Az ízületi hialinporc életképességének vizsgálata tápláltsági és biomechanikai tényezők függvényében. Dr. Szerb Imre

Átírás

1 Az ízületi hialinporc életképességének vizsgálata tápláltsági és biomechanikai tényezők függvényében Doktori értekezés Dr. Szerb Imre Semmelweis Egyetem Patológiai Doktori Iskola Témavezető: Hivatalos bírálók: kandidátusa Dr. Antal Magda, Ph.D. Dr. Kalabay László, az orvostudomány Dr. Bakay András, Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Sárváry András, egyetemi tanár Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Poór Gyula, egyetemi tanár Dr. Bucsi László, az orvostudomány kandidátusa Budapest 2005.

2 1. ÖSSZEFOGLALÁS... 3 SUMMARY BEVEZETÉS, CÉLKITŰZÉSEK A TERHELŐFELSZÍNI PORCDEFEKTUSOK KEZELÉSÉRE HASZNÁLT FELSZÍNKÉPZŐ ELJÁRÁSOK A terhelőfelszíni porcdefektusok pathologiai jelentősége A kezelés és utókezelés elvei Hagyományos porcfelszínképző eljárások Debridement Pridie-féle felfúrás Abrasios arthroplastica Microfracture technika Modern porcfelszínképző eljárások Periosteumátültetés Perichondriumátültetés Morselized autologous osteochondral graft technique Autolog chondrocyta implantatio Bioprotetika Osteochondralis allograftok Osteochondralis autograftok AZ OBESITAS ÉS METABOLICUS SYNDROMA ELMÉLETI ALAPJAI Az obesitas fogalma Az obesitas kapcsolata egyéb betegségekkel és anyagcsere paraméterekkel. A metabolicus syndroma A metabolicus syndroma története A metabolicus syndroma háttere A metabolicus syndroma kezelése Az obesitassal kapcsolatos saját vizsgálatok ANYAG ÉS MÓDSZER Az obesitas vizsgálatával kapcsolatos anyag és módszertan Az ízületi hialinporc biomechanikai tulajdonságainak in vivo vizsgálatával kapcsolatos anyag és módszertan Az ízületi hialinporc szerkezete és biomechanikai tulajdonságai közötti összefüggés Az ízületi porc in vivo vizsgálatára jelenleg rendelkezésre álló eszközök Mérési helyek Beteganyag Mérés technikája

3 5.3. A térdízületi hialinporc keménysége és szövettani degenerációja közötti összefüggés in vivo vizsgálatával kapcsolatos anyag és módszer EREDMÉNYEK MEGBESZÉLÉS IRODALOMJEGYZÉK KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

4 1. ÖSSZEFOGLALÁS A szakirodalmi adatok szerint a térdízület terhelőfelszínén a porckárosodások előfordulási gyakorisága különböző feltárásos vagy arthroscopos műtétek során elérheti a 40%-t. Az ízületi hialinporc regenerációs készsége igen csekély. A mindennapi ortopéd sebészi gyakorlatban az elhízott betegek körében gyakrabban találunk ízületi porckárosodást. E három tényező indított el téziseim megfogalmazására. Az első, mely szerint összefüggésnek kell lennie az obesitas és a térdízületi chondropathiák prevalenciája között. Ennek gyakorlati haszna, hogy ha bizonyított összefüggés van, akkor táplálkozási intervencióval, a testsúly csökkentésével csökkenthető lenne a térdízületi chondropathiák előfordulási gyakorisága. 200, randomszerűen kiválasztott beteg vizsgálatával, adatainak feldolgozásával egyértelműen bizonyítani lehetett az obesitas és a térdízületi chondropathiák gyakorisága közötti összefüggést. Szignifikánsan magasabb testtömeg index értékeket (32,8) és derék-csípő körfogat hányados értékeket (férfiakban: 1,07, nőkben 0,91) találtam a chondropathiás betegcsoportban, összehasonlítva a nem károsodott porcú betegekkel: testtömeg index átlag: 26,1, derék-csípő körfogat hányados átlag férfiakban: 0,96, nőkben: 0,84. Második célom az volt, hogy mérőműszer segítségével feltérképezzem az egészséges térdízületet borító porcfelszínek keménységét, mintegy etalont adva további vizsgálataimhoz, s hogy nemzetközileg is korai és új adatokat szolgáltassak az emberi térdízület biomechanikájának megértéséhez. Ez 87, diagnosticus és therapiás arthroscopián átesett beteg porckeménység mérésével sikerült. Összesen 696 mérést végeztem, a nemzetközileg is teljes mértékben elfogadott, finn gyártmányú Artscan 1000, arthroscopos porckeménységmérővel. Megállapítottam, hogy az egészséges térdízületen belül is különböző az ízületi csontvégeket borító hialinporc keménysége. A legkeményebb a femur lateralis condylusán, 5,2 N, s a femurt borító porcfelszínek keményebbek, mint a patellát vagy tibiát borítók. Célom volt továbbá az arthroscopos műtéti beavatkozások során detektált porcdegeneráció mértékének objektivizálása biomechanikai markerrel. A fentebb említett műszer segítségével, objektív paraméterrel, N-ban kifejezve tudtam jellemezni az ízületi porc keménységét. 3

5 Negyedik tézisem az volt, hogy összefüggésnek kell lennie a mért porckeménység és a szövettani degeneráció mértéke között. A már említett 87 beteg vizsgálata során a megmért porcfelszínekből biopsiákat nyertem, összesen 196-ot. Ezeket két független centrumban vizsgáltattam meg. Egyik felét a Debreceni Egyetem EOC Anatómiai Tanszékén, Módis László Professzor Úr segítségével. A szövettani metszetek másik felét a Bristoli Egyetem Akadémiai Reumatológiai Tanszékén, Anthony Hollander Professzor Úr segítségével készítették el számomra. A szövettani degeneráció mértékét a nemzetközileg is elfogadott Mankin-Shapiro pontrendszer segítségével jellemeztem. Ezek után már csak numerikus összefüggést kellett keresnem a mért porckeménység érték, s ugyanennek a porcszövetnek számmal jelzett degenerációja között. Linearis regressios analysist végeztem. A determináltsági együtthatók magas értékei egyértelmű, fordított összefüggést mutattak. A determináltsági együttható értéke a lateralis femur condylusra: r 2 =0,82, míg a medialis femur condylusra 0,79. Ugyanezen értékek a lateralis tibia condylusra: r 2 =0,75, míg a medialis tibia condylusra 0,72. Azaz minél egészségesebb az ízületi hialinporc, annál keményebb és fordítva. E tézisem bizonyításával lehetővé vált, hogy arthroscopos ízületi műtétek során a porc keménységének mérésével azonnali, indirekt információt nyerjünk a porcszövet degeneráltsági állapotáról. Második és negyedik tézisem bizonyításával lehetővé vált dolgozatom ötödik céljának megvalósítása is, vagyis hogy arthroscopos műtéti beavatkozások során a csúszófelszíni porckárosodások minél korábbi diagnosztizálását tegyem lehetővé, hiszen ez hozzájárulhat az arthrosis megelőzéséhez, esetleges preventív műtétek indikálásával. 4

6 SUMMARY EXAMINATION OF THE VIABILITY OF HUMAN ARTICULAR CARTILAGE ACCORDING TO NOURISHMENT AND BIOMECHANICAL FACTORS According to the data in the literature, the prevalence of cartilage defects on the weight bearing surfaces of the knee joint may reach 40% during open surgeries or arthroscopies. The regeneration capacity of the articular hyaline cartilage is minimal. Articular cartilage damage occurs more often among obese patients in daily orthopaedic practice. These three factors induced me to define my theses. My first thesis was: there must be a relationship between obesity and the prevalence of knee chondropathies. On the basis of this correlation, the prevalence of cartilage defects could be decreased with nourishment intervention and body weight reduction. With the evaluation of the results of 200 randomly selected patients, the relationship between obesity and the prevalence of knee chondropathies was unambiguously proven. Significantly higher body mass index (BMI) values (32.8) and waist circumference divided by hip circumference values (male: 1.07, female: 0.91) were found in the chondropathic patient subgroup. The next aim was the mapping of the stiffness of the cartilage covering the healthy knee joint to provide an etalon for further measurements and new data to understand the biomechanics of the human knee joint. I managed to achieve this with cartilage stiffness measurements in 87 patients who underwent diagnostic and therapeutic arthroscopies at our department. 696 measurements were performed in total with the internationally accepted Finnish Artscan 1000 arthroscopic articular cartilage stiffness tester. I established that cartilage stiffness varies at different sites even in the intact knee joint. The stiffest cartilage was found on the lateral femoral condyle (5.2 N), and the cartilage covering the femur is always stiffer than the cartilage on the tibia or patella. My further aim was to objectify - with a biomechanical marker - the degree of cartilage degeneration detected during arthroscopic operations. The stiffness of the articular cartilage could be described with objective data provided by the arthroscopic tester and expressed in N. My fourth thesis was to prove the relationship between the in-vivo measured cartilage stiffness and the histological stage of cartilage degeneration. I took 196 biopsies from the above-mentioned 87 patients. Histological analyses were performed at two different 5

7 centres, at the University of Debrecen and the University of Bristol, UK. Prof. László Módis and Prof. Anthony Hollander were the leaders of the working groups. The stage of the histological degeneration of the biopsies was determined by the Mankin-Shapiro score system. A linear regression analysis was performed to find a correlation between cartilage stiffness and the Mankin scores. The high values of the coefficient of determination yielded an unambiguous, reciprocal correlation. The value of the coefficient of determination was r 2 =0.82 for the lateral femoral condyle, while it was r 2 =0.79 for the medial femoral condyle. The same parameter was found for the lateral tibial condyle, r 2 =0.75, while r 2 =0.72 for the medial tibial condyle By proving the existence of the above reciprocal correlation, it became possible to indirectly observe cartilage degeneration during arthroscopies, through alterations in cartilage stiffness. The verification of the second and fourth theses enabled the early diagnosis of cartilage degenerations. This early diagnosis may contribute, through the indication of preventive operations, to the prevention of osteoarthritis. This was my fifth goal with my Ph.D. work. 6

8 2. BEVEZETÉS, CÉLKITŰZÉSEK A napi térdsebészeti gyakorlat egyik leggyakoribb problémája az ízületi csúszófelszínek degenerációjának kezelése. Az ízületet alkotó csontok egymáshoz képest történő kontrollált elmozdulása biztosítja az ízületi funkciót. A mozgás kontrollját az ízfelszín alakja, valamint a körülvevő tok-, szalag- és izomrendszer biztosítja. Maga a mozgás pedig az illeszkedő csontvégeket borító hialinporcon jön létre. Mivel a porc nagy terhelésnek van kitéve, érthető, hogy a biomechanikai viszonyokban létrejövő legkisebb káros változás is korai, súlyos strukturális károsodást okoz. Az irodalmi adatok szerint ezen károsodások előfordulási gyakorisága különböző feltárásos vagy arthroscopos műtétek során elérheti a 40%-t (41,45,81). A károsodások nagyobb hányada a terhelő felszíneket érinti. A betegek panaszai az esetek döntő többségében jól korrelálnak a porckárosodás kiterjedtségével, súlyosságával, illetve elhelyezkedésével. Ismert továbbá a hialinporc igen csekély regenerációs képessége (58). Bíró, Antal és Zajkás a populáció egészére vonatkozó reprezentatív vizsgálatával mintegy 2600 felnőtt körében az elhízás előfordulását 21,1%-nak észlelte. A túlsúlyosok prevalenciája 34,3% volt (18). A klinikai gyakorlatban a túlsúlyos és elhízott betegek körében gyakrabban találkoztam arthrosissal. Ezért fordult érdeklődésem a hilanporc életképességének vizsgálata felé, hiszen igen nagyszámú beteget érint ez a probléma és súlyos panaszokat is okoz, annak ellenére, hogy néhány szerző beszámolt panaszokat nem okozó, teljesvastagságú, terhelőfelszíni porcelváltozásokról (28,45). A panaszok mellett ezek a károsodások részben mechanikai, részben gyulladásos tényezőkön keresztül a népbetegségnek számító arthrosishoz vezetnek. A teljesvastagságú porckárosodások sebészi kezelése során hialin jellegű ízületi felszín kialakítására kell törekedni, mivel a hialinporc bradytrop jellegű, gyógyhajlama elenyésző, így van esély az arthrosis kialakulásának késleltetésére vagy elkerülésére. A később ismertetendő hagyományos és modern porcfelszínképző eljárások sikerei és részben sikertelenségei, viszonylag bonyolult utókezelésük fordította figyelmemet a porckárosodások megelőzése, illetve korai diagnózisa felé. Ebben segítségemre volt az arthroscopos műtéti technika széleskörű elterjedése, valamint az ízületi hialinporc biomechanikai vizsgálatára külföldön kifejlesztett készülék. Ezek alapján az alábbi célokat tűztem ki magam elé: 7

9 Összefüggést kívántam keresni a népbetegségnek számító obesitas és a terhelőfelszíni porckárosodások előfordulása között. Hiszen ha van összefüggés, akkor táplálkozási intervencióval, a testsúly csökkentésével megelőzhető, illetve csökkenthető lenne az alsóvégtagi ízületi porckárosodások prevalenciája. Mérőműszer segítségével fel akartam térképezni az egészséges térdízületet borító porcfelszínek keménységét, mintegy etalont adva további vizsgálataimhoz, s hogy nemzetközileg is korai és új adatokat szolgáltassak az emberi térdízület biomechanikájának megértéséhez. Célom volt továbbá az arthroscopos műtéti beavatkozások során detektált porcdegeneráció mértékének objektivizálása biomechanikai markerrel. Bizonyítani akartam a térdízületi hialinporc keménysége és szövettani degenerációja közötti összefüggést, hiszen ha van összefüggés, akkor arthroscopia során, indirekt módon lehet azonnali információt szerezni a porcdegenerációról. Célul tűztem ki azt is, hogy arthroscopos műtéti beavatkozások során a csúszófelszíni porckárosodások minél korábbi diagnosztizálását tegyem lehetővé, hiszen ez hozzájárulhat az arthrosis megelőzéséhez, esetleges preventív műtétek indikálásával. Célkitűzéseim megvalósításához az alábbi vizsgálatokat végeztem el: A Fővárosi Önkormányzat Uzsoki utcai Kórház Orthopéd-Traumatológiai Osztályán január 1. és december 31. között 200, térdízületi arthroscopián átesett beteg adatait dolgoztam fel az obesitas és a porcfelszínkárosodások előfordulási gyakorisága (prevalenciája) közötti összefüggés vizsgálatára. A Fővárosi Önkormányzat Uzsoki utcai Kórház Orthopéd-Traumatológiai Osztályán 87, arthroscopos műtéti beavatkozáson átesett betegnél vizsgáltam a 8

10 térdízületi hialinporc keménysége és szövettani degenerációja közötti összefüggést. Linearis regressios analysist végeztem. 9

11 3. A TERHELŐFELSZÍNI PORCDEFEKTUSOK KEZELÉSÉRE HASZNÁLT FELSZÍNKÉPZŐ ELJÁRÁSOK Sir William Hunter már 1743-ban megfogalmazta a porckárosodások alapproblémáját, mely szerint a teljes vastagságban elpusztult porcfelület nem tud regenerálódni (74). A szövet alapállományába bezárt, érett chondrocyták a porcsérülést követően csak nagyon rövid ideig napig képesek osztódni, s ez idő alatt is csak korlátozott mértékig (25,28,41,45,64,81). A regeneráció a spongiosa pluripotens, mesenchymalis sejtjeiből történik, melyek számára az út a subchondralis corticalis berepedésein keresztül nyílik meg. A reparációs folyamat érbetörés alvadékképződés kötőszövet benövés fibrosus metaplasia reparatív rostos porc állomásokon keresztül valósul meg, a szervezet spontán regenerációs képességét jelezve. Ez a folyamat hatásfokában igen gyenge, mivel nem képződik összefüggő és kielégítő vastagságú csúszófelület, valamint a kialakult rostos porc biomechanikailag gyenge, nem felel meg a terhelőfelszíni igénybevételnek (28,41,45,64,81,116). Az ortopéd sebészek mégis hosszú időn keresztül ezen spontán regenerációs folyamat előmozdításában látták az egyetlen esélyt egy valamelyest elfogadható ízületi csúszó felszín kialakítására. A mérsékelt eredmények arra ösztönözték a kutatókat, hogy megkíséreljenek hialin vagy hialin jellegű csúszó felszínt létrehozni. Az elmúlt tizenöt évben ezek a kutatások intenzívebbé váltak, s ez végül a klinikai alkalmazásban is eredményeket hozott. A következő alfejezetekben röviden ismertetem a klinikai gyakorlatban, széles körben alkalmazott ún. hagyományos felszínképző eljárásokat, illetve a korlátozottabb klinikai utánkövetéssel rendelkező ún. modern porcfelszínképző technikákat. Az előbbiek kedvező esetben is csak reparatív rostos porcfelszínt eredményeznek, míg az utóbbiak célja hialinporc jellegű felszín létrehozása. 10

12 3.1. A terhelőfelszíni porcdefektusok pathologiai jelentősége Az irodalmi adatok szerint e károsodások előfordulási gyakorisága különböző feltárásos vagy arthroscopos műtétek során elérheti a 40%-t (41,45,81). A károsodások nagyobb hányada a terhelő felszíneket érinti. A betegek panaszai az esetek döntő többségében jól korrelálnak a porckárosodás kiterjedtségével, súlyosságával, illetve elhelyezkedésével. Meg kell azonban jegyezni, hogy több szerző beszámolt panaszokat nem okozó, teljes vastagságú terhelőfelszíni porckárosodásról (28,45). Nem vitatva ezek létezését, megállapítható azonban, hogy a terhelőfelszínt érintő, csontig hatoló vagy még azt is destruáló defektusok a betegnek rendszerint komoly panaszokat okoznak, s részben mechanikai okok, részben pedig gyulladásos tényezők miatt arthrosishoz vezetnek. Eredményes kezelésük a rostos porc gyenge kvalitásai miatt csak hialin jellegű ízületi felszín kialakításával lehetséges, s ez utóbbi jelenthet esélyt az arthrosisos folyamat késleltetésére vagy jobb esetben megelőzésére. Ezzel szemben a kevésbé terhelő felszínen kialakult porckárosodások jelentősége kisebb, éppen a rájuk háruló kisebb mértékű terhelés miatt. A fentieknek megfelelően az elmúlt tizenöt év törekvései a hialin értékű porcfelszín létrehozására a terhelő felszínt célozták meg, míg a kevéssé terhelő zónákban továbbra is kielégítőnek látszik a hagyományos felszínképzések valamelyik formája A kezelés és utókezelés elvei Annak ellenére, hogy a figyelem az utóbbi időben döntően a porcfelszínképzés technikájára összpontosult, nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy a fennálló súlyos porckárosodások az esetek zömében valamilyen aktuálisan is ható kiváltó ok következményei. Az esetek kisebb részében már lezajlott vagy egyszeri károsító tényező felelős a porcdefektusért (egyszeri traumás erőbehatás, átmeneti vérellátási zavar, gyulladásos vagy rendszerbetegség). Még fennálló kiváltó ok mellett nem számíthatunk tartós sikerre, mert akármilyen jó minőségben is pótoltuk meg a porcdefektust, az újra ki fog alakulni. 11

13 Az első lépés tehát a porcdefektus okának meghatározása. Amennyiben gyulladásos vagy rendszerbetegség, úgy ennek konzervatív vagy esetenként műtéti kezelése jótékony hatású, de a kiváltó ok jellege miatt újabb hialin értékű porcfelszín létrehozására nincs reális esély. Az esetek nagyobb részében azonban valamilyen biomechanikai eltérés, egyszeri trauma vagy vérellátási zavar az oka a körülírt, de súlyos porcbántalomnak. Ezekben az esetekben az esetleg még fennálló biomechanikai eltérés orvoslása és minél jobb minőségű porcfelület létrehozása a cél. Mind a beteg mind pedig a várható eredmény szempontjából az a legkedvezőbb, ha az előbb említett két beavatkozás egy lépésben történik meg. Az utókezelésnek ugyanennek a szemléletnek megfelelően kell alakulnia. Pontos tervét a szerint kell alakítani, hogy sikerült-e a műtét során a kiváltó okot is kezelni, vagy technikai illetve egyéb okok miatt ketté kellett választani az egyébként egy időben elvégezhető két műtéti megoldást. További befolyásoló tényező az, hogy milyen ok miatt és milyen típusú kísérő beavatkozást kellett elvégezni (keresztszalag plasztika, tengelykorrekciós osteotomia, meniscus varrat stb.) Hagyományos porcfelszínképző eljárások Ezek az eljárások a szervezet spontán regenerációs képességét támogatják oly módon, hogy a subchondralis spongiosa csontvelő tartalmából mesenchymalis őssejteket mobilizálnak az ízületi felszín felé. Ezek az őssejtek szaporodásra képesek, s arra is, hogy kötőszöveti reakcióval reagáljanak, ami a fibrosus metaplasia útján reparatív rostos porc képződéséhez vezet (28,33,64,81,96,). Ezen eljárásoknak közlekedést kell kialakítaniuk a spongiosa velőürege és az ízület ürege között. Ugyanakkor a keletkezendő csúszófelület kellő alátámasztása érdekében minél jobban meg kell őrizni a subchondralis csontszerkezet eredeti görbületét és folytonosságát (81, 96). 12

14 Debridement A degeneratív folyamatok során destruált, pusztuló, leváló porcrészek bomlása enzimatikus úton gyulladásos reakciókhoz vezet. További porckárosodást okoz a synovitis, folyadékszaporulat, megváltozott ízületi folyadékösszetétel. Ezeket a folyamatokat felismerve és megértve a porckárosodások kezelésében az első lépés a további felszínkárosodások késleltetése, illetve a folyamat progressziójának lassítása volt. Ez még kiterjedt degeneratív elváltozások esetében is átmeneti állapotjavulást, a panaszok csökkenését eredményezheti. A Magnusson által bevezetett ízületi kitakarítás ideje a destrukció korábbi fázisai felé tolódott (15,80,108). Lényegéből következően ez az eljárás csak átmeneti és mérsékelt javulást eredményezhet. A klasszikus ajánlás szerint, arthrotomiából végzett beavatkozás okozta későbbi panaszok nincsenek arányban a várható javulással. Ezért napjainkban nyitott debridement-t már csak rheumatoid arthritis esetén végeznek, s ott is csak válogatott esetekben (112). Az arthroscopia széleskörű elterjedése, valamint minimál invazív jellege az ízületi debridement reneszánszát eredményezte, mert a fentebb tárgyalt, a beavatkozás kozkázata és ígért előnyei közötti negatív egyensúly jó irányba változott. Ehhez társult még az ízületi öblítés, a lavage jótékony hatása. Ennek eredményeképpen kiterjedtebb destrukció esetében, különösen, ha protetikai vagy egyéb nyitott beavatkozás ellenjavallt, kompromisszumos megoldásként szóba jöhet. Néhány szerző az utóbbi időben is közölt meglepően jó eredményeket. Jackson 1988-ban 68%, Bert 1989-ben 66%, Baumgartner 1990-ben 52%, Timoney 1990-ben 63% és Rand 1991-ben 67% jó eredményről számolt be (80). A szerzők többsége szerint azonban súlyos destrukció esetében hosszútávon nem várható jó eredmény a debridement-tól. Fentieknek megfelelően a mai ortopéd sebészi gyakorlatban a debridement, mint önálló műtéti beavatkozás nemigen jön szóba, de más sebészeti tevékenység kiegészítéseként vagy bevezetéseként, részbeavatkozásként igen. 13

15 Pridie-féle felfúrás Ennél a beavatkozásnál már valóban porcfelszínképzés volt a cél. Lényege a subchondralis corticalis csontréteg perforálása fúrás révén. Az egymástól néhány milliméter távolságban készített fúrt lyukak lehetőséget biztosítottak a vérerek, s velük együtt a mesenchymalis őssejtek ízületbe törésére. Különböző szerzők különböző átmérőjű fúrcsatornákat ajánlanak (1,5mm 5,0mm), de ez nem befolyásolja a subchondralis tér dekompressziójára kifejtett előnyös hatásukat. Ismeretes, hogy degeneratív elváltozásokban az érintett helyen megnő az intraossealis nyomás, s ez jelentős fájdalmat okoz a betegnek. A Pridie által 1959-ben ajánlott felfúrások csökkentik az emelkedett intraossealis nyomást, ez magyarázza az eljárás szinte azonnali fájdalomcsillapító hatását (56,77,78,96,140). Sajnos a fájdalomcsillapító effektus csak átmeneti, mivel a fúrt csatornák idővel elzáródnak, s nem hoznak létre megfelelő minőségű ízületi csúszófelszínt. A porcdegeneráció során a csökkenő biomechanikai értékű porcréteg már nem nyújt kellő védelmet a subchondralis csontnak, ahogy azt Lanny Johnson munkáiban kifejtette, s a csont scleroticus átalakulással reagál a fokozott terhelésre. Így ez egy subchondralis sequester réteg, amely nem élő szövetként alkalmatlan felület a Pridie csatornákon keresztül benövő kötőszövet, illetve reparatív rostos porc megtapadására. Ennek következményeként a reparatív szövet nem tud folytonos csúszófelszínt létrehozni, legjobb esetben is csak szigetekben elhelyezkedő regenerátum alakulhat ki (81,96). Hátránya még az eljárásnak, hogy a viszonylag vastag és mély fúrcsatornák oly mértékben gyengíthetik meg a subchondralis corticalist, hogy jelentősebb erőbehatásra beroppanhat, s így kevésbé kongruens ízfelszín keletkezik Abrasios arthroplastica Lanny Johnson, a Pridie-féle felfúrás hátrányait vizsgálva, 1986-ban elméletileg új eljárást ajánlott az elpusztult porcfelszín újraképzésére (81). Szerinte döntő jelentőségű 14

16 a sikeres kezelésben a subchondralis sequester réteg eltávolítása, ami gátja a reparatív szövet szétterjedésének. Ugyancsak fontos szerinte a subchondralis gerendázat megóvása a mechanikai behatások miatt. Ezek a megfontolások a viszonylag mély és vastag fúrcsatornák helyett a felszíni sequester réteg eltávolítását szorgalmazták. A szerző a velőűr és az ízületi üreg közötti összeköttetés létrehozása érdekében a mély fúrtcsatornák helyett apró bemélyedések kialakítását javasolta. Új eljárásához megfelelő műszert is szerkesztett. A károsodott felszínek eltávolításához, synovectomiához és szalagcsonkok resectiojához korábban kifejlesztett forgómotorokhoz új feltéteket alkalmazott, melyek egy forgó gömbmaró segítségével mind a defektus alapjának polírozására mind pedig a pontszerű vérzéseket előidéző gödrök bemarására alkalmasak voltak. A gyakorlat nem igazolta Johnson várakozásait, aki eredményként akár hialin értékű felszínképzést sem tartott elképzelhetetlennek. Friedman 1984-ben 60%-os, maga az eljárás kifejlesztője 1986-ban az esetek 77%-ában jó eredményről számolt be ezzel a technikával. A módszer alkalmazása a kezdeti nagy fellendülés után, a mérsékelt eredmények hatására jelentősen visszaszorult a gyakorlatban (15,56,80,81,116) Microfracture technika Az abrasios arthroplastica sikertelenségei után a figyelem a felszínképzési eljárásokban ismételten a velőűr és az ízületi üreg között minél tökéletesebb összeköttetés létrehozására irányult. Ezek a megfontolások vezettek a Richard J. Steadman által bevezetett microfracture technika kialakulásához. Ő is megfelelő műszerkészletet fejlesztett ki (155). Fontosnak tartotta a subchondralis csontréteg megfúrása során korábban észlelt hőkárosodások kiküszöbölését. A különböző szögben görbített, árszerű eszközei lehetővé tették szinte bármelyik ízületi felszín kezelését arthroscopia során. Az árral létrehozott mikrotöréseket olyan sűrűn kell elhelyezni, hogy a defektus alapja összefüggően feltöredezett legyen (1.ábra). 15

17 Sajnos a történelem ebben az esetben is ismételte önmagát. Steadmen elődjéhez, Johnsonhoz hasonlóan úgy vélte, hogy eljárása akár hialin minőségű új felszínt eredményezhet. Azonban a reparatív szövet minősége itt is csak a biológiailag gyengébb értékű rostos porcnak felelt meg. A módszer azonban előrelépést jelentett a regenerátum kiterjedését és összefüggését illetően. Mivel a módszer igen egyszerű és műszer igénye is csekély, megállapítható, hogy a hagyományos felszínképző eljárások között ma világszerte a legnépszerűbb és legelfogadottabb (22,25,64,116,155,156) Modern porcfelszínképző eljárások Az elmúlt tizenöt évben az érdeklődés a komolyabb igényű, tartósabb eredményt biztosító hialin jellegű csúszófelszínek kialakítása felé fordult. Ezek a kutatások, az eddigi egy irány helyett, több szálon, több irányba haladnak. A kutatók egy része azt reméli, hogy valamilyen módon mégis előmozdítható a hialinporc felnőtt korban eddig nem ismert újdonképződése, míg a másik irányzat megpróbálja pótolni az elpusztult üvegporcot. Mivel a hialinporc életképességének vizsgálatához nagyon fontosak ezek az új ismeretek, a hagyományos porcfelszínképző metodikákkal szemben ezeket az eljárásokat nemcsak a történeti hűség kedvéért szeretném ismertetni Periosteumátültetés A modern felszínképző technikák között a legrégebbi múltra tekint vissza. Már az es években folytak állatkísérletek a témával kapcsolatban. Az első eredményesebb próbálkozás Rubak nevéhez fűződik, aki osteochondralis defektusokon idézett elő neochondrogenesist periosteum alkalmazásával (145). Az idők folyamán sokat változott 16

18 a szemlélet a csonthártya alkalmazhatóságával kapcsolatban. Az eredeti elképzelés szerint periosteum kambium rétegének multipotens sejtjei voltak hivatva hialin típusú regenerátumot produkálni. Ennek az elméletnek némileg ellentmond az, hogy több kísérletben a periosteumot megfordítva azaz a kambiumréteggel az ízület felé ültették be és között kiterjedt vizsgálatokat Homminga, Shawn O Driscoll, Moran, Niedermann, Hoikka, Korkala, Delaney és az utóbbi időben Brittberg, Bonfield, Bader és Cebamanos, Ritsila végzett a klinikai hasznosíthatóságot illetően. Homminga még a transplantatumok nagy százalékban történő elmeszesedése miatt negatív véleményt fogalmazott meg. Később O Driscoll, aki egész életét a periosteum kutatásra tette fel, úgy fogalmazott, hogy az eljárás még nem kész a klinikai gyakorlatra. Ezt a szabad transplantatum kalcifikációjából fakadó 66,3%-os sikerrátája alapján fogalmazta meg. Ő és Moran már hangsúlyozták az utókezelében a continuous passive motion (CPM) szerepét Salter munkái alapján (148). Később Brittberg, Bader és Cebamanos már sikeresebb klinikai alkalmazásokról számolt be. Összefoglalva megállapítható, hogy a periosteum szabad lebenyként történő klinikai használata javuló eredményeket mutat. Alkalmazása után eddig tisztázatlan mechanizmus útján kialakulhat egy csúszófelszín, amely hasonlít a hialinporchoz, de több tulajdonságában jelentősen el is tér attól (25,73,130,132,143,145,148) Perichondriumátültetés Lényegesen kevesebb a tapasztalat a perichondrium felhasználásával. Bár már 1976-ban Skoog, 1979-ben Engkvist, 1981-ben Hvid majd 1985-ben Amiel részéről is jelent meg közlemény, mégis az alapkutatásnak számító hátteret elsősorban Coutts nyulakon és Bruns birkatérdeken végzett kísérletei jelentik (26,34,42,75). Az 1992-ben publikált munkák autolog borda-perichondriumot ültettek be szabad lebenyként ben Homminga majd az utóbbi két évben Bruns a klinikai gyakorlatban is megkezdte az autolog borda-perichondrium használatát (26,77). A korai eredményeik mérsékelt sikereket mutatnak. Néhány esetben sikerült hialinszerű csúszófelszínt kialakítani de az esetek nagyobb részében lebenyleválás, calcifikáció ill. értéktelen kötőszöveti reakció eredményezték az eljárás kudarcát. A módszer további nehézkessége az, hogy szemben 17

19 a periosteummal, ami relatíve jól preparálható és varrható struktúra, a perichondrium műtéttechnikai kezelése sokkal problémásabb. A két szövetről Ritsila közölt összehasonlító tanulmányt (143) Morselized autologous osteochondral graft technique Ez az első hallásra bizarrnak tűnő technika Kevin Robert Stone nevéhez fűződik. Ő és közvetlen munkatársa, Ann Wagenblach az egyedüli szerzők, akik ezt az eljárást alkalmazták a klinikai gyakorlatban. Bár beszámolóik szerint állatkísérletes háttér nem áll a módszer mögött, mégis több megfontolás alapján a klinikai gyakorlat megkezdése nem tűnt veszélyesnek. Ez egy arthroscopos technikával végzett autolog szöveti transplantatio, melynek során az első lépés a körülírt teljesvastagságú porcdefektus éles kimetszése. Ezt követően a defektus alapjának a microfracture technika szerinti előkészítése következik. A 8-10 mm átmérőjű autolog graftot a notch területének porcos-csontos átmenetéből nyerik egy erre a célra kialakított körfűrésszel. A mm hosszú eltávolított csonthengert a vétel helyének megfelelően félig porc félig pedig periosteum illetve synovium fedi. Stone szerint a lényeges rész a kettő közti határvonalon van. Itt találhatók ugyanis azok a kevéssé differenciált multipotens sejtek, amelyek például a notch elülső keresztszalag hiányában - történő beszűkülését képesek okozni. Ismeretes, hogy az egyébként boltív alakú terület ún. chondroosteophyta képződése által jelentősen be tud szűkülni. Számos szerző szerint az ezen található hialinporc hisztológiailag egészségesnek minősül, bár ezt legalább ugyanennyien cáfolják. Mindenesetre az tény, hogy ezen a helyen hialinporc újdonképződés történik felnőtt korban, ha nem is regenerációs céllal. Erre épít Stone technikája. A következő műtéti lépés ugyanis a multipotens sejteket is tartalmazó henger ledarálása s végül ennek a finom, kenőcsszerű őrleménynek az előkészített defektusra való helyezése. Folyadékközegben végzett arthroscopos műtét során ez utóbbi lépés tűnik a legkevésbé megbízhatónak. Stone szerint a microfracture által feltöredezett, göröngyös, relatíve nagy felületű, vérző alapon a véralvadási mechanizmus alapján a bevitt graft szuszpenziónak legalább egy része biztosan 18

20 megtapad. Ezt az eddigi kongresszusokon bemutatott intraoperatív filmek nemigen támasztották alá végén 19 beteg eredményeiről számolt be, melyekkel kapcsolatos klinikai tapasztalatokat 1991 óta gyűjti. Átlagosan 3 cm 2 es (0,5-6,0) defektusokat kezelt nagyobb részt femur- kisebb arányban tibiacondylusokon. Összes betege a vizsgálat szerint kitűnő eredményről számolt be a fájdalom csökkenését illetően. 6 esetben kontroll arthroscopia és biopsia is történt, melyek közül háromban a vizsgált szövet hialin, a másik háromban pedig hialin és rostos porc keveréke volt. Mind a hat esetben folytonos, szürkésfehér, kissé puha tapintatú csúszófelszínt mutatott a tükrözés, melyek közül négy enyhén elődomborodott. Stone szerint módszere elsősorban a kedvező fájdalomcsökkentő effektus és alacsony kockázati tényező miatt érdemel figyelmet s csak kevésbé alkalmas kifogástalan hialin típusú porcfelület kialakítására (156) Autolog chondrocyta implantatio A legnagyobb érdeklődést és a legtöbb vitát jelenleg ez a technika váltja ki. Mats Brittberg 1994-ben a New England Journal of Medicine-ben megjelent cikke a figyelmet egycsapásra erre a módszerre irányította (25). Többéves biztató kutatások után az 1984-ben publikált állatkísérletes modellben az esetek kétharmadában sikerült autolog chondrocytatenyészet replantációjával hialin jellegű porc újdonképződését elérni. Ezek ismeretében a Göteborgi Orvostudományi Egyetem Etikai Bizottsága megadta az engedélyt a humán gyakorlatban való alkalmazásra. Chesterman, Green, Grande, és több más szerző hasonló tárgyú kutatásai után Lars Petersen és Mats Brittberg a következő műtéti technikát dolgozta ki (31,60,61,137). Az első lépés egy arthroscopos vizsgálat, mely azon túl, hogy ellenőrzi az indikációs körben meghatározott feltételeket (körülírt teljes vastagságú porcdefektus, egyebekben egészséges porcfelszínekkel), lehetőséget biztosít a beteg saját hialin porcából történő mintavételre. A medialis femurcondylus medialis, felső széléről kb. fél 19

21 köbcentiméternyi porcot távolítanak el egy speciális eszközzel és azt zárt rendszerben egy laboratóriumba küldik (2. ábra). Itt az alapállomány enzimatikus bontása után a chondrocytákat dedifferenciálódásra és szaporodásra bírják, majd az aktivált chondrocytákat tartalmazó suspensiót visszaküldik az ellátó intézménynek. Itt újabb most már nyitott műtét során megtörténik a replantatio. A defektus éles szélű kimetszése és alapjának óvatos debridement-ja után a pes anserinus alól és elől a porcfosztott területtel azonos méretű szabad periosteumlebenyt nyernek óvatos tompa preparálással. Ezt 6/0-ás felszívódó fonallal bevarrják a defektus fölé úgy, hogy az a kambiumréteggel lefelé nézve vízzáró fedést biztosítson. Ezt a folyadékot át nem eresztő fedést a varratsoron fibrinragasztóval biztosítják. Utolsó lépésként injektálják a chondrocyta tenyészetet a periosteum alá. Az utókezelésben hosszú 8-12 hetes teljes tehermentesítés és azonnali folyamatos passzív mozgatás játsszák a fő szerepet. Az 1994-ben megjelent cikkben 23 eset kapcsán a 16 femoralis beültetés után 14-ben jó és kitűnő, a 7 patella felszínképzés közül csak kettő esetében számoltak be jó eredményről. Hialin jellegű porcot femoralis beültetésnél tizenötből 11 esetben, míg patellánál hétből egyszer igazoltak. Mint több más szerző a térdkalács esetében talált gyenge eredményeket a biomechanikai kiváltó tényező nem tökéletes megoldásával magyarázták. Mint azt már említettem, ez a cikk porcszakemberek sokaságának határozta meg a további kutatási irányt mind az alaptudományban mind pedig a klinikai gyakorlatban. A svéd csoport mellé nagynevű vezető ortopéd sebészek csatlakoztak és multicentrikus összehasonlító vizsgálatot végeztek. A Cartilage Repair Registry félévenként ad jelentést az utánvizsgálatok aktuális eredményeiről. Randomizált kiválasztással az indikációs standardnak megfelelt betegek egy része a fentiekben ismertetett technikájú chondrocyta implantation esik át, míg a többiek esetében a tradicionálisnak számító abrasios artroplastica és microfracture kerül elvégzésre. A porckutatás olyan szaktekintélyei, mint John E. Browne, Freddie Fu, Bert Mandelbaum, Lyle Micheli és Bruce Moseley nevei fémjelzik a nemzetközi tanácsadó testületet, mely felügyeli az utánvizsgálatot. Az eddigi eredmények már lényegesen jobbak különösen a patella vonatkozásában mint az 1994-ben közöltek. Sokak számára úgy tűnik tehát, hogy az imént leírt módszer, ha még nem is teljesen tökéletes, de várhatóan továbbfejlesztett változatában, a jövő egyik megoldása lehet. 20

22 A kedvező hírek mellett azonban meg kell emlékezni az árnyoldalakról is. Ez a technika hihetetlen drága. Csak a laboratóriumi költség USD, és a szükséges egyszerhasználatos eszközök árával a két műtét teljes költsége meghaladja a USD-t. További hátrány a két műtéti beavatkozás, melyből a második egy széles anteromedialis vagy anterolateralis behatolás és egy kiegészítő feltárás a periosteum nyeréséhez. Az első beavatkozástól számítva minimálisan öt hónap, de néha hosszabb a rehabilitáció. Ezek a paraméterek még várhatóan javulnak. Ezeknél nagyobb problémának tűnik, hogy a több jó nevű porckutató ellenére, akik óvatos nyilatkozatokkal ugyan, de támogatják a módszerrel szinte teljesen összefonódó amerikai céget, az ortopéd társadalom túlnyomó többsége nem tartja hitelesnek az eredményeket és kétségbe vonja az eljárás értékét. Többen komoly kísérletes és klinikai anyaggal támasztják alá megállapításaikat októberében a Journal of Bone and Joint Surgery-ben megjelent egy állatkísérletes közlemény, mely az elsőként kidolgozott chondrocyta transplantatiós eljárás összehasonlító vizsgálatának eredményeit értékelte. A kutyákon végzett kísérletek során 3 csoportban végeztek beavatkozásokat. Az elsőben a terhelőfelszíni defektust kezeletlenül hagyták ez volt a kontrollcsoport. A másodikban szabad periosteumlebenyt varrtak fölé fedésnek, míg a harmadikban a periosteumlebeny alá még autolog, aktivált chondrocyta tenyészet is került. Ez utóbbi csoport teljes egészében megfelelt az ellátás szempontjából az eredeti eljárásnak. Az eredmények zöme nem volt kielégítő sem, s ami a leginkább gondolkodásra késztető az, hogy nem volt szignifikáns eltérés a három csoport között a makroszkópos és hisztológiai értékelés tekintetében. Másik ugyanebben az időben és ugyanebben az újságban megjelent állatkísérletes tanulmány szerint a szövettani vizsgálatok azt mutatják, hogy a sok esetben nem összefüggően kialakult csúszófelszín analizálása nem hialin típusú porcot mutatott, hanem rostos porcot vagy kötőszövetet. Ugyancsak aggasztó, hogy a periosteumlebenyt rögzítő öltések mentén újabb porcnecrosis mutatkozik, tehát a technika a meglévő defektust még tovább nagyobbítja. A függetlennek tűnő szerzők tollából fakadó klinikai értékelések hasonlóan a támogatókhoz számban és utánkövetési időben ugyan limitáltak, de eredményeik közel sem érik el a svéd csoport által megadott egyébként sem kifogástalan sikerrátát. 21

23 Nehéz a chondrocyta implantatio kérdésében tisztán látni. Egyfelől a hosszú kísérletes munka, a kedvező eredményű publikációk, valamint számos elméleti megfontolás azt sugallja, hogy a jövő megoldása valami hasonló, korlátlan reprodukciós kézségű autolog módszer lehet. Másfelől a kétkedők nagy tábora, a módszert nem igazoló állatkísérletek és klinikai tapasztalatok óvatosságra intenek. További zavaró tényező a módszer erős összefonódása az üzlettel. Egy olyan technika, melynek az esetenkénti laboratóriumi díja USD - míg a költségelemzők szerint a közvetlen ráfordítás alig 300 USD túlzottan üzletorientáltnak tűnik, ami viszont megfertőzheti a cég által a tudomány szolgálatába állított kutatási erőfeszítéseket. Jelentős változásokon ment át ez a porcfelszínképző eljárás az utóbbi időben. A tenyésztett és szaporított chondrocytákat egy vázrendszerbe (matrix) ültetve helyezik vissza a betegbe. Ez a műtét második generációs változata, sőt már megjelent az ún. harmadik generációs változat is, amikor a vázrendszer alapját hialuronsav képezi. A szivacshoz vagy itatóspapírhoz hasonló konzisztenciájú anyagot a sebész szabhatja, varrhatja. Ez lerövidíti és könnyebbé teszi a műtétet. Jelenleg úgy tűnik, hogy ez a jövő útja az autolog chondrocyta implantatio vonatkozásában. Hazánkban egy ilyen műtét történt, az Uzsoki Kórház Ortopédiai Osztályán, októberében Bioprotetika Az eddig megszerzett protetikai ismeretek kapcsán világossá vált, hogy nincs és nem is várható olyan anyag, amely az eredeti, élő csúszófelszínt tökéletesen helyettesíthetné. A nem élő felszínek, implantátumok az illeszkedési ponton vagy felszíneken mindig lazulási veszélyekkel járnak, az igénybevétel arányában kopásuk várható. Ezek a megfontolások előtérbe helyezték az önmagukat megújítani tudó vagy más, élő struktúrák jellemzőivel bíró megoldások keresését. A bioprotetika ugyancsak a jövő egyik lehetséges megoldásaként tarható számon bár valószínűleg nem önállóan, hanem a sejttransplantatiós módszerek valamelyikével kombinálva. A vegyipar ill. az orvosi műszergyártás háttériparának fejlődésével 22

24 lehetővé vált, hogy a biológiai igények függvényében olyan változtatásokat hajthassanak végre különböző szintetikus polimereken, amelyek tulajdonságai a legkedvezőbbek az ízületen belüli feltételek és a csúszófelszínek kialakulása szempontjából. Kezdetben döntően szénszálas szerkezetű rudak, hálók és egyéb idomok, majd egyre inkább poliuretán, dacron és teflon típusú implantátumok kerültek vizsgálat alá. A későbbiekben kardinális igényponttá vált az implantátum biodegradábilis jellemzője. Ez újabb anyagok felé nyitotta meg az utat. A polilaktát majd a poliglikolát képezik jelenleg a legjobb szilárdságú és leginkább szabályozható lebomlású anyagokat. Ezek ill. ezeknek a hidroxilapatittal képzett különböző arányú kombinációi azok az anyagok, amelyek mögött a legtöbb experimentális háttér áll, illetve amelyekről a legtöbb irodalom áll rendelkezésre (14,114,122,127,153). Lényeges eleme ezeknek a módszereknek, hogy révükön egy átmeneti térszerkezet kerül csak beültetésre, amelyet a szervezet saját sejtjei vagy kívülről bejuttatott sejtpopuláció borít be különböző minőségű csúszófelszínnel. Ez a magyarázata a biodegradábilis anyagok előtérbe kerülésének. Böstman, Messner mellett elsősorban japán szerzők, mint például Matsusue számoltak be az ilyen típusú kutatásokról (24, 114,120,). A bioprotetika területén talán a legígéretesebbek a fibrinragasztók és collagen szivacs származékokból fejlesztett implantátumok. Speer experimentális munkái fémjelzik leginkább ezt az irányt (153). A bioprotetikából már kivált újabb terület a tissue engineering. Ez az allotransplantatio egy különleges formája. Valamilyen sejtféleségnek in vitro dedifferenciálásával elérik, hogy az korlátlan mértékben szaporodjon és termelje a saját magára jellemző szövetféleséget. Ezt követően a sejtek kiérnek és megszűnik a szövettenyészet jellegük. Ilyen technikával porcszövetet is tudnak kialakítani. Napjainkban a fenti célokra leggyakrabban a mesenchymalis őssejteket használják. Összegezve a jelen ismereteink szerint ugyan számos biztató állatkísérletes tanulmány mellett in vitro stimulált szövetpopulációkkal szerzett tapasztalatok bőven állnak rendelkezésre, de klinikai használattal kapcsolatos tapasztalatok alig vannak. 23

25 Osteochondralis allograftok Az első ilyentárgyú publikáció már röviddel a századforduló után 1908-ban - napvilágot látott Lexer tollából. Ő még kiterjedt teljes vagy félízületet kitevő friss allograftot ültetett be súlyos osteochondralis destrukciók esetében. Szövettipizálás, részletesebb infektológiai vizsgálatok nélkül végzett beültetései az akkori igényszint szerinti igen mérsékelt, a mai szerint fatális eredményeket mutattak (104,105). Érthető, hogy hosszú szünet követte próbálkozásait ezen a területen. Az elmúlt év azonban komoly tapasztalatokat nyújt az allograftok használatát illetően. Míg tíz évvel ezelőtt komoly jövőt sejtettek ezek a módszerek, ma már csak erősen körülírt indikációs területet emlegetnek velük kapcsolatban. Convery, Czitrom, Friedlaender, Garrett, Gross nagy anyagon végzett utánvizsgálatai tisztább képet teremtettek (34,36,54,58,63). Egybehangzó véleményük szerint a friss és konzervált osteochondralis allograftok implantatioi kedvező utánvizsgálati eredményeket mutatnak a kiindulási állapot szempontjából. Fontos azonban ehhez hozzátenni, hogy az ilyen indikációval operált betegek kiterjedt, rendszerint súlyos instabilitást okozó destrukcióval rendelkeztek, amihez képest a stabil, korrekt tengelyű és csak mérsékelt fájdalmakat okozó, korlátozott funkciójú ízület is már komoly eredménynek számít. Hazánkban Bakay és Csönge értek el kedvező eredményeket cryopreservált osteochondralis allograftokkal (12). Beaver véleménye azonos a többi szerzőével, miszerint a transplantatum porc részében a chondrocyták lassan elpusztulnak s így hialin minőségű csúszófelszín ezektől az allotransplantatiós módszerektől nem várható (16) Osteochondralis autograftok Az allograftok esetében oly sokat retteget slow vírusok, hepatitis és HIV transzmisszó nem fenyegeti az autolog technikákat. Számos szerző munkáiból tudjuk továbbá, hogy 24

26 az átültetett hialinporc képes túlélni a transplantatio okozta traumát és ezáltal működőképes üvegporcfelület alakítható ki olyan helyen, ahol ez elpusztult. Az üvegporc struktúrájának és funkciójának részletesebb megismerése fontos adatokat nyújtott az autolog porcátültetés elméleti megközelítéséhez (29,47,59). Ha a hialinporcot az alapját képező subchondralis csonttal együtt visszük át, akkor az egyébként előállíthatatlannak tűnő stabil porc-csont kontaktus kialakítása már nem jelent problémát. Tekintettel arra, hogy a spongiosus csont gyógyulása gyors és megbízható, a graft rögzítése is biztonságos osteochondralis autograftok esetében. Ennek jelentőségét felismerve az osteochondralis autograft fogalmát magyar szerzők Pap és Krompecher adták a világnak. A szembetűnő előnyök mellett számos szerző rámutatott a nehézségekre is. Aichroth, Campanacci, Fabbricciani, Outerbridge és Yamashita kedvező tapasztalatai mellett Lindholm és munkái hangsúlyozták, hogy ha a graft alakja nem felel meg tökéletesen a korábbi kongruencia viszonyoknak, akkor a porcboríték hamar degenerálódni fog (3,27,44,135,171 ). A másik fő gond az, hogy már kis és közepes méretű defektus számára sincs kielégítő nagyságú donorterület, amelyről büntetlenül távolíthatnánk el transplantatumot. Ezen két hátráltató tényező kiküszöbölésére 1991-ben Hangody új eljárást dolgozott ki autolog osteochondralis mozaikplasztika néven (64,65,66,67,68). Az állatkísérletes munkák, kadavertanulmányok és a szükséges speciális műszerkészlet kidolgozása után február 6-án kezdték meg a klinikai gyakorlatban, a Fővárosi Önkormányzat Uzsoki utcai Kórház, Ortopéd-Traumatológiai Osztályán az ilyen típusú műtéteket. Az eljárás során a defektus takarékos kimetszése után abrasios artroplasticat végeznek, mellyel felfrissítik a csontos alapot, illetve eltávolítják a subchondralis csont felszíni sequester rétegét. Megfelelő műszerrel meghatározzák a porcfosztott felület ideális fedéséhez szükséges transplantatumok méretét és számát. Ennek megfelelően a következő lépésben kisméretű, hengeralakú osteochondralis graftokat távolítanak el a medialis vagy a lateralis femurcondylusok pereméről a patellofemoralis ízület magasságában. A speciális, kompressziós csővésővel nem vagy kevéssé terhelő felszínről veszik a graftokat. Utolsó lépésként a recipiens területre merőlegesen fúrt 25

27 csatornákba press fit technikával beültetve mozaikszerűen töltik ki a defectust (3. ábra). Az utókezelés során azonnali teljes terjedelmű mozgatás megengedett, és 4 hét tehermentesítést (2 hét teljes, 2 hét részleges) írnak elő a defectus nagyságától és típusától függően. Az állatkísérletek és a klinikai gyakorlat alapján tudjuk, hogy a rendszerint 60-70%-os kitöltés kompozit porcfelületet eredményez, ami 60-70% átültetett hialinporcból és vele integrációban lévő 30-40% rostos porcból áll. Kevert méretű graftok alkalmazásával, illetve a graftok speciális, egymást részben fedő beültetésével akár 100%-os fedettség is elérhető. A jelenlévő rostos porc a csontalap abrasiojának az eredménye s az experimentális adatok szerint nem csak kitölti a graftok közti területet, hanem eliminálja a technikából fakadó minimális felszíni egyenetlenségeket. Manapság az eljárás nagy nemzetközi karriert futott be, minimális kétkedés csak az átültetett hialin hengerek és a köztük elhelyezkedő rostos porc integrációját érinti. Ugyancsak igazolták az állatkísérletek, hogy a vételi csatornák hasonlóan viselkednek a Pridie-féle felfúrásokhoz és négy héten belül kitöltődnek spongiosus csonttal, felszínük 6 hét alatt kötőszövettel, 8-10 hét alatt pedig rostos porccal borítottá válik. Ez utóbbi megfelel a nem terhelő felszín mechanikai igénybe vételének. Az eljárást kezdetben arthrotomiából, később miniarthrotomiából végezték, végül kidolgozták az arthrosopos technika műszerkészletét is. Túlzás nélkül állítható, hogy ez a magyar innováció világsikert aratott, rendkívül széles körben elterjedt, megfelelő indikációval a porcfelszínképző eljárások egyik alappillérévé vált. Alkalmazásának a defectus nagysága szab határt, mivel túl nagy defectus esetén nincs elegendő donorterület a térdízületen belül, hiszen az oltványokat az ízület kevésbé terhelő felszíneiről kell nyerni. Másik határ a beültetett graftok kongruenciája, hiszen például arthroscopos technika esetén- kb. 4-5 graft ültethető be merőlegesen a károsodott területbe, a merőleges beültetés pedig alapvetően szükséges a későbbi jó kongruenciájú csúszófelszín eléréséhez. A rendkívüli nemzetközi siker jellemzésére csak egy adat augusztus 8-án az interneten, a National Library of Medicine honlapon 43, mozaikplasztikával kapcsolatos cikket sorolnak fel, rendkívül neves szerzőktől, igen nívós szaklapokban. 26