Változások a szövettani terminológiában (az alsó anogenitalisrégióban) ORSZÁGOS ONKOLÓGIAI INTÉZET SEBÉSZI ÉS MOLEKULÁRIS DAGANATPATOLÓGIAI CENTRUM VERECZKEY ILDIKÓ
Loweranogenitaltract(LAT) (alsó anogenitálistraktus) Cervix Vagina Vulva Penis Scrotum Anus Perianus Egy kis anatómia
Anus 1-2 cm-rel a linea dentatafölötti területtől az anus nyílásig nyálkahártyai transzformációs zónák: felül: squamocolumnaris junctio alul: el nem szarusodó (vagy gyengén elszarusodó) nyálkahártya bőr átmenet
Perianus testis penis gyök vulva 5 cm anus anus Perianus: 5 cm-es terület az anuskörül; nőknél~vulva TNM: anus carcinomáival együtt osztályozza
Változtatni? Bővül a tudás: bonyolít, majd egyszerűsít CÉL: Etiológiaialapon Terápia orientált Kezelési stratégiák: megfelelő (se ne alul, se ne felül kezeljünk) Interpretációs problémákat minimalizálni: Klinikusok és patológusok között Interobserver eltérések csökkentése patológusok között
Gold standard -ea patológia? NEM Interobserver eltérések: ki nézi?: tapasztalat Interobserver eltérések: mit néz?: LSIL-HSIL; CIN2 Intraobservereltérés: mikor nézi?: reggel-este; pszichés status Technikai nehézségek
A hámtumor típusok a LAT különböző lokalizációiban Lokalizáció Laphámcarcinoma(%) Adenocarcinoma(%) Egyéb hámtumor Cervix 70-80 20-25 5 Vagina 85 15 Anus > 95% <5 ** Vulva 93-95 5-7 * Penis 95 5 * Scrotum 95 5 * Perianus 95 5 ** * Paget; * * Anus, perianus: Paget; intestinalis; analglandtípus
Laphámcarcinomakialakulása: intraepithelialislaesiok ÉP enyhe dysplasia (-IN1) közepes dysplasia (-IN2) súlyos dysplasia (-IN3) microinvázió
Alsó anogenitalistraktus Laphámtumoroknomenclaturái Bőr és nyálkahártya betegsége is Bőr: vulva, perianus, penis: Bowen betegség Nyálkahártya: glans penis: erythroplasia of Queyrat Számos szakma: patológus, nőgyógyász, bőrgyógyász, proctológus, urológus, sebész
Cervix: intraepithelialis elváltozások nomenclaturája és kezelése ~1890 surface carcinoma=intraepithelial carcinoma=carcinoma in situ hysterectomia ~ 1950 Dysplasia: enyhe közepes súlyos CIS conisatio CIN 3-conisatio hysterectomia CIS-hysterectomia; ~ 1970 CIN 1 CIN 2 CIN 3 CIS CIN 1, 2, 3-conisatio conisatio hysterectomia ~ 1980 LSIL HSIL Obs. Conisatio/obs(fiatalok)
Cervixintraepithelialiselváltozások Nevezéktan 1888: surfacecarcinoma; intraepithelialcarcinoma; carcinomainsitu ~ 1950: CIS nem egységes: basalsejtes hyperplasia; atípusos hyperplasia Dysplasia ~1970: HPV pathogenetikai szerepe: continuum: CIN ~1980: 2 lépcsős grade: low és high grade intraepithelial laesion ~ Bethesda a cytológiában
Vulvaintraepithelialiselváltozások Nevezéktan Bowen betegség, carcinoma in situ 1958. 1961. Bowen típusú intraepithelialis carcinoma Simplex típusú intraepithelialis carcinoma 1972: Bowenoid papulosis 1976. enyhe, közepes, súlyos atípia 1982. VIN (HPV-asszociáció) 1994. SIL 2004. eltérő etilógia alapján usuel type VIN=high-grade VIN(HPV-asszociált) Differenciált VIN (nem HPV-asszociált) VIN1=condyloma 2010. VIN 1, 2, 3
Analisintraepithelialiselváltozások Nevezéktan Analiscsatorna és perianalisrégió nem volt elválasztva Bowenkór és CIS 1962. szétválasztják az eltérő biológia és viselkedés alapján 1971. Bowenkór a cutanlaesoknálés CIS a nyálkahártyánál 1981. HPV asszociáció egyértelmű: AIN 1996. LSIL és HSIL
Penis/scrotum intraepithelialis elváltozások Nevezéktan 1891: intraepithelialis squamosus laesio 1910. Bowen és Queyrat 1982. PeIN(HPV-asszociáció) 1992. HPV-asszociált és nem HPV-asszociált 2000. LSIL és HSIL 2011. PeIN: Differenciált Differenciálatlan Bowenoid papulosis
Az anogenitálistraktus laphámtumorainaketiológiája Lokalizáció HPV-asszociált rák (%) Cervix ~100 Vagina 70 Anus 90-93 Vulva 40-50 Penis 40 Scrotum 45 Perianus Nők: 80; férfiak: 30 Etiológia nyálkahártya HPV egyéb egyéb HPV bőr Eltérő: nyálkahártyai területeknél (elsősorban az átmeneti zónákban) közel 100 % a HPV-asszociáció bőrrel fedett részeken 40-50%; itt más etiológiaifaktorok is jelentős szerepet játszanak Hüvely: az alsó harmadban gyakoribb a nem HPV-asszociált tumor Penis: glans penisen gyakoribb a HPV-asszociált tumor; míg a radix és a corpus területén ritkább
Az anogenitálistraktus laphámtumorainaketiológiája HPV-asszociált Fiatal: < 40-50 év Preinvazív elváltozások: LSIL; HSIL Invazív carcinoma általában rosszul differenciált Etiológiai faktorok: Korai sexuális élet Több partner Partnernek több partnere Egyéb STD Immundeficiencia(HIV (anus)) Azonos anatómiai lokalizációban (anus) nőknél gyakoribb (férfi/ nő ráció: 0,81) Anus tumor: analis sex (de nem feltétlenül) Nem HPV-asszociált Idősebb: > 50 év Bőrrel fedett területek Preinvazív elváltozás: differenciált IN (dvin; dpein) Invazív carcinoma általában jól differenciált, elszarusodó Etiológiai faktorok: Lichen sclerosus Egyéb chronicus gyulladás p53 mutáció
A méhnyakrák kialakulásának fejlődésmenete Látens, episomalishpv fertőzés Ép cervixhám Spontán vírusmentesség > 90% A HPV fertőzés korai stádiuma Átmeneti fertőzés Progresszió Regresszió (>50%) Esetleges egyéb fertőzés Produktív fertőzés CIN1, LSIL HPV belépés a gazdasejt citoplazmájába Progresszió Regresszió ( 20%) A HPV fertőzés késői stádiuma: Perzisztáló fertőzés Perzisztáló HPV fertőzés HPV (linearizált) transzformáló fázis, a HPV beépül a genomba Rákmegelőző állapot CIN2-3, HSIL E1 E2: inaktív E6 E7 fokozott expressio p53 és Rb gén inaktiváció Progresszió Beépülés a gazdasejt DNS-ébe Invazív rák Halmozódó génmutációk, Fokozott sejtproliferáció, Nincs L1 és L2 fehérje Fokozatos vírusmentesség vs. perzisztálás Spontán vírus mentesség gyakori. A fertőzés megelőzése vagy megszüntetése védőoltással. Együttes hatásra vírusmentesség 95-96% Spontán vírus mentesség ritka. Gyógyítás műtéti beavatkozással (konizáció, méheltávolítás). Az összes HPV fertőzés kb. 4% fejlődik ide.
A6 83 86 72 84 89 61 III. 87 90 71 57 A4 18 0.084 0.086 2a 27 A7 59 45 0.102 0.149 0.154 0.124 0.123 0.097 0.056 39 62 0.160 70 0.107 0.109 0.021 0.152 0.034 77 0.070 29 0.114 0.076 0.077 3 A2 0.159 26 0.112 68 0.056 0.024 28 0.091 69 0.088 0.0140.109 0.108 0.095 0.019 0.052 10 0.104 0.106 0.022 0.0440.008 0.019 0.016 82 51 0.091 0.0330.035 0.031 0.093 0.014 0.067 0.070 0.055 0.007 30 53 0.100 0.098 0.043 0.0360.058 0.028 0.028 0.011 0.010 0.019 56 0.088 0.089 0.010 0.005 96 0.0040.080 0.009 0.171 0.013 0.005 0.027 0.173 0.194 66 0.047 0.028 0.021 0.047 0.035 0.014 0.084 0.003 0.033 0.091 0.157 0.197 80 92 0.006 0.043 93 64 11 0.096 0.016 0.095 0.070 0.080 0.048-0.008 0.103 0.053 0.024 0.101 0.043 76 6 13 0.032 0.031 0.086 0.200 0.157 0.154 0.150 0.152 0.142 0.1490.080 75 73 43 0.097 0.095 34 55 44 74 0.095 0.091 0.125 0.120 52 67 A11 40 7 91 54 42 16 31 33 35 58 32 A5 A10 Low risk High risk A8 II. Lowrisk:6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81, I. A1 Highrisk: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 Intermedier risk(nem teljesen ismert): 26, 53, 66, 68, 73, 82 A3 A9 High risk Human mucosa típusú HPV-k Intermedier risk IV. Nem épül be a genomba: produktív fertőzés; LSIL Amígnem épül be a genomba: produktív fertőzés; LSIL Beépül a genomba: perzisztáló fertőzés; HSIL
Anogenitálistraktus HPV-okoztapreinvazívés invazívelváltozások nemtől és lokalizációtól függetlenül szövetileg megegyeznek cervix vulva vagina penis Gyakori, hogy több lokalizáció is érintett Egyesített hisztopatológiainomenclaturaaz összes HPV-asszociált preinvazívlaphám elváltozásra a LAT régióban
Cervixintraepithelialiselváltozások Nevezéktan 1888: surfacecarcinoma; intraepithelialcarcinoma; carcinomainsitu ~ 1950: CIS nem egységes: basalsejtes hyperplasia; atípusos hyperplasia Dysplasia ~1970: HPV pathogenetikai szerepe: continuum: CIN ~1980: 2 lépcsős grade: low és high grade intraepithelial laesio ~ Bethesda a cytológiában
Cervix Cervicalis intraepithelialis neoplasia(cin) Squamosus intraepithelialis laesio(sil) ÉP LSIL HSIL CIN 1 CIN 2 CIN 3 (in situ cc.) microinvázió
Anogenitálistraktus 2 lépcsős nomenclatura ajánlott a HPV-asszociált preinvazív laphámelváltozásokra (lokalizációspecifikus IN terminológiával esetleg kiegészítve: CIN; VAIN; VIN; AIN; PAIN; PeIN), Mert jobban reprezentálja a biológiai hátteret: Tranziens HPV-fertőzés: LSIL (enyhe dysplasia, condyloma; -IN 1) Perzisztáló HPV-fertőzés: HSIL (közepes-súlyos dysplasia; -IN 2-3) Bethesda klasszifikációval jobban átfedik egymást Biomarkerrel(p16) sem lehet 3 grade-t elkülöníteni Nagyfokú interobserver eltérést csökkenteni
Squamosusintraepithelialislaesio (SIL) Abnormál sejtproliferáció Nuclearisatípia: megnagyobbodott mag, pleiomorphizmus, szabálytalan maghártya Cytoplasmaérés zavara Mitózisok Genom intaktsága /érintettsége alapján Low gradesil HighgradeSIL
LSIL formák? Crum-Lucci-Lee: Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology (2nd edition) Típus Laesio HPV típus p16 Flatérett Flatcondyloma LR/HR Foltos Flatéretlen MetaplasticusLSIL LR/HR Foltos Exophyticus(condylomatosus)- érett Condyloma LR Negatív/foltos Exophyticus(condylomatosus)- éretlen Éretlen condyloma LR Negatív/foltos HPV típusok eloszlása LSIL-ben LR-HPV HR-HPV Vulva condyloma 97 3 Vulva flat elváltozás 70 30 anus 85 15 vagina 16 84 Cervix condyloma 90 10 Cervix flat elváltozás 20-30 70-80
LSIL típusok condylomatosus flat p16 Ki-67
Squamosusintraepithelialislaesio (SIL) Abnormál sejtproliferáció Nuclearisatípia: megnagyobbodott mag, pleiomorphizmus, szabálytalan maghártya Cytoplasmaérés zavara Mitózisok Genom intaktsága /érintettsége alapján Low gradesil HighgradeSIL
HSIL típusok Típus Laesio HPV típus p16 Exophyticus (condylomatosus)- kiérő Condylomatosus HSIL HR Diffúz Basaloid Metaplasticus HSIL HR Diffúz Flat < 10 sejtsor HR Diffúz Elszarusodó (keratinizáló) SIL inkább bőr HR Diffúz Crum-Lucci-Lee: Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology (2nd edition) Basaloid Condylomatosus/Warty p16 Ki-67
Intraepithelialislaesio differenciáldiagnózis LSIL Reaktív, regeneratio Metaplasia Atrophia HSIL HSIL Reaktív, regeneratio Metaplasia Atrophia LSIL Invazív carcinoma Benignus elváltozások mirigybeterjedés In situ mintázatú invazív carcinoma (biopszia!)
Intraepithelialislaesiodifferenciáldiagnózis HSIL LSIL Laphámmetaplasia Regeneráció Hám 2/3-3/3: Nucleolus van Hyperchrom magok Magatípia van Orientáció nincs Mitózisok p16 Ki-67 Hám 1/3: Nucleolus van Hyperchrom magok Magatípia van Orientáció nincs Mitózisok Laphámsejtek Felette mirigysejtek Magatípia nincs Orientáció Nucleolus van Hyperchrom magok Magatípia nincs Orientáció LSIL benignus elváltozások Maturáció Biomarkerek: p16 nem segít; Ki-67: proliferációs aktivitás segíthet HPV-kimutatás? HSIL LSIL, benignuselváltozások Biomarkerek: p16 segít; Ki-67: proliferációs aktivitás segít HPV-kimutatás?
HSIL differenciáldiagnosztika Mirigybeterjedés In situ carcinomát utánzó invazív carcinoma Biopszia!!! HSIL invázió Biomarkerek: p16 nem segít; Ki-67: proliferációs aktivitás nem segít basalmembrán?
p16 (Ink4A) fehérje és a HPV p16: CDKN2A (Cyclindependentkinaseinhibitor 2A) gén kódolja; 9p21 Sejtciklus szabályozó E6 E6 p53-hoz kötődik p53 E6 p53 degradáció HR-HPV E7 E7 kötődik a prb és p21-hez p21 nincs repair és apoptosis prb P prb cdk4,6 cyclind1 p16(ink4a) E2F-transzkripciós faktor Transzkripciós faktorok aktiválódása Progresszió G1 fázisba aktivál gátol
p16 használata Erős és diffúz= blokk pozitivitás (mag és plasma) legalább a hám egyharmadában= HSIL p16 > 99 %-ban pozitív CIN 3-ban HSIL LSIL HSIL benignus
p16 Kis biopsziás méretnél óvatosan értékeljük p16 negatív HSIL=HSIL (HE felülbírálja) p16: eldönti, hogy CIN2 esetekben HSIL vagy LSIL, Nem reprodukálható Nagy az interobserver eltérés Keveréke a high grade és low grade laesioknak Int J Gyn Path; 2012;32:76-115 HSIL Ki-67 p16
p16 Kis biopsziás méretnél óvatosan értékeljük p16 negatív HSIL=HSIL (HE felülbírálja) p16: eldönti, hogy CIN2 esetekben HSIL vagy LSIL, mert szövetileg nehéz (szubjektív a CIN 1 és 2) p16 pozitív LSIL??? Prognózis nem teljesen ismert: nincs elég adat Valamennyi evidencia létezik, miszerint a magasabb rizikócsoportba tartozik (p16 pozitív LSIL 15 % (24%)-a progrediált; p16 negatív LSIL-nekcsak 9 %-a; nem szignifikáns, de van különbség)
p16 LSIL-ben p16 pozitivitás=génkárosodás CIN1 és CIN2 között szövetileg nehéz különbséget tenni és Ha CIN 2 p16 pozitivitás/negativitásalapján lehet HSIL és LSIL is; akkor p16 pozitív CIN1 miért nem HSIL? CINtec Plus: már egy sejt pozitivitása alapján HSIL Valójában LSIL morphológiájú HSIL? Esetleg HSIL (CIN 1)?? Valódi LSIL? HPV típus LR HPV LSIL morphologia HR HPV progresszió nincs 10-15 % p16 negatív: 9% HSIL (CIN1/ LSIL morpholológia?) p16 pozitív: 15 (24%)% HSIL (CIN 1?) Cervicalis LSIL ~2/3-ában HR HPV mutatható ki
Laphámcarcinoma kialakulása HSIL LSIL HSIL ÉP -IN 1 -IN 2 -IN 3 (in situ cc.) microinvázió
p16 pozitív LSIL? Ki-67 p16
Az anogenitálistraktus laphámtumorainaketiológiája HPV-asszociált Etiológia Fiatal: < 40-50 év nyálkahártya Preinvazív elváltozások: LSIL; HSIL Invazív carcinoma általában rosszul differenciált HPV egyéb Etiológiai faktorok: Korai sexuális élet Több partner egyéb HPV Partnernek több partnere Egyéb STD bőr Immundeficiencia(HIV (anus)) Azonos anatómiai lokalizációban (anus) nőknél gyakoribb (férfi/ nő ráció: 0,81) Anus tumor: analis sex (de nem feltétlenül) Nem HPV-asszociált Idősebb: > 50 év Bőrrel fedett területek Preinvazív elváltozás: differenciált IN(dVIN; dpein) Invazív carcinoma általában jól differenciált, elszarusodó Etiológiai faktorok: Lichen sclerosus Egyéb chronicus gyulladás p53 mutáció
Differenciált intraepithelialisneoplasia (dvin, dpein) Basalisatípia: csak az alsó 2-3 sejtsorban (bár a sejtek genetikailag károsodtak, de megmarad a kiérési képességük) Hámcsapok elongációja Hídképzés Acantholysis Szarusodási zavar, dyskeratocyták
Differenciált intraepithelialis neoplasia (dvin, dpein) p53: 50-70 %-ban mutáns Invazív komponens nélkül nehéz diagnosztizálni Invazív komponens: jól differenciált, elszarusodó laphámcarcinoma p16 Ki-67 p53
Laphámcarcinoma kialakulása ÉP LSIL HSIL -IN 1 -IN 2 -IN 3 (in situ cc.) microinvázió
Korai invazívelváltozások terminológia Cervix 1957. microcarcinoma: mélység < 5mm =microinvazív carcinoma, korai invazív carcinoma, nagyon kicsi carcinoma, IA stádiumú carcinoma stb. 1961-1985 között a FIGO a kritériumokat 6- szor változtatta és a kezelés is a conisatiotól a radicalis hyterectomiáig terjedt
Ajánlás: Superficialisaninvazívlaphám carcinoma Nyirokcsomó áttét esélye extrém alacsony Kevésbé agresszív kezelés/ széles excisio is elég Mélység és horizontális kiterjedés Negatív szél Ha a szélben insitu komponens van: minimum superficialisan invazív carcinoma Ha a szélben invazív komponens van: nem mondjuk Említendő paraméterek: LVI, multifocalitás
Invázió mélysége A B C C A Tumor vastagság:a,b Invázió mélysége: C
Superficialisaninvazívlaphám carcinoma =legalacsonyabb invazívptstádium Cervix: pt1a1: inváziós mélység: 3 mm; horizontális kiterjedés: 7 mm Vagina: nincs ajánlás (ritka; TNM: T1: vaginára lokalizált; általában nem operálják) Anus: inváziós mélység: 3 mm; horizontális kiterjedés: 7 mm Vulva: pt1a: inváziós mélység: 1 mm; nagyság: 2 cm (lokalizáció: vulva/perineum) Penis: pt1a: invázió: subepithelialis kötőszövet; nincs lymphovascularis invázió, nem rosszul differenciált Scrotum: nincs ajánlás (ritka): pt1: ~ bőrtumor: nagyság: 2 cm és kevesebb, mint 2 rizikófaktor a következőkből: > 2 mm a vastagság; Clark szint 4; perineuralis invázió; rosszul differenciált) Perianus: ~ bőrtumor, de történetileg : ~ anustumor, ezért inváziós mélység: 3 mm; horizontális kiterjedés: 7 mm
A hámtumor típusok a különböző lokalizációkban Lokalizáció Laphámcarcinoma(%) Adenocarcinoma(%) Egyéb hámtumor Cervix 70-80 20-25 5-10 Vagina 85 15 ** Anus > 95% <5 * Vulva 93-95 5-7 * Penis 95 5 * Scrotum 95 5 * Perianus 95 5 * * Paget; * Anus, parianus: Paget; intestinalis; analglandtípus ** Vagina: nincs mirigy, de másodlagos Müller struktúrák lehetnek és DES-nélvaginalisadenosis
Az anogenitálistraktus adenocarcinomáinaketiológiája HPV-asszociált Fiatal: < 40-50 év Cervix Preinvazív elváltozások: AIS Invazívcarcinomaáltalában közepesen-rosszul differenciált Etiológiai faktorok: Ugyanaz, mint laphámcarcinománál: gyakran AIS mellett CIN is van Nem HPV-asszociált Idősebb: > 50 év Invazív carcinoma Cervix: világos sejtes, serosus, mesonephricus, minimal deviation carcinoma(rossz prognózisúak) Vagina: világos sejtes carcinoma Vulva: Bartholin mirigy/bőrfüggelék carcinoma, Paget Anus, perianuas: Paget; intestinalis; analis mirigy típus Penis/scrotum: Paget Etiológiai faktorok: DES (világos sejtes) p53 mutáció PJS (MDA) Etiológia nyálkahártya HPV egyéb bőr egyéb HPV Lokalizáció HPV-asszociált rák (%) Cervix ~80 Vagina (nincs mirigy) ~0? Anus? Vulva ~0 Penis ~0 Scrotum ~0 Perianus ~0
ÉP Kialakulás LSIL HSIL CIN 1 CIN 2 CIN 3 (in situ cc.) microinvázió LCGIN?? HCGIN=AIS Invázió
Cervicalisglandularisintraepithelialis Nincs produktív HPV fertőzés mirigyben Tehát nincs LSIL-nek megfelelő mirigyelváltozás; nincs LG CGIN Preinvazívglandulariselváltozás= adenocarcinoma in situ neoplasia(cgin) High grade CGIN= adenocarcinoma in situ (AIS) p16 Ki-67
Microinvázió/superficiálisaninvazív Ne használjuk, mert carcinoma Ellentétben microinvazívlaphámcarcinomával; nem egyértelmű, hogy minimális az áttétképzés lehetősége Az invázió megítélése rendkívül problémás lehet Nincs konszenzus a megengedett invázió mélységéről Rossz prognózisúaknál (serosus, világos sejtes) pláne ne használjuk
HPV-asszociáció Igen Nem laphám mirigy laphám mirigy in situ in situ in situ in situ LSIL HSIL invazív Endocervicalis Intestinalis Endometriális Csillószőrös Villoglandularis SMILE invazív dvin dpein invazív Serosus Világos sejtes Paget invazív Superficiálisan invazív ca NOS Keratinizing Non-keratinizing Basaloid Verrucosus? Warty Papillary Lymphoepithelioma-like Squamotransitional Endocervicalis NOS Villoglandularis Mucinosus Mucinosus Intestinalis Pecsétgyűrűsejtes Minimal deviation adenocarcinoma Endometrialis Superficiálisan invazív ca NOS.... Verrucosus? Világos sejtes Serosus Mesonephricus Minimal deviation Invazív Paget
WHO histological classification of tumoursof the uterine cervix Epithelial tumours 2003 2014 Squamous tumours and precursors Squamous intraepithelial neoplasia Cervicalintraepithelialneoplasia(CIN) 3/ squamous cell carcinoma in situ Squamous cell carcinoma, NOS Keratinizing Non-keratinizing Basaloid Verrucous Warty Papillary Lymphoepithelioma-like Squamotransitional Early invasive (microinvasive) squamous cell carcinoma Benign squamous cell lesions Condyloma acuminatum Squamous papilloma 8052/0 Fibroepithelial polyp? Squamous cell tumours and precursors Squamous intraepithelial laesions Low grade squamous intraepithelial laesion High grade squamous intraepithelial laesion Squamous cell carcinoma, NOS Keratinizing Non-keratinizing Basaloid Verrucous Warty Papillary Lymphoepithelioma-like Squamotransitional Benign squamous cell lesions Squamous metaplasia Condyloma acuminatum Squamous papilloma Transitional metaplasia
Epithelial tumours WHO histological classification of tumoursof the uterine cervix Glandular tumours and precursors Adenocarcinomainsitu Adenocarcinoma Mucinous adenocarcinoma Endocervical Intestinal Signet-ring cell Minimal deviation Villoglandular Endometrioid adenocarcinoma Clear cell adenocarcinoma Serous adenocarcinoma Mesonephric adenocarcinoma Early invasive adenocarcinoma Glandular dysplasia Benign glandular lesions Müllerian papilloma Endocervical polyp 2003 2014 Glandular tumours and precursors Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma Mucinous adenocarcinoma Gastric type Intestinal Signet-ring cell type Villoglandular Endometrioid adenocarcinoma Clear cell adenocarcinoma Serous adenocarcinoma Mesonephric adenocarcinoma Adenocarcinoma admixed with neuroendocrin carcinoma Benign glandular lesions Müllerian papilloma Endocervical polyp
WHO histological classification of tumoursof the vagina Epithelial tumours Squamous tumours and precursors Squamous intraepithelial neoplasia Vaginal intraepithelial neoplasia Squamouscellcarcinomainsitu Squamous cell carcinoma, not otherwise specified Keratinizing Non-keratinizing Basaloid Verrucous Warty Benign squamous lesions Condyloma acuminatum Squamous papilloma (vaginal micropapillomatosis) Fibroepithelial polyp Glandular tumours Clear cell adenocarcinoma Endometrioid adenocarcinoma Mucinous adenocarcinoma Mesonephric adenocarcinoma Müllerian papilloma Adenoma, not otherwise specified Tubular Tubulovillous Villous Other epithelial tumours 2003 2014 Epithelial tumours Squamous cell tumours and precursors Squamous intraepithelial neoplasia Low grade squamous intraepithelial laesion High grade squamous intraepithelial laesion Squamouscell carcinoma, not otherwise specified Keratinizing Non-keratinizing Basaloid Verrucous Warty Papillary Benign squamous lesions Condyloma acuminatum Squamous papilloma Fibroepithelial polyp Tubulosquamous polyp Transitional cell metaplsia Glandular tumours Adenocarcinomas Clear cell adenocarcinoma Endometrioid adenocarcinoma Mucinous adenocarcinoma Mesonephric adenocarcinoma Benign glandular laesions Müllerian papilloma Tubulovillous adenoma Villous adenoma Adenosis Endometriosis
WHO histological classification of tumoursof the vulva 2003 2014 Epithelial tumours Squamous and related tumours and precursors Squamous intraepithelial neoplasia Vulvarintraepithelialneoplasia(VIN) 3/ squamouscellcarcinomainsitu Squamouscell carcinoma, not otherwise specified Keratinizing Non-keratinizing Basaloid Warty Verrucous Keratoacanthoma-like Variant with tumour giant cells Others Basal cell carcinoma Benign squamous lesions Condyloma acuminatum Vestibularpapilloma(micropapillomatosis) Fibroepithelial polyp Seborrheic and inverted follicular keratosis Keratoacanthoma Epithelial tumours Squamous cell tumours and precursors Squamous intraepithelial laesions Low grade squamous intraepithelial laesion High grade squamous intraepithelial laesion Differentiated-type vulvar intraepithelial neoplasia Squamous cell carcinoma Keratinizing Non-keratinizing Basaloid Warty Verrucous Basal cell carcinoma Benign squamous lesions Condyloma acuminatum Vestibular papilloma Fibroepithelial polyp Seborrheic and inverted follicular keratosis Keratoacanthoma
WHO classificationof tumoursofthe analcanal 2000 Epithelial tumours Intraepithelial neoplasia(dysplasia) Squamous or transitional epithelium Glandular Paget disease Carcinoma Squamous cell carcinoma Adenocarcinoma Mucinous adenocarcinoma Small cell carcinoma Undifferentiated carcinoma Others Epithelial tumours Premalignant lesions 2009 Anal intraepithelial neoplasia(dysplasia), low grade Anal intraepithelial neoplasia(dysplasia), high grade Bowen disease Perianal squamous intraepithelial neoplasia Paget disease Carcinoma Squamous cell carcinoma Verrucous carcinoma Undifferentiated carcinoma Adenocarcinoma Mucinous adenocarcinoma
WHO histological classification of tumoursof the penis 2004 2016 Malignant epithelial tumours of the penis Squamous cell carcinoma Basaloid carcinoma Warty(condylomatous) carcinoma Verrucous carcinoma Papillary carcinoma, NOS Sarcomatous carcinoma Mixed carcinomas Adenosquamous carcinoma Merkel cell carcinoma Small cell carcinoma of neuroendocrinetype Sebaceous carcinoma Clear cell carcinoma Basal cell carcinoma Precursor lesions IntraepithelialneoplasiagradeIII Bowen disease Erythroplasia of Queyrat Malignant epithelial tumours of the penis Squamous cell carcinoma Non HPV-related squamous cell carcinoma Squamous cell carcinoma usual type Pseudohyperplastic carcinoma Pseudoglandular carcinoma Verrucous carcinoma Carcinoma cuniculatum Papillary squamous cell carcinoma, NOS Adenosquamous carcinoma Sarcomatoid(spindle cell) carcinoma Mixed squamous cell carcinoma HPV-related squamous cell carcinoma Basaloid squamous cell carcinoma Papillary-basaloid cell carcinoma Warty carcinoma Warty-basaloid carcinoma Clear cell squamous carcinoma Lymphoepithelioma-like carcinoma Other carcinomas Precursor laesions Penile intraepithelial neoplasia Warty/basaloid/warty-basaloid Differentiated penile intraepithelial neoplasia
Problémák Eltérő gyakoriság miatt több lokalizációról (vagina, scrotum) nincs adat Nem meghatározható anatómiai lokalizáció (perianus?): túlbonyolított Mirigyelváltozásokról kevés szó esik Eltérő lehet a progresszió rizikója a különböző lokalizációkban Nem lett (és talán nem is lehet) egységes a korai invazívrákok nomenclaturája Eltérő paraméterek Különböző paraméterek eltérő értékelése (pl. LVI) Eltérőanatómiai lokalizáció és nyirokelvezetés miatt eltérő biológiai viselkedés Eltérő biológiai viselkedés a HPV-asszociált és nem HPV-asszociált tumoroknál De nem eltérő a kezelés csak a preinvazív laphám elváltozásoknál tesz különbséget a HPVstatus alapján (kivéve penis)
Változások a szövettani terminológiában a LAT preinvazív laphám elváltozásaiban CÉL: Etiológiaialapon Terápia orientált HPV-asszociált Nem HPV-asszociált: dvin; dpein LSIL HSIL Átmeneti fertőzés: LSIL Perzisztáló fertőzés: HSIL Bőr: condyloma: egyszerű eltávolítás Nyálkahártya: (flat laesio): nem igényel kezelést műtét (cervix: observatio< 2 év) Kezelési stratégiák: megfelelő (se ne alul, se ne felül kezeljünk) Interpretációs problémákat minimalizálni: biomarkerek használata p16 Diffúz pozitivitás: HSIL Egyebekben: LSIL vagy nem neoplasticus (vagy nem HPV-asszociált)
HPV11 p16
HPV11: cervicalis laphámcarcinomában p63 Ki-67 p16 p53
HPV 6: perianalis laphámcarcinomában p16 p53
HPV negatív cervicalis laphámcarcinoma p16
Virgo: HPV16: cervicalis laphámcarcinoma
Verrucosuscarcinoma Nem ismerjük a biológiai hátterét Nomenclaturai zavar Verrucosusca= óriás Buschke-Lowensteincondyloma?? Condyloma acuminatum, giant condyloma és verrucosus carcinoma spektrum?? Verrucosuscarcinomanem HPV-asszociált, míg óriás condyloma LR HPV-okozta elváltozás?? p16 p53
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! 2009.