EPIDEMIOLÓGIA II.
EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK Céljuk a populáció egészségi állapotával kapcsolatos információk gyűjtése, feldolgozása felhasználása a lakosság egészségének javítására. Tervezésük általános szempontjai: szakmai (orvos-szakmai, epidemiológiai, orvos-etikai) adminisztratív gazdasági
EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK TÍPUSAI Megfigyeléses (obszervációs) vizsgálatok Kísérletes (intervenciós) vizsgálatok A megfigyeléses epidemiológia az eseményeket, állapotokat, folyamatokat a maguk természetes elıfordulásában, beavatkozás nélkül vizsgálja. A kísérletes vizsgálatok körébe tartoznak a randomizált kontrollált eljárások, a területi vizsgálatok és a populációs kísérletek, amelyeknek különösen szigorú etikai elıírásoknak kell megfelelniük.
Epidemiológiai vizsgálatok Obszervációs (megfigyeléses) Experimentális (kísérletes) Deskriptív (leíró) Analitikus (elemzı) Összevont adatok Egyéni adatok Ökológiai vizsgálat Eset-kontroll vizsgálat (retrospektív) Keresztmetszeti vizsgálat (adott idıpont) Kohorsz vizsgálat (prospektív)
AZ EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK MENETE Jelentős számú egyéni tapasztalat, más vizsgálat mellékeredménye Deskriptív vizsgálatok Előzetes hipotézis Analitikus vizsgálatok Experimentális vizsgálatok experimentális vizsgálatokat összegző elemzések (pl. metaanalízis)
EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK HIERARCHIÁJA RCT-k összefoglaló, szisztematikus elemzései http://www.cochrane.org/ Kettős vak RCT-k Egyszeres vak RCT-k Randomizált, kontrollált kísérletes vizsgálatok Egyszerű kísérletes vizsgálatok Kohorszvizsgálatok Historikus kohorszvizsgálatok Eset-kontroll vizsgálatok Ökológiai vizsgálatok Keresztmetszeti vizsgálatok Szakértői vélemények, esetleírások
Az evidencia piramisa
REPREZENTATIVITÁS A gyakorlatban sokszor elıfordul, hogy egy sokaság valamely paraméterére vonatkozóan van egy feltételezett érték, és csak azt szeretnénk eldönteni, hogy ez megfelel-e a valóságnak. Ha a sokaság teljes körő megfigyelésére nincs módunk, akkor a mintavétel módszeréhez folyamodhatunk. Ilyenkor egy véletlen minta alapján azt fogjuk megvizsgálni, hogy a mintánk támogatja-e a hipotézisünket, vagy szignifikánsan ellentmond neki. Így bizonyos megbízhatósággal állíthatjuk majd, hogy hipotézisünk teljesül vagy sem. A felállított hipotézisek helyességének véletlen mintákra alapozott vizsgálatát hipotézisvizsgálatnak nevezzük. Az ennek során alkalmazott eljárások a statisztikai próbák vagy tesztek.
BECSLÉS HIPOTÉZIS A statisztikai becslés során úgy járunk el, hogy az alapsokaságból vett véletlen minta adataiból következtetünk a sokaság bizonyos jellemzıire. A hipotézisvizsgálat abban különbözik a becsléstıl, hogy itt az alapsokaságról eleve feltételezünk valamit- és azt vizsgáljuk meg, hogy a mintánk adatai vajon alátámasztják-e ezt az állítást. Ezt az állítást hipotézisnek nevezzük. A hipotézis helyességének megállapítása a hipotézisvizsgálat. A vizsgálat eszközei a statisztikai próbák.
HILL oksági kritériumrendszere Összefüggés erőssége(pl.: RK, EH) Összefüggés konzisztenciája(különböző hely, idő, módszer...) Összefüggés specificitása(egy-az egyhez jellegű kapcsolat) Összefüggés időbenisége(okozat előtt ok) Összefüggés dózis-hatás jellege(erősebb ok, nagyobb okozat) Összefüggés biológiai plauzibilitása(jelenlegi tudásunk alapján elképzelhető-e egyáltalán?) Összefüggés koherenciája(összefér-e más elfogadott, specifikus törvényszerűségekkel?) Összefüggés kísérletes bizonyítékai Összefüggés analógiái(van-e hasonló jellegű, ismert kapcsolat?)
AZ EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK CÉLJA A Deszkriptív vizsgálatok célja: Az epidemiológiai jelenség elıfordulásának leírása személyi jellemzık valamint hely és idı szerint. Az Analitikus vizsgálatok célja: A vizsgált jelenség elıfordulását befolyásoló (kockázati valamint preventív) tényezık azonosítása. Az Intervenciós epidemiológia : az analitikus epidemiológia eredményei alapján hipotéziseket dolgoz ki, illetve intézkedési tervet készít, majd populációs méretekben alkalmazza is.
DESZKRIPTÍV EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK A vizsgált esemény/jelenség: kik körében (személyek) hol (hely) mikor (idı) leíró jellemzıi Elsısorban a gyógyító-megelızı ellátás számára (az ellátás tervezéséhez, szervezéséhez) szolgáltat információkat.
PLD.: A 25 64 ÉVES FÉRFIAK ÉS NİK ROSSZINDULATÚ DAGANATOK OKOZTA HALÁLOZÁSÁNAK ALAKULÁSA MAGYARORSZÁGON ÉS EURÓPA RÉGIÓIBAN
ANALITIKUS EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK Egyének megfigyelése alapján tanulmányozzák a jelenség és az azt elıidézı, befolyásoló tényezık közötti összefüggéseket. Elsısorban a miért típusú kérdésekre keresik a választ. Vizsgálják és tesztelik a hipotetikus összefüggéseket, Azonosítják a befolyásoló (kockázati vagy preventív) tényezıket, Mérik a kockázati tényezık szerepét a jelenség kialakulásában.
ANALITIKUS EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK Ökológiai vizsgálatok - aggregált adatok Keresztmetszeti vizsgálat Kohorsz vizsgálat egyéni adatok Eset-kontroll vizsgálat
ÖKOLÓGIAI VIZSGÁLATOK Az epidemiológiai vizsgálatok egyik jellegzetes típusát alkotják az ökológiai vizsgálatok, amelyek a jelenségek populációs szintő összefüggéseit aggregált adatok alapján, jellemzıen korrelációs mutatókkal mérik, ezért szokás az ökológiai vizsgálatokat korrelációs vizsgálatoknak is nevezni. Az összefüggés tanulmányozása nem individuális adatokra épül. Az összefüggés erısségét és irányát korrelációs együtthatókkal vagy regressziós egyenletekkel fejezik ki. Ökológiai hiba: az ökológiai összefüggésbıl egyéni kockázatra következtetni. Ábrázolása: pontdiagram
ÖKOLÓGIAI VIZSGÁLAT Pld.: Az ISZB okozta halálozás egyenlıtlenségei igen szoros területi összefüggést mutatnak férfiak és nık vonatkozásában egyaránt. Torzítások és zavaró hatások terhelhetik, elıtte korrigálni kell. A populációs szintő összefüggés egyéni szintre történı kiterjesztését nevezi az epidemiológia ökológiai hibának.
PLD.: SZÜLETÉSKOR VÁRHATÓ ÁTLAGOS ÉLETTARTAM ÉS AZ EGY FİRE JUTÓ EGÉSZSÉGÜGYI KIADÁSOK ÖSSZEFÜGGÉSE
KERESZTMETSZETI VIZSGÁLAT (CROSS-SECTIONAL STUDY / PREVALENCE STUDY) Átmenetet képez a deszkriptív és az analitikus epidemiológiai vizsgálatok között. Egyének megfigyelésére épül, A populáció egy meghatározott idıpontbeli állapotáról ad keresztmetszeti képet, Prevalencia adatokat határoz meg, Etiológiai kérdések vizsgálatára a keresztmetszeti vizsgálatok nem alkalmasak! Elsısorban az egyén állandó tulajdonságainak (pl. vércsoport) kockázati tényezıként való vizsgálatára alkalmas.
KERESZTMETSZETI VIZSGÁLAT Megbetegedés igen nem Exponált a b Nem exponált c d P = a a + b vs. P = c c + d P = a a + c vs. P = b b + d
KOHORSZVIZSGÁLAT (COHORT STUDY/FOLLOW-UP STUDY/INCIDENCE STUDY) A feltételezett kockázati tényezı szerepét vizsgálja a betegség kialakulásában, a betegségtıl mentes egyének exponált és nem exponált csoportjaiból kiindulva. A vizsgálat idıben elıremenı, vagyis egészséges személyekkel indul, Hátránya, hogy a betegség jóval az expozíció után is bekövetkezhet, így hosszú követési idıtartamra is szükség lehet.
KOHORSZ VIZSGÁLATOK Ahhoz, hogy az exponáltság és a megbetegedés közötti összefüggés elemzéséhez elegendı számú adat győljön össze, a vizsgálatba bevont egyének hosszú ideig (évekig) tartó, rendszeres megfigyelése követése szükséges. Jelentıs korlátai a kohorsz vizsgálatoknak, hogy általában igen nagy munkaés anyagi ráfordítást igényelnek. A kohorsz vizsgálatok ritka betegségek és hosszú indukciós periódusú betegségek (pl. daganatok) etiológiai vizsgálatára általában nem alkalmasak.
Kohorszvizsgálat
KOHORSZ VIZSGÁLAT igen Megbetegedés nem Exponált a b Nem exponált c d A vizsgálat iránya
KOCKÁZATI MUTATÓK A kohorszvizsgálatokban az incidencia akár a kumulatív incidencia, akár a személy-idı incidencia közvetlenül mérhetı, ezért a kockázati mutatók: a relatív kockázat és a járulékos kockázat is közvetlenül számíthatók. Abszolút kockázat (AK): a betegség (eset) elıfordulásának abszolút valószínősége egy populációban (incidencia) Expozíció: valamilyen kockázati vagy védıhatású tényezınek való kitettség (pl.: dohányzás, védıoltás) Exponált és nem exponált csoport: a kitettség alapján elkülönített csoportok
KÉT CSOPORT ÖSSZEHASONLÍTÁSA Relatív kockázat (RK): AK exp /AK nemexp Hányszor nagyobb az exponáltak megbetegedési kockázata dimenzió nélküli szám Járulékos kockázat (JK): AK exp -AK nemexp Az incidencia többletet mutatja az exponáltak körében a nem exponáltakkal szemben.
TOVÁBBSZÁMÍTOTT KOCKÁZATI MUTATÓK Járulékos kockázati hányad: Azt mutatja, hogy az exponáltak incidenciájának hány százaléka tulajdonítható az expozíciónak. Populációs járulékos kockázati hányad: A populációban észlelhetı megbetegedésnek hány százaléka tulajdonítható az expozíciónak.
KÉPLETEK I exp = a a+b I nem exp = c c+d Relatív kockázat (RK) = I exp I nem exp Járulékos kockázat (JK) = I exp I nem exp Járulékos kockázati hányad (%) = I exp I nem exp I exp X 100 Populációs járulékos kockázati hányad(%) = I össz I nem exp I össz X 100
RELATÍV KOCKÁZAT SZÁMÍTÁS PÉLDA
FRAMINGHAM STUDY Klasszikus tanulmány ebben a vizsgálattípusban a Framingham Study (1949tıl napjainkig) Az ischaemiás szívbetegségek kialakulásának vizsgálatát tőzték ki célul.
RETROSPEKTÍV KOHORSZVIZSGÁLAT/ RETROSPECTIVE COHORT STUDY Az a vizsgálattípus, amikor az expozícióra és a megbetegedésre vonatkozó adatok győjtése már az aktuális vizsgálat kezdete elıtt megtörtént.
Eset -kontroll vizsgálat
ESET-KONTROLL VIZSGÁLAT (CASE-CONTROL STUDY) A feltételezett kockázati tényezı és a betegség kialakulása közötti összefüggést vizsgálja egy betegekbıl ( eset ) és egy betegségtıl mentes egyénekbıl (kontroll) álló csoport összehasonlítása alapján. A vizsgálat idıben visszafelé nézı, Egyéneket figyel meg, kiindulva egy eset (megbetegedett egyének) és egy kontroll (nem beteg) csoportból, és vizsgálja a feltételezett kockázati tényezı jelenlétét minden egyes egyén esetében, a két csoportban különkülön.
A VIZSGÁLAT JELLEMZİI A kockázati tényezınek kitett (exponált) és a kockázati tényezıtıl mentes (nem exponált) egyének azonosítása. Például: a tüdırák és a dohányzás kapcsolatát vizsgálva a régmúltra vonatkozó dohányzási szokások vizsgálata A csoportokban esély számítható, abból esélyhányados Több és különbözı szintő expozíciót képes vizsgálni Relatíve olcsó és gyors (hatékony) Ritka betegségeknél jól közelíthetı a relatív kockázat az esélyhányadossal Hosszú idıszak is feldolgozható Kezelés biztonságosságának vizsgálatában hasznos
ESET-KONTROLL VIZSGÁLAT Eset (beteg csoport) Megbetegedés Kontroll csoport Exponáltság az előzményben Nincs exponáltság az előzményben a c b d A vizsgálat iránya
KOCKÁZATI MUTATÓK Esély: expozíció prevalenciája (1- expozíció prevalenciája) Az esély mind az esetekben, mind a kontrollokban meghatározható (a/c, b/d) Esélyhányados (EH, OR): expozícióesélyeesetekben expozíció esélye kontollokban Egyszerősítve: (a/c)/(b/d) = (axd)/(bxc)
ESÉLYHÁNYADOS Az esélyhányados az eset és a kontroll csoportokban megfigyelt, a 2 2-es kontingencia táblában feltüntetett adatokból származtatott exponáltsági esélyekre épül. Ha a vizsgált betegség és a kockázati tényezık között nincs kapcsolat, akkor az esélyhányados értéke 1,0.
HIBALEHETİSÉGEK Kiválasztási hiba Visszaemlékezési torzítás Megfigyelıi hiba Gyakori betegségeknél a RK és az OR jelentısen eltérhet Torzító tényezı lehet az expozícióra való visszaemlékezés szelektív pontossága
KÜLÖNBÖZİ VIZSGÁLATI TÍPUSOK ALKALMAZÁSA Ökológiai Keresztmetszeti Eset-kontroll Kohorsz Ritka betegségek ++++ - +++++ - Ritka expozíciók ++ - - +++++ Többféle kimenetel + ++ - +++++ Többféle expozíció együttes vizsgálata Az összefüggés időbeni alakulásának mérése Incidencia direkt meghatározása ++ ++ ++++ +++ + - + +++++ - - - +++++ Hosszú latencia periódus - - +++ -
KÜLÖNBÖZİ VIZSGÁLATTÍPUSOK ELİNYEI ÉS HÁTRÁNYAI Ökológiai Keresztmetszeti Esetkontroll Kohorsz Kiválasztásos torzítás --- közepes magas alacsony Visszaemlékezéses torzítás * --- magas magas alacsony Lemorzsolódás --- --- --- magas Zavaró tényezők szerepe magas közepes közepes alacsony Időigényesség alacsony közepes közepes magas Költség alacsony közepes közepes magas * szelektív visszaemlékezésből származó torzítás
Összefoglalás Vizsgálat típusa Példa Meghatározható Ökológiai Keresztmetszeti vizsgálat (prevalencia vizsgálat) pillanatfelvétel Populációs szintő adatok összehasonlítása Adott populáció pillanatnyi állapota (OLEF, labor paraméter, testsúlymérés) Korrelációs, regressziós együtthatók Pontprevalencia Kohorsz vizsgálat (prospektív) Expozíciónak kitett kohorsz követése (a dohányzók között gyakrabban fog kialakulni tüdırák?) Abszolút kockázat (incidencia) Relatív és járulékos kockázat Kockázati hányad Eset-kontroll vizsgálat (retrospektív) életmódi vagy környezeti tényezık hatása (pl. vetélés gyakrabban fordult-e elı képernyı elıtti munkát végzı nıknél?; kórlapos utófeldolgozás) Esély, esélyhányados
Intervenciós epidemiológia Klinikai < Területi < Populációs egyének eü. ellátásban ált. terápiás egyének területen inkább preventív csoportok területen preventív
INTERVENCIÓS VIZSGÁLATOK TÍPUSAI Randomizált kontrollált vizsgálatok Populációs vizsgálatok
RANDOMIZÁLT KONTROLLÁLT VIZSGÁLATOK Az egyének besorolása a kezelt és a kontroll csoportba véletlen besorolással történik. A vizsgálat indításakor a csoportok között az alkalmazott kezelést kivéve semmilyen különbség nincs. A legalkalmasabb epidemiológiai eljárás oksági kapcsolatok kimutatására.
RANDOMIZÁLT KONTROLLÁLT ELJÁRÁSOK FELÉPÍTÉSE Hipotézisek megfogalmazása, Referencia populáció Tanulmányozandó minta - részletes tájékoztatás, alapvizsgálatok - önkéntes részvétel Randomizált besorolás, követés - követési idıtartam - lemorzsolódás - megfigyelési, jelentési hibák Kimenetel - a hatás becslése/mérése - elemzés - az eredmények kiértékelése
CONSORT 2010 (Consolidated Standardsof ReportingTrials2010) alapján
KETTİS VAK VIZSGÁLAT Abban az esetben, ha sem a vizsgálatba bevont személyek, sem a megfigyelık nem tudják, hogy ki melyik csoportba tartozik. Hármas vak vizsgálat: Ha a statisztikai elemzést végzık sem rendelkeznek információval, akkor hármas vakvizsgálatról beszélünk.
METAANALÍZIS A vizsgálatok feletti szisztematikus elemzés. A metaanalízis több, hasonló célú és hasonló kérdésre választ keresı vizsgálat adataiból készült összevont, összegzı elemzés. Eredetileg a kontrollált, randomizált vizsgálatok összegzésére fejlesztették ki. Elınye: a hipotézis vizsgálata nagy mintán végezhetı el, Hátránya: publikációs torzítás lehetısége, Célja: statisztikai megbízhatóság növelése.
FELADATOK 2016-ban egy kohorsz vizsgálatot végeztünk a Semmelweis Egyetemen és azt szeretnénk megállapítani hogy van-e összefüggés a dohányzás abbahagyása és a súlygyarapodás között. Adataink alapján: 164 dohányos közül 46 fı elhízott, valamint 114 dohányzásról leszokott közül 67 fı nem hízott el. Kérlek számold ki a vizsgálat megfelelı mutatóit.
FELADATOK A tüdı tbc elıfordulását tanulmányozták Kistarcsán, melynek eredményei a táblázatban olvashatóak. A település minden lakóját megvizsgálták és követték két egymást követı évben. (expozíció) Személyek száma az első Új esetek száma vizsgálatnál van tbc-s a háztartásban 500 10 nincs tbc-s a háztartásban 10000 10 1. Mennyi a tbc incidenciája 1000 személy-évre vonatkoztatva azokban a háztartásokban ahol az elsı kutatás tbc-s személyt talált, 2. Mennyi a tbc incidenciája 1000 személy-évre vonatkoztatva azokban a háztartásokban ahol az elsı kutatás tbc-s személyt nem talált, 3. Mennyi a relatív kockázata a tbc megbetegedésnek azokban a háztartásokban ahol van tbc-s összehasonlítva azokkal ahol nincs?
FELADATOK Egy petefészekrákot vizsgáló eset kontroll vizsgálatban 253 nı bizonyult esetnek, és 493 fı kontrollnak. Az esetek közül 51 fı esetében, a kontrollok közül pedig 132 fınél találtak orális fogamzásgátló használatot az anamnézisben. Számold ki és értelmezd az esélyhányadost!
FELADATOK Nagymintás tüdőrák kohorsz vizsgálat eredményeit tartalmazó táblázat alapján számold ki a különböző kockázati csoportokba tartozók relatív kockázatát. Cigaretták száma / nap kockázatnak kitett személy-év tüdőrák esetek száma > 25 25100 57 15 24 38900 54 14 1 38600 22 0 42800 3 RK
FELADATOK Egy 10000 fıs falu teljes lakosságának bevonásával végeztek kohorsz studyt egy járványos betegség ellen védı, választható vakcina hatásosságának vizsgálatára. A populáció átoltottsága 90%-os volt, a lezajlott járvány során 200-an betegedtek meg és a megbetegedettek fele oltott személy volt. A járványról a Kistérségi Hírek c. újságnak nyilatkozó Bio-Natur István ezoterikus gyógyító szerint a vizsgálat eredménye is az oltások hatástalanságát igazolja, mivel ugyanannyian betegedtek meg az oltottak, mint a nem oltottak közül. Igaza van-e Bio-Natur Istvánnak? (számítással indokold!)
Tervezzünk epidemiológiai vizsgálatot a következı összefüggések bizonyítására: Alkoholfogyasztás és szívinfarktus Munkahelyi stressz és depresszió Rágógumi fogyasztás és ajakherpesz Rendszeres testmozgás és bokaízületi sérülések Teafogyasztás és gyomorrák Akupunktúrás kezelés és C típusú vírusos hepatitis
A vizsgálattervezés során a következı szempontokat tartsuk szem elıtt Mi a kiindulási hipotézisünk? Pontosan mi az expozíció és a kimenetel és ezeket hogyan mérjük? Milyen típusú vizsgálatot célszerő választani és miért? Honnan és kiket választanánk vizsgálati alanyoknak? Milyen tényezık befolyásolhatják vizsgálatunk eredményeit? Mik a választott vizsgálattípus hátrányai? Milyen etikai megfontolásokat vennénk figyelembe?
Etikai kérdések Minden mintavétellel járó (invazív és non-invazív)vizsgálathoz engedély kell. Minden személyes adatot kezelı vizsgálathoz engedély kell. kutatásetikai bizottságok (SE, ETT, NSZSZ) tájékozott beleegyezés elve a placebo alkalmazhatósága adatbiztonság diszkrimináció / stigmatizáció
Semmelweis 1846-ban került a Bécsi Szülészeti Klinikára orvosgyakornokként Egy véletlen haláleset alapján felmerült benne a gyanú, hogy a gyermekágyi lázat a boncterembıl közvetlenül a szülıszobába jövı orvosok által közvetített bomló szerves anyag okozza. Feltevését elıször longitudinális mortalitási adatokkal erısítette meg, majd 1847. májusától bevezette a klórmész oldatos kézmosást a szüléslevezetés elıtt. Ettıl kezdve a gyermekágyi láz elıfordulása jelentısen lecsökkent.
Goldberger Pellagra: B 3 vitamin (niacin/nikotinsavamid) hiány gasztrointesztinális, bır, nyálkahártya, és idegrendszeri tünetekkel XX. század elején etiológiai elképzelés: romlott kukorica, fertızés Goldberger megfigyelte, hogy a jólétben élık között gyakorlatilag nem fordul elı, és úgy gondolta a táplálékbevitel közötti különbség lehet a mögöttes ok 1914. szeptember 1. két árvaházban és egy szanatórium két osztályán kiegészítik az étrendet hússal, tejtermékkel, tojással és zöldségekkel, amire a pellagra drámai módon megszőnik.
SZEMPONTOK EPIDEMIOLÓGIAI TANULMÁNYOK ELEMZÉSÉHEZ 1. Mi a tanulmány elsıdleges célkitőzése? 2. Mi a kiindulási hipotézis? Létezik esetleg alternatív hipotézis? 3. Hogyan néz ki a szerzı által felvetett ok-okozati modell? 4. Milyen típusú epidemiológiai vizsgálattal van dolgunk? Mit gondolsz, a szerzı miért éppen ezt választotta? Mik az ilyen típusú vizsgálatok általános erısségei / gyengéi? Milyen erısségeket / gyenge pontokat tudsz megnevezni ebben a bizonyos vizsgálatban? 5. Milyen mutatókat választottak a szerzık a felvetett kérdés(ek) megválaszolására? 6. Hogyan határozták meg az expozíciót? Milyen kritériumrendszert használtak (diagnosztika)? Hogyan mérték az expozíciót? Mit mondhatunk a mérési módszer pontosságáról?
SZEMPONTOK EPIDEMIOLÓGIAI TANULMÁNYOK ELEMZÉSÉHEZ 7. Mik a lehetséges hibaforrások? Véletlen hiba? Szisztematikus hiba (torzítás)? Zavaró tényezık? 8. Az általad felvetett hibaforrások milyen hatással lehettek az eredményekre? 9. Sikerült-e a vizsgálatban kimutatni valamiféle kapcsolatot az egyes tényezık között? Hogyan foglalnád össze / értelmeznéd az eredményeket? 10. Mennyiben válaszolják meg az eredmények a feltett kérdéseket, illetve térnek el azoktól? 11. Milyen valószínőséggel mondható ki oksági kapcsolat a vizsgált tényezık között? 12. Mik a tanulmány általános közegészségügyi vonatkozásai, van-e komolyabb jelentısége? 13. A kapott eredmények fontosak-e tudományos szempontból, adtak-e új információt?
FAKULTATÍV GYAKORLATI FELADATOK A következıkben három rövid esettanulmány összefoglalóját mutatjuk be. Ezek mindegyikével kapcsolatban válaszoljunk a következı kérdésekre: 1. Mi a tanulmány célkitőzése? 2. Mi az expozíció? 3. Mi az elsıdleges kimenetel? 4. Mi a szerzık kiindulási hipotézise? 5. Milyen típusú vizsgálatról van szó? 6. Miért választhatták ezt a típusú vizsgálatot a szerzık? 7. Milyen elınyei és hátrányai vannak az adott vizsgálattípusnak? 8. Milyen zavaró tényezık fordulhattak elı a vizsgálat során?
Szoptatás és emlırák A vizsgálatba az Egyesült Királyság 11 egészségügyi körzetébıl bevontak valamennyi nıbeteget, akinél mellrákot diagnosztizáltak 1982-és 1985 között, ha a mellrákot 36. születésnapjuk elıtt diagnosztizálták. Minden egyes esethez egy kontrollt választottak, gyakorlatilag véletlenszerően az eset körzeti orvosának betegnyilvántartásából. A kontrollok születési dátumát 6 hónapnyi pontossággal illesztették az esetéhez. A kontroll hamarabb kellett megjelenjen az orvos nyilvántartásában mint ahogyan az esetnél felállították a diagnózist. Az eseteknél és a kontrolloknál egyaránt a vizsgálat csak olyan fehérbırő nıkre korlátozódott, akiknek nem volt korábban egyéb rosszindulatú daganatos diagnózisuk, nem állt fenn náluk súlyos szellemi visszamaradottság vagy pszichiátriai kórkép. A vizsgálati alanyokat otthonukban keresték fel képzett kérdezıbiztosok 1984 januárja és 1988 februárja között. Az összetartozó eset-kontroll párt mindig ugyanaz a kérdezıbiztos interjúvolta. Összesen 1049 a vizsgálati kritériumoknak (eset-definíciónak) megfelelı esetbıl 755 (72%) nıt sikerült kikérdezni. Az ezekhez elsıdlegesen illesztett 755 kontrollból 675 (89%) adott interjút; a fennmaradó 80 kontrollból 68-at második, 12-t pedig további kontrollokkal kellett helyettesíteni.
Kardiovaszkuláris rizikó pre- és posztmenopauzában Hatvan klimaktériumban lévı (életkor: 53,0 ± 5,6 év) és húsz fertilis korú (32,7 ± 5,3 év) nı ardiovaszkuláris megbetegedésekre jellemzı kockázati tényezıit tanulmányozták, különös ekintettel a lipidanyagcserére, és az antioxidáns státuszra. Kérdıíves módszerrel felmérték a izsgálatban résztvevık életmódi és táplálkozási szokásait. Túlsúlyos, illetve elhízott volt a változás korában lévı nık 2/3-a, a fertilis korúak 1/3-a. A deréksípı hányados 0,8 felett volt a klimaktériumban lévı nık 3/4-énél, a fertilis korúak 1/5-énél. a áltozás korában lévı nık 59 %-a hipertóniás volt, a fertilis korúak között nem találtak magas érnyomást. Mindkét csoportban a nık 1/3-a dohányzott. A klimaktériumban lévı nık zérumában szignifikánsan nagyobb volt a triglicerid, az összkoleszterin, LDL-koleszterin, Apo B oncentrációja, mint a fertilis korú nıkben. A lipidperoxidáció indikátora, a malondialdehid (MDA) oncentrációja és a glutationperoxidáz (GPx) aktivitása szignifikánsan nagyobb volt enopauzában. Rizikó tényezık együttesen a klimaktériumban lévı nık több, mint felénél, míg a ertilis korúak alig 1/6-ánál fordult elı. Ezt követıen hormonkészítményt szedett a klimaktériumban lévı nık 30 %-a. A hat hónapos ormonpótlás hatására szignifikánsan csökkent a magas összkoleszterin és LDL-koleszterin oncentráció, a GPx aktivitása megközelítette a fertilis korúak értékét, a hormonkiegészítésben em részesülık szérum MDA koncentrációja és szuperoxid-dizmutáz (SOD) aktivitása a hat hónap latt szignifikánsan megnıtt.
Tinédzserek, szexuális élet, és kockázat vállalás 1991 tavaszán 1025 harmadéves középiskolás (15-16 éves) töltött ki kérdıívet az iskolai szexedukációval kapcsolatosan 9 állami és magániskolában dél-nyugat Angliában. A kérdıívek kitöltését követıen közülük jelentkezı önkénteseket arra kértek, hogy vegyenek részt egy vizsgálatban a következı év folyamán. A csoportból 429 önkéntes jelentkezett, akik egy elıkészítı levelet kaptak 1992 tavaszán. Akkor 350en vállalkoztak egy újabb kérdıív kitöltésére, végül 315 (90%) kitöltött kérdıívet kaptak vissza. A vizsgálati személyek követését szolgáló második kérdıíven rákérdeztek a szexuálisan terjedı betegségekkel kapcsolatos ismereteikre; volt-e és ha igen, akkor hány éves korban történt az elsı szexuális együttlét a válaszolónál, volt-e szexuális együttlét óvszer-védelem nélkül, volt-e szexuális kapcsolatuk elsı látásra" vagy egy pár napig tartó kapcsolatból, és volt-e olyan barátjuk aki szexuálisan terjedı betegséggel fertızıdött. Relatív kockázatot és 95%-os megbízhatósági tartományt (CI 95%) számoltak az ezekre a kérdésekre adott válaszokra, megkülönböztetve a 16 éves kor elıtt és után kezdett szexuális aktivitást.
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!
FORRÁSOK http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/2011_0001 _524_Megelozo_orvostan_nepegeszsegtan/ch04s05.html http://howmed.net/community-medicine/case-controlstudies/ http://www.framingham.com/heart/ http://www.tankonyvtar.hu/en/tartalom/tamop425/0019_1a_ Megelozo_orvostan_es_nepegeszsegtan/ch06.html