Hormonális kombinációs fogamzásgátlók (orális, tapasz, gyűrű) Jelentősen megnöveli CV(stroke, MI, trombozis) MH CV halálozás 15-34 év dohányos 3,3 per 100.000nő vs nem -dohányos 0,65 per 100.000 nő 35-44 évdohányos: 29,4 per 100.000nő vs nem-dohányos 6,1 per 100.000 nő Erős dohányosokban (napi 30 szál) MI kockázata 30x nő 35 év feletti dohányos nőkben (akik napi legalább 15 szál cigarettát szívnak) nem ajánlott a hormonláis (ösztrogén!) fogamzásgátlás 23
24
Dr. Kovács Gábor: egy alul diagnosztizált népbetegség COPD Hazai dohányzási szokásokat figyelembe véve becslések alapján 600 ezer beteg! A világon a 4. halál oki tényező, WHO prognózisa: 2020-ra előre lép a 3. helyre! Tüdőgyógyászati hálózatban 2013-ban: 180 ezer regisztrált beteg!!! 25
COPD A betegséget megelőzi 25-30 csomagévnyi füst expozíció, küszöbérték után fokozott érzékenység (a korai gyulladás COPD irányába mozdul el). Felelős a szteroid rezisztenciáért. Interdiszciplináris jelentőségének határozott megjelenítése szükséges! lakósság, felismerés, nyilvántartás, együttműködés Kovács G: A COPD egy alul diagszotizált népbetegség. IME. 2014. 6: 23-26. Szerk: Kovács Gábor: Dohányzás és leszokás. Medicina 2010. Kovács Gábor et al: A dohányzás-leszokás támogatásának szakmai irányelve. Medicina Thoracalis 2009; 63: 159-175. Müller Veronika: Dohányzásleszokás segítése a háziorvosi gyakorlatban. Házi Orvosi Továbbképző Szemle, 2007; 12:138-143 COPD megoszlás az országban 26
Infektólógiai kórképek! 27
TBC hazánkban 28
TBC korcsoportos megoszlása TBC területi megoszlása 29
Megelőzés -Tüdőszűrés Túlsúly, elhízás A hazai felnőtt lakósság 2/3-át érinti 7-14 évesek: minden 4. elhízott 15-19 évesek: túlsúlyos a fiúk 16%, lányok 8% Túlzott: Cukor Só Telített zsírsav Alacsony: zöldség- gyümölcs fogyasztás 30
Túlzott cukor fogyasztás; Európai Élelmiszer-biztonsági Hatóság (EFSA) 2009-es tanulmánya: 20 energia %-ot meghaladó bevitel növeli az elhízás és a fogszuvasodás kockázatát, valamint magasabb szérum triglicerid és koleszterin szintekkel jár. 10-30 energia %-ot meghaladó bevitel számos mikrotápanyag (pl. kalcium, vas, folsav), rost és zöldség/gyümölcs csökkent bevitelével társul. Cukros üdítők rendszeres fogyasztása víz helyett megváltoztatja az ízérzékelést Napi átlagos üdítő fogyasztás: 2,9 dl, ami a napi energia bevitel 7%-a energia italok Tartalmaz: dextróz, citromsav, taurin, koffein, guarana mag, színezék Túlzott koffein bevitel, koffein-túladagolás 298 mg/doboz koffein mennyiséget tartalmaznak ami = kb. 3-4 csésze kávé 31
A dohányzással, hipertóniával és a hiperkoleszterinémiával kapcsolatos rizikószintek Adapted from Poulter N et al., 1993 Hipertónia (SBP >195 mmhg) x3 Dohányzás x4.5 x9 x16 x1.6 x6 x4 Szerum koleszterin szint (>8.5 mmol/l, 330 mg/dl) metabolikus szindróma A CVD rizikófaktorainak táplálkozással való összefüggései CVD rizikót növelő faktorok: Elhízás LDL-szint Triglicerid HDL-szint Cukoranyagcsere zavara Csökkent antioxidáns és vitamin bevitel Mozgásszegény életmód CVD rizikót csökkentő faktorok Testsúly csökkentés LDL-szint Triglicerid HDL-szint Fokozott antioxidáns bevitel Fokozott rost bevitel Mozgás 32
I. Primer prevenció II. Szekunder prevenció Legalább 1 általános kockázati tényezője van a betegnek/ vevőnek Betegoktatás: fennálló kockázati tényezőkről metabolikus szindróma és szövődményeiről kockázati tényezők csökkentési lehetőségeiről fizikai aktivitás és diéta anyagcsere betegség progresszióját fokozó tényezők csökkentéséről dohányzás, túlzott só-és alkoholfogyasztás Írott kiadványok kiadása A gyógyszerész a betegnek minden esetben köteles felajánlani a további tájékoztatás lehetőségét. Szükség esetén ajánlani az anyagcsereparméter ellenőrzést Célpopuláció kiválasztása Lsd. előbb Gyógyszertári mérések (önellenőrzés) Vérnyomás mérés Vércukor mérés Vér-zsírszint mérés Elhízás mértéke III. Tercier prevenció Kockázati kategória besorolás Igen nagy kockázatú állapot Kardiovaszkuláris betegség és Cukorbetegség, vagy Erős dohányzás Metabolikus szindróma Nagy kockázati kategória Koszorúér betegség Perifériás érbetegség Cerebrovaszkuláris betegség Diabetes mellitus Krónikus veselégtelenség Kardiovaszkuláris tünetektől mentes, nagy kockázatú állapot Legalább egy súlyos kockázati tényező jelenléte Összkoleszterin szint > 8 mmol/l Vérnyomásérték > 180/110 Hgmm Testtömeg index > 40 kg/m2 Legalább egy önmagában nagy kockázatot jelentő tényező Családi halmozódás (elsőfokú hozzátartozó, korai kardiovaszk. esemény férfi<55 év, nők<65év) Boka-kar index 0,9 Metabolikus szindróma Közepes, alacsony kockázati kategória Az előzőekben felsorolt tényezők egyike sem teljesül. 33
Economic determinants of health Health status Consumption of calories Consumption of calories income D Mozaffarian et al: The Real Cost of Food. Can tax and subsidies improve Public Health? JAMA vol 312, (9) 2014. 34
Népegészségügyi termékadó 2011. évi CIII. törvény cukrozott üdítőital:feltéve, ha annak hozzáadott cukortartalma meghaladja az 5g/100 ml mennyiséget; energiaital:olyan nem alkoholtartalmú italok, amelyek hozzáadott cukortartalma meghaladja a 8g/100 ml mennyiséget, koffeintartalma pedig a 20 mg/100 ml mennyiséget; csomagolt édességek(csokoládé, cukorka, előre gyártott és csomagolt sütemények), feltéve, ha ezek cukortartalma meghaladja a 25 g cukor/100 g termék határértéket; jégkrém(csomagolt fagylaltok, jégkrémek), feltéve, ha ezek cukortartalma meghaladja az 5 g cukor/100 g termék határértéket; sós snackek(chipsek, ropik, sózott olajos magvak, popcorn stb.), feltéve, ha ezek sótartalma meghaladja az 1 g/100g termék határértéket; levesporok, mártásporok, ételalapok, feltéve, ha ezek sótartalma meghaladja az 5 g/100g termék határértéket; Egészséges életmódra nevelés 35