Balkamra-hipertrófia és remodelling vizsgálata élsportolókban

Átírás

1 Eredeti közlemény Cardiologia Hungarica 2012; 42 : Locksley Hall Media Balkamra-hipertrófia és remodelling vizsgálata élsportolókban Nagy Klaudia Vivien, Kutyifa Valentina, Apor Astrid, Édes Eszter, Nagy Andrea, Merkely Béla Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ, Budapest Levelezési cím: Dr. Kutyifa Valentina 1122 Budapest, Városmajor u. 68. Tel.: Fax: (+36-1) kutyifa.valentina@kardio.sote.hu Kulcsszavak: echokardiográfia, sportoló, balkamra-hipertrófia, remodelling, hipertrófiás cardiomyopathia Keywords: echocardiography, elite athletes, left ventricular hypertrophy, remodeling, hypertrophic cardiomyopathy Háttér: Az élsport a szíven morfológiai és funkcionális változásokat hoz létre, amelynek patológiás remodellingtől való elkülönítése kiemelkedően fontos. Vizsgálatunk célja: echokardiográfia segítségével a sportolói balkamra-hipertrófia és remodelling vizsgálata. Módszer: 57 kevert terhelésű sportolót vizsgáltunk (S) 12 fős kontrollcsoporttal (K) és 12 fős hipertrófiás cardiomyopathiás (HCM) betegcsoporttal összehasonlítva. Mértük a bal kamrai paramétereket, valamint hipertrófiát és remodellinget jellemző indexeket kalkuláltunk. Eredményeink: A bal kamrai végdiasztolés átmérő élsportolóknál szignifikánsan nagyobb, HCM-ben alacsonyabb volt, mint a kontrollcsoportban (S 54,5±4,4; K 50,3±4,5; HCM 39,3±6,6 mm; p<0,001). A végszisztolés átmérő sportolókban nem különbözött jelentősen (S 34,3±4,0; K 32±3,8 mm; p=0,09), a stroke-volumen nagyobb volt, (S 121,7±32; K 100,6±25,3 ml; p<0,001). HCM-ben jelentős balkamra-hipertrófia igazolódott (septum, hátsófal S 13±1,56, 10,6±1,53; K 9,9±1, 9,4±1,26; HCM 25,8±5,57; 15,6±2,9 mm; p<0,001). Az ejekciós frakció mindhárom csoportban normáltartományban volt (S 66±7; K 65,4±7,2; HCM 66,9±12,5%; p=0,056). A bal kamrai izomtömegindex (LVMi) és a hipertrófiaindex (HI) emelkedett volt sportolókban, HCM-ben pedig extrém magas (LVMi: S 134,8±19,7; K 91,6±15; HCM 203,8±36,2 g/m 2 ; p<0,001; HI: S 0,91±0,15; K 0,75±0,09; HCM 2,19±0,58 p<0,001). A balkamra-remodelling index (RI: S 0,96±0,21, K 0,82±0,14; HCM 4,41±1,85 p<0,001), a szisztolés és diasztolés szfericitási index (szisztolé: S 32,6±15,1; K 30±19,5; HCM 33,1±25,4; p=ns, p<0,001; diasztolé: S 58±36,3; K 58,3±42,8; HCM 60,5±23; p=ns, p<0,001) nem különbözött sportolók és kontrollok között, míg HCM-ben az indexek jelentősen eltértek. Következtetések: Kevert terhelésű élsportolókban szimmetrikus, fiziológiás balkamra-hipertrófia volt kimutatható, ami nem járt együtt kóros balkamra-remo - delling jelenlétével. Left ventricular hypertrophy and remodeling in elite athletes Background: Elite athletes develop left ventricular hypertrophy. It is of high priority to identify parameters differentiating physiologic and pathologic remodeling. Objective: To evaluate left ventricular (LV) hypertrophy and remodeling in 57 endurance-strength athletes (S) compared to 20 sedentary controls (K) and 12 hypertrophic cardiomyopathy (HCM) patients. Methods: All individuals underwent 2-dimensional echocardiography to assess LV parameters and function. LV hypertrophy and remodeling indexes were calculated. Results: The LV end-diastolic was diameter larger in athletes compared to controls and HCM (S 54.5±4.4; K 50.3±4.5; HCM 39.3±6.6 mm; p<0.001). LV endsystolic diameter did not differ significantly in athletes and controls (S 34.3±4.0; K 32±3.8 mm; p=0.09), stroke volume was larger in athletes (S 121.7±32; K 100.6±25.3 ml; p<0.001). Most prominent LV hypertrophy was found in HCM patients (S 13±1.56; 10.6±1.53; K 9.9±1; 9.4±1.26; HCM 25.8±5.57; 15.6±2.9 mm; p<0.05). Systolic ejection fraction was similar in all groups (S 66±7; K 65.4±7.2; HCM 66.9±12.5%; p=0.056). LV mass index and hypertrophy index (HI) were higher in athletes and HCM patients (LV mass S 134.8±19.7; K 91.6±15; HCM 203.8±36.2 g/m 2 ; p<0.001; HI S 0.91±0.15; K 0.75±0.1; HCM 2.2±0.6; p<0.001). Remodeling index was comparable in athletes and controls higher in HCM (S 0.96±0.2; K 0.82±0.14; HCM 4.41±1.85; p<0.001). Systolic, diastolic sphericity indices were similar in athletes, controls, abnormal in HCM (Systolic S 1.66±0.17; K 1.64±0.16; HCM 2.11±0.34; p<0.001; Diastolic S 2.09±0.35; K 1.99±0.23; HCM; p<0.001). Conclusion: In elite athletes, LV hypertrophy did not alter LV geometry. Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 14

2 Akardiális remodelling a szívbetegségekben kialakuló genomexpressziós, molekuláris, sejtszintű és interstitialis változásokat foglalja magában, ami klinikailag a szív méretének, alakjának és funkciójának megváltozásában nyilvánul meg (1). Kialakulásában a volumenterhelés, a neurohumorális aktiváció és más tényezők játszanak szerepet, hatására inhomogén hi - per trófia, myocyta apoptosis, interstitialis fibrosis alakul ki (2 5). A remodelling általában patológiás folyamat eredménye, okozhatja miokardiális infarktus, nyomás- vagy volumenterhelés, myocarditis, illetve hipertrófiás (HCM) és dilatatív (DCM) cardiomyopathia is. Következtében a szisztolés és diasztolés funkció és a szívizomműködés energetikai hatékonysága romlik. Ezzel ellentétben, sportolók esetében fiziológiás remo - delling jön létre, amely a szívnek a szisztémás tréning hatására kialakuló morfológiai és funkcionális adaptációja. Dinamikus terhelésű atlétákban a bal kamra vo lu - menterhelése jellemző, amelyet excentrikus balkamrahipertrófia jellemez (6 9). Statikus terhelés hatására nyomásterhelés jön létre, koncentrikus balkamra-hipertrófia alakul ki (10). A legtöbb sportágra azonban a statikus és dinamikus terhelési formák keveredése jellemző, ahol a preload és afterload együttes emelkedése miatt mind a bal kamrai üregátmérők, mind a falvastagságok megnövekednek, szimmetrikus hipertrófia alakul ki (10). A klinikum szemszögéből nézve, sokszor okoz diffe - renciáldiagnosztikai nehézséget az extrém fizikai terhelés hatására létrejött sportszívnek kóros állapotoktól való elkülönítése. A patológiás eltérések korai kiszűrése ebben a betegcsoportban kiemelkedő fontosságú a hirtelen szívhalál megelőzése céljából. Az egyik legfontosabb differenciáldiagnosztikai kérdés a sportolói hipertrófia és a HCM elkülönítése. Sok esetben a sport szívnek a HCM-től való egyértelmű elkülönítéséhez a hagyományos szívultrahangos méréseken kívül egyéb, a bal kamrai geometriát és szisztolés funkciót komplexebben elemző echokardiográfiás módszerekre lehet szükség. Vizsgálatunk célja Célunk az volt, hogy kevert terhelésű sportolók esetében megvizsgáljuk a balkamra-hipertrófia és -remo delling jelenlétét egészséges kontrollcsoport bal kamra geometriájával összehasonlítva. Annak eldöntésére, hogy a sportszív esetében fiziológiás vagy patológiás remo delling alakul-e ki, az élsportolók balkamra-remo delling adatait HCM-betegek egyértelműen patológiás balkamraremodelling paramétereivel hasonlítottuk össze. Vizsgált populáció Tanulmányunkban 57 kevert terhelésű élsportolót (vízilabdások, evezősök, kerékpárosok és triatlonisták) vizsgáltunk. Minden sportoló a éves felnőtt korosztályba tartozott, átlagéletkoruk 26,5±5,7 év, mindannyian legalább 6 éve versenyszerűen sportolnak és hetente minimum órát töltenek edzéssel. A sportolók ultrahangos felvételeit felkészülési időszakban végeztük, lehetőség szerint edzésmentes napon, nyugalmi állapotban. Az ultrahangvizsgálat előtt elvégzett EKG, 24 órás Holter-EKG-vizsgálat és rutin vérnyomásmérés patológiás eltérést egyik sportolóban sem igazolt. Gyógyszert rendszeresen nem szedtek. Mérési eredményeinket nemben azonos, életkor, testsúly és testmagaság tekintetében pedig a sportolókhoz hasonló kontrollcsoporttal hasonlítottuk össze. A kont rollcsoportot 20 egészséges egyén alkotta. Anam - nézis, valamint az elkészített EKG, 24 órás Holter- EKG-vizsgálat és rutin vérnyomásmérés alapján vala - mennyien egészségesnek bizonyultak és legfeljebb hobbi szinten, hetente maximum 2 órát sportoltak. Gyógy - szert rendszeresen nem szedtek. Vizsgálatunkban 12 HCM-beteg is részt vett. A betegek mindegyike stabil, kompenzált kardiopulmonalis állapotban volt, vizsgálatukat optimális gyógyszeres terápia mellett végeztük. Fentiek közül három beteg ICD-vel rendelkezett. Módszerek Méréseinket Philips IE33 (Philips, Andover, Mass), illetve Toshiba Aplio CV (Toshiba, Japan) típusú ultrahangkészülékekkel végeztük. A vizsgálat előtt rögzítettük a résztvevők testsúlyát, testmagasságát, valamint vérnyomásukat. Az echokardiográfia végzése so - rán minden vizsgálati metszeti síkban minimum 3 szívciklusból álló felvételt készítettünk EKG-monitorozás mellett. A regisztrátumokat nyugodt légzés mellett rögzítettük. A felvételek során a 2 dimenziós képek esetében maximális térbeli és időbeli felbontásra törekedtünk. A részletes tudományos kiértékelés utólag, off-line analízis során történt. Parasternalis hossztengelyi metszetből M-mód segítségével mértük a bal kamrai végszisztolés (LVESD), végdiasztolés (LVEDD) üregátmérőket, a bal kamrai inter - ventricularis septum (IVSd) és a hátsó fal végdiasztolés vastagságát (LVPWd). A bal kamrai szisztolés ejekciós frakciót (EF) csúcsi négyüregű és kétüregű metszetből, módosított Simp - son-metódus segítségével határoztuk meg. Az általunk mért, bal kamrai geometriát jellemző adatokból a hipertrófiát és remodellinget leíró indexeket számítottunk. A bal kamrai tömegindexet (LVMi) a bal kamrai izomtömeg (Devereaux-formula) és a testfelszín (Boyd-formula) hányadosaként számoltuk (11). A balkamra-hipertrófia indexet (HI) a bal kamrai septum, hátsó fal végdiasztolés vastagságának és a végdiasztolés átmérő hányadosának számolásával határoztuk meg (12). Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 15

3 Annak tisztázására, hogy a balkamra-hipertrófia együtt jár-e kóros remodelling jelenlétével, kiszámítottuk a remodelling-indexet (RI), amely a bal kamrai tömegindex és a végdiasztolés volumen hányadosa (13). Emel - lett meghatároztuk a szisztolés és diasztolés szfe ricitási indexet (SI), amely a bal kamrai hosszátmérő és harántátmérő hányadosa végdiasztoléban, illetve végszisz - toléban mérve (14). Statisztika Minden echokardiográfiás mérést három alkalommal végeztünk el, majd az átlagukat vettük. Az eredményeket átlag±szórás formában adtuk meg. A csoportátlagok statisztikai értékelését varianciaanalízissel végeztük. A páronkénti összehasonlítások Games és Howell módszerével történtek, mivel az esetek többségében a varianciák Levene-próbával történő összehasonlítása szignifikáns eredményt adott. Statisztikai 1. ábra. A bal kamrai végdiasztolés átmérő (1. A) (LVEDD) és a bal kamrai végszisztolés átmérő (LVESD) összehasonlítása kontrollokban (1. B), sportolókban, HCM-betegekben. * p<0,05, ** p<0,001, ns: nem szignifikáns analízisünk során a p<0,05 értéket tekintettük szignifikánsnak. Eredmények Bal kamrai geometria és szisztolés funkció Sportolókban (S) a bal kamrai végdiasztolés átmérő szignifikánsan nagyobb, HCM-betegben (HCM) ki - sebb volt, mint a kontrollcsoportban (K) (S 54,5±4,4; K 50,3±4,5; HCM 39,3±6,6 mm; p<0,001) (1. A ábra). A végszisztolés átmérő értékében nem volt szignifikáns különbség sportolók és kontrollok között, azonban HCM-betegekben a végdiasztolés átmérőhöz hasonlóan változott (S 34,3±4,0; K 32±3,8 mm; p=ns; HCM 22,3±7,8 mm; p<0,05) (1. B ábra). Ezek az eltérések megfelelnek az irodalomból ismert adatoknak. A stroke-volumen sportolókban szignifikánsan nagyobb volt, mint kontrollokban, azonban HCM-betegek- 2. ábra. A bal kamrai tömegindex (LVMi) (2. A) és a hipertrófiaindex (HI) (2. B) összehasonlítása kontrollokban, sportolókban és HCM-betegekben. ** p<0,001 Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 16

4 ben kórosan alacsony értékek adódtak (S 121,7±32; K 100,6±25,3; p<0,05, HCM 50,8±22,4 ml; p<0,001). Az ejekciós frakció nem különbözött szignifikánsan a sportolók, az egészséges kontrollok és a HCM-betegek között (S 66±7; K 65,4±7,2; 66,8±12,5% p=ns). A bal kamrai septum és a hátsó fal végdiasztolés átmérője sportolókban szignifikánsan nagyobb volt, mint a kontrollcsoportban (S 13±1,56; 10,6±1,53; K 9,9±1, 9,4±1,26 mm; p<0,05), tehát sportolókban a rendszeres fizikai aktivitás hatására balkamra-hipertrófia alakult ki. A HCM-betegek septum és hátsó fal vastagsága az excesszív balkamra-hipertrófia jelenléte miatt, valamennyi csoporténál lényegesen nagyobb volt (septum, hátsó fal S 13±1,56, 10,6±1,53; HCM 25,8±5,57, 15,6±2,9 mm; p<0,001), amely eltérés a betegség jellegéből adódik. Hipertrófiát és remodellinget leíró paraméterek Vizsgálatunk fő tárgyát a hipertrófiát és remodellinget leíró származtatott paraméterek meghatározása képezte. A bal kamrai tömegindex (LVMi) sportolókban szignifikánsan magasabb volt a kontrollcsoporténál, sportolóinkban balkamra-hipertrófia volt megfigyelhető. HCM-betegekben azonban a bal kamrai tömegindex a sportolókénál is jelentősen nagyobb volt, jelezve ezzel az excesszív balkamra-hipertrófia jelenlétét (S 137,1±21,9; K 101,2±24,8, p<0,001; HCM 203,8±36,2 g/m 2, p<0,001) (2. A ábra). Fenti megfigyelésünket alátámasztja a hipertrófiaindex (HI) számításánál kapott, a bal kamrai tömegindex értékeihez hasonló eredmény (S 0,45±0,07; K 0,38±0,05; HCM 1,09±0,29 p<0,001) (2. B ábra). Fontos megvizsgálnunk azt is, hogy a balkamra-hipertrófia együtt jár-e kóros remodelling jelenlétével. Eb - ben nyújthat segítséget a remodelling index (RI). Értéke sportolókban nem különbözött szignifikánsan a 3. ábra. A bal kamrai remodelling index összehasonlítása kontrollokban, sportolókban és HCMbetegekben. ** p<0,001, ns: nem szignifikáns 4. ábra. A szisztolés (4. A) és diasztolés (4. B) szfe - ricitási index (SI) összehasonlítása kontrollokban, sportolókban és HCM-betegekben. ** p<0,001, ns: nem szignifikáns kontrollcsoporttól. HCM-esek esetében azonban jóval meghaladta a normáltartományt (S 2,00±0,41; K 1,67±0,25; HCM 4,41±1,85; p<0,001) (3. ábra). A szisztolés és diasztolés szfericitási index (SI) tekintetében sportolók és kontrollok között nem volt különbség, azonban HCM-betegekben mind a szisztolés, mind a diasztolés SI kórosan magas értéket mutatott (szisztolés: S 1,6±0,16; K 1,64±0,16; p=ns; HCM 2,11±0,34; p<0,001; diasztolés: S 2,09±0,35; K 1,99±0,23; p=ns; HCM 5,79±10,33; p<0,001) (4. áb ra). Megbeszélés Elit atlétákban a fiziológiás és patológiás kardiális re - mo delling elkülönítését számos echokardiográfiás ta - nul mány vizsgálta, azonban ezen két állapot differenciáldiagnózisának tekintetében eddig egységes konszenzus még nem született. Vizsgálatunk során alkalmazott kétdimenziós echokardiográfiás módszerek segít- Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 17

5 ségével az elit atlétákban jelen lévő fiziológiás balkamra-hipertrófia elkülöníthetővé válhat a hipertrófiás cardiomyopathiás betegekben kialakult kóros bal kamrai remodellingtől. Eredményeink azt mutatják, hogy bár kevert terhelésű atlétákban a végdiasztolés átmérő, a balkamra-falvastagságok, a bal kamrai tömegindex és a hipertrófiaindex eltért az egészséges kontrollcsoporttól, azonban a remodelling index és szfericitási index értékek normáltartományban voltak, ami fiziológiás remodelling jelenlétére utal. HCM-betegekben a bal kamrai végszisztolés átmérő és a stroke-volumen alacsonyabb értéket mutatott, aszimmetrikus hipertrófia volt igazolható, septalis dominanciával. A remo - delling index és a sphericitási indexek kóros értéket mutattak, a kóros remodelling jelenlétét alátámasztva. Maron és munkacsoportja 2005-ben publikált tanulmányában egy főként echokardiográfiás paraméterekből álló kritériumrendszert hozott létre, amely segíthet az élettani és kóros remodelling differenciálásában. Ezen paraméterek (aszimmetrikus balkamra-hipertrófia, bal kamrai üregátmérők, tágult bal pitvar, diasztolés funkció, EKG-elváltozások, női nem, családi anamnézisben szereplő HCM, maximális oxigénfogyasztás, hisztológiai kép, pozitív genetikai teszt, elektromechanikus aszinkrónia) segíthetnek a patológiás eltérések korai felismerésében, habár az addicionális tesztek kivitelezése a hétköznapi gyakorlatban problémákba üt köz het (15). A differenciáldiagnózis további lehetséges eszköze a bal pitvari dimenzió meghatározása (15). A károsodott balkamra-relaxáció és a telődés zavara miatt HCM-betegekben a sportolókhoz viszonyítva emelkedik a bal pitvari nyomás, pitvari tágulat alakul ki. A pitvari tágulat a HCM-csoportban kifejezettebbnek bizonyult, azaz alkalmas lehet patológiás eltérések korai felismerésére (16). Kétes esetekben segítséget nyújthat a sportolás szüneteltetése is (17). Maron és munkacsoportja hat olimpiai atléta esetében mutatta ki, hogy három hónap edzésszünet 24%-kal csökkentette a balkamra-izomtömeget (18). Élsportolók esetében a versenysport szüneteltetése azonban sok esetben kivitelezhetetlen. A hipertrófia és remodelling vizsgálatára alkalmas lehet szív MR-vizsgálat végzése is. De Castro és munkacsoportja 2006-ban publikált tanulmányában 18 élsportolóban kontrollcsoporttal összevetve vizsgálta a balkamra-re - modellinget kétdimenziós, illetve háromdimenziós echo kardiográfia és szív MR-vizsgálat segítségével. A szív MR-vizsgálat, bár megbízható és pontos adatokat szolgáltat a balkamra-funkcióról, azonban kissé felülméri a kapott értékeket, amelyek jobban közelítenek a háromdimenziós, mint a kétdimenziós echokardio grá - fiával nyert adatokhoz (13). Vizsgálatuk eredményeként sportolók esetében balkamra-remodellinget mu - tattak ki, szisztolés diszfunkció nélkül. A szív MRvizsgálat megbízhatósága ellenére sportolók rutin szűrésének eszközeként nem elképzelhető, a magas fajlagos vizsgálati költség és a vizsgálóeszköz korlátozott elérhetősége miatt. Az élsportolók rutin kardiológiai szűrése hazánkban anamnézis-felvételből, 12 elvezetéses EKG készítéséből és fizikális vizsgálatból áll. Jelenleg az echokardiográfiás vizsgálat sem tartozik a rutin szűrővizsgálatok közé. Vizsgálatunk során igazoltuk, hogy hagyományos kétdimenziós ultrahang segítségével egyszerűen, könnyen vizsgálható paraméterek a patológiás állapotok differenciáldiagnosztikájának hasznos eszközei lehetnek. Ezek alkalmazásával megvalósulhat a borderline eltérések differenciáldiagnosztikája. A vizsgálatot korlátozó tényezők Tanulmányunk korlátozó tényezője lehet a HCMbetegek alacsony száma, amelynek bővítése elengedhetetlen a további kutatások során. Limitációként említhető továbbá a mérési pontatlanság, a szívultrahangos vizsgálómódszer reprodukálhatóságának korlátai, amit jelen tanulmányunkban nem vizsgáltunk. Befo lyá sol - hatja eredményeinket a sportolói edzettség is, habár minden sportoló a felkészülés időszakában került vizsgálatra ennek a hibának a kiküszöbölése érdekében. Következtetések A fentiek alapján összegezve elmondható, hogy sportolás hatására a szívben létrejövő morfológiai adaptációs eltérések balkamra-hipertrófia, remodelling elkülönülnek a cardiomyopathiában tapasztalható patológiás morfológiai változásoktól, aminek a differenciáldiagnosztikában nagy jelentősége lehet. További vizsgálatok szükségesek olyan paraméterek identifikálására, amelyek a preklinikai észlelés alapköveivé válhatnak, ezáltal elősegíthetik a sportolókban esetlegesen előforduló patológiás folyamatok korai, gyors és biztos diagnózisát. Köszönetnyilvánítás A tudományos munka a TÁMOP /1/KMR kutatási támogatás segítségével készült. Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 18

6 Irodalom 1. Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N. Cardiac remodeling-concepts and clinical implications: aconsensus paper from an international forum on cardiac remodeling. Behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling. J Am Coll Cardiol 2000; 35 (3): Dhalla NS, Kaura D, Liu X, et al. Mechanisms of subcellular remodelling in post-infarct heart failure. Exs 1996; 76: van Krimpen C, Smits JF, Cleutjens JP, et al. DNA synthesis in the non-infarcted cardiac interstitium after left coronary artery ligation in the rat: effects of captopril. J Mol Cell Cardiol 1991; 23 (11): Anversa P, Olivetti G, Capasso JM. Cellular basis of ventricular remodeling after myocardial infarction. Am J Cardiol 1991; 68 (14): 7D 16D. 5. Olivetti G, Capasso JM, Sonnenblick EH, et al. Side-to-side slippage of myocytes participates in ventricular wall remodeling acutely after myocardial infarction in rats. Circ Res 1990; 67 (1): Mihl C, Dassen WR, Kuipers H. Cardiac remodelling: con cent - ric versus eccentric hypertrophy in strength and endurance athletes. Neth Heart J 2008; 16 (4): Hoogsteen J, Hoogeveen A, Schaffers H, et al. Myocardial adap tation in different endurance sports: an echocardiographic study. Int J Cardiovasc Imaging 2004; 20 (1): Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al. Left ventricular long-axis diastolic function is augmented in the hearts of endurance-trained compared with strength-trained athletes. Clin Sci (Lond) 2002; 103 (3): Fisman EZ, Embon P, Pines A, et al. Comparison of left ventricular function using isometric exercise Doppler echocar - diography in competitive runners and weightlifters versus sedentary individuals. Am J Cardiol 1997; 79 (3): Spirito P, Pelliccia A, Proschan MA, et al. Morphology of the "athlete's heart" assessed by echocardiography in 947 elite athletes representing 27 sports. Am J Cardiol 1994; 74 (8): Helak JW, Reichek N. Quantitation of human left ventricular mass and volume by two-dimensional echocardiography: in vitro anatomic validation. Circulation 1981; 63 (6): Reichek N, Devereux RB. Reliable estimation of peak left vent - ricular systolic pressure by M-mode echographic-deter mined end-diastolic relative wall thickness: identification of severe valvular aortic stenosis in adult patients. Am Heart J 1982; 103 (2): De Castro S, Pelliccia A, Caselli S, et al. Remodelling of the left ventricle in athlete's heart: a three dimensional echocar dio - graphic and magnetic resonance imaging study. Heart 2006; 92 (7): Di Donato M, Dabic P, Castelvecchio S, et al. Left ventricular geometry in normal and post-anterior myocardial infarction patients: sphericity index and "new" conicity index comparisons. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29 (Suppl 1): S Maron BJ, Pelliccia A, Spirito P. Cardiac disease in young trained athletes. Insights into methods for distinguishing athlete's heart from structural heart disease, with particular emphasis on hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1995; 91 (5): Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, et al. Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic, and pathological profiles. Jama 1996; 276 (3): Basavarajaiah S, Wilson M, Junagde S, et al. Physiological left ventricular hypertrophy or hypertrophic cardiomyopathy in an elite adolescent athlete: role of detraining in resolving the clinical dilemma. Br J Sports Med 2006; 40 (8): ; dis - cussion Maron BJ, Pelliccia A, Spataro A, et al. Reduction in left vent - ricular wall thickness after deconditioning in highly trained Olympic athletes. Br Heart J 1993; 69 (2): Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 19