ULTRAHANG-DIAGNOSZTIKA ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY HARKÁNYI Zoltán Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok Magyarországon CONTRAST ENHANCED ULTRASOUND STUDIES IN HUNGARY A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok (contrast enhanced ultrasound CEUS) klinikai alkalmazása két évtizede indult el Európában, és ma már a többi kontinensen is egyre gyakoribb. A hazai bevezetésben mérföldkő volt, hogy két évvel ezelőtt 21 centrum kapott lehetőséget a gócos májbetegségek finanszírozott vizsgálatára. Jelen összefoglalás az aktuális és reális helyzetet kívánja bemutatni: hol tartunk és milyen lehetőségek és korlátok vannak ennek az értékes eljárásnak a klinikai elterjedésében. kontrasztanyagos ultrahangvizsgálat, CEUS, CEUS-indikációk Introduction of contrast enhanced ultrasound (CEUS) has been started two decades ago in Europe and nowadays the method is used more frequently in several continents. It was a milestone in the introduction of CEUS in Hungary when two years ago reimbursement was announced in 21 centres for examination of focal liver lesions. The aim of this current overview is to describe the actual real situation and to discuss the opportunities and limitations of this valuable clinical method. contrast enhanced ultrasound examinations, CEUS, CEUS indications dr. HARKÁNYI Zoltán: Heim Pál Gyermekkórház, Radiológiai Osztály/Heim Pál Children s Hospital, Department of Radiology; Budapest Levelezési cím/corresponding address: dr. Harkányi Zoltán, Heim Pál Gyermekkórház, H-1089 Budapest, Üllői út 86. E-mail: z_harkan@freemail.hu A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok (contrast enhanced ultrasound CEUS) klinikai alkalmazása két évtizede indult el Európában, és ma már a többi kontinensen is elterjedt. Az ultrahangvizsgálatok az összes képalkotó vizsgálatnak hozzávetőlegesen a negyedét teszik ki, a kevésbé fejlett országokban az arány még nagyobb. A CEUS-vizsgálatok klinikai értéke és költséghatékonysága megalapozott és bőségesen dokumentált az irodalomban, főleg májbetegségekben. Egyéb hasi szervek és erek vizsgálata különböző indikációs területekkel szintén igazolt klinikai hasznot mutat. A publikált európai ajánlások (EFSUMB) alapján a legfontosabb alkalmazások bevezetésre kerültek különböző európai országokban és lassan nálunk is (1 5). E folyamat döntő lépése volt hazánkban, hogy a Radiológus Szakmai Kollégium javaslata alapján a gócos májbetegségek CEUS-vizsgálatát az OEP 2013 áprilisától kezdődően 21 centrum radiológiai osztályán finanszírozza (6). Jelen összefoglalás az eddigi tapasztalatokról kíván beszámolni. CEUS-vizsgálat a klinikai gyakorlatban A képalkotó vizsgálatok közül igen gyakran kerül sor elsőként a B-módú ultrahangvizsgálatra, amelynek érzékenysége korszerű készülékkel és tapasztalt vizsgálóval jónak mondható a parenchymás szervek esetében. Amikor talált elváltozások további vizsgálata, karakterizálása indokolt, egyéb kontrasztanyagos radiológiai vizsgálatokat végzünk. A kontrasztanyagos CT- és MR-vizsgálatok hozzáférhetőségét (várólisták) és költségét tekintve, megfelelően felállított indikációs körben, a CEUS-vizsgálat bizonyíthatóan kiválthatja ezek egy részét. Az 1. táblázatban a leggyakoribb hasi indikációkat tüntettük fel, amelyekben CEUS- 60 Harkányi: Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok Magyarországon
1. táblázat. A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok fontosabb indikációi a hasi radiológiai gyakorlatban Máj-CEUS-vizsgálatok: Véletlenül felfedezett intrahepaticus góc jellemzése Gócos zsírmáj vs. térfoglalás differenciálása Benignusnak tartott májgócok követése CT/MR/biopszia után kérdéses dignitású májgóc vizsgálata Tompa hasi trauma (lép-, májsérülés követése) Szolid képlet az epehólyagban (tumor vagy sludge) Célzott ultrahangvezérelt májbiopszia, pontosabb mintavétel HCC gyanújakor, célzott májvizsgálat Májintervenció: lokális májablatio végzése, ellenőrzése Májtranszplantátum vizsgálata, szövődmények gyanújakor Egyéb hasi CEUS-vizsgálatok: Atípusos veseciszták diagnózisa, ellenőrzése (Bosniak 2 és 2F) Kérdéses szolid veseelváltozások célzott vizsgálata Vesetranszplantátum vizsgálata, szövődmények gyanújakor Vesicoureteralis reflux vizsgálata gyermekekben IBD vizsgálata szövődmények gyanújakor 2. ábra. Több gócú hepatocellularis carcinoma a jobb májlebenyben, kontrasztanyagos májvizsgálattal. Nyilak jelzik a viábilis daganatot (kontrasztanyagos CT-vizsgálat az érzékenység miatt nem volt végezhető) 3. ábra. Nekrotikus metasztázis a jobb májlebenyben CEUS-májvizsgálattal. Nyilak jelzik a viábilis daganatot 1. ábra. Benignus májgóc késői fázisban CEUS-vizsgálattal vizsgálattal tapasztalt radiológus megfelelő diagnózishoz juthat. Továbbra is a gócos májbetegségek CEUS-vizsgálata az elsődleges indikáció (1 3. ábra), de néhány központban már nálunk is történtek egyéb betegségekben is vizsgálatok (vesedaganatok, atípusos ciszták, transzplantált vese, pajzsmirigygöbök, mellékpajzsmirigygöbök, gyulladásos bélbetegségek). A CEUS-vizsgálatnak különleges előnye, hogy a kontraszthalmozás folyamata a beadás után folyamatosan követhető, és így például egyes gócos májbetegségek pontosabb karakterizálása érhető el, mint CT- vagy MR-vizsgálattal, sőt, kérdéses májbiopsziás lelet esetén is segíthet a folyamat megítélésében. A CEUS általában célzott vizsgálat, nem jelenti a teljes máj (vagy vese) összes gócos elváltozásának jellemzését. Viszont a májmetasztázis gyakori kérdésénél a vénás vagy késői fázisú sorozaton több góc ismerhető fel, mint egyéb radiológiai vizsgálatokkal, ezért felmerül rendszeres alkalmazása a májreszekciós műtétek előtt. Az utóbbi években nálunk is, külföldön is számos előadás és közlemény tárgyalta a CT- (és MR-) kontrasztanyagok potenciális vesekárosító hatását, illetve a már károsodott veseműködés mellett alkalmazható kontrasztanyagos vizsgálatok szerepét. Minden CT-laboratóriumban rendszeres kérdés, hogy végezhető-e kontrasztanyagos hasi-kismedencei vizsgálat a vesekárosodás eseteiben, MAGYAR RADIOLÓGIA 2015;89(1):60 64. 61
vagy meg kell elégedni a korlátozott értékű natív CT-vel. Érdemes hangsúlyozni, hogy a mikrobuborékos kontrasztanyaggal végzett CEUS-vizsgálat teljesen független a veseműködéstől, ezért alternatív módszer és biztosan pontosabb lehet, mint a natív hasi CT a parenchymás szervek betegségeiben. A kontrasztanyag a tüdőn keresztül távozik a szervezetből, illetve a gázbuborék körüli burok a májon keresztül bomlik le. A kiterjedt felmérések és közölt adatok alapján a CEUSvizsgálat biztonságos módszer, kevés mellékhatással (7). Potenciálisan azonban kontrasztanyag-reakcióval számolni kell, ezért mind az európai, mind a hazai ajánlás kiemeli, hogy az esetleges kontrasztanyag-reakcióra beadáskor mindig fel kell készülni (hasonlóan a CT- vagy MR-vizsgálatokhoz), és legyen elérhető az intenzív osztály segítsége. A Magyarországon alkalmazott mikrobuborékos kontrasztanyag (SonoVue, kén-hexafluorid lipoid burokban, Bracco) 2001 óta van forgalomban, azóta világszerte sok millió CEUS-vizsgálat történt. Nálunk 2008 óta forgalmazzák, és a kapott adatok alapján nem lépett fel szövődmény. A CEUS-vizsgálat, mint minden ultrahangvizsgálat, mentes az ionizáló sugárzástól, ennek kiemelkedő jelentősége van a gyermekek és fiatalok vizsgálatában. Érdemes hangsúlyozni, hogy fiatal felnőttek gócos májbetegségének követésére, hasi traumák esetén (például lép- és májsérülések) a CEUS alternatív módszere a CT-vizsgálatnak. A gyermekkori vesicoureteralis reflux (VUR) vizsgálatában a szonocisztográfia bizonyítottan alkalmas a diagnózis felállítására és követésre, ahogy a növekvő hazai tapasztalatok is bőségesen alátámasztják. Sajnos, a szonocisztográfia off-label vizsgálat, és jelenleg a biztosító által nem finanszírozott. Ezen akadályok ellenére, tudomásunk szerint, Magyarországon hat centrumban rendszeresen alkalmazzák VUR-vizsgálatokban. A módszer bevezetésében kiemelkedő szerepet játszott a Semmelweis Egyetem I. Sz. Gyermekklinikájának Radiológiai Osztálya (8). Szintén növekvő kedvező tapasztalatok olvashatók a gyermekek vénás CEUS-vizsgálatairól egyes onkológiai és sürgősségi esetekben (9, 10). Hazai helyzet Két évvel ezelőtt a négy hazai orvosegyetem radiológiai klinikái és 17 megyei szintű radiológiai osztály kapott lehetőséget a módszer finanszírozott bevezetésére. Hangsúlyozni kell, hogy HBCs alapján a bent fekvő betegek vizsgálata minden kórházban lehetséges. A bevezetésnek vannak feltételei: Legyen a CEUS-vizsgálatokra alkalmas, megfelelő szoftverrel rendelkező ultrahang-berendezés, induláskor legyen néhány olyan radiológus, aki a vizsgálatokra felkészült, részt vett alapképzésben, és legyen a kontrasztanyag okozta mellékhatásokra felkészült intenzív osztályos háttér! A jelenleg hazánkban működő centrumokat a 2. táblázatban tüntettük fel. 2. táblázat. Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatokat végző centrumok Magyarországon (2015) PTE, Radiológiai Klinika SE, Budapest: Radiológiai Klinika, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, I. és II. Sz. Belgyógyászati Klinika, I. és II. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika Országos Onkológiai Intézet, Budapest Zala Megyei Kórház, Radiológiai Osztály, Zalaegerszeg Petz Aladár Megyei Kórház, Radiológiai Osztály, Győr Markusovszky Kórház, Radiológiai Osztály, Szombathely Markhot Ferenc Megyei Kórház, Radiológiai Osztály, Eger Szent Imre Kórház, Radiológiai Osztály, Budapest Heim Pál Kórház, Radiológiai Osztály, Budapest Még nem működő centrumok, ahol tervezik a CEUSvizsgálatok bevezetését: Debreceni Egyetem, Radiológiai Klinika Kenézy Gyula Kórház, Debrecen Szegedi Tudományegyetem, Radiológiai Klinika Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház, Radiológiai Osztály, Miskolc Fejér Megyei Szent György Kórház, Radiológiai Osztály, Székesfehérvár Veszprémi Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Radiológiai Osztály, Veszprém Somogy Megyei Kaposi Mór Kórház, Radiológiai Osztály, Kaposvár Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Hetényi Géza Kórház, Radiológiai Osztály, Szolnoki Réthy Pál Kórház, Radiológiai Osztály, Békéscsaba Jósa András Kórház, Radiológiai Osztály, Nyíregyháza Szekszárdi Megyei Kórház, Radiológiai Osztály Soproni Erzsébet Kórház Honvéd Kórház, Budapest Uzsoki Utcai Kórház Szent István Szent László Kórház, Budapest A tapasztalatokról publikációk olvashatók, és várhatóan 2015-ben több helyen majd előadások, esetismertetések hallhatók. A négy orvosegyetem közül Pécsett és Budapesten több intézetben és rendszeresen végeznek CEUSvizsgálatokat. A legnagyobb számban a pécsi radiológiai klinikán zajlottak ilyen vizsgálatok, a megfigyeléseket magyar nyelven is publikálták (11, 12). Sajnálatos tény, hogy két egyetemi városban még nem kezdődtek meg a vizsgálatok. Győrből ebben az évben jelent meg egy esetismertetés az MRO-ban (13). A Magyar Radiológusok Társaságának Ultrahang Szekciója évek óta szorgalmazta és támogatta a CEUSvizsgálatok képzését, részben rendezvényeinken (Soproni Ultrahang Napok, Lélek Imre-konferencia, Tavaszi Ultrahang Nap), részben a Pécsett két alkalommal megrendezett CEUS-tanfolyamokon (2012, 2013). A PTE Radiológiai Klinikája által szervezett sikeres kurzusokon elméleti és gyakorlati képzést kaptak azok a radiológusok, akiknek egy része már elkezdhette a vizsgálatokat. További rendszeres oktatásra van szükségük azoknak a kollégáknak, akik csak felszínesen ismerik a módszer lehetőségeit, és azoknak, 62 Harkányi: Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok Magyarországon
akik kiemelten CEUS-vizsgálatot szándékoznak végezni. Mint minden módszerünknek, így a CEUS-vizsgálatnak is vannak előnyei és korlátai, és ezek ismerete fontos, hogy ne értékeljük túl vagy alul a látott eltéréseket. Tipikus kérdések a CEUS-vizsgálat bevezetésekor Csak az kezdjen a CEUS-vizsgálatokhoz, aki már gyakorlott a kétdimenziós és Doppler-ultrahangvizsgálatokban, pontosan ismeri az adott készülék klinikai értékét! A régi és/vagy elavult készülékekkel végzett rossz minőségű, B-módú vizsgálatokat nem javítja egy kontrasztanyagos vizsgálat. Pontosan ismerni kell az adott készülék kontrasztanyagos szoftverének használatát, a paraméterek beállításának hatását a CEUS-vizsgálatokra. Ebben sajnos, a hazai forgalmazók korlátozott segítséget nyújtanak, csak külső applikációs szakemberek tudnak a beállításban érdemi tanácsot adni. Tudnunk kell, hogy a szoftverfrissítés vagy -csere befolyásolhatja a vizsgálatok értékelését. Májvizsgálatokhoz (és egyéb dinamikus vizsgálatokhoz is) szükséges a digitális videoklipek vizsgálat utáni átnézése, archiválása. Főleg az artériás fázisú sorozaton nem ítélhető meg azonnal a kontraszthalmozás formája, a tápláló erek erősítése, meg kell nézni a tárolt mozgóképsorozatot. A nem komprimált videófájlok tárolása külső merevlemezen, illetve a PACS-szerveren gondot jelenthet, ezt meg kell tervezni. Korszerű szoftverrel végzett CEUS-vizsgálatoknál az ultrahang-kontrasztanyag dózisa csökkenthető, 1-2 ml kontrasztanyag elegendő lehet egy célzott májvizsgálathoz (a kiszerelés 5 ml). Ezért célszerűen több vizsgálat csoportosítása javasolható szervezési és gazdaságossági megfontolások miatt. Minden CEUS-vizsgálat elengedhetetlen része a natív, részletes ultrahangvizsgálat. Ha ennek során kiderül, hogy a beteg igen kövér, vagy nem várható légzési kooperáció, a vizsgálandó régió nem ítélhető meg, akkor tekintsünk el a kontrasztanyag beadásától. Amennyiben a betegnél történt korábban UH/CT/MR vizsgálat, fontos, hogy ezek képanyagát és leletét lehetőleg nézze meg a vizsgáló még a CEUS-vizsgálat előtt. Nem meglepő módon a CEUS-vizsgálat más eltéréseket jelezhet, mint a korábbi CT/MR vizsgálat. Ismert a colorectalis tumorok májmetasztázisainak korai artériás gyűrűszerű halmozása, amelyről a kontrasztos CT- (vagy MR-) sorozaton lemaradhatunk. Másképpen viselkedik a mikrobuborékos kontrasztanyag (intravascularis), mint a jódtartalmú CT- vagy a gadolíniumtartalmú MRkontrasztanyag (interstitialis), ez a parenchyma és a gócok halmozását (HCC) befolyásolja és eltérést mutathat az egyes vizsgálatokban (14). Visszatérő kérdés, hogy az általában túlterhelt radiológiai ultrahang-laboratóriumokban hogyan lehet ultrahanggépidőt és orvost, asszisztenst biztosítani a vizsgálatokhoz. Ez természetesen nehéz feladat, azonban a tapasztalatok arra utalnak, hogy először hetenként legalább egy alkalommal, egy előre tervezett időre érdemes csoportosítani a vizsgálatokat. Ha az előkészítés jól sikerült (megfelelő indikáció, előzetes radiológiai vizsgálatok ismerete), akkor óránként két-három CEUS-vizsgálat végzése lehetséges. A vénabiztosítás lelassíthatja a vizsgálatok ütemét, ezért minden osztályon át kell gondolni, hogy ezt hogyan oldjuk meg. Gyakorlott, vénázásban jártas radiológus, a CT/ MR-ben dolgozó szakasszisztens, előzetesen a nővérek által biztosított véna egyaránt megoldhatja a feladatot. Fontos, hogy az ultrahang-kontrasztanyag beadásakor, minden esetben két szakember legyen jelen, akik ismerik a vizsgálat lefolyását és képesek esetleges szövődmények elhárítására. A CEUS-vizsgálatok indikációjának felállítása a radiológus és klinikus közös feladata legyen! Ajánlott, hogy a radiológusok a módszer bevezetésének kezdeti időszakában tartsanak rövidebb-hosszabb előadásokat a partner klinikai osztályoknak arról, hogyan tervezik a vizsgálatokat, melyek azok az indikációk, amelyek elsősorban felmerülnek. Az eredmények, a sikerek és problémák megbeszélése ebben az esetben is nagyon lényeges, főleg az első tapasztalatok megszerzésekor, de azt követően is. A nemzetközi tendencia egyértelműen arra mutat, hogy a CEUS-vizsgálatnak helye van (helye lesz) a ránk szakadt sürgősségi radiológiában. Egyes akut hasi állapotokban, a traumatológiában és az intenzív osztályokon kezelt betegek esetében a CEUS-vizsgálat problémamegoldó lehet (15). Jobb, ha ezzel a ténnyel mielőbb szembesülünk, és erre próbálunk felkészülni. Hogyan tovább? Számos európai és ázsiai országban rendszeresen és nagy számban végeznek CEUS-vizsgálatokat, részben radiológusok, részben nem radiológus orvosok. Egyes intézetekben, ahol a vezető és beosztott orvosok a módszert a mindennapi ellátásba integrálták, és finanszírozott a vizsgálat, már rutineljárássá kezd válni. A nálunk használt kontrasztanyag regisztrálása az Egyesült Államokban is megtörtént, és előre jelezhető, hogy először kardiológiai és utána radiológiai indikációk alapján alkalmazása növekedni fog a következő években. A publikációk és nemzetközi kongresszusi előadások is gyakran tárgyalják a dinamikus CEUS-vizsgálatok szerepét az onkológiai képalkotásban, különös tekintettel a menynyiségi analízisre is (16). Hazánkban több radiológiai osztály rövidesen tervezi az indulást, amelyhez szakmai segítséget kíván nyújtani az MRT Ultrahang Szekciója, a Radiológiai Szakmai Kollégium és a forgalmazó cégek is. Feltételezhetően a radiológusok egy részének önbecsülését is növelheti, ha klinikai konzultánsként részt vesz a CEUS-vizsgálatokban, és a jól végzett, értékelt vizsgálattal eldöntheti adott esetben a kezelés sorsát, irányát. Igen MAGYAR RADIOLÓGIA 2015;89(1):60 64. 63
gyakran a radiológusok órákon keresztül csak a monitort nézik, de nincsenek a betegek közelében. Nem kétséges, közelebb kell lennünk a mai klinikai gyakorlathoz, ez szakmánk jövőjét és elismertségét befolyásolja. A CEUS-vizsgálatok hazai bevezetése lassú folyamat, azonban az elmúlt két évben összegyűjtött tapasztalatok igazolják, hogy van és főleg lesz szerepe Magyarországon a kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatoknak a betegellátásban. Köszönetnyilvánítás A kontrasztanyagos vizsgálatokat végző radiológuskollégák információja nagy segítséget adott az összefoglalás elkészítésében. Köszönetemet fejezem ki a következőknek: Battyány István, Harmat Zoltán, Járay Ákos, Nagy Gyöngyi, Bartek Péter, Kiss Zsuzsa, Barta Miklós, Doros Attila, Gődény Mária, Újlaki Mátyás, Deák Pál Ákos, Jakab Zsuzsa, Győri Gabriella, Kollár Attila. Irodalom 1. Claudon M, Dietrich CF, Choi BI, et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) in the liver update 2012. A WFUMB-EFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS and ICUS. Ultraschall in Med 2013;34(1):11-29. 2. Piscaglia F, Nolsøe C, Dietrich CF, et al. The EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical practice of contrast enhanced ultrasound (CEUS): Update 2011 on non-hepatic applications. Ultraschall in Med, 2011. 3. Harmat Z, Battyáni I. Ultrahang-kontrasztanyagok az orvosi képalkotásban. Érbetegségek 2006;13(1):5-14. 4. Harkányi Z. A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok szerepe a klinikai gyakorlatban. Magyar Radiológia 2008;82(7-8):262-72. 5. Harkányi Z. A kontraszt-ultrahangvizsgálatok legújabb eredményeiről. Orvosképzés 2009;1:41-6. 6. Palkó A. Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok bevezetése Magyarországon áttekintés a jelenlegi helyzetről és a lehetőségekről (interjú). MRO 2013;4:5. 7. Piscaglia F, Bolondi L. Italian Society for Ultrasound in Medicine and Biology (SIUMB) study group on ultrasound contrast agents. The safety of SonoVue in abdominal applications: retrospective analysis of 23.188 investigations. Ultrasound Med Biol 2006;32:1369-75. 8. Kis É. Mictiós szonocisztográfia a vesicoureteralis reflux ábrázolása ultrahang-kontrasztanyaggal. Magyar Radiológia 2009;83(4):264-70. 9. Harkanyi, Z. Potential applications of contrast enhanced ultrasound (CEUS) in pediatric patients. In: Paltiel HJ (ed.).pediatric ultrasound. Elseviere 2013;8(3):403-22. 10. Harkányi Z. A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok lehetőségei gyermekkorban. Magyar Radiológia 2012;2:1-5. 11. Járay Á, Giyab O, Miklós K, Harmat Z, Battyány I. A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok technikai feltételei és vizsgálati módszerei. MRO 2012;3:5. 12. Járay Á, Tóth P, Omar G, Faluhelyi N, Harmat Z, Battyány I. A gyakoribb benignus májgócok elkülönítése hepaticus metastasisoktól kontrasztanyagos ultrahangvizsgálattal Metodikai megfontolások. MRO 2013;4:9. 13. Pál P, Győri Cs, Szabó A, Bartek P. Kisméretű májgócok karakterizálása kontrasztanyagos ultrahangvizsgálattal Esetismertetés. MRO 2015;6:2. 14. Quaia E. The real capabilities of contrast-enhanced ultrasound in the characterization of solid focal liver lesions. Eur Radiol 2011;21:457-62. 15. Cokkinos DD, et al. Contrast-enhanced ultrasound performed under urgent conditions. Indications, review of the technique, clinical examples and limitations. Insights Imaging, DOI 10.1007/s13244-012-0209-5 16. Dietrich CF, Averkiou MA, Correas JM, Lassau N, Leen E, Piscaglia F. An EFSUMB introduction into dynamic contrast-enhanced ultrasound (DCE-US) for quantification of tumour perfusion. Ultraschall in Med 2012;33:344-51. A közlemény megjelent: Magyar Radiológia Online 2015/4. szám. http://www.radiologia.hu/szakma/mro/cikk/kontrasztanyagos_ultrahangvizsgalatok_magyarorszagon.html 64 Harkányi: Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok Magyarországon