Dohányzás Leszokást Támogató Módszertani Központ Tüdőgondozókban végzett tanácsadás adatlapjai (v6) A. INTÉZMÉNYI ADATOK A [*]-gal jelölt kérdések megválaszolása kötelező. 1. [*] Kapcsolatfelvétel dátuma: 2. [*] Intézmény neve: 3. [*] Intézmény OEP kódja: 4. [*] Tanácsadók adatai: LÁSD CSATOLT TÁBLA! B. SZEMÉLYES ADATOK 1. [*] Páciens neve: 2. Anyja neve: 3. [*] Születési dátum: 4. [*] Neme: 1. Férfi 2. Nő 5. Megye: 6. Irányítószám: 7. Település: 8. Cím: 9. Telefonszám: 10. Mobiltelefon: 11. E-mail cím: 12. [*] TAJ: 13. Megjegyzések: Dátum:. Sorszám (ha szükséges): Oldalszám: 1
Név [*] Születési dátum [*] TANÁCSADÓK ADATAI Anyja neve [*] E-mail cím [*] Pecsétszám/ Nyilvántartási szám Szakképzettség [*] (Pszichológus/ Tüdőgyógyász szakorvos/szakasszisztens) Dátum:. Sorszám (ha szükséges): Oldalszám: 2
C. PÁCIENS EGYÉB ADATAI 1. Ismert alapbetegség (maximum 2 legfontosabb választható) (Több választható, Egyéb szabadon kitölthető) 1. COPD 2. Asthma bronchiale 3. TBC 4. Tüdőembólia utáni állapot 5. Tüdőműtét utáni állapot 6. Hipertónia 7. Szívelégtelenség 8. Szívinfarktus utáni állapot 9. Agyi vaszkuláris történés utáni állapot 10. Arteriosclerosis obliterans 11. Diabetes mellitus 12. Egyéb: 13. Nincs ismert alapbetegség 2. Ismert pszichés, vagy pszichiátriai betegség/kezelés: (ha nincs, hagyja üresen) 3. Rendszeresen szedett gyógyszerek közül fontos: (ha nincs, hagyja üresen) 4. (Ha nő) Várandós-e jelenleg? (Akkor válaszolja meg a kérdést, ha személyes adatoknál ki lett töltve, hogy nő) 5. [*] Testsúly: (Három karakteres szám) 6. [*] Testmagasság: (Három karakteres szám) 7. [*] Mi az Ön legmagasabb iskolai végzettsége? 1. Legfeljebb 8 általános iskolai osztály 2. Középiskola érettségi nélkül 3. Középiskola érettségivel 4. Felsőfokú végzettség Dátum:. Sorszám (ha szükséges): Oldalszám: 3
8. Jelenleg mi jellemző az Ön gazdasági aktivitására (foglalkozására)? 1. Alkalmazott 2. Vállalkozó 3. Gyermekét otthon nevelő 4. Tanuló 5. Nyugdíjas (bármilyen jogcímen) 6. Munkanélküli 7. Egyéb inaktív 9. Megítélése szerint, egy ötös skálán, milyen az Ön anyagi helyzete? (1 Legalacsonyabb jövedelmi ötöd, 5 Legmagasabb jövedelmi ötöd) Dátum:. Sorszám (ha szükséges): Oldalszám: 4
D. DOHÁNYZÁSI ANAMNÉZIS 1. [*] Jelenleg milyen rendszerességgel dohányzik? 1. Naponta 2. Nem minden nap 3. Hetente csak egy alkalommal 2. Milyen dohányterméket használ? (Több és más válasz is elfogadható) 1. Gyári cigaretta 2. Kézzel sodort cigaretta 3. Szivar 4. Pipadohány 5. Elektromos cigaretta 6. Egyéb(nevezze meg): 3. Mennyit dohányzik? (Több válasz engedélyezett, mennyiség és egyéb szabadon kitölthető, két karakteres szám) 1.. Gyári cigaretta (szál/nap) 2.. Kézzel sodort cigaretta (szál/nap) 3.. Szivar (szál/nap) 4.. Pipadohány (mennyiség/nap) 5.. Elektromos cigaretta 6.. Egyéb (nevezze meg): 4. [*] Pack year index: 5. [*] Nikotin függőség mértéke? 1. Gyenge 2. Közepes 3. Erős 6. [*] Jelenleg hány cigarettát szív el naponta? 1. 1-5 2. 6-10 3. 11-20 4. >20 Dátum:. Sorszám (ha szükséges): Oldalszám: 5
7. Hány évesen szívta el első cigarettáját? 1....(év) 8. [*] Hány évesen kezdett el rendszeresen dohányozni? 1....(év) 9. Rendszeres dohányzásának kezdete óta hányszor sikerült felhagynia bármilyen dohánytermék használatával legalább 24 órára? (Mennyisége szabadon kitölthető, két karakteres szám) 10. Mennyi ideig tartott a leghosszabb leszokási kísérlete? (Két karakteres számmal kitölthető, idő mértéke választható) 1.... óra/nap/hét/hónap/év 11. Egy tízes skálán, mennyire biztos abban, hogy ezúttal sikerül végleg leszoknia a dohányzásról? (1 - Egyáltalán nem biztos, 10 - Nagyon biztos) 12. Használt-e valaha leszokást segítő eszközöket, vagy kérte-e szakember segítségét a leszokáshoz? (Igen válasz esetén több is jelölhető) 1. Nem 2. Igen Melyek voltak ezek? 1. Gyógyszeres támogatás 1. Vareniklin 2. Nikotinos tapasz 3. Nikotinos rágógumi 4. Nikotinos szopogatótabletta 5. Nikotininhaláló 6. Nikotinos orrspray 7. Nikotinos nyelv alatti tabletta 2. Önsegítő anyagok (könyvek, tájékoztató füzetek, videók, internetes anyagok) 3. Csoportos tanácsadás 4. Egyéni tanácsadás 5. Telefonos tanácsadás 6. Tanácskérés 1. Orvostól 2. Nővértől/Egészségügyi szakdolgozótól 3. Egyéb (nevezze meg): 7. Egyéb (nevezze meg): Dátum:. Sorszám (ha szükséges): Oldalszám: 6
13. Motivációs szint (Mi készteti a leszokásra?): (A legfontosabb jelölendő) 1. Fennálló egészségi probléma (nevezze meg): 2. Általános egészségi állapotjavítása 3. Dohányzási tilalmak 4. A cigarettás dobozon lévő figyelmeztetések 5. Esztétikai okok (szag, megsárgult fogak) 6. Már nem kedvelem 7. Nem szeretem, hogy függő vagyok / Magam akarom irányítani az életem 8. Az orvos tanácsolta 9. Családtagok / barátok szeretnék, hogy leszokjak 10. A dohányzókat kezdi kiszorítani a társadalom 11. A dohánytermékek magas ára 12. Terhesség / Családtervezés 13. Aggódom a gyermekeimre való káros hatása miatt 14. Egyéb (nevezze meg): 14. Családtagok, barátok, munkatársak támogatják-e Önt a leszokásban? 1. Igen 2. Nem 15. Valaki ajánlotta Önnek a tüdőgondozóban végzett tanácsadást? (Más válasz is elfogadható) 1. Nem, saját elhatározásból jelentkezett 2. Igen ki? 1. Egészségügyi szakember 1. Háziorvos 2. Egyéb szakorvos 3. Tüdőgondozó munkatársa 4. Nővér/Egészségügyi szakdolgozó 5. Védőnő/Szülésznő 6. Gyógyszerész 7. Fogorvos 8. Egyéb: 2. Telefonos tanácsadás munkatársa 3. Család / barátok / munkatársak 4. Egyéb (nevezze meg): 16. CO-mérés eredménye: (Három karakteres szám) Dátum:. Sorszám (ha szükséges): Oldalszám: 7
F. ELŐKÉSZÜLETEK 1. [*] Milyen tanácsadást választott a páciens? 1. Csoportos tanácsadást 2. Egyéni tanácsadást 2. [*] Javasolt farmakoterápia 1. Vareniklin 2. Bupropion 3. Bupropion+nikotin pótló terápia 4. Nikotinpótló terápia-tapasz 5. Nikotinpótló terápia-rágógumi 6. Nikotinpótló terápia-tabletta 7. Farmakoterápia nélkül 3. [*] Tervezett STOP nap dátuma: 1....év/hó/nap 2. A páciens még nem tűzte ki Dátum:. Sorszám (ha szükséges): Oldalszám: 9